陸金根( 1947- ) ， 男， 主任醫(yī)師， 教授， 博士生導(dǎo)師， 博士后流動(dòng)站合作導(dǎo) 師， 第五、 六批全國(guó)名老中醫(yī)藥學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師， 陸金根全國(guó)名老 中醫(yī)藥專家傳承工作室指導(dǎo)老師， 上海市名中醫(yī)， 顧氏外科第四世傳人。
從 事中醫(yī)外科臨床及科教研工作四十余年， 尤其擅長(zhǎng)肛腸疾病的中醫(yī)藥防治， 通曉理論， 精于手術(shù)。依據(jù)臨床實(shí)踐的總結(jié)， 命名“癭癰” 和“肛疽” 兩個(gè)病 名， 已被編入 《中醫(yī)外科學(xué)》 五版、 六版教材和相關(guān)的著作中。首創(chuàng)“隧道式對(duì) 口拖線引流法” 治療復(fù)雜性肛瘺 ， “痔外靜脈叢剝離術(shù)” 治療復(fù)發(fā)性血栓外痔。 善用益氣開秘法治療便秘; 益氣溫陽(yáng)、 清熱排毒法治療炎癥性腸病， 臨床療效 顯著?，F(xiàn)任上海市中醫(yī)藥研究院、 上海中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)外科研究所所長(zhǎng)， 中 華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)常務(wù)理事， 世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)肛腸病專業(yè)委員會(huì)名譽(yù)會(huì) 長(zhǎng)， 世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)外科專業(yè)委員會(huì)副會(huì)長(zhǎng)兼秘書長(zhǎng)， 中國(guó)中西醫(yī)結(jié) 合學(xué)會(huì)大腸肛門病專業(yè)委員會(huì)顧問(wèn)， 中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)大腸肛門病專業(yè)分會(huì)顧 問(wèn)， 上海市中醫(yī)藥學(xué)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)兼秘書長(zhǎng)， 上海市中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)副監(jiān)事長(zhǎng)。發(fā)表論文 69 篇， 主編教材與 專著 5 部。主持 “ 863” “ 973”等國(guó)家級(jí)課題 5 項(xiàng)。先后獲得各級(jí)獎(jiǎng)勵(lì) 9 項(xiàng)， 擁有國(guó)家發(fā)明專利 2 項(xiàng)。開 發(fā)以大黃、 蒲黃為主藥的新藥 “復(fù)黃片” ， 獲得國(guó)家食品藥品監(jiān)督局國(guó)家中藥新藥臨床批件。
