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| 曹來賓教授簡介：1926年出生于山東省昌邑市雙臺鎮(zhèn)，自幼聰穎過人，1946年考入山東大學(xué)醫(yī)學(xué)院。1952年畢業(yè)留校，在山大醫(yī)院（現(xiàn)青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院）從醫(yī)執(zhí)教，曾到北京醫(yī)學(xué)院和上海醫(yī)科大學(xué)專門學(xué)習(xí)放射診斷學(xué)，得到放射學(xué)泰斗汪紹訓(xùn)、榮獨(dú)山等的親自教誨。1954年回到青島醫(yī)學(xué)院后的四十多年來一直從事放射診斷的臨床、科研和教學(xué)工作。他在職業(yè)病、地方病及腫瘤學(xué)等方面都有很深的造詣，成為蚩聲中外的專家權(quán)威。從1957年到1996年，曹教授先后在中華放射學(xué)雜志等20幾種雜志發(fā)表論文168篇，在國內(nèi)居前列，有18項科研成果填補(bǔ)了國內(nèi)空白，2項填補(bǔ)了國際空白;他主編審的專著十幾本，還擔(dān)任10家雜志編委。兩次評為山東省專業(yè)技術(shù)拔尖人才，1989年獲全國教育系統(tǒng)勞動模范，1992年獲國務(wù)院特殊津貼。他的累累碩果令人肅然起敬。最近幾年，他依然身體康健，仍在青島各大醫(yī)院義務(wù)巡診指導(dǎo)，值得我們年輕一輩學(xué)習(xí)。 摘自1982年發(fā)表于臨床放射學(xué)雜志論文---怎樣分析骨腫瘤片-----與大家分享 全文如下 X線診斷的原則是利用X線的穿透性，通過透視或照片的方式，顯示人體內(nèi)部結(jié)構(gòu)的形態(tài)或/和功能方面的改變，再結(jié)合臨床有關(guān)資料進(jìn)行綜合分析，最后做出比較切合實際的診斷。 正確的診斷，除了遵循上述的基本原則外，還需有一個正確的讀片步驟，養(yǎng)成良好的分析習(xí)慣，學(xué)會科學(xué)地分析方法。這樣就會盡可能的減少差錯，使診斷最大限度的接近客觀實際，有的甚至可以達(dá)到組織學(xué)診斷水平。茲以骨腫瘤為例，談一談分析骨片的方法。 一、 臨床科和放射的讀片法 臨床科和放射科的讀片方法是不同的。臨床讀片是以臨床表現(xiàn)和檢查為基礎(chǔ)，期望從X線片上找出符合臨床診斷的線索或依據(jù)。這種讀片法是以臨床為主，X線居于符合或支持地位。放射科讀片法是以X線改變?yōu)榛A(chǔ)，分清正常與異常，通過病變分析，大體上粗略的考慮病變的所屬類型，再結(jié)合臨床表現(xiàn)和其他有關(guān)各種檢查，通過綜合分析得出比較切合病理實質(zhì)的診斷。 X線征象是病變的客觀反映，也是疾病的外部表現(xiàn)形式之一。但是，疾病本質(zhì)表現(xiàn)的形式多種多樣，有時還是隱蔽的。即使同一疾病，在不同階段，表現(xiàn)也可有所不同。因此，對X線的征象需有全面系統(tǒng)的慎密觀察，既要注意疾病的主要征象，又要不放過細(xì)微或次要，但卻是重要的改變。只有這樣才能將觀察到的X線征象（直接的或間接的）通過分析，去偽存真，最后得出正確的結(jié)論。為此，放射科醫(yī)師在進(jìn)行X線診斷時，應(yīng)避免兩個極端： 1、 只描寫X線所見，哪是增生？