雖然心血管病診療取得巨大進(jìn)步，但心血管病仍為全球主要死亡原因。而且當(dāng)前存在頗多問題：心血管病死亡率的下降趨勢放緩，心血管藥物創(chuàng)新、診療質(zhì)量和醫(yī)療成本令人擔(dān)憂。
為此，美國心臟協(xié)會和杜克大學(xué)合作倡議：轉(zhuǎn)變心血管診療的價值，增加心血管診療的可及性和可負(fù)擔(dān)性，并跨越指南實踐的鴻溝。
一、心血管病死亡率不再下降
第一個心臟直視手術(shù)，第一次公共衛(wèi)生干預(yù)運動，第一次……
過去50年來，美國心血管病的年齡校正死亡率出現(xiàn)了前所未有的大幅度下降。
圖1 隨著時間的推移，部分醫(yī)療進(jìn)步和公共措施導(dǎo)致缺血性心臟病死亡率下降
但是，近年來，年齡校正的心血管病死亡率基本原地踏步，減慢速度約0.5％/年，而癌癥死亡率從2000年到2015年每年持續(xù)下降約1.5％。
此外，有些人群的死亡率有所增加，例如農(nóng)村居民、中年人群及白人的死亡率大幅上升。
圖2 農(nóng)村居民、中年（45~54歲）人和白人心血管疾病死亡率上升
心力衰竭的院內(nèi)死亡率下降也趨于平穩(wěn)。院內(nèi)心力衰竭死亡率從1993年的6.5％下降到2010年的3.1％，但自2015年以來沒有顯著變化，2015年死亡率為2.8％。
年齡校正的腦卒中死亡率下降同樣趨于穩(wěn)定。盡管腦卒中死亡率在1999~2013年逐年下降（61.6/10萬人年 vs 36.2/10萬人年），但自2017年以來，腦卒中死亡率上升和波動（2017年為每37.6/10萬人）。
這些死亡率趨勢反映了心血管診療服務(wù)的失敗，以及肥胖、糖尿病和其他危險因素令人吃驚的增加。
二、心血管健康差異持續(xù)存在
不同人群的心血管病死亡率趨勢差異很大。
圖3 不同人群冠心病死亡率差異
心血管病死亡率越來越多地取決于地理位置、財富和教育。
心血管病死亡率較高可能與較少獲得基本初級保健和改善心血管危險因素、社會決定因素（如收入和教育程度）以及可糾正的危險因素（例如，飲食，體力活動和吸煙）有關(guān)。
三、心血管病診療費用升高147%，而物價僅增長52%
除了最近的死亡率趨勢，心血管病支出在過去20年中穩(wěn)步上升。心血管病總支出增加了147％，人均醫(yī)療支出增加了一倍以上。而1996~2015年的消費物價指數(shù)僅增長52％。
圖4 美國心血管病花費隨時間推移的變化情況
美國心臟協(xié)會和美國卒中協(xié)會估計，2015年所有方面的心血管病成本總計3180億美元，所有心血管疾病的支出預(yù)計將繼續(xù)增加。
一項研究表明，2015年間接成本為2370億美元，到2035年將增加到3680億美元。十分之一的人有災(zāi)難性的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
四、錯失眾多心血管病防治機會
這些錯失的機會主要包括六大類：糾正危險因素、患者參與、正確診斷、堅持和正確使用一線治療、正確使用高等級的治療，以及更好開展支持性服務(wù)。
圖5 心血管病診療面臨的挑戰(zhàn)
五、未能有效遏制危險因素
非醫(yī)療因素、危險因素和預(yù)防服務(wù)可占心臟病發(fā)作者歸因風(fēng)險約90%。但糖尿病和兒童肥胖患病率增加，成人高血壓發(fā)生率為46％，吸煙率居高不下。
而高血壓治療增加10％，可以每年預(yù)防14,000例死亡；治療低密度脂蛋白膽固醇或預(yù)防性使用阿司匹林增加10%可以預(yù)防8000例死亡。
圖6 預(yù)防心血管病危險因素對過早死亡的影響
六、10％的死亡是誤診所致
20％~40％的心臟病發(fā)作發(fā)生在先前未確診心血管病的患者中。
根據(jù)高血壓最新指南，估計46%有高血壓。
美國10％的死亡是誤診所致，大多數(shù)人在其一生中至少會經(jīng)歷1次誤診。
七、經(jīng)過驗證的有效治療手段沒有充分利用
只有一半高血壓成年人的血壓得到控制。
估計約43％~67％服用他汀類藥物的患者對他汀類藥物不依從。只有58％的患有動脈粥樣硬化性心血管病的患者使用他汀類藥物。
負(fù)擔(dān)得起的創(chuàng)新性心血管診療的路線圖旨在通過多元化的支付改革為慢性病管理和其他政策和護(hù)理改革提供更有效的手段。
八、心血管醫(yī)療研發(fā)不足
除了對現(xiàn)有有效心血管病治療方法的使用不足之外，心血管醫(yī)療產(chǎn)品（包括藥品，醫(yī)療設(shè)備和診斷）的持續(xù)創(chuàng)新也面臨著挑戰(zhàn)。
2017年只批準(zhǔn)了1種新的心血管藥物。在2017年開發(fā)的7293種藥物中，只有563種是心血管藥物。
截至2017年，以腫瘤學(xué)為重點的藥物或生物制品的開發(fā)率幾乎是心血管產(chǎn)品的7倍。
圖7 2017年腫瘤學(xué)和心血管診療的后期研發(fā)對比
來源：Call to Action: Urgent Challenges in Cardiovascular Disease: A Presidential Advisory From the American Heart Association. Circulation, 2019, 139: e44–e54.
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