近 日 央視開年大戲《老中醫(yī)》熱播，又在神州大地掀起了一股中醫(yī)熱潮。《老中醫(yī)》、孟河醫(yī)派，頻頻刷爆小編朋友圈。
留言區(qū)總有人問：孟河是哪里？孟河醫(yī)學和海派中醫(yī)是什么關(guān)系？今天小編告訴您
孟 河 是江蘇武進地區(qū)的一個小鄉(xiāng)村，確是名醫(yī)輩出，最早可追溯至東漢。至清代，孟河名醫(yī)云集，業(yè)務(wù)興盛，經(jīng)驗成熟，學術(shù)思想逐漸形成，匯聚了一批學養(yǎng)很深的醫(yī)界人物，百十戶人家的孟河小鎮(zhèn)，有十幾家中藥鋪，足見當時醫(yī)事之盛。
孟河醫(yī)學 中最具代表性的是費、馬、巢、丁四大家，著名醫(yī)家如費伯雄、馬培之、巢渭芳、丁甘仁等紛紛走出故土，有多名名醫(yī)東行上海等地，《老中醫(yī)》劇中主角翁泉海就是以丁甘仁 為主集合四大家創(chuàng)作的。
丁甘仁先生為孟河醫(yī)學的佼佼者，海派中醫(yī)流派“丁氏內(nèi)科”創(chuàng)始人，不僅醫(yī)術(shù)精湛還開辦上海中醫(yī)專門學校（上海中醫(yī)學院前身），大大推進了近代中醫(yī)教育事業(yè)，培養(yǎng)了一大批近代名醫(yī)。經(jīng)過幾代人的傳承發(fā)展，孟河醫(yī)學的丁氏內(nèi)科在上海開枝散葉，丁氏內(nèi)科流派嚴蒼山分支就是其中一支，嚴蒼山學術(shù)思想的代表性繼承人是其子嚴世蕓教授。
▲圖源自《海派中醫(yī)流派傳略圖錄》
現(xiàn)代的老中醫(yī)是如何看病的了呢？在《上海中醫(yī)藥雜志》2019年第2期“名醫(yī)傳承”欄目中，刊登了丁氏內(nèi)科流派嚴蒼山分支代表性傳人 嚴 世 蕓 辨治心系疾病的臨床經(jīng)驗，通過該文可見孟河醫(yī)學丁氏內(nèi)科流派嚴蒼山分支用藥特色和醫(yī)學主張。
嚴世蕓（1940-）男，浙江寧海人，上海中醫(yī)藥大學終身教授，博士研究生導師。曾任上海中醫(yī)藥大學校長、上海市中醫(yī)藥研究院院長；兼任《上海中醫(yī)藥雜志》主編，《辭?！犯敝骶?、上海市文史館館員。獲全國名中醫(yī)、全國老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導老師、全國高等學校教學名師、全國高等中醫(yī)藥學校教學名師等榮譽稱號。長期從事中醫(yī)學術(shù)史、中醫(yī)歷代醫(yī)家學術(shù)思想、中醫(yī)藥文化、中醫(yī)藥高等教育改革研究。主持各級各類科研項目近30項，發(fā)表學術(shù)論文90余篇，出版著作26部。曾獲教育部科技進步二等獎、國家優(yōu)秀教育成果二等獎、上海市中醫(yī)中西醫(yī)結(jié)合科技成果二等獎、國家中醫(yī)藥管理局科技進步三等獎、中華中醫(yī)藥學會科技進步三等獎、國家圖書獎提名獎、衛(wèi)生部高等醫(yī)藥教育教材編寫委員優(yōu)秀教材三等獎、中華中醫(yī)藥學會學術(shù)著作一等獎以及中華醫(yī)學會醫(yī)學教育分會終身成就獎。