哪是破壞？不進(jìn)一步分析和探討其病理意義。這樣既不能滿足臨床要求，更不能解決實際問題。這樣的X線檢查只能起到“照相館”的作用。放射科醫(yī)師要從現(xiàn)象探索疾病的本質(zhì)，努力做出具有病理意義的診斷。 2、 不結(jié)合臨床，單純依靠X線影像直接作出診斷。在某些疾病，現(xiàn)象可直接顯示本質(zhì)，如骨折、脫臼、金屬異物、骨壞死、結(jié)石、某些骨腫瘤、骨發(fā)育畸形（石骨癥、骨斑點癥、致密性骨發(fā)育不全、蠟油骨病等）等。而在臨床上，大多數(shù)病例，其表現(xiàn)多種多樣，且往往不是本質(zhì)的直接反映。如果簡單的以“看圖識字”的方式進(jìn)行診斷，必定會導(dǎo)致誤診，譬如某些內(nèi)分泌疾病代謝障礙、網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞增生癥、霉菌性關(guān)節(jié)炎等疾患，只依靠X線征象不僅得不到正確的診斷，反而會導(dǎo)致完全錯誤的結(jié)論。此外，如骨肉瘤照片上的骨針，不是特異的，而是許多疾病所共有的。如果發(fā)現(xiàn)骨針就診斷為骨肉瘤無疑是片面的和錯誤的。X線檢查必須密切結(jié)合臨床和病理方才能得出接近病理實質(zhì)的診斷。這是X線診斷必須遵循的原則。 二、 讀片步驟 骨關(guān)節(jié)讀片同其他系統(tǒng)檢查一樣，需要有一個周密的分析步驟，旨在于不遺漏任何一個哪怕是微小的改變，以期達(dá)到正確診斷的目的，具體步驟如下： （一） 常規(guī)的全面瀏覽 大體上瀏覽一下照片的質(zhì)量、投照條件和位置等等。如果照片質(zhì)量不佳，影像模糊，須重新拍照。若照片曝光過度或影像淡薄，須在評審病理改變時，要給予相應(yīng)的增減，方能切合或接近其實際水平。 （二） 區(qū)分正常或病變 此系非常重要而關(guān)鍵的診斷第一關(guān)。區(qū)分正?；虿±砜磥砣菀祝鋵嵅⒉缓唵?，有時是非常困難的。因為正常和正常變異范圍極其寬廣。往往從事放射診斷5-6年之后方感到對正常認(rèn)識的淺薄和不足。即便是已工作數(shù)十年者亦尚需時刻警惕著二者的嚴(yán)格區(qū)分。有關(guān)正常和正常變異的專著，一兩千頁，其中許多病例，咋一看都像病變，其實均屬正常范圍。 氟骨癥的X線診斷是（在流行病學(xué)或工業(yè)氟接觸的前提下）根據(jù)在骨紋理增粗基礎(chǔ)上的骨密度增高而確診。如果發(fā)現(xiàn)骨密度增高，不做流行病學(xué)調(diào)查，就輕率診斷氟骨癥，必然是錯誤的。因為導(dǎo)致全身骨致密的病變很多。即使在正常情況下，譬如舉重運(yùn)動員的骨骼，骨紋理特別致密，骨密度也比正常人高，所以單純依據(jù)骨密度就診斷為某種疾病，結(jié)果必然導(dǎo)致錯誤。 如看骨折片，明顯的不僅醫(yī)生會看，即便是沒有醫(yī)學(xué)知識的普通人也看得出。但是輕微的骨折就很不容易了。有時，甚至專家也感到困難。研究潛水病早期骨關(guān)節(jié)改變時，由于改變細(xì)微，同正常相差無幾，就必須重新復(fù)習(xí)正常骨關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)，方能進(jìn)行分析工作。