泄瀉是指排便次數(shù)增多， 糞便稀薄或完谷不化， 甚 至瀉出如水樣的病證。泄瀉是胃腸道疾病的主要表 現(xiàn)， 如炎癥性腸病、 直腸炎、 泄瀉型腸易激綜合征、 回盲 部炎癥、 放射性腸炎等均可有泄瀉表現(xiàn)， 其中炎癥性腸 病包括潰瘍性結(jié)腸炎、 克羅恩病， 病變部位主要在結(jié) 腸、 末端回腸; 直腸炎以直腸病變?yōu)橹? 泄瀉型腸易激 綜合征由盲腸、 乙狀結(jié)腸病變引起; 回盲部炎癥是在回 盲部位的一種炎性病變; 放射性腸炎則主要累及直腸、 乙狀結(jié)腸。陸師以整體觀念為核心， 主張對(duì)各類泄瀉 進(jìn)行分病、 分期論治。
陸金根教授擅長(zhǎng)肛腸領(lǐng)域疾患的中醫(yī)診治。臨證 強(qiáng)調(diào)用整體觀來(lái)認(rèn)識(shí)分析局部病證， 認(rèn)為肛腸疾病雖 是局部病變， 但亦與人體氣血、 臟腑功能相關(guān)， 治療時(shí) 既要重視局部病灶， 也應(yīng)注重整體， 提出了清熱涼血、 益氣養(yǎng)陰、 理氣通絡(luò)、 柔肝健脾等治則; 同時(shí)根據(jù)肛門 部疾病的發(fā)病規(guī)律， 提出 “謹(jǐn)守病機(jī)， 各司其屬” 的學(xué)術(shù) 理念及 “內(nèi)外合治、 擇機(jī)而施” 的治療原則。
1 潰瘍性結(jié)腸炎
潰瘍性結(jié)腸炎是一種主要累及結(jié)腸黏膜和黏膜下 層的慢性非特異性炎癥， 亞洲人群潰瘍性結(jié)腸炎的患 病率約 44． 3/10 萬(wàn)。以腹瀉、 黏液膿血便、 腹痛為主要 臨床表現(xiàn)， 屬中醫(yī)“泄瀉” “痢疾” “腸澼” “臟毒” 等范 疇 ［1-2 ］ 。本病多因感受外邪， 內(nèi)蘊(yùn)大腸; 或損傷脾胃， 釀 生濕熱; 或情志失調(diào)， 肝脾不和， 氣滯血瘀; 或素體肝腎 不足。病位在大腸， 涉及脾、 肝、 腎、 肺諸臟。濕濁蘊(yùn) 腸、 氣滯絡(luò)瘀為基本病機(jī)， 脾虛失健為發(fā)病基礎(chǔ)。 陸師在治療潰瘍性結(jié)腸炎時(shí)以“熱痢清之， 寒痢溫 之; 初痢實(shí)則通之， 久痢虛則補(bǔ)之; 寒熱交錯(cuò)者清溫并 用， 虛實(shí)夾雜者攻補(bǔ)兼施” 為基本治則， 同時(shí)強(qiáng)調(diào)忌過(guò) 早補(bǔ)澀， 忌峻下攻伐， 忌分利小便。陸師根據(jù)其病情進(jìn) 展分期論治: 在活動(dòng)期， 應(yīng)以清熱化濕解毒為主， 佐以 澀腸止瀉、 行氣化瘀， 臨床常用紅藤、 敗醬草、 白頭翁、 秦皮、 地錦草等清腸化濕、 解毒消癰， 牡丹皮、 木香行氣 活血通絡(luò); 緩解期以益氣健脾、 溫補(bǔ)腎陽(yáng)為主， 兼以清 腸、 收澀固脫， 常以太子參、 白術(shù)、 大棗補(bǔ)益中氣， 巴戟 天、 淡附片、 菟絲子等溫陽(yáng)益腎為基礎(chǔ)， 加用黃柏清熱 燥濕， 厚樸調(diào)暢氣機(jī)， 白芍、 防風(fēng)、 白術(shù)、 陳皮柔肝祛風(fēng) 健脾、 益氣固本， 從而達(dá)到清熱利濕、 涼血排膿、 行氣止 痛、 培土固原之效。陸師強(qiáng)調(diào)， 在各期的治療上還應(yīng)根 據(jù)臨床癥狀擇以加減: 如大便次數(shù)多、 伴有黏液者需加 用芙蓉葉、 藤梨根、 蜀羊泉等清熱解毒消癰之品; 便血 者加用茜草涼血止血; 伴腹痛者加芍藥、 甘草達(dá)緩急止 痛之效; 情志焦躁者加石菖蒲、 玫瑰花以解郁辟穢; 夜 寐不安者加用甘麥大棗湯以柔肝養(yǎng)心安神。