嚴教授臨床擅長治療心系疾病及疑難雜癥，崇尚“圓機活法”的臨證思維風格，善于將經(jīng)典理論與臨床實踐相結(jié)合，并形成了自己獨特的診療體系。
下面干貨來襲，帶好小本本，做好筆記。
嚴世蕓辨治心系疾病臨床經(jīng)驗
程 圖，陳麗云，嚴世蕓
心系疾病包含了胸痹、心痛、驚悸、真心痛等病證，相當于現(xiàn)代醫(yī)學的心血管疾病，如冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心力衰竭、風濕性心臟病、肺源性心臟病及各類心律不齊等［１］ ，是當今中老年人群的多發(fā)病，且呈現(xiàn)低齡化與復(fù)雜化趨勢。嚴世蕓教授通過長期教學、臨床和科研實踐，形成了獨特的心系疾病辨治體系。本文就嚴師辨治心系疾病之經(jīng)驗進行梳理，從辨治明理、圓機活法、方藥特色三個方面闡述如下。
１ 辨治明理： 權(quán)衡邪正， 重視氣血， 兼顧五臟， 調(diào)和陰陽
嚴師長期從事中醫(yī)各家學說、中醫(yī)學術(shù)史研究，對醫(yī)圣張仲景、藥王孫思邈、金元四大家及張景岳和葉天士等的學術(shù)思想有深入研究，臨證治病，貫通諸法，兼采眾長，推陳出新。
１．１ 權(quán)衡邪正 邪正斗爭為中醫(yī)學的基本病機之一，而心系疾病的正邪關(guān)系是正虛與邪實同在，概括為本虛標實。實者邪氣實，外有六淫之邪，如風寒傷中，寒濕浸淫，濕熱痹阻；七情憂患，擾亂氣機；肥甘厚味，積傷腸胃。虛者正氣虛，即五臟氣血陰陽虧虛。內(nèi)外因相互作用，影響氣血津液的正常運行輸布，導致氣滯、血瘀、痰濕、水飲，在心系疾病的穩(wěn)定期尤其常見。
嚴師臨證重視權(quán)衡本虛標實的輕重，在重視調(diào)養(yǎng)正氣的同時，不廢攻邪，尤其認同張子和“不可畏攻而養(yǎng)病”的觀點。根據(jù)“祛實通脈不傷正，扶正補虛不礙邪”的原則，或先祛實通脈，或先扶正補虛，或寓補于通，或寓通于補，或通補兼施，章法分明，達到扶正達邪與祛邪安正的辨證統(tǒng)一。
１．２ 重視氣血 心系疾病多本虛標實，正虛為本，邪實為標，以正虛為主要矛盾。嚴師在治療心系疾病時，權(quán)衡邪正的著眼點為顧護正氣，具體落實于氣血。生理狀態(tài)下，氣血協(xié)和，生機盎然；病理狀態(tài)下，氣血失和，百病叢生。
嚴師認為心系疾病多見氣機先病，后波及血脈?；蛞蛲庑扒忠u，或飲食勞倦，或情志不暢，或先天不足，而致氣滯、氣逆、氣陷、氣虛等證；進而影響血液的生化運行，產(chǎn)生血瘀、出血、血虛等病變。
故對于新病之人，或升降理氣，或補益調(diào)和，有時兼而用之，以達調(diào)氣之目的。對于久病之人，或失治誤治，病及血分，則調(diào)氣之外，又當補血、活血、化瘀，適當應(yīng)用蟲類藥入絡(luò)搜剔。凡久疾頑癥，首重調(diào)氣活血[2] 。