此外，由于對正常和正常變異的認(rèn)識不清，在臨床上將脊椎正常發(fā)育變異誤診為早期脊椎結(jié)核，使患者白白的躺臥在石膏床進(jìn)行治療的例子也不是罕見的。說明弄清楚正常與異常是極為重要的第一關(guān)。 （三） 病變的分析（第二關(guān)） 當(dāng)病變已被確定，進(jìn)一步區(qū)分腫瘤抑或是炎癥？還是別的疾患？這是診斷的第二關(guān)。分析時要注意病變是局部原發(fā)？或繼發(fā)？還是全身系統(tǒng)性疾病的局部表現(xiàn)？后一類型的骨病很多，包括：代謝障礙、內(nèi)分泌疾病、發(fā)育異常、粘多糖和染色體急患者。常見的有骨纖維異常增殖癥、畸形性骨炎、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、多發(fā)內(nèi)生軟骨瘤、Maffucci綜合征以及各種粘多糖病等，其特點是： 1、 全身性發(fā)病，范圍廣泛。 2、 多骨發(fā)病，可呈對稱性、偏心性或雙側(cè)發(fā)病而具有單側(cè)為主的傾向。 （四） 感染與腫瘤的區(qū)別 有的骨感染與早期惡性腫瘤的X線表現(xiàn)極為近似，難以區(qū)分，若將炎癥誤為惡性腫瘤，就會因截肢而致殘；反之，惡性腫瘤誤診為炎癥則會誤失治療時機(jī)，將造成不可挽回的后果，以下幾項有助于區(qū)分。 1、 病變范圍：炎癥病變一般范圍較為廣泛；腫瘤大都比較局限，好向旁側(cè)或橫向發(fā)展。 2、 病變發(fā)展過程：一般骨感染破壞大多數(shù)隨病程進(jìn)展而逐漸趨向修復(fù)；骨肉瘤破壞則常為越來越趨向明顯。 3、 骨破壞與增生的聯(lián)系：骨感染的破壞和增生常相互聯(lián)系而并存，破壞周圍常有修復(fù)改變，二者聯(lián)系密切；而腫瘤的破壞和增生多互不聯(lián)系，破壞周圍少有修復(fù)改變。 4、 骨膜反應(yīng)：炎癥的骨膜反應(yīng)開始常不規(guī)則，以后逐漸趨向成熟，由不整到光滑而規(guī)則。骨腫瘤開始常較光滑，隨后變?yōu)槟：埲敝袛嗷蚱茐南А?br>5、 軟組織改變：惡性腫瘤常侵入軟組織而形成腫塊，骨感染則較少出現(xiàn)。若在骨破壞周圍形成軟組織腫塊，其中又有瘤骨，則是骨肉瘤X線診斷的重要依據(jù)。 6、 動態(tài)觀察：在炎性病變的進(jìn)展中，大多是破壞與修復(fù)相間進(jìn)行，而骨肉瘤往往是持續(xù)性進(jìn)展。但若病變進(jìn)展得太快，2-3周內(nèi)就出現(xiàn)較大范圍的破壞，臨床上又有急性感染病史，很可能是急性化膿性炎癥。所以破壞過于迅速常常是感染，而不是腫瘤。 三、 骨腫瘤分析 （一） 原發(fā)或繼發(fā)？良性或惡性？ 對良、惡性腫瘤鑒別需注意以下幾項： 1、 生長情況：良性腫瘤生長緩慢，無轉(zhuǎn)移，亦不侵及鄰近組織，但可因壓迫而變形、移位；惡性腫瘤生長快，常發(fā)生轉(zhuǎn)移，易侵犯臨近組織。 2、 病變形態(tài)：良性腫瘤多為囊壯擴(kuò)張，邊緣清楚，一般無骨膜反應(yīng)（少數(shù)或有單層骨膜反應(yīng)）,通常不侵及骨骺及關(guān)節(jié)。惡性的多為彌漫性浸潤，邊緣模糊，常有層狀、放射狀或袖口狀骨膜反應(yīng)，并可破壞骺板軟骨或關(guān)節(jié)軟骨。 