對(duì)潰瘍性結(jié)腸炎( 尤其是病位適度者) 的治療陸師 強(qiáng)調(diào)應(yīng)內(nèi)治與外治相結(jié)合。在外治療法方面， 陸師擅 用中藥灌腸法， 以紅藤、 川厚樸、 白及、 五倍子、 青黛等 中藥煎劑滴注肛門， 保留灌腸; 其優(yōu)勢(shì)在于可使藥物直 接作用于直腸黏膜， 可有效改善腸壁創(chuàng)面水腫、 充血， 及祛除膿腐。陸師特別強(qiáng)調(diào)為使藥液長(zhǎng)時(shí)間停留于腸 內(nèi)， 肛管應(yīng)盡可能深的插入直腸; 其次肛滴時(shí)速度盡量 緩慢， 以減少對(duì)腸壁的刺激。臨證療效的評(píng)判: 除癥狀 明顯改善外， 腸鏡的檢查結(jié)果提示潰瘍病灶消失， 長(zhǎng)期 的隨訪也無(wú)潰瘍?cè)顝?fù)發(fā)。
2 克羅恩病
克羅恩病是一種病因未明的消化道慢性肉芽腫性 炎癥性腸病， 臨床主要表現(xiàn)為腹痛、 腹瀉、 瘺管、 肛門病 變等， 患病率約 30/10 萬(wàn) ［3 ］ ， 屬中醫(yī)之“泄瀉” “腹痛” “便血” 等范疇 ［4 ］ 。本病病機(jī)為虛實(shí)夾雜， 脾氣受損， 濕 從內(nèi)生， 濕滯日久而化熱， 濕熱熏蒸， 壅滯腸間， 傳導(dǎo)失 司， 與氣血相搏結(jié)， 損傷血絡(luò)， 氣血凝滯， 血敗肉腐， 內(nèi) 潰成瘍， 日久致脾腎兩虛， 正虛邪戀， 纏綿難愈。濕邪 內(nèi)蘊(yùn)， 氣血壅滯， 脾腎虧虛為其發(fā)病關(guān)鍵， 濕熱內(nèi)蘊(yùn)為 其標(biāo)實(shí)， 脾腎虧虛為其本虛， 二者互為因果關(guān)系， 形成 惡性循環(huán)， 故而難治。在治療上堅(jiān)持清熱化濕治其實(shí)、 健脾溫腎治其虛的治療原則。
在克羅恩病初期， 陸師認(rèn)為應(yīng)以清熱解毒為先， 健 脾化濕為輔， 故以紅藤敗醬散和白頭翁湯為基礎(chǔ)方。 其中紅藤善于清熱解毒散結(jié)、 活血通絡(luò)， 為治腸癰要 藥; 敗醬草善于清熱解毒、 涼血消癰排膿、 祛瘀止痛; 兩 者同用， 主攻熱邪 ?！侗静菥V目》 載地錦草乃清熱解毒、 利濕退黃、 活血止血之品， 輔紅藤、 敗醬草清熱解毒， 兼 且止血之功; 白頭翁、 秦皮均能清熱燥濕、 涼血止痢， 為 止痢之佳品; 蜀羊泉善清熱解毒， 芙蓉葉涼血止血、 活 血消腫， 兩者合用可促進(jìn)腸道黏膜水腫修復(fù)。佐以黃 芩、 青黛， 加強(qiáng)全方清熱燥濕之力 ; 《外科正宗》 認(rèn)為“腸 癰者， 皆濕熱瘀血流于小腸而成也” “瘡全賴脾土” ， 故 予太子參、 懷山藥、 白扁豆補(bǔ)氣化濕健脾; 使以炙甘草， 緩急止痛、 調(diào)和諸藥。若患者素體中陽(yáng)不足， 予以淡附 片溫中化濕、 巴戟天補(bǔ)腎助火、 山茱萸益肝腎而固精; 三者合用， 以補(bǔ)腎陽(yáng)、 固下元。臨床療效的評(píng)判: 除腹 痛瘥、 泄瀉止、 納食馨以外， 患者的體重逐漸增加; 同時(shí) 原服用的西藥劑量減至維持劑量乃至停服。