嚴師根據(jù)氣血觀， 探討益氣活血通脈顆粒防治動脈粥樣硬化的作用機制。 研究結(jié)果表明，益氣活血通脈顆粒劑可明顯減輕動脈粥樣硬化的病變程度，起效機制涉及現(xiàn)代醫(yī)學脂質(zhì)代謝、內(nèi)皮細胞功能、 血小板 ｃＡＭＰ 和 ｃＧＭＰ 水平、ｂＦＧＦ（堿性纖維母細胞生長因子）等［３］ 。
調(diào)治氣血是扶正的第一步，亦為治療心系疾病的關(guān)鍵一步，一旦氣血恢復(fù)，疾病由遷延期進入康復(fù)期，此時由通調(diào)氣血轉(zhuǎn)而調(diào)治臟腑。嚴師善于運用藏象辨證體系，通過五臟相關(guān)論治心系疾病。
１．３ 兼顧五臟 嚴師通過長期學習領(lǐng)悟、反思探索、綜合辨析，在團隊的共同努力下，于藏象學說的基礎(chǔ)上發(fā)展創(chuàng)建了中醫(yī)“藏象辨證論治理論體系”。在該體系的指導之下，嚴師從五臟相關(guān)出發(fā)，使心系疾病的調(diào)治更趨精準。
首 先 扶中資化源。嚴師認為土氣的盛衰是決定疾病預(yù)后轉(zhuǎn)歸的重要因素。其調(diào)理應(yīng)著意扶中，資其化源，以圖轉(zhuǎn)機。脾胃乃氣血生化之源，心腎陽氣是脾胃運化的能量來源，二者相輔相成。若中土未衰，可憑其生發(fā)之氣使心之陰陽氣血漸次來復(fù)，反之則積虛成損。
其 次 養(yǎng)肺重宗氣。心肺同居上焦，心血肺氣功能協(xié)調(diào)即為宗氣，宗氣積聚胸中，以貫心脈司呼吸，撐持全身。久病肺氣虛衰，或肺氣壅塞，不能朝會百脈以助心行血，則更損及心之陰陽而致心力衰竭。心肺宗氣為關(guān)系全身狀態(tài)的關(guān)鍵一環(huán)。
再 次 調(diào)肝暢情志。肝氣調(diào)達則氣機升降出入正常，肝藏血，血舍魂，肝藏血藏魂是心主血脈神明的前提和保障。心肝二臟功能協(xié)調(diào)，則氣血神魂安定。常見病因中，七情最易影響肝氣，肝失疏泄，則心肝火旺，傷陰耗精。嚴師在長期臨證實踐中根據(jù)古代醫(yī)家心身同治的方法，每將中醫(yī)調(diào)肝、七情疏導結(jié)合用于心血管疾病防治中。情志舒暢、身心和諧，則不僅疾病易于痊愈，生活質(zhì)量也可提高。
最 后 補腎填精固根本。 腎為先天真陰真陽之所寄， 心為五臟六腑之大主；二者一水一火， 絡(luò)脈相連，水升火降， 成交泰之勢，維系人體陰平陽秘，協(xié)調(diào)臟腑生理功能。 心腎同病常為心病后期尤其是心力衰竭重篤階段的主要病機。 嚴師對此證型每以扶正固本為大法， 心腎同治以療慢性心力衰竭， 臨證自創(chuàng)強心飲一方［４］ 。
生之本，本于陰陽。通過五臟功能的調(diào)理，達到治心之效。為使整體機能全面提升，精氣神充沛，必須致力于調(diào)和陰陽，恢復(fù)自身生化機能。
１．４ 調(diào)和陰陽 陰陽是理法的總綱。陰平陽秘，精神乃治，陰陽離決，精氣乃絕。診病之要即病機辨明陰陽，治法協(xié)調(diào)陰陽。然人身之陰陽又以腎精為根本，故腎之陰陽是五臟六腑陰陽之根本。嚴師在診治疾病的過程中，重視調(diào)和陰陽，主要落實在腎陰腎陽。