3、 軟組織：良性腫瘤一般不侵犯軟組織或形成腫塊，如形成，邊緣亦較清楚；而惡性腫瘤常累及軟組織并產(chǎn)生腫塊，其中可見有瘤骨。 4、 血管造影：根據(jù)腫瘤血管的出現(xiàn)、畸形、動靜脈瘺和腫瘤染色等征象，對鑒別良惡性具有重要價值。 （二） 發(fā)病率 骨的原發(fā)腫瘤，良性多于惡性，約3：1。在良性腫瘤中，骨軟骨瘤占首位，次為巨細(xì)胞瘤。惡性腫瘤（占全身所有惡性腫瘤的1.5%）中，骨肉瘤居首位，占原發(fā)骨惡性腫瘤的30%，其次是軟骨肉瘤和纖維肉瘤。通常骨肉瘤為軟骨肉瘤的1~2倍，纖維肉瘤的3-4倍。 （三） 年齡因素 年齡對X線診斷極為重要。診斷時不知道年齡，會給診斷增加許多困難。因為不同的年齡組各有其好發(fā)的腫瘤。60歲以上發(fā)生溶骨性破壞一般較少或不考慮骨肉瘤。若嬰兒發(fā)生多發(fā)性溶骨性破壞，應(yīng)首先考慮急性白血病或神經(jīng)母細(xì)胞瘤，在兒童或少年，尤文氏瘤發(fā)病占首位。青年最好發(fā)生骨肉瘤、骨軟骨瘤、軟骨母細(xì)胞瘤。巨細(xì)胞瘤多見于成年人，20歲以前少見，但亦有個別例外。 總之，在X線診斷上，當(dāng)腫瘤表現(xiàn)不典型時，年齡具有重要的價值。 （四） 性別 性別診斷的重要性僅次于年齡。一般男性骨腫瘤發(fā)病多于女性。有許多骨病僅男性患病，女性僅起遺傳作用，如血友病和晚發(fā)型脊椎骨骺發(fā)育不全等。有材料統(tǒng)計，在全部腫瘤中，男性僅比女性多1.5%。骨肉瘤、軟骨肉瘤、骨髓瘤、脊索瘤等，男性均多于女性；巨細(xì)胞瘤男女相仿。 （五） 部位 骨腫瘤好發(fā)于同類細(xì)胞最活躍的部位，因此，發(fā)病部位亦具有重要診斷價值。干骺端是最好發(fā)病的區(qū)域。這是因為干骺區(qū)的細(xì)胞生長最為活躍。除腫瘤以外，許多其它病變，如骨感染、骨結(jié)核、代謝、內(nèi)分泌和粘多糖等疾患亦常先在這里發(fā)病，應(yīng)當(dāng)特別注意分析。 骨胳諸部位的好發(fā)腫瘤： 1、 干骺端：骨肉瘤、骨軟骨瘤、巨細(xì)胞瘤、軟骨粘液樣纖維瘤。 2、 骨骺:軟骨母細(xì)胞瘤、巨細(xì)胞瘤。 3、 骨干：尤文氏瘤、網(wǎng)狀細(xì)胞肉瘤、骨囊腫、骨纖維異常增殖癥、非骨化性纖維瘤。 4、 骨盆：軟骨肉瘤、軟骨瘤、骨軟骨瘤、骨纖維異常增殖癥。 5、 短管骨：軟骨瘤、骨軟骨瘤。 6、 脊椎：脊索瘤，好發(fā)于脊柱兩端、顱底中線斜坡和骶骨下部（巨細(xì)胞瘤多發(fā)生在骶骨上部）。 7、 頭顱：骨纖維異常增殖癥、血管瘤、骨瘤。 8、 血管瘤：顱骨、脊柱、長管狀骨。 9、 骨皮質(zhì)旁肉瘤：好發(fā)于股骨下端近幗窩區(qū)，病變比較溫和，預(yù)后較骨肉瘤佳。 總之，骨腫瘤的發(fā)病部位，長骨多于扁骨，下肢多于上肢，膝關(guān)節(jié)附近發(fā)病最多。 （六） 發(fā)病與骺板生長潛力 任何骨骺的發(fā)育不是均勻一致的，以長骨為例，往往是骨的一端生長快，另一端慢。此與其生長潛力有關(guān)。通常生長潛力大的部位，腫瘤發(fā)病率較高。全身主要長骨的生長潛力列表如下 部位/骨骼 肱骨 橈骨 尺骨 股骨 脛骨 近端 80% 25% 20% 30% 55% 遠(yuǎn)端 20% 75% 80% 70% 45% （七） 病變數(shù)目 良惡性骨腫瘤大多為原發(fā)，常單一骨骼受累。 