“論風(fēng)溫（春溫，冬溫）的證治”一一曹東義《一技之長(zhǎng)空中課堂》之劉敬章《鄧?yán)蠠岵⊙芯俊返诙v
長(zhǎng)按識(shí)別關(guān)注一念健康講壇
今天一技之長(zhǎng)空中課堂繼續(xù)由劉敬章講述《鄧?yán)蠠岵⊙芯俊返牡?/span>23講：論風(fēng)溫（春溫，冬溫）的證治。鄧?yán)险f(shuō)：“冬春兩季感受風(fēng)溫邪氣的外感發(fā)熱病，名為風(fēng)溫。其中，發(fā)于冬天的名冬溫；發(fā)于春令，初起即見(jiàn)氣分證或營(yíng)分證的名春溫。流行性腦脊膜炎、冬春季的感冒及流行性感冒等病，可參考本講的論述進(jìn)行辨證論治?！编?yán)洗苏?，是為了與《溫病學(xué)教材》保持一致。外感病的病因很難準(zhǔn)確確定，主要是根據(jù)證候“審證求因”，或者按照季節(jié)主氣，推測(cè)外感熱病的病因病理情況。鄧?yán)险f(shuō)：“風(fēng)溫邪氣為本病的致病原因。春季溫暖多風(fēng)或冬季應(yīng)寒反暖，風(fēng)溫邪氣侵襲人體，人體正氣不足以拒邪，因而成病。本病初起邪在肺衛(wèi)，肺衛(wèi)不解，則邪熱順傳氣分或逆?zhèn)餍陌?，若仍不解則入營(yíng)入血或損傷肝腎之陰。若正氣本虛，邪氣過(guò)盛，或本有內(nèi)熱再感外邪，發(fā)病急驟，初起即見(jiàn)氣分證，甚至出現(xiàn)營(yíng)分血分證，病多急重?！编?yán)系倪@些論述，充分體現(xiàn)了廣義溫病學(xué)說(shuō)的觀點(diǎn)，也闡發(fā)了葉天士“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌钡男l(wèi)氣營(yíng)血傳變思想，并且注意吸收伏氣溫病的有關(guān)內(nèi)容。認(rèn)為多數(shù)溫病由外表如入里，逐漸加重發(fā)展，但是也有一些溫病初起，就屬于里熱亢盛，發(fā)病時(shí)沒(méi)有表證，反而出現(xiàn)了氣分、營(yíng)血分的病證表現(xiàn)。這樣的里熱外發(fā)行溫病，“病多急重”，應(yīng)該引起人們的高度警惕。對(duì)于這類(lèi)溫病的辨證治療，鄧?yán)险J(rèn)為應(yīng)該按衛(wèi)氣營(yíng)血辨證為主，結(jié)合三焦辨證的內(nèi)容，綜合運(yùn)用，容易奏效。鄧?yán)险J(rèn)為，溫病肺衛(wèi)證治，其主證可見(jiàn)：發(fā)熱，微惡風(fēng)寒，無(wú)汗，頭痛眩暈，咳嗽，口微渴，舌尖邊紅，苔薄白，脈浮數(shù)。鄧?yán)戏治稣f(shuō)：“風(fēng)溫襲表，衛(wèi)氣開(kāi)闔失職，故發(fā)熱微惡風(fēng)寒無(wú)汗；風(fēng)熱上擾故頭痛眩暈；風(fēng)溫犯肺，肺氣不宣，故咳嗽；風(fēng)溫為陽(yáng)邪，容易傷津故口微渴；舌尖邊紅、脈浮數(shù)是表熱之證。治法：疏風(fēng)泄熱，辛涼解表，用銀翹散(本方亦可作湯劑服，藥量可按比例減輕)。”關(guān)于外感熱病初起為何會(huì)發(fā)熱的問(wèn)題，《素問(wèn)·熱論》沒(méi)有明確的論述，后世多從“郁陽(yáng)為熱”進(jìn)行解釋。北宋韓祗和有感于辛溫解表難用，在《傷寒微旨論》中提出“傷寒熱病乃郁陽(yáng)為患”之說(shuō)，避開(kāi)了傷寒熱病病因上的“寒”字，從郁陽(yáng)為熱著眼，發(fā)汗解表全不用仲景麻桂方藥，而是按不同季節(jié)分別創(chuàng)制辛涼解表方藥，其組成多為柴胡、薄荷、葛根、黃芩、知母、石膏、前胡等寒涼之品。其后龐安常、朱肱繼承其學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)，改進(jìn)為在春夏之時(shí)于仲景麻桂方中加入黃芩、葛根、知母、石膏等寒涼藥物，變辛溫發(fā)汗之方為辛涼解表之劑，使古方得以新用，后世多予遵從。金代劉完素闡發(fā)《素問(wèn)》熱病理論，認(rèn)為傷寒就是熱病，“六經(jīng)傳受，自淺至深，皆是熱證”，“只能作熱治，不能作寒醫(yī)”。旗幟鮮明地自制辛涼清解方劑，被后世尊為寒涼派的開(kāi)山，影響深遠(yuǎn)。論風(fēng)溫(春溫、冬溫)證治