嚴師認為，無論是陽中求陰、陰中求陽，還是補陰配陽或補陽配陰，均可通過對整體陰陽的協(xié)調(diào)、恢復(fù)、培補，使身體機能全面改善，疾病得以痊愈。
２ 圓機活法： 情志為先， 湯液治疾， 丸散策應(yīng)， 膏滋固本
２．１ 情志為先 遵循“社會?心理?生物醫(yī)學模式”的理念，重視在治療身體病變的同時幫助患者恢復(fù)健康的心理狀態(tài)。
嚴師主張在治療中不僅應(yīng)了解患者的生理狀況，更應(yīng)了解患者的社會與心理狀況。認為醫(yī)者應(yīng)具備立體的、多層次的、多視角的思維模式，應(yīng)根據(jù)患者所處的自然環(huán)境與社會環(huán)境的不同，進行全面診療。
２．２ 湯液治疾 心系疾病中氣虛血瘀為常見的基本病機。心氣不足，久而傷陽，見心陽不足；病及脾胃，則中氣下陷；熱病后期，耗氣傷陰，可見氣陰兩虛；情志失調(diào)，兼見肝氣郁結(jié)或氣郁化火；年邁體弱，兼見腎陰虧虛或腎陽不足，腎陰不足，水不涵木，則肝陰亦不足；或腎陽不足，水氣凌心，心陽虧虛，心神失養(yǎng)。臟腑功能失常，易致痰飲、瘀血、水飲等病理產(chǎn)物。
對于心系疾病， 治療宜通補兼施以扶正達邪； 益氣補中而活血通脈； 理氣宣肺以化濁寬胸； 調(diào)情疏肝而和神養(yǎng)心； 日久病深則補腎填精等。 常用益氣溫陽、滋陰定志、理氣消痰、活血化瘀等治法， 諸法又可配合互用［４—８］ 。
２．３ 丸散策應(yīng) 嚴師臨證用藥繼承了孟河醫(yī)派的丸藥入煎劑的用法，常以天王補心丸、逍遙丸、補中益氣丸、左歸丸、右歸丸等作為臨床用藥。每貼藥加入丸藥２０ ～ ３０粒，與飲片同煎。因丸藥配伍固定，功效明確，入煎既可發(fā)揮其固有功效，又能節(jié)省飲片消耗。丸藥多是蜜丸，口味更平和，利于久服。
嚴師在運用補心氣的要藥人參（或西洋參、生曬參、紅參）時，常與他藥同煎，或另煎兌入，或打粉用藥汁沖服。使其充分吸收，力專效宏。
２．４ 膏滋固本 心系疾病穩(wěn)定期，嚴師擅長用膏方緩而治之，以救偏卻病，強體愈疾。將活血化痰、祛風散寒、除濕通絡(luò)等祛邪法與益氣溫陽、寧心安神、養(yǎng)肺疏肝、滋陰補腎等扶正法有機結(jié)合，融為一爐。嚴師擬膏方時，特重顧護胃氣，多配健脾養(yǎng)胃之品，必要時先予健脾化濕開路方，中土健運，則膏方可充分發(fā)揮滋補功效［９］ 。
情志為先、湯液治疾、丸散策應(yīng)、膏方固本為嚴師臨床的主要治法，在前述辨治醫(yī)理的指導下，確立治則，一以貫之，整體調(diào)整，靈活搭配，擇宜而用，泛應(yīng)曲當。
３ 方藥特色：活法合方，藥組專品
３．１ 活法合方 活法者，多法也，搭配也。落實到方劑，即為合方。