多發(fā)性的骨腫瘤有： 良性：骨軟骨瘤、骨纖維異常增殖癥、軟骨瘤、巨細(xì)胞瘤、血管瘤 惡性：骨髓瘤、轉(zhuǎn)移瘤 （八） 骨腫瘤病變的具體分析 1、 骨源性或非骨源性 骨源性腫瘤：骨破壞開始于骨組織，并直接向骨內(nèi)外發(fā)展。 非骨源性腫瘤：骨破壞來自骨外，范圍較小，病損輕微，可使骨受壓、凹陷或變形。 2、 骨膜 良性腫瘤一般很少發(fā)生骨膜增生，惡性腫瘤則大多出現(xiàn)。 3、 皮質(zhì) 良性腫瘤生長緩慢，常膨脹性的向外生長，骨皮質(zhì)凹陷變?。粣盒阅[瘤的骨皮質(zhì)常在病變局部呈侵蝕或蟲蝕樣破壞。 4、 髓腔 A、 膨脹型增寬：表明病變進(jìn)行緩慢，病程較長。 B、 閉塞：多見于泛發(fā)性骨皮質(zhì)增厚征、石骨癥和進(jìn)行性骨甘發(fā)育不良等癥。 C、 溶骨性破壞：多見于轉(zhuǎn)移瘤、骨髓瘤、勒—雪氏病。 D、 鈣化、骨化：潛水病、軟骨瘤、軟骨母細(xì)胞瘤或各種原因的骨梗塞。 5、 軟組織 亦具有一定診斷意義。一般，良性病變不累及軟組織，即使出現(xiàn)軟組織腫塊，境界也比較清楚，無瘤骨可見。惡性腫瘤，常因直接侵犯軟組織而形成一個明顯的腫塊，如其中發(fā)現(xiàn)瘤骨，則可確診為骨肉瘤。若軟組織中有不規(guī)則或環(huán)形鈣化，則常提示軟骨瘤或軟骨肉瘤。 四、 腫瘤性質(zhì)與類型的判斷 （一） 良惡性腫瘤與發(fā)病部位的關(guān)系 1、 同一種腫瘤，因其所在部位不同而可有不同的生物學(xué)特性。如在四肢遠(yuǎn)端的軟骨瘤，大多為良性；而發(fā)生在軀干骨（如骨盆、脊椎、肋骨）者則常具有潛在惡性，即腫瘤愈靠近軀干，惡性的趨勢越大。 2、 胸骨腫瘤，一般不論年齡和表現(xiàn)如何，惡性者遠(yuǎn)多于良性。 （二）；良性腫瘤惡變與單發(fā)、多發(fā)以及合并癥的關(guān)系 單發(fā)性骨軟骨瘤僅有1%的惡變，而多發(fā)性的惡變率則高達(dá)11—25%，尤多見于寬基底和位于骨盆、脊柱、肩胛骨、肋骨等處者。因此這些部位的骨軟骨瘤需特別注意。當(dāng)發(fā)現(xiàn)疼痛癥狀加重，生長迅速增快，腫瘤增大顯著，則常提示有惡變的可能。 合并癥：多發(fā)性內(nèi)生軟骨瘤合并血管瘤（Maffucci氏綜合征）的惡變率，遠(yuǎn)高于單純的內(nèi)生軟骨瘤。 （三） 腫瘤生物學(xué)特性與組織學(xué)、X線表現(xiàn)的矛盾 有的腫瘤的生物學(xué)特性與其組織學(xué)、X線表現(xiàn)常不一致。如巨細(xì)胞瘤，有時X線檢查和病理檢查均屬良性，但卻發(fā)生了轉(zhuǎn)移。因為巨細(xì)胞瘤是一種特殊屬性的腫瘤，良惡性決定于腫瘤細(xì)胞（I—III級）的多少和比例。 （四） 組織類型的推斷 一般來說，骨腫瘤的組織類型，根據(jù)X線特征，參考年齡、性別、發(fā)病部位亦及其臨床表現(xiàn)，相當(dāng)一部分是可以做到組織類型的判斷。 1、 網(wǎng)狀細(xì)胞肉瘤與尤文氏瘤：早期X線表現(xiàn)基本相同，很難區(qū)分，但其發(fā)病年齡迥異。網(wǎng)狀細(xì)胞肉瘤多在中年發(fā)?。?0歲左右）而尤文氏瘤則大多發(fā)病于青少年。 