3 直腸炎
直腸炎是一種直腸黏膜的慢性非特異性炎癥 ［5 ］ 。 臨床上主要以腹瀉、 腹痛、 腹脹、 肛門墜脹疼痛為主要 癥狀， 主要分為急性直腸炎、 慢性直腸炎、 放射性直腸 炎、 結(jié)核性直腸炎， 相當(dāng)于中醫(yī)的“腸風(fēng)” “臟毒” 。脾 為后天之本， 本病多因外感時(shí)邪、 情志失調(diào)、 飲食所傷， 損傷脾胃， 脾胃虛弱則氣血化源不足， 導(dǎo)致肝陰血不 足， 肝用失制， 肝氣疏泄太過(guò)， 肝旺乘脾; 或脾虛失運(yùn)， 升降失司， 水濕不化， 濕熱蘊(yùn)積腸胃而發(fā)病。
陸師認(rèn)為， 脾虛濕勝是導(dǎo)致本病發(fā)生的重要因素， 脾虛為發(fā)病之本， 濕熱為發(fā)病之標(biāo)， 脾臟喜燥而惡濕， 濕邪最能引起泄痢。因此， 清熱解毒、 健脾化濕應(yīng)當(dāng)貫 穿治療始終， 無(wú)論是活動(dòng)期還是緩解期， 都要高度重視 這一治則。陸師以痛瀉要方為基礎(chǔ)方， 取白術(shù)苦甘而 溫， 燥濕運(yùn)脾以治脾濕， 炒用更增燥濕之力; 防風(fēng)祛風(fēng) 勝濕止瀉; 陳皮理氣行滯， 燥濕暢脾; 白芍酸苦微涼、 柔 肝斂肝， 土中瀉木以制肝旺， 配炙甘草以緩急和中， 可 減緩腸蠕動(dòng)， 緩解腸痙攣。另加柴胡疏肝升陽(yáng)舉陷， 無(wú) 里急后重感的腹瀉時(shí)加以升麻升陽(yáng)止瀉; 茯苓、 懷山 藥、 扁豆、 薏苡仁健脾和中、 益氣化濕; 菟絲子、 巴戟天 溫補(bǔ)腎陽(yáng)以助化濕止瀉; 淡附片、 炮姜同用以溫里助 陽(yáng); 赤石脂澀腸止血， 收斂生肌; 黃芩炭、 秦皮清熱燥 濕; 煅牡蠣、 益智仁、 訶子肉收斂固澀 ?！熬貌∪虢j(luò)， 痼 病必瘀” 。陸師認(rèn)為瘀血既是病理產(chǎn)物， 又是繼發(fā)性致 病因素， 因此方中常用紅藤、 敗醬草、 地錦草、 芙蓉葉、 虎杖等清熱解毒、 活血消腫藥物， 既可清除蘊(yùn)積腸胃之 濕熱， 又能行血化瘀， 以助祛除內(nèi)生腸風(fēng)。臨床療效的 評(píng)判: 大便次數(shù)減少， 肛門墜脹疼痛消失。
4 泄瀉型腸易激綜合征
腸易激綜合征是指一種以腹痛或腹部不適伴排便 習(xí)慣改變和( 或) 大便性狀異常的功能性腸病， 屬于中 醫(yī) “泄瀉 ” “便秘” “腹痛” 范疇。該病缺乏可解釋癥狀 的形態(tài)學(xué)和生化學(xué)異常， 可能與結(jié)腸腸動(dòng)力及內(nèi)臟感 知異常有關(guān)。我國(guó)腸易激綜合征患病率為 5%， 女性患 病率高于男性， 以中青年人群居多 ［6 ］ 。本病發(fā)病多因 外邪所傷， 飲食不節(jié)， 情志失調(diào)及勞倦過(guò)度， 主要病機(jī) 在于肝郁脾虛， 肝脾不調(diào)， 肝氣橫逆犯脾， 脾失健運(yùn)， 致 大腸傳導(dǎo)失司。病位在大腸， 與肝脾密切相關(guān)， 以柔肝 祛風(fēng)、 健脾化濕為治。