鄧?yán)险f(shuō)：“冬春兩季感受風(fēng)溫邪氣的外感發(fā)熱病，名為風(fēng)溫。其中，發(fā)于冬天的名冬溫；發(fā)于春令，初起即見(jiàn)氣分證或營(yíng)分證的名春溫。流行性腦脊膜炎、冬春季的感冒及流行性感冒等病，可參考本講的論述進(jìn)行辨證論治?！?/span>鄧?yán)洗苏?，是為了與《溫病學(xué)教材》保持一致。外感病的病因很難準(zhǔn)確確定，主要是根據(jù)證候“審證求因”，或者按照季節(jié)主氣，推測(cè)外感熱病的病因病理情況。鄧?yán)险f(shuō)：“風(fēng)溫邪氣為本病的致病原因。春季溫暖多風(fēng)或冬季應(yīng)寒反暖，風(fēng)溫邪氣侵襲人體，人體正氣不足以拒邪，因而成病。本病初起邪在肺衛(wèi)，肺衛(wèi)不解，則邪熱順傳氣分或逆?zhèn)餍陌?，若仍不解則入營(yíng)入血或損傷肝腎之陰。若正氣本虛，邪氣過(guò)盛，或本有內(nèi)熱再感外邪，發(fā)病急驟，初起即見(jiàn)氣分證，甚至出現(xiàn)營(yíng)分血分證，病多急重?！?/span>鄧?yán)系倪@些論述，充分體現(xiàn)了廣義溫病學(xué)說(shuō)的觀點(diǎn)，也闡發(fā)了葉天士“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌钡男l(wèi)氣營(yíng)血傳變思想，并且注意吸收伏氣溫病的有關(guān)內(nèi)容。認(rèn)為多數(shù)溫病由外表如入里，逐漸加重發(fā)展，但是也有一些溫病初起，就屬于里熱亢盛，發(fā)病時(shí)沒(méi)有表證，反而出現(xiàn)了氣分、營(yíng)血分的病證表現(xiàn)。這樣的里熱外發(fā)行溫病，“病多急重”，應(yīng)該引起人們的高度警惕。鄧?yán)险J(rèn)為，本病的傳變過(guò)程，可以列表如下，進(jìn)行簡(jiǎn)明概括：對(duì)于這類(lèi)溫病的辨證治療，鄧?yán)险J(rèn)為應(yīng)該按衛(wèi)氣營(yíng)血辨證為主，結(jié)合三焦辨證的內(nèi)容，綜合運(yùn)用，容易奏效。鄧?yán)险J(rèn)為，溫病肺衛(wèi)證治，其主證可見(jiàn)：發(fā)熱，微惡風(fēng)寒，無(wú)汗，頭痛眩暈，咳嗽，口微渴，舌尖邊紅，苔薄白，脈浮數(shù)。鄧?yán)戏治稣f(shuō)：“風(fēng)溫襲表，衛(wèi)氣開(kāi)闔失職，故發(fā)熱微惡風(fēng)寒無(wú)汗；風(fēng)熱上擾故頭痛眩暈；風(fēng)溫犯肺，肺氣不宣，故咳嗽；風(fēng)溫為陽(yáng)邪，容易傷津故口微渴；舌尖邊紅、脈浮數(shù)是表熱之證。治法：疏風(fēng)泄熱，辛涼解表，用銀翹散(本方亦可作湯劑服，藥量可按比例減輕)。”關(guān)于外感熱病初起為何會(huì)發(fā)熱的問(wèn)題，《素問(wèn)·熱論》沒(méi)有明確的論述，后世多從“郁陽(yáng)為熱”進(jìn)行解釋。北宋韓祗和有感于辛溫解表難用，在《傷寒微旨論》中提出“傷寒熱病乃郁陽(yáng)為患”之說(shuō)，避開(kāi)了傷寒熱病病因上的“寒”字，從郁陽(yáng)為熱著眼，發(fā)汗解表全不用仲景麻桂方藥，而是按不同季節(jié)分別創(chuàng)制辛涼解表方藥，其組成多為柴胡、薄荷、葛根、黃芩、知母、石膏、前胡等寒涼之品。其后龐安常、朱肱繼承其學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)，改進(jìn)為在春夏之時(shí)于仲景麻桂方中加入黃芩、葛根、知母、石膏等寒涼藥物，變辛溫發(fā)汗之方為辛涼解表之劑，使古方得以新用，后世多予遵從。金代劉完素闡發(fā)《素問(wèn)》熱病理論，認(rèn)為傷寒就是熱病，“六經(jīng)傳受，自淺至深，皆是熱證”，“只能作熱治，不能作寒醫(yī)”。旗幟鮮明地自制辛涼清解方劑，被后世尊為寒涼派的開(kāi)山，影響深遠(yuǎn)。銀翹散：連翹（一兩） 銀花（一兩） 苦桔梗（六錢(qián)）薄荷（六錢(qián)） 竹葉（四錢(qián)） 生甘草（五錢(qián)） 芥穗（四錢(qián)）淡豆豉（五錢(qián)）牛蒡子（六錢(qián)）。