2、 老年人出現(xiàn)單發(fā)或多發(fā)的溶骨性病變，首先考慮轉(zhuǎn)移瘤和骨髓瘤，其次是纖維肉瘤。 3、 兒童，特別是幼兒，當(dāng)發(fā)現(xiàn)單骨或多骨對稱性溶骨破壞，首先應(yīng)考慮神經(jīng)母細(xì)胞瘤和白血病。 （五） 年齡與部位相結(jié)合 尤文氏瘤，1-10歲多發(fā)生于長骨，10-30歲多發(fā)生于扁骨。 五、 分析骨腫瘤是應(yīng)注意的幾個問題 （一） 腫瘤的X線表現(xiàn)具有多樣性和可變性 腫瘤的X線表現(xiàn)是多種多樣的，在發(fā)病過程中的不同階段表現(xiàn)亦各異。所謂腫瘤的典型征象，系指病變在某個階段中的特殊X線表現(xiàn)，時間往往是短暫的。非典型性征象則是指一般的，許多疾病所共有的X線征象。 另外，同一腫瘤在不同年齡表現(xiàn)亦可各異。青少年患骨肉瘤多為成骨性，40歲以后則溶骨性多見。兒童期的良性腫瘤具有生長快和發(fā)生層狀骨膜反應(yīng)的特點，不可認(rèn)為出現(xiàn)骨膜反應(yīng)就是惡性腫瘤，骨嗜酸性肉芽腫、骨結(jié)核、軟骨粘液樣纖維瘤都可以發(fā)生骨膜反應(yīng)。 病變的X線征象是受許多因素影響而變化著。骨髓炎，急性期主要表現(xiàn)為骨破壞，慢性期則以骨修復(fù)和增生為主。骨肉瘤早期可見有骨膜反應(yīng)和針狀瘤骨，進(jìn)展期以后隨著病變的進(jìn)行，骨膜反應(yīng)和針狀瘤骨相繼破壞或消失，骨改變以溶骨破壞為主。因此，在診斷時應(yīng)掌握病變的發(fā)展規(guī)律，多做動態(tài)觀察，避免機(jī)械的看問題，方能提高正確診斷的水平。 （二） 共性與個性 ，現(xiàn)象與本質(zhì) 共性為許多腫瘤所共有，個性是個別病變的獨(dú)特表現(xiàn)，共性寓于個性之中。 某些骨腫瘤和腫瘤樣病變雖然各自的病理性質(zhì)不同，但囊狀膨脹性表現(xiàn)卻為其共性特點（共性）。如骨膜反應(yīng)和骨針均非骨肉瘤所特有。尚有十多種骨骼病變（如軟骨肉瘤、纖維肉瘤、尤文氏肉瘤、轉(zhuǎn)移瘤、血管瘤、腦膜瘤、地中海貧血、骨髓炎、骨梅毒和骨結(jié)核等）均可出現(xiàn)，甚至滑膜下出血、血腫鈣化亦可發(fā)生。 現(xiàn)象是本質(zhì)的反映，但現(xiàn)象并不等于本質(zhì)，如長管骨囊狀改變，可能是甲狀旁腺功能亢進(jìn)，并不一定都是骨纖維異常增殖癥。有時絨毛結(jié)節(jié)性骨膜炎也可出現(xiàn)類似的囊狀改變。有人說，這種病不應(yīng)該這么長，此話不夠科學(xué)，病變的生長不是一人的意志為轉(zhuǎn)移的，不能按照書本描述來規(guī)定疾病的發(fā)展。否則就會犯形而上學(xué)的錯誤。如Codman氏三角，骨肉瘤68%出現(xiàn)，但并非是特異性的，不少的病，如骨感染、骨梅毒、纖維肉瘤、尤文氏肉瘤，甚至佝僂病等也可發(fā)生，千萬不能把共性當(dāng)作個性。 （三） 病理組織細(xì)胞間的相互轉(zhuǎn)變 骨的纖維母細(xì)胞、軟骨母細(xì)胞、骨母細(xì)胞和破骨細(xì)胞不是獨(dú)立存在而不轉(zhuǎn)變的。他們可以在不同環(huán)境和病理狀態(tài)下互相轉(zhuǎn)化。即組織化生。既往在醫(yī)學(xué)上傳統(tǒng)的認(rèn)為病理診斷是最后的結(jié)論，這在軟組織病理檢查上是無疑的。