陸師在治療上以柴胡疏肝、 白芍柔肝解郁為主， 兼 以防風(fēng)勝濕散郁 ?！夺t(yī)學(xué)啟源》 記載白術(shù) “除濕益燥， 和 中益氣， 溫中， 去脾胃中濕” ?！端幤坊x》 中記載山藥 因其味甘氣香， 用之助脾， 治脾虛腹瀉。故以白術(shù)、 山 藥補(bǔ)脾燥濕利水 。《本草綱目》 提出白扁豆善“止泄痢， 消暑， 暖脾胃” ， 陳皮“治百病， 總?cè)∑淅須庠餄裰Α?同補(bǔ)藥則補(bǔ)， 同瀉藥則瀉， 同升藥則升， 同降藥則降” 。 故佐以陳皮、 白扁豆理氣燥濕。石榴皮“主瀉痢， 下血， 脫肛， 崩中帶下” ， 故佐以澀腸止瀉。另外， 陸師認(rèn)為滲 濕利尿藥多為淡滲下行之品， 有礙脾陽(yáng)升發(fā)， 清陽(yáng)不 升， 則泄瀉難止， 故凡肝脾不和者不宜先利濕， 當(dāng)先實(shí) 脾。臨床療效的評(píng)判: 排便無(wú)急迫感， 便前無(wú)腹痛， 排 便次數(shù)每日 1 ～2 次， 便質(zhì)成形。
5 回盲部炎癥
局限性非特異性回盲部炎癥指僅局限于回盲部的 炎癥， 發(fā)病率約 30% ～ 40% ［7 ］ ?；孛げ考膊渭円揽?臨床表現(xiàn)和常規(guī)檢查難以確診， 腹部 CT 和腸鏡檢查有 很高的診斷價(jià)值， 可早期發(fā)現(xiàn)病變， 減少漏診。陸師認(rèn) 為， 本病多因濕滯腸腑， 久而化熱， 氣血瘀滯， 腸絡(luò)受 傷， 血肉腐敗， 故見(jiàn)便下黏液或膿血、 腹痛、 里急后重之 癥， 且濕性黏滯， 易阻遏脾陽(yáng)， 使脾愈虛， 升清降濁失 司， 水谷精微不布， 清濁相混， 下注于腸， 而成泄瀉。 在治療上， 陸師主張以清熱解毒、 化濕和中為基本 治則， 常用紅藤、 敗醬草、 白頭翁、 秦皮、 地錦草、 青黛等 清熱解毒; 黃芩炭清熱燥濕; 白術(shù)、 懷山藥補(bǔ)脾燥濕; 白 芍柔肝緩急; 陳皮醒脾和胃; 防風(fēng)燥濕止瀉， 為脾經(jīng)引 經(jīng)藥; 石菖蒲、 玫瑰花疏肝; 赤石脂、 白蔻仁、 訶子肉澀 腸止瀉; 馬齒莧、 地錦草、 牡丹皮等涼血活血祛瘀。陸 師認(rèn)為， 脾虛濕盛是引起泄瀉發(fā)生的關(guān)鍵因素， 病程日 久則可導(dǎo)致肝旺侮脾， 故喜用痛瀉要方以柔肝補(bǔ)脾、 祛 濕止瀉; 加懷山藥、 扁豆健脾增強(qiáng)止瀉之功; 炮姜、 赤石 脂、 訶子肉溫陽(yáng)澀腸止瀉; 茯苓、 澤瀉、 薏苡仁、 萆薢、 菝 葜健脾利水滲濕， 利小便以實(shí)大便。臨床上可通過(guò)以 下癥情進(jìn)行療效評(píng)判: 右下腹痛逐漸減輕、 緩解直至消 失; 腸鳴減輕; 排便次數(shù)維持在每日1 ～2 次; CT 檢查提 示盲腸腸壁厚度減少; 腸鏡提示黏膜充血、 水腫改善。
6 放射性腸炎