吳鞠通解釋說(shuō)：“上杵為散，每服六錢(qián)，鮮葦根湯煎，香氣大出，即取服，勿過(guò)煎。肺藥取輕清，過(guò)煮則味厚而入中焦矣。病重者，約二時(shí)一服，日三服，夜一服；輕者三時(shí)一服，日二服，夜一服；病不解者，作再服。蓋肺位最高，藥過(guò)重則過(guò)病所，少用又有病重藥輕之患，故從普濟(jì)消毒飲時(shí)時(shí)清揚(yáng)法。今人亦間有用辛涼法者，多不見(jiàn)效，蓋病大藥輕之故，一不見(jiàn)效，隨改弦易轍，轉(zhuǎn)去轉(zhuǎn)遠(yuǎn)，即不更張，緩緩延至數(shù)日后，必成中下焦證矣。胸膈悶者，加藿香三錢(qián)、郁金三錢(qián)，護(hù)膻中；渴甚者，加花粉；項(xiàng)腫咽痛者，加馬勃、元參；衄者，去芥穗、豆豉，加白茅根三錢(qián)、側(cè)柏炭三錢(qián)、梔子炭三錢(qián)；咳者，加杏仁利肺氣；二、三日病猶在肺，熱漸入里，加細(xì)生地、麥冬保津液；再不解，或小便短者，加知母、黃芩、梔子之苦寒，與麥、地之甘寒，合化陰氣，而治熱淫所勝?！?/span>鄧?yán)显u(píng)論說(shuō)：“本方用荊芥、豆豉、薄荷辛涼解表，發(fā)汗祛邪，連翹、銀花、竹葉清熱止渴，牛蒡子、甘草、桔梗宣肺除痰止咳，葦根滲濕清熱。若不惡寒而稍有汗出，可除去荊芥、豆豉；兼見(jiàn)鼻衄，去荊、豉之外，再加白茅根、側(cè)柏炭、梔子炭等止血藥。若以咳嗽為主證，發(fā)熱不甚，口微干渴，舌苔薄衄，脈浮數(shù)者，宣辛涼肺，用桑菊飲。”桑菊飲：杏仁（二錢(qián)） 連翹（一錢(qián)五分）薄荷（八分）桑葉（二錢(qián)五分）菊花（一錢(qián)） 苦梗（二錢(qián)）甘草（八分） 葦根（二錢(qián)）。吳鞠通說(shuō)本方的煎服法和加減法，應(yīng)該用：“水二杯，煮取一杯，日二服。二、三日不解，氣粗似喘，燥在氣分者，加石膏、知母；舌絳暮熱，甚燥，邪初入營(yíng)，加元參二錢(qián)；犀角一錢(qián)；在血分者，去薄荷、葦根，加麥冬、細(xì)生地、玉竹、丹皮各二錢(qián)；肺熱甚加黃芩；渴者加花粉?！?/span>對(duì)于本方的組方意義，吳鞠通說(shuō)：“此辛甘化風(fēng)、辛涼微苦之方也。蓋肺為清虛之臟，微苦則降，辛涼則平，立此方所以避辛溫也。今世僉用杏蘇散通治四時(shí)咳嗽，不知杏蘇散辛溫，只宜風(fēng)寒，不宜風(fēng)溫，且有不分表里之弊。此方獨(dú)取桑葉、菊花者，桑得箕星之精，箕好風(fēng)，風(fēng)氣通于肝，故桑葉善平肝風(fēng)；春乃肝令而主風(fēng)，木旺金衰之候，故抑其有余，桑葉芳香有細(xì)毛，橫紋最多，故亦走肺絡(luò)而宣肺氣。菊花晚成，芳香味甘，能補(bǔ)金水二臟，故用之以補(bǔ)其不足。風(fēng)溫咳嗽，雖系小病，常見(jiàn)誤用辛溫重劑銷(xiāo)鑠肺液，致久嗽成勞者不一而足。圣人不忽于細(xì)，必謹(jǐn)于微，醫(yī)者于此等處，尤當(dāng)加意也?！?/span>鄧?yán)显u(píng)論說(shuō)：“本方用桑葉、菊花、連翹、薄荷辛涼輕清以解風(fēng)之邪，配以杏仁、桔梗宣通肺氣而止咳退熱，甘草、葦莖清熱生津?yàn)樽?。若熱盛可加黃芩清肺熱，若兼口渴甚的加花粉以生津清熱。”鄧?yán)辖榻B溫病邪在氣分時(shí)的證治，分為兩種情況：“一是氣分熱盛，主證為：高熱，面赤，心煩，汗大出，大渴，喜冷飲，脈洪大，苔黃或黃燥。分析其病機(jī)，主要是氣分熱盛，熱蒸于內(nèi)，故身發(fā)高熱，心煩而大汗出，熱盛傷津，引水自救，故大渴而喜冷飲；熱盛于內(nèi)，火性上炎故面赤；熱邪內(nèi)迫，正邪相爭(zhēng)故見(jiàn)洪大而有力之脈；黃苔為邪熱全入氣分。大熱，大汗、大渴、脈洪大是分熱盛的辨證關(guān)鍵。治法當(dāng)用辛寒清氣，用白虎湯?！?/span>白虎湯：生石膏30克(先煎)，知母13克，甘草5克，粳米13克。吳鞠通說(shuō)：“脈浮洪，邪在肺經(jīng)氣分也。舌黃，熱已深?？噬酰蛞褌?。大汗，熱逼津液也。面赤，火炎上也。惡熱，邪欲出而未遂也。