在骨骼系統(tǒng)方面，有經(jīng)驗的病理學(xué)家非常愿意同放射科討論骨病的診斷，因為病理所見有其一定的局限性。只靠少數(shù)細(xì)胞學(xué)上的表現(xiàn)作出診斷，確不如X線所見寬廣，尤其是發(fā)病部位和范圍對X線診斷非常有利。因此，在臨床上曾有因活檢手指的一個小囊狀區(qū)（正常變異）發(fā)現(xiàn)巨細(xì)胞，被診斷為巨細(xì)胞瘤，因而做了截指手術(shù)的事例。 骨骼在修復(fù)過程中，纖維性骨膜可形成新骨，軟骨膜可以形成軟骨細(xì)胞。另外，骨外結(jié)締組織可化生為軟骨或骨組織。因此，在內(nèi)臟、乳房或肌肉發(fā)生骨瘤或軟骨瘤就不足為奇。 骨母細(xì)胞與破骨細(xì)胞不是兩種不同的細(xì)胞，而是同樣的細(xì)胞在不同情況下的不同類型。在某些情況下，能生成新生骨，稱之為骨母細(xì)胞；在另種情況下，能吸收骨組織，即破骨細(xì)胞。 腫瘤內(nèi)的細(xì)胞和正常組織一樣，也是可以互相轉(zhuǎn)變的。腫瘤成分包括主要細(xì)胞和混雜細(xì)胞。如骨肉瘤在其發(fā)展過程中，可有多種組織成分存在，分主要和非主要細(xì)胞，二者可以互相轉(zhuǎn)化。原來以成骨為主的可以向纖維或軟骨轉(zhuǎn)化，反之亦可。骨肉瘤內(nèi)可有軟骨母細(xì)胞區(qū)、纖維母細(xì)胞區(qū)和破骨細(xì)胞性巨細(xì)胞，表明結(jié)締組織可以互相轉(zhuǎn)變的。因此一例X線典型的骨肉瘤，若病理活檢診斷為軟骨肉瘤或纖維肉瘤時， 這是完全可以理解的（因為活檢的組織可能分別取自這兩個細(xì)胞）. (四) 不可以只注意個別征象而忽視基本的X線征象 骨折后發(fā)生血腫，當(dāng)機(jī)化后可產(chǎn)生骨針。如果只注意骨針而忽略了陳舊骨折的表現(xiàn)，就可能草率的診斷為骨肉瘤。假若全面觀察，重視各種基本X線征象，結(jié)合臨床，誤診是可以避免的。 （五）不可過早的形成印象或概念，輕率的得出結(jié)論 X線診斷應(yīng)根據(jù)X線征象，全面觀察分析，方能得出正確的結(jié)論，過早的先形成概念或結(jié)論，不研究諸現(xiàn)象之間的相互關(guān)系，只找支持診斷的一方面，不尋求不符合的緣由，必然得不出切合實際的結(jié)論。應(yīng)該調(diào)查研究和分析在前，結(jié)論在后。我國著名放射學(xué)家榮獨(dú)山教授說過，診斷的問題重要的是發(fā)現(xiàn)病變，結(jié)合臨床，分析所見。如所有征象都能發(fā)現(xiàn)，描寫正確，即使結(jié)論錯了，可以及格。如果沒有發(fā)現(xiàn)征象，描述錯誤，即便結(jié)論正確，只能得零分。因為這個結(jié)論毫無依據(jù)，是蒙上的。這突出的說明分析的重要性。 六、 骨腫瘤X線診斷的限度 X線是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中最為年輕的科學(xué)之一，也是最重要的診斷方法之一。3/4的骨腫瘤單憑X線檢查，可以確診。但X線檢查并非是萬能的，尚受到一定的限制。 （一） 價值 1、 多數(shù)病例可以確定良惡性，其中相當(dāng)一部分尚可以推斷出它的組織類型。 2、 能準(zhǔn)確的顯示腫瘤的部位范圍以及主要的病理改變，成骨性或溶骨性。 （二） 限制 腫瘤具有多樣性和可變性，其X線表現(xiàn)較為復(fù)雜，必然會受到一些限制。 1、 生長慢的惡性瘤，可以具有良性腫瘤的X線表現(xiàn)。 2、 不同類型的腫瘤，可以具有相似的X線表現(xiàn)，如有的內(nèi)生軟骨瘤和骨纖維異常增殖癥的X線征象可以完全相同。 3、 同類腫瘤可具有不同的X線表現(xiàn)。 4、 一般，骨破壞達(dá)5mm以上，X線方能顯示，病損過小，X線片上可不顯示。 七、 骨腫瘤X線診斷的原則 一般來說，X線診斷骨腫瘤比病理簡單，且有相當(dāng)?shù)目煽啃?。但X線征象僅是疾病的一種表現(xiàn)形式或全身性疾病的一種局部表現(xiàn)。因此，在分析X線征象時，必須從整體上辯證的看待病變的局部改變。在診斷時注意以下幾點： 1、 不同性質(zhì)的腫瘤，在某一時期可以有相同的表現(xiàn)（共性），骨肉瘤與骨髓炎的本質(zhì)不同，又有良、惡性之分，但他們的骨膜反應(yīng)盡管形態(tài)不同，其本質(zhì)是一樣的。如將共性當(dāng)成特異性必然會發(fā)生誤診。因此，將疲勞性骨折誤診為骨肉瘤而行截肢者，國內(nèi)外并非罕見。此為X線診斷的限制之一，應(yīng)該強(qiáng)調(diào)臨床、病理和X線的三結(jié)合，不可單由X線征象出發(fā)。 2、 辯證的對待病理診斷：病理檢查無疑是診斷的重要而可靠的依據(jù)。但當(dāng)骨腫瘤的病理意見與臨床、X線不符時，不可采取病理診斷為最后診斷的傳統(tǒng)觀念，因為病理檢查同樣也有不足之處：A、活檢有其局限性，有時7-8次尚取不到真正的病理組織 B、腫瘤內(nèi)的不同部位可有不同的病理改變。C、因活檢操作技術(shù)上的失誤，可是組織變星或細(xì)胞變形 因此，當(dāng)病理報告和X線診斷意見不一致時，不要輕易放棄自己的意見或受其影響。若X線所見典型，同時與臨床表現(xiàn)相符，就可以作出診斷。 3、 處理好臨床與X線診斷間的矛盾，如果X線診斷與臨床診斷發(fā)生矛盾時，既不可以輕易放棄X線診斷或追隨臨床，也不可武斷專橫地堅持己見，進(jìn)行牽強(qiáng)附會的解釋，應(yīng)當(dāng)主動與臨床研究矛盾發(fā)生的原因，或提出進(jìn)一步檢查的意見。 若臨床、X線和病理檢查很好的密切結(jié)合起來，就能夠最大限度的提高正確診斷率，降低誤診率。據(jù)孫鼎元氏統(tǒng)計，臨床、X線和病理三結(jié)合，可是骨肉瘤的誤診率自36%降至2%。 4、 正確的X線診斷態(tài)度 X線檢查的目的不外排出臨床可疑疾患，或由于臨床診斷不明而期望通過X線檢查找出病因，協(xié)助確定病變范圍和程度，確立相應(yīng)的治療方案。因此，X線診斷應(yīng)力求具體。若不能肯定，應(yīng)考慮幾種可能性，并提出何者可能性最大。 放射科醫(yī)生在作出X線診斷后，并不等于工作的結(jié)束，結(jié)論是否正確尚需經(jīng)臨床實踐的驗證，肯定其正確性，糾正其不完全性或錯誤。因此，放射科醫(yī)生需要經(jīng)常聯(lián)系臨床和病理，做好隨訪工作，只有這樣才能進(jìn)一步發(fā)揮X線診斷工作的最大作用。 |
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