嚴師針對氣虛血瘀的心系疾病患者，常以補陽還五湯為基本方益氣活血。臨證以病機為核心進行合方，心陰不足或氣陰兩虛者合生脈散、炙甘草湯、酸棗仁湯以補心陰、養(yǎng)心神；心陽不足者合苓桂術(shù)甘湯、柴胡加龍骨牡蠣湯以溫補心陽、安神定悸；腎陰不足者合六味地黃湯、知柏地黃湯、大補陰丸、一貫煎以滋補肝腎；腎陽不足者合真武湯以溫陽利水；腎陰陽兩虛者合二仙湯以陰陽雙補；脾虛氣陷者合補中益氣湯以升陽舉陷；肝郁氣滯或氣郁化火者合柴胡疏肝散或丹梔逍遙散以疏肝散瘀；血瘀明顯者合血府逐瘀湯以活血化瘀行氣；痰飲者以瓜蔞薤白半夏湯以通陽泄?jié)帷⒒硖甸_結(jié)；水飲明顯者合苓桂術(shù)甘湯、真武湯以溫陽利水。
嚴師臨證應(yīng)用合方遵循《傷寒論》《金匱要略》辨證論治的法則，雖病機復(fù)雜、證候多樣，但只要抓住其基本病機，確定基本治法處方，其他則依據(jù)《傷寒論》“但見一證便是，不必悉具”的思想，靈活合用他方，即所謂“有是證用是方”［７］ 。
３．２ 藥組專品
３．２．１ 對藥 生曬參與生地黃相伍益氣補血。二藥一氣一血，一陽一陰，一動一靜。生地黃以其甘寒質(zhì)潤、滋陰補血；生曬參以其甘溫益氣、生津行血。
葛根與淫羊藿相伍助陽通經(jīng)脈。葛根解肌升陽，通行經(jīng)絡(luò)；淫羊藿益腎壯陽，散寒除濕。二者共用，補腎健骨、舒柔項背而解脊痹胸痹。
黃連與阿膠相伍交通心腎助睡眠。黃連苦寒直折少陰心火，阿膠甘潤上滋心陰，下填腎水，水火既濟，臥寐得安［１０］ 。
骨碎補與補骨脂相伍，補腎強筋骨，改善腰膝酸軟之癥，增強下肢肌力。
３．２．２ 組藥 在胸痹治療中，陰損及陽輕癥仿炙甘草湯意，以陽中求陰；重癥則桂附同用于養(yǎng)心陰方中，以扶陽配陰。陽虛及陰輕癥，于溫陽方中酌加生地黃、麥冬、枸杞子；重癥則合生地黃、熟地黃、山茱萸、制何首烏等陰中求陽、養(yǎng)陰配陽，俾陰陽相濟而心脈得養(yǎng)。后期收功，若無外邪，常用生地黃、熟地黃、山茱萸、何首烏、麥冬以養(yǎng)陰；用仙茅、淫羊藿、補骨脂、附子以補陽；用鹿角片、黃精、臍帶、紫河車以填補精氣，使精足氣充神旺。
嚴師治療心律失常用藥的頻率有一定規(guī)律：３ 種不同類型心律失常使用頻率高的前２０味中藥中有１８味相同（附子、豬苓、茯苓、白術(shù)、白芍、桂枝、黃芪、桃仁、酸棗仁、川芎、土鱉蟲、地龍、葛根、淫羊藿、骨碎補、知母、黃柏、何首烏藤）。實為真武湯、補陽還五湯及嚴老常用的葛根、淫羊藿、骨碎補和知母、黃柏、何首烏藤２個藥組。嚴師吸收現(xiàn)代藥理及臨床試驗的研究成果，常用甘松１２ｇ、桑寄生３０ｇ、丹參１５ｇ、苦參３０ ｇ、茶樹根２０ｇ 這一藥組治療心律失常［11］ 。
３．２．３ 蟲類藥 清代葉天士認為，“病久則邪風混處其間，草木不能見其效，當以蟲蟻疏絡(luò)逐邪”。嚴師認為蟲類藥味多辛咸，辛能通絡(luò)、咸可軟堅，具有活血祛痰、攻堅破積、息風定痙、通陽散結(jié)等功效。嚴師臨床常用蜈蚣、全蝎、地龍、土鱉蟲治療冠心病心絞痛、陳舊性心肌梗死、冠脈支架術(shù)后及冠脈搭橋術(shù)后等。
嚴師認為蟲類藥物為血肉有情之品，主要以祛邪為主。針對不同病情及虛實狀況，配人參、黃芪、白術(shù)等以加強益氣扶正以治夾虛；配附片、桂枝、川烏頭等溫陽通經(jīng)治寒凝；配白芍、生地黃、熟地黃、枸杞子、丹參等以治久病風燥陰虛。另外由于蟲類藥富含異體蛋白，過敏體質(zhì)者和孕婦切忌使用；大多數(shù)蟲類藥物具有毒性，故需嚴格控制使用劑量，注意炮制方法，中病即止，不宜久服，體虛慎用［１２］ 。