辛涼平劑焉能勝任，非虎嘯風(fēng)生，金飚退熱，而又能保津液不可，前賢多用之。”鄧?yán)险f(shuō)：“本方石膏辛寒，善清肺、胃氣分之邪熱為主藥；知母苦潤(rùn)，清熱生津，助石膏以清熱保津；甘草、粳米養(yǎng)神扶正。藥雖四味，抓住了清氣保津這一主要環(huán)節(jié)，使大熱、大汗等四大癥狀得以解除。四大癥是使用本方的主證，若脈浮弦而細(xì)的、脈沉的、不渴的、汗不出的，就不能用此方?？傊碜C未解，或里熱未盛的，不宜用本方。若初起病即見(jiàn)氣分證，又兼見(jiàn)微惡風(fēng)寒，脈浮數(shù)或浮洪數(shù)的，是表里俱熱之證。表里俱熱偏于表邪的，可用桑菊飲或銀翹散加山扼子、黃芩之屬；若偏里熱便秘的，宜涼膈散。涼膈散以連翹、薄荷、竹葉、黃芩清上焦衛(wèi)分之熱，大黃、芒硝攻下腑實(shí)而通便秘，使表里兩清。”鄧?yán)险f(shuō)，溫病邪在氣分的另一種情況，就是“熱結(jié)胃腸”，其主證為：日晡潮熱(高熱)，大便秘結(jié)或?yàn)a黃臭稀水，腹痛(或按之痛)，或脹滿(mǎn)，或時(shí)有譫語(yǔ)，舌苔黃燥，脈沉實(shí)。鄧?yán)戏治稣f(shuō)：“本證邪熱入里，熱結(jié)于胃腸，腑失通降，故大便秘結(jié)而腹痛，或按之覺(jué)痛，瀉黃臭稀水，又名'熱結(jié)旁流’，是燥屎結(jié)于腸中，水液從旁而下，故不論大便秘結(jié)或熱結(jié)旁流，都是腸中有燥屎所致。熱結(jié)旁流的鑒別要點(diǎn)在于所下多惡臭，肛門(mén)有灼熱感，腹部按之痛，必見(jiàn)苔黃燥、脈沉實(shí)等實(shí)熱的脈象舌象。胃腸熱結(jié)的發(fā)熱，以下午4—6時(shí)(日晡)較高為其特點(diǎn)，前人認(rèn)為陽(yáng)明(胃)之氣旺于申時(shí)，陽(yáng)明熱實(shí)，故日晡熱甚。里熱盛干擾心神則見(jiàn)譫語(yǔ)。治法用攻下泄熱。方藥可根據(jù)里熱結(jié)實(shí)的輕重選用三承氣湯。證如上述偏于燥實(shí)的，用調(diào)胃承氣湯。”調(diào)胃承氣湯：大黃13克(后下)，芒硝5克(沖)，甘草3克。小承氣湯：大黃13克(后下)，厚樸7克，枳實(shí)10克。若病情較重，如高熱、呼吸俱粗，舌苔焦黃或黑有芒刺，脈沉數(shù)有力，宜大承氣湯：大承氣湯：大黃13克(后下)，厚樸10克，枳實(shí)10克，芒硝10克(沖服)。大承氣湯以大黃瀉實(shí)熱為主藥，芒硝潤(rùn)下，增強(qiáng)大黃瀉實(shí)的作用，厚樸、枳實(shí)，降氣行氣，協(xié)助大黃、芒硝以攻下。本方攻下泄熱之力最強(qiáng)。小承氣湯即大承氣除芒硝，以減輕其推蕩之力；調(diào)胃承氣湯即大承氣湯除去枳、樸以減緩攻下之力，加入甘草以調(diào)和胃氣。若高熱，神昏，舌短，肢厥，便秘，腹部按之痛，舌絳，苔黃燥，脈沉數(shù)實(shí)，是胃腸實(shí)熱兼人心包，宜清心開(kāi)竅，攻下泄熱，用牛黃承氣湯(安宮牛黃丸1粒，生大黃末6克，先用溫開(kāi)水化牛黃丸，沖服大黃末。未效再服)。吳鞠通說(shuō)：“陽(yáng)明之脈榮于面，《傷寒論》謂陽(yáng)明病面緣緣正赤，火盛必克金，故目白睛亦赤也。語(yǔ)聲重濁，金受火刑而音不清也。呼吸俱粗，謂鼻息來(lái)去俱粗，其粗也平等，方是實(shí)證；若來(lái)粗去不粗，去粗來(lái)不粗，或竟不粗，則非陽(yáng)明實(shí)證，當(dāng)細(xì)辨之，粗則喘之漸也。大便閉，陽(yáng)明實(shí)也。小便澀，火腑不通，而陰氣不化也。口燥渴，火爍津也。舌苔老黃，肺受胃濁，氣不化津也（按《靈樞》論諸臟溫病，獨(dú)肺溫病有舌苔之明文，余則無(wú)有。可見(jiàn)舌苔乃胃中濁氣，熏蒸肺臟，肺氣不化而然）。甚則黑者，黑，水色也，火極而似水也，又水勝火，大凡五行之極盛，必兼勝己之形。芒刺，苔久不化，熱極而起堅(jiān)硬之刺也；倘刺軟者，非實(shí)證也。不惡寒，但惡熱者，傳至中焦，已無(wú)肺證，陽(yáng)明者，兩陽(yáng)合明也，溫邪之熱，與陽(yáng)明之熱相搏，故但惡熱也?；蛴冒谆ⅲ蛴贸袣庹?，證同而脈異也。浮洪躁甚，邪氣近表，脈浮者不可下，凡逐邪者，隨其所在，就近而逐之，脈浮則出表為順，故以白虎之金飚以退煩熱。