放射性腸炎是腹腔、 盆腔或腹膜后惡性腫瘤經(jīng)放 射治療后引起的腸道并發(fā)癥， 可累及小腸及結(jié)直腸。 臨床表現(xiàn)為腹痛、 腹瀉、 肛門墜痛， 甚者見(jiàn)腸瘺、 便血。 腹盆腔放療期間， 發(fā)病率約 60% ～ 70%， 治療后 10 余 年， 發(fā)生率約 5% ～15% ［8 ］ 。惡性腫瘤患者在放療之前 已是癌毒結(jié)聚， 損耗正氣， 加之屬于熱毒的射線侵襲， 使脾胃更傷， 引起氣機(jī)失調(diào)， 腑氣不通; 毒邪內(nèi)阻， 氣機(jī) 壅滯， 脈絡(luò)受損， 血腐為膿， 導(dǎo)致腹痛、 瀉痢等。 陸師認(rèn)為， 本病病位在腸， 本病之臟屬脾， 病機(jī)以 脾虛濕盛為主， 虛實(shí)夾雜。臨床上主要表現(xiàn)為腹痛、 腹 瀉、 里急后重、 肛門重墜灼熱等， 與中醫(yī)濕熱痢的癥狀 及病機(jī)相類似。故陸師從清熱化濕著手， 采用紅藤解 毒消癰; 敗醬草排膿破瘀; 白頭翁燥濕止痢; 芙蓉葉、 蜀 羊泉涼血解毒、 消腫排膿; 地錦草、 青黛涼血止血; 黃芩 清熱燥濕; 佐以痛瀉要方以柔肝健脾治其本; 馬齒莧清 熱利濕、 解毒消腫; 茯苓、 薏苡仁、 懷山藥等健脾化濕、 滲濕止瀉; 丹參、 乳香、 沒(méi)藥等活血藥物， 以疏通血脈、 祛瘀止痛。予黃芩配伍半夏， 辛開苦降協(xié)調(diào)中焦氣機(jī) 升降之職， 以除下利。臨床療效評(píng)判: 肛痛明顯減輕或 消除; 排便日行次數(shù)下降 80% 左右; 無(wú)膿血便; 平素腸 分泌物減少直至消失。
7 病案舉隅
虞某， 男， 36 歲。初診日期: 2013 年 11 月 8 日。 患者每日排便少則 3 ～4 次， 多則 5 ～6 次， 便中夾 帶黏凍， 且有里急后重感; 腸鏡檢查提示直腸黏膜炎性 充血明顯， 局部糜爛; 舌苔薄邊有齒痕， 脈細(xì)弦?guī)?shù)。 辨證: 肝旺侮脾， 濕熱內(nèi)蘊(yùn); 治法: 柔肝健脾， 清熱 化濕， 佐以澀腸止瀉。處方: 柴胡 15 g， 防風(fēng) 30 g， 杭白 芍 30 g， 陳皮 9 g， 炒白術(shù) 12 g， 懷山藥 12 g， 白扁豆 12 g， 赤石脂 15 g， 訶子肉 15 g， 紅藤 15 g， 敗醬草 30 g， 白頭翁 30 g， 秦皮 12 g， 青黛 9 g， 黃芩炭 12 g， 石榴皮 30 g， 生甘草 9 g; 每日 1 劑， 水煎服。
二診( 11 月 22 日) : 每日大便 1 ～2 次， 偶有 3 次以 上， 且便質(zhì)趨于成形， 便前仍有些許腹痛， 便后消失， 畏 寒; 舌淡苔薄， 邊有齒痕， 脈細(xì)弦?guī)?shù)。再擬柔肝健脾， 佐擬溫陽(yáng)化濕為治。原方去青黛， 加淡附片 15 g、 炮姜 12 g。
三診( 12 月23 日) : 患者大便已趨正常， 無(wú)腹痛， 體 重略有增加， 守方 2 個(gè)月。復(fù)查腸鏡， 直腸黏膜未見(jiàn)異 常。隨訪 6 月未見(jiàn)復(fù)發(fā)。
按 陸師認(rèn)為本病與脾胃虛弱、 濕熱內(nèi)蘊(yùn)有關(guān)， 證 屬本虛標(biāo)實(shí); 脾虛濕盛為其發(fā)病關(guān)鍵，脾虛為其本，肝 木乘土， 腸風(fēng)內(nèi)生、 濕熱蘊(yùn)結(jié)、 邪毒郁滯為其標(biāo)。治療 的關(guān)鍵在于柔肝祛風(fēng)健脾、 升提氣機(jī)、 清除濕熱， 用藥 不能純溫純補(bǔ)， 日久氣虛下陷者亦不可獨(dú)用補(bǔ)中之類。
來(lái)源：上海中醫(yī)藥雜志 作者：鄭德 黃仁燕 梁宏濤 姚一博 彭軍良 陸金根
