長治市城鎮(zhèn)居民補充醫(yī)療保險管理暫行辦法
為提高城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障水平，切實減輕參保居民個人負擔，根據(jù)《長治市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試行辦法》(長政發(fā)〔2008〕44號)。制定本暫行辦法。
第一章 承 保
第一條 為了適應長治市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度運行的需要，減輕參保居民醫(yī)療費用負擔，解決參保居民因疾病發(fā)生的醫(yī)療費用，在約定的賠付范圍和約定的醫(yī)療費用限額以內城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付后，需要參保居民個人負擔的醫(yī)療費用，按約定的比例賠付補充醫(yī)療保險金。
第二條 依照長治市醫(yī)療保險管理服務中心（以下簡稱市醫(yī)保中心）和中國人民健康保險股份有限公司長治中心支公司（以下簡稱人保健康公司）共同簽定的《長治市城鎮(zhèn)居民補充醫(yī)療保險合作協(xié)議》，結合長治市實際，開展城鎮(zhèn)居民補充醫(yī)療保險。補充醫(yī)療保險由市醫(yī)保中心負責具體實施，人保健康公司負責承辦。
第三條 市醫(yī)保中心和人保健康公司雙方采用合署辦公的形式開展城鎮(zhèn)居民補充醫(yī)療保險的管理與服務工作。
第四條 參保范圍
本辦法適用于參加我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)居民。
城鎮(zhèn)居民在參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險同時參加城鎮(zhèn)居民補充醫(yī)療保險。城鎮(zhèn)居民補充醫(yī)療保險費由個人繳納。補充醫(yī)療保險費一經(jīng)繳納，不再退還。
第五條 繳費標準
城鎮(zhèn)居民補充醫(yī)療保險費成人每人每年50元，學生兒童（包括大、中、小學生、學齡前兒童）每人每年30元，與居民基本醫(yī)療保險費同時征收。由街道、學校負責統(tǒng)一征繳，市醫(yī)保中心負責轉帳到人保健康公司設立的城鎮(zhèn)居民補充醫(yī)療保險帳戶。 城鎮(zhèn)居民補充醫(yī)療保險的繳費標準和賠付比例按年度進行調整，由市勞動和社會保障局會同相關部門提出調整意見。
第六條 賠付標準
在保險期間內，被保險人住院所發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險政策規(guī)定的醫(yī)療費用，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付后，個人自付部分超過10000元以上（含10000元）的醫(yī)療費用，按分段計算，累加支付的方式進行賠付。即：
本地定點醫(yī)療機構就診：
20000元（含20000元）以下，按20%賠付；
20000元—30000元（含30000元），按25%賠付；
30000元—50000元（含50000元），按30%賠付；
50000元以上按50%賠付。
轉外地就醫(yī)（包含轉診和異地發(fā)病）在原賠付比例的基礎上下調5%。
一個保險年度內人保健康公司對被保險人每人累計支付最高限額為7萬元。每一保險年度內，人保健康公司對被保險人累計賠付達到該最高限額的，在該保險年度人保健康公司對該被保險人的城鎮(zhèn)居民補充醫(yī)療保險責任終止。為在校學生增設每人每年20000元的意外傷害保險。
第七條 保險期限
城鎮(zhèn)居民補充醫(yī)療保險期限為一年，城鎮(zhèn)居民補充醫(yī)療保險期限與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的參保年度一致。
第二章 變 更 服 務
第八條 登記、新增、變更所需手續(xù)
市醫(yī)保中心負責對參加城鎮(zhèn)居民補充醫(yī)療保險的被保險人個人資料的收集、整理。
當被保險人個人資料需要變更時，市醫(yī)保中心應及時填寫被保險人信息變更通知書，以書面形式通知人保健康公司，保險合同即按變更后執(zhí)行。
新增登記：新生兒、新遷入人員、勞教或刑滿釋放、農業(yè)戶口轉為非農業(yè)戶口等人員，應當持《戶口本》、《居民身份證》等相關證件原件及復印件于每年6月30日前辦理參保手續(xù)。
變更登記：已參加城鎮(zhèn)居民補充醫(yī)療保險的下列人員持相關證明資料及復印件于每年5月1日前辦理變更登記手續(xù)。（所需手續(xù)以城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險為準）城鎮(zhèn)居民戶籍發(fā)生變化時，需提供戶籍證明；學生轉校、開學、退學，需提供有關變更資料，注銷登記。
第九條 就診醫(yī)院
就診醫(yī)療機構以市醫(yī)保中心認可的定點醫(yī)療機構為準。
第三章 理 賠
第十條 當被保險人發(fā)生的基本醫(yī)療保險責任范圍內的醫(yī)療費用進入補充醫(yī)療保險時，醫(yī)保中心按“三個目錄”規(guī)定的結算范圍結算后，對剩余屬于補充醫(yī)療保險范圍內部分，由市醫(yī)保中心通知人保健康公司承辦補充醫(yī)療保險，并提供相關信息。
第十一條 市醫(yī)保中心應積極配合人保健康公司通過接口程序對接市醫(yī)保中心醫(yī)療保險管理系統(tǒng)端口或允許乙方登錄醫(yī)療保險管理系統(tǒng)，對理賠單證進行審核、理算及結算。
第十二條 人保健康公司在處理理賠案件時，市醫(yī)保中心應積極配合對被保險人住院日期、患病病種、患病情況、治療情況、治療藥品、檢查、手術項目、費用支出情況、個人按比例分擔的費用、不合理費用等進行調查取證。
第十三條 參保人員需在本市范圍內轉院治療或異地就診的，《長治市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險轉院審批表》待批復后方可轉院或異地就診治療。未經(jīng)批準轉院或異地就診的發(fā)生的醫(yī)療費用，由參保人員個人自負。
第四章 其 它
第十四條 補充醫(yī)療保險金不予支付的項目：同長政發(fā)[2008]44號第十八條。
第十五條 人保健康公司每月5日前應向市醫(yī)保中心上報上月城鎮(zhèn)居民補充醫(yī)療保險賠付情況報表；要定期向市勞動和社會保障局報送有關財務報告，并接受市勞動和社會保障局的監(jiān)督檢查。
第十六條 人保健康公司嚴格按照有關規(guī)定，建立城鎮(zhèn)居民補充醫(yī)療保險專用賬戶，單獨核算，專款專用。
第十七條 保險人、被保險人、醫(yī)療機構之間發(fā)生有關補充醫(yī)療保險爭議時，由爭議各方協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可向人民法院起訴裁決。
第十八條 本辦法由市勞動和社會保障局和人保健康公司共同負責解釋。
第十九條 本辦法從2009年5月1日起施行。
二〇〇九年四月二十八日
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