若沉小有力，病純?cè)诶?，則非下奪不可矣，故主以大承氣。按吳又可《溫疫論》中云：舌苔邊白但見(jiàn)中微黃者，即加大黃，甚不可從。雖云傷寒重在誤下，溫病重在誤汗，即誤下不似傷寒之逆之甚，究竟承氣非可輕嘗之品，故云舌苔老黃，甚則黑有芒刺，脈體沉實(shí)，的系燥結(jié)痞滿(mǎn)，方可用之?！?/span>鄧鐵濤先生結(jié)合三焦辨證，認(rèn)為溫病邪在氣分，可以出現(xiàn)“邪熱壅肺”，主證可見(jiàn)咳喘，壯熱，煩渴，汗出，舌苔薄黃或黃白相兼，脈數(shù)滑。分析其病機(jī)，為肺被邪熱壅遏，肺氣閉郁，故咳嗽氣喘；內(nèi)熱盛故壯熱煩渴，熱蒸內(nèi)，故汗出以求自解；苔黃、脈數(shù)是里熱之脈舌。治法用開(kāi)肺泄熱法?？捎寐樾痈适瘻狱S芩9克，魚(yú)腥草30克，連翹15克進(jìn)行治療。鄧?yán)险撌稣f(shuō)：“本方麻黃、杏仁開(kāi)肺氣，生石膏清泄邪熱，甘草和藥。加黃芩、魚(yú)腥草、連翹以清熱祛邪?！?/span>吳鞠通對(duì)于麻杏石甘湯治療肺熱壅盛，也有深刻的論述，并且提醒應(yīng)該注意把本證與《金匱要略》的痰飲病相區(qū)別。吳鞠通說(shuō)：“《金匱》謂：病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之。蓋飲屬陰邪，非溫不化，故飲病當(dāng)溫者，十有八、九，然當(dāng)清者，亦有一、二。如此證息促，知在上焦；涎稀，知非勞傷之咳，亦非火邪之但咳無(wú)痰而喉啞者可比；右大于左，純?nèi)环尾 ４四孙嬓案艟?，心氣壅遏，肺氣不能下達(dá)。音出于肺，金實(shí)不鳴。故以麻黃中空而達(dá)外，杏仁中實(shí)而降里，石膏辛淡性寒，質(zhì)重而氣清輕，合麻杏而宣氣分之郁熱，甘草之甘以緩急，補(bǔ)土以生金也。按此方即大青龍之去桂枝、姜、棗者也?！?/span>鄧?yán)辖榻B說(shuō)，溫病邪入營(yíng)血之后，其證候較重，治療必須針對(duì)病機(jī)。營(yíng)分熱盛的主證是：發(fā)熱夜甚，心煩躁擾，甚或時(shí)有譫語(yǔ)，斑疹隱隱，反不其渴，舌絳無(wú)苔，脈細(xì)數(shù)。分析其病機(jī)為熱入營(yíng)分，營(yíng)陰受傷，陰傷故發(fā)熱夜甚。熱深入營(yíng)分心神被擾，輕則心煩躁擾，甚則神志欠清而時(shí)有譫語(yǔ)。營(yíng)熱內(nèi)蒸，不似熱在血分之甚，故只見(jiàn)斑疹隱隱，與熱在血分之斑疹透露明顯者，有程度上的不同。營(yíng)熱傷陰，陰液被劫，與一般氣分熱盛飲水可以自救者不同，故口反不渴。細(xì)數(shù)是傷陰的脈象，熱傷營(yíng)陰，故舌絳無(wú)苔。凡舌質(zhì)絳色，便是熱已入營(yíng)。若舌質(zhì)絳而舌上還有黃白色苔，兼見(jiàn)氣分證的、是氣分之邪熱未完全陷入營(yíng)分，屬氣營(yíng)同病。若病已入營(yíng)而舌絳、苔白，兼有微惡風(fēng)寒，無(wú)汗或少汗，便是衛(wèi)營(yíng)同病。治法用清營(yíng)透熱，方用清營(yíng)湯。清營(yíng)湯：生地25克，玄參10克，淡竹葉13克，銀花15克，連翹15克，黃連7克，丹參13克，麥冬10克，犀角1克（銼細(xì)末、沖）。吳鞠通論述清營(yíng)湯說(shuō)：“夜寐不安，心神虛而陽(yáng)不得入陰也。煩渴舌赤，心用恣而心體虧也。時(shí)有譫語(yǔ)，神明欲亂也。目常開(kāi)不閉，目為火戶(hù)，火性急，常欲開(kāi)以泄其火，且陽(yáng)不下交于陰也；或喜閉不喜開(kāi)者，陰為亢陽(yáng)所損，陰損則惡見(jiàn)陽(yáng)光也。故以清營(yíng)湯急清宮中之熱，而保離中之虛也。若舌白滑，不惟熱重，濕亦重矣，濕重忌柔潤(rùn)藥，當(dāng)于濕溫例中求之，故曰不可與清營(yíng)湯也。”鄧?yán)显u(píng)論說(shuō)：“本方用黃連、竹葉心等清心熱而安心神，生地、玄參、麥冬、丹參清營(yíng)熱而滋陰，銀花、連翹、竹葉心清熱透邪，使?fàn)I分邪熱轉(zhuǎn)出氣分，以期達(dá)到所謂'透營(yíng)轉(zhuǎn)氣’之目的。