嚴師繼承先賢的發(fā)明，又兼采今人藥理研究之成果，嚴格規(guī)范使用蟲類藥，趨利避害，以充分發(fā)揮方藥效能。
４ 病案舉隅
胡某，男，６８ 歲。 初診日期：２０１８ 年８ 月１０ 日。患者房顫射頻消融術(shù)后７ 年，冠心病ＰＣＩ 術(shù)后５年。患有二尖瓣反流，二尖瓣纖維化，主動脈瓣纖維化；有高血壓史，糖尿病史，眼底動脈硬化，老年性白內(nèi)障，輕度脂肪肝，膽囊結(jié)石?？淘\：早搏陣作，心悸；納谷欠馨，雙腿腫，行走慢；寐安，夜尿１ ～ ２ 次；舌淡紅、苔薄，脈細。
診斷：心悸病；辨證：宗氣虧虛，心血瘀阻，肝腎不足，陽虛水停；治法：益氣活血，滋補肝腎，溫陽利水；方用補陽還五湯合真武湯加味。
處方：柴胡１２ ｇ，桃仁１５ ｇ，酸棗仁１５ ｇ，川芎１２ ｇ， 水 蛭９ ｇ，三棱１５ ｇ，莪術(shù)１５ ｇ，甘草９ ｇ，枳殼１５ ｇ，桔梗１５ ｇ，牛膝１５ ｇ，生黃芪３０ ｇ，桂 枝 １２ ｇ，仙鶴草２０ ｇ，景 天 三 七 ２０ ｇ，桑寄生３０ ｇ，茶樹根３０ ｇ，附子１２ ｇ，白芍１５ ｇ，白術(shù)１５ ｇ，豬苓１５ ｇ，茯苓１５ ｇ，淫羊藿２０ ｇ，補骨脂１２ ｇ， 熟 地 黃２０ｇ，吳茱萸２０ ｇ， 杜 仲 ２０ ｇ，生山楂３０ ｇ，神曲１５ ｇ，生曬參７ ｇ。每日１ 劑，水煎服。
二診（９ 月１ 日）：心悸稍減， 自覺早搏減少；監(jiān)測空腹血糖偏高 （８．５ ｍｍｏl／ Ｌ）；雙下肢腫漸消，易汗出；胃納一般，夜寐安；大便調(diào)，夜尿２ 次；舌淡紅、苔薄黃，脈細。方１：內(nèi)服８ 月１０ 日方去神曲、莪術(shù)，加鹿角片９ ｇ、葛根３０ ｇ、玉米須３０ ｇ。方２：葛根５０ ｇ，山藥５０ ｇ，玉米須３０ ｇ，黃連１２ ｇ，煎湯代茶飲。
三診（９ 月１９ 日）：心悸減，早搏減，雙腿腫減；寐安，便調(diào)；舌淡紅、苔薄，脈細。 空腹血糖 ７．０ ｍｍｏｌ／ Ｌ。９月１ 日方１ 去玉米須，牛膝改２０ ｇ，加丹參２０ ｇ、甘松１２ ｇ。９ 月１ 日方２ 續(xù)服。
二診后針對血糖調(diào)整藥組，并合用代茶飲小驗方?；颊叻幒蟀Y情逐步改善。
５ 小結(jié)
綜上所述，嚴師經(jīng)過長期的醫(yī)療、教學和科研工作積累，秉承經(jīng)典傳統(tǒng)，繼承歷代先賢學術(shù)，吸收名家前輩經(jīng)驗，參考現(xiàn)代研究成果，用融會貫通的理論指導實踐，用開拓務(wù)實的實踐充實理論，孜孜不倦，精益求精。形成了自己獨特全面的理論體系和臨證風格，是一筆寶貴的學術(shù)財富，值得我們?nèi)胬^承，挖掘弘揚。
文章來源： 程圖，陳麗云，嚴世蕓. 嚴世蕓辨治心系疾病臨床經(jīng)驗[Ｊ].上海中醫(yī)藥雜志 , 2019 , 53 (2) : 2—5.
參考文獻：略
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