如氣營(yíng)同病，癥見(jiàn)高熱，煩躁，口渴，舌絳，苔黃，可用加減玉女煎(生石膏90克，知母、玄參各12克，細(xì)生地、麥冬各18克)。本方用石膏、知母以清氣分，用玄參、生地以清營(yíng)分。若衛(wèi)營(yíng)同病，可用銀翹散加生地、玄參、麥冬、丹皮之類(lèi)；若兼見(jiàn)高熱、神昏、譫語(yǔ)，則加用紫雪丹。”鄧?yán)辖榻B說(shuō)，溫?zé)岢霈F(xiàn)熱陷心包(逆?zhèn)餍陌?/span>)的時(shí)候，其主證是：高熱，神昏，譫語(yǔ)，或昏憒不語(yǔ)，舌謇肢厥，舌質(zhì)絳，苔黃，脈數(shù)滑或弦數(shù)。分析其病機(jī)是因?yàn)闊嵝霸谛l(wèi)，由于正氣素虛，或因邪盛，或由誤治，以致逆轉(zhuǎn)心包，或邪熱由氣分初入營(yíng)分，而患者素有痰濁，熱與痰濁交結(jié)，蒙蔽心竅，故出現(xiàn)神昏、譫語(yǔ)、昏憒不語(yǔ)等心神受擾的嚴(yán)重證候。舌為心之苗，熱陷心包，故舌謇而語(yǔ)言不利。邪熱內(nèi)陷，閉阻于內(nèi)，故身熱較高而四肢厥冷。此證與熱入營(yíng)血的神昏譫語(yǔ)不同點(diǎn)是：營(yíng)血久受熱蒸，陰津受傷較多，心神受擾而無(wú)痰濁蔽阻，故神昏、譫語(yǔ)不甚，或有時(shí)清醒而無(wú)舌謇、肢厥等癥；邪陷心包，是邪熱閉阻心神較甚，故昏迷、譫妄較甚，邪熱、痰濁閉阻，故見(jiàn)舌謇、肢厥。陰津損害較輕，故舌絳而舌上有苔，脈但數(shù)或兼滑、兼弦而不細(xì)數(shù)。治法用清心開(kāi)竅。方劑用清宮湯送服安宮牛黃丸，或至寶丹、紫雪丹。吳鞠通說(shuō)：“溫病忌汗者，病由口鼻而入，邪不在足太陽(yáng)之表，故不得傷太陽(yáng)經(jīng)也。時(shí)醫(yī)不知而誤發(fā)之，若其人熱甚血燥，不能蒸汗，溫邪郁于肌表血分，故必發(fā)斑疹也。若其人表疏，一發(fā)而汗出不止，汗為心液，誤汗亡陽(yáng)，心陽(yáng)傷而神明亂，中無(wú)所主，故神昏。心液傷而心血虛，心以陰為體，心陰不能濟(jì)陽(yáng)，則心陽(yáng)獨(dú)亢，心主言，故譫語(yǔ)不休也。且手經(jīng)逆?zhèn)?，世罕知之，手太陰病不解，本有必傳手厥陰心包之理，況又傷其氣血乎！”鄧?yán)辖榻B說(shuō)：“清宮湯以犀角(可用水牛角代替)清熱解毒通心神，玄參滋陰清熱以制心火，二味同為主藥；蓮子心、麥冬、竹葉卷心、翹心等清心中邪熱。再加牛黃丸之類(lèi)以清熱解毒化痰開(kāi)竅，使心熱得清，心竅得開(kāi)，心神恢復(fù)，邪去正安。”鄧?yán)辖榻B說(shuō)，溫病熱入血分，其主證是高熱，躁擾，甚或昏狂譫妄，斑疹紫黑，或吐血、衄血、便血，舌質(zhì)深絳，脈細(xì)數(shù)。分析其病機(jī)為營(yíng)熱不解，深入血分，心受熱的干擾更甚，故見(jiàn)躁擾、昏狂、譫妄等癥；熱入血分，迫血妄行，故斑疹顯露，或吐、衄、便血；舌深絳，是營(yíng)熱已深入一層的征象。治法當(dāng)用涼血解毒法，方用犀角地黃湯。犀角地黃湯：干地黃（一兩） 生白芍（三錢(qián)） 丹皮（三錢(qián)） 犀角（三錢(qián)）吳鞠通說(shuō)：“時(shí)欲漱口不欲咽，大便黑而易者，有瘀血也，犀角地黃湯主之。邪在血分，不欲飲水，熱邪燥液口干，又欲求救于水，故但欲漱口，不欲咽也。瘀血溢于腸間，血色久瘀則黑，血性柔潤(rùn)，故大便黑而易也。犀角味咸，入下焦血分以清熱，地黃去積聚而補(bǔ)陰，白芍去惡血、生新血，丹皮瀉血中伏火，此蓄血自得下行，故用此輕劑以調(diào)之也?！?/span>鄧?yán)辖忉屨f(shuō)：“本方以犀角（水牛角）涼血解毒，丹皮、生地、赤芍涼血以寧血，使血熱得清，出血可止。若見(jiàn)高熱、口渴、煩躁不寧，發(fā)斑疹，甚或吐血、衄血，而苔黃舌絳，是氣分證仍在，名為'氣血兩燔’。可用白虎湯合清熱地黃湯，兩清氣血。若氣分熱盛，并不吐衄，只是斑疹的，可用化斑湯?！?/span>化斑湯：生石膏30克（先煎），知母30克，甘草5克，粳米13克，玄參13克，犀角0.7克（銼細(xì)末沖，或以水牛角10克同煎）。水煎服。吳鞠通說(shuō)：“此熱淫于內(nèi)，治以咸寒，佐以苦甘法也。前人悉用白虎湯作化斑湯者，以其為陽(yáng)明證也。陽(yáng)明主肌肉，斑家遍體皆赤，自?xún)?nèi)而外，故以石膏清肺胃之熱，知母清金保肺而治陽(yáng)明獨(dú)勝之熱，甘草清熱解毒和中，粳米清胃熱而保胃液，白粳米陽(yáng)明燥金之歲谷也。本論獨(dú)加元參、犀角者，以斑色正赤，木火太過(guò)，其變最速，但用白虎燥金之品，清肅上焦，恐不勝任，故加元參啟腎經(jīng)之氣，上交于肺，庶水天一氣，上下循環(huán)，不致泉源暴絕也。犀角咸寒，稟水木火相生之氣，為靈異之獸，具陽(yáng)剛之體，主治百毒蠱疰，邪鬼瘴氣，取其咸寒，救腎水，以濟(jì)心火，托斑外出，而又?jǐn)《颈傥烈?。再病至發(fā)斑，不獨(dú)在氣分矣，故加二味涼血之品?！?/span>鄧?yán)显u(píng)論說(shuō)：“此方以白虎湯清氣分之熱，加玄參等以涼血、解毒、止血?！?/span>鄧?yán)辖榻B說(shuō)，熱病后期，邪熱深入肝腎，出現(xiàn)“熱動(dòng)肝風(fēng)”，其主證可見(jiàn)壯熱，肢厥，神識(shí)昏迷，手足瘛疭，舌絳，脈弦數(shù)。分析其病機(jī)為熱陷心營(yíng)故高熱、神識(shí)昏迷，熱深厥亦深故肢厥；熱動(dòng)肝風(fēng)，肝主筋，筋受風(fēng)火相煽，故手足瘛疭。本證為心營(yíng)熱盛而引動(dòng)肝風(fēng)所致。治法以清心開(kāi)竅，涼肝熄風(fēng)為主。方用清宮湯加羚羊角1.5克，鉤藤15克，石決明30克，煎送紫雪丹1.5克。此外，有因溫?zé)嶂埃瑑?nèi)傳傷肝者，除見(jiàn)高熱之外，還見(jiàn)頭暈脹痛，手足躁擾，甚或痙厥等傷肝癥狀及質(zhì)紅、苔黃燥、脈數(shù)等舌象脈象。本證治法宜大清血熱以涼肝熄風(fēng)，方用羚角鉤藤湯。羚羊鉤藤湯：羚羊角片5克（先煎），桑葉7克，川貝13克（去心），生地15克，雙鉤藤10克（后入），菊花10克，茯神木10克，生白芍10克，生甘草3克，鮮竹茹15克（與羚羊角先煎代水）。鄧?yán)险f(shuō)本方以羚羊角、鉤藤?zèng)龈蜗L(fēng)為主藥；桑葉、菊花能清肝熱為輔；生地、白芍、甘草養(yǎng)肝腎之陰為佐；竹茹、川貝母、茯神木除痰熱、寧神志以防止心包受痰熱的傷害。吳鞠通說(shuō)：“大人暑癇，亦同上法。熱初入營(yíng)，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，手足瘛疭，可于清營(yíng)湯中，加鉤藤、丹皮、羚羊角?！笨蓚湟徽f(shuō)。鄧?yán)辖榻B說(shuō)，溫病后期，肝腎陰傷，其主證有：發(fā)熱，手足心熱甚于手足背，面潮紅，口舌干燥，或手足蠕動(dòng)(甚或瘛疭)，心悸，神倦，耳聾，舌絳苔少或鮮絳無(wú)苔，脈虛或虛大，或結(jié)代。分析其病機(jī)為溫病后期，因熱邪久留，每每耗傷肝腎真陰，成為邪少虛多的證候。此證肝腎陰傷故發(fā)熱不甚高而面潮紅，手足心熱于手足背，是陰虛內(nèi)熱的一種特征；陰液虧虛，故口干舌燥；肝腎陰虛，每致肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)而出現(xiàn)手足蠕動(dòng)，嚴(yán)重則見(jiàn)瘛疭；肝腎陰虛，精不足以養(yǎng)心神，故見(jiàn)心悸、神倦；腎開(kāi)竅于耳，腎精不足則致耳聾；舌絳少苔或鮮絳無(wú)苔，是腎陰不足的舌象。陰虛脈多細(xì)數(shù)，此癥脈僅虛大或結(jié)代，是虧虛較之細(xì)數(shù)為甚。治法用滋陰清熱，方用加減復(fù)脈湯。吳鞠通說(shuō)：“加減復(fù)脈湯方（甘潤(rùn)存津法）炙甘草（六錢(qián)） 干地黃（六錢(qián)，按地黃三種用法：生地者，鮮地黃未曬干者也，可入藥煮用，可取汁用，其性甘涼，上中焦用以退熱存津；干地黃者，乃生地曬干，已為丙火煉過(guò)，去其寒涼之性，《本草》稱(chēng)其甘平；熟地制以酒與砂仁，九蒸九曬而成，是又以丙火、丁火合煉之也，故其性甘溫。奈何今人悉以干地黃為生地，北人并不知世有生地，僉謂干地黃為生地，而曰寒涼，指鹿為馬，不可不辨）生白芍（六錢(qián)）麥冬（不去心，五錢(qián)）阿膠（三錢(qián)） 麻仁（三錢(qián)，按柯韻伯謂：舊傳麻仁者誤，當(dāng)系棗仁。彼從心悸動(dòng)三字中看出傳寫(xiě)之誤，不為無(wú)見(jiàn)。今治溫?zé)幔腥∮诼槿矢室鏆?，?rùn)去燥，故仍從麻仁）。”鄧?yán)显u(píng)論說(shuō)：“本方用地黃、阿膠、麥冬、白芍以滋陰補(bǔ)血，使血脈得養(yǎng)，腎陰易復(fù)；麻仁甘潤(rùn)，能益氣潤(rùn)燥；重用炙甘草以養(yǎng)正復(fù)脈，大補(bǔ)元?dú)?。前人說(shuō)：'脈者源于腎而主于心，故湯名復(fù)脈’。此方由復(fù)脈湯減去偏于溫性的人參、桂枝、生姜、大棗而加入白芍一味，使原來(lái)治療心陰心陽(yáng)不足，氣血虧虛之證，轉(zhuǎn)為滋養(yǎng)腎陰以清虛熱的重要方劑。若由于傷陰，引起肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，兼見(jiàn)手足蠕動(dòng)，甚至瘛疭的，是肝腎陰虧，應(yīng)在上述滋陰法中，再加熄風(fēng)潛陽(yáng)藥——生牡蠣30克，鱉甲30克(名二甲復(fù)脈湯)，以防止痙厥。若更兼心動(dòng)悸脈細(xì)促的，宜再加龜板30克(三甲復(fù)脈湯)潛欲脫之陽(yáng)而熄肝風(fēng)。如已見(jiàn)瘛疭，神倦脈虛，舌絳苔少，隨時(shí)有脫絕的危險(xiǎn)，宜三甲復(fù)脈湯再加五味子9克，雞子黃2枚(名大定風(fēng)珠)。賴(lài)五味子的酸斂以收斂欲脫絕之陽(yáng)，用雞子黃、阿膠補(bǔ)養(yǎng)陰液而熄內(nèi)風(fēng)。這是溫病末期，真陰欲竭的救逆方法。又有久熱不退，邪留陰分，證見(jiàn)夜熱早涼，熱退無(wú)汗，能食而形瘦，與上述久熱傷陰證候不同，治宜養(yǎng)陰透邪，用青蒿鱉甲湯。此方以青蒿配鱉甲以透內(nèi)伏陰分之邪；生地、丹皮涼血養(yǎng)陰，知母生津潤(rùn)燥，共收養(yǎng)陰透邪之效。”吳鞠通《溫病條辨》對(duì)于溫病后期肝腎陰傷患者，除了使用復(fù)脈湯之外，如果兼有虛煩不眠，心腎不交的情況，還可以使用黃連阿膠湯。吳鞠通說(shuō)：“按前復(fù)脈法為邪少虛多之治。其有陰既虧而實(shí)邪正盛，甘草即不合拍。心中煩，陽(yáng)邪挾心陽(yáng)獨(dú)亢于上，心體之陰，無(wú)容留之地，故煩雜無(wú)奈；不得臥，陽(yáng)亢不入于陰，陰虛不受陽(yáng)納，雖欲臥得乎！此證陰陽(yáng)各自為道，不相交互，去死不遠(yuǎn)，故以黃芩從黃連，外瀉壯火而內(nèi)堅(jiān)真陰；以芍藥從阿膠，內(nèi)護(hù)真陰而外捍亢陽(yáng)。名黃連阿膠湯者，取一剛以御外侮，一柔以護(hù)內(nèi)主之義也。其交關(guān)變化神明不測(cè)之妙，全在一雞子黃，前人訓(xùn)雞子黃，僉謂雞為巽木，得心之母氣，色赤入心，虛則補(bǔ)母而已，理雖至當(dāng)，殆未盡其妙。蓋雞子黃有地球之象，為血肉有情，生生不已，乃奠安中焦之圣品，有甘草之功能，而靈于甘草；其正中有孔，故能上通心氣，下達(dá)腎氣，居中以達(dá)兩頭，有蓮子之妙用；其性和平，能使亢者不爭(zhēng)，弱者得振；其氣焦臭，故上補(bǔ)心；其味甘咸，故下補(bǔ)腎；再釋家有地水風(fēng)火之喻，此證大風(fēng)一起，蕩然無(wú)余，雞子黃鎮(zhèn)定中焦，通徹上下，合阿膠能預(yù)熄內(nèi)風(fēng)之震動(dòng)也。然不知人身陰陽(yáng)相抱之義，必未能識(shí)仲景用雞子黃之妙，謹(jǐn)將人身陰陽(yáng)生死寤寐圖形，開(kāi)列于后，以便學(xué)者入道有階也?！?/span> 鄧?yán)险J(rèn)為，學(xué)習(xí)溫病學(xué)，最好能邊讀邊參考《臨證指南醫(yī)案》、《吳鞠通醫(yī)案》、《王孟英醫(yī)案》的有關(guān)病案。這樣可以理論聯(lián)系實(shí)際，有利于把有關(guān)知識(shí)運(yùn)用到具體的醫(yī)療實(shí)踐之中去。
本站僅提供存儲(chǔ)服務(wù)，所有內(nèi)容均由用戶(hù)發(fā)布，如發(fā)現(xiàn)有害或侵權(quán)內(nèi)容，請(qǐng)
點(diǎn)擊舉報(bào)。
