先秦，是指自秦朝滅亡（公元206年）推至上古的一段漫長的歷史時期。中國社會由原始公社制社會發(fā)展到奴隸制社會、中央集權(quán)的封建社會。以周朝的建立為標志又可分為上古時期與中古時期。信使史料出現(xiàn)于中古，以“十三經(jīng)”為代表。越早的古書內(nèi)容越趨于簡樸和概括，不如后來分科嚴密，故先秦醫(yī)學(xué)資料保存在大量的非醫(yī)書之中。司馬遷所見書籍載于《史記》中有106種，包括黃帝、扁鵲之脈書等醫(yī)書在內(nèi)的諸子百家及方技書達53種[1]。先秦時期的醫(yī)學(xué)人物主要有：黃帝、歧伯、鬼臾區(qū)、醫(yī)緩、醫(yī)和、扁鵲、文摯、夏無且、李醯，見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》、《左傳》、《史記》、《呂氏春秋》等。
1.醫(yī)患關(guān)系形成——從神與人到人與人
毉，是古醫(yī)字的一種寫法，從巫。男巫稱覡，女巫稱巫，合稱巫覡?！渡胶＝?jīng)·大荒百經(jīng)》:“大荒之中有靈山、巫咸、巫即、巫胎……十巫從此升降，百藥爰在?！?/span> 巫能夠與鬼神相通，驅(qū)逐病殃、降福于人。[2]巫與病人的關(guān)系，接近神與人的關(guān)系，絕對權(quán)威，絕對崇拜。只有當醫(yī)巫開始分離，醫(yī)學(xué)作為一種職業(yè)出現(xiàn)后，醫(yī)生與病人的關(guān)系才由神與人變?yōu)槿伺c人，形成了所謂的醫(yī)患關(guān)系。如《周禮·天官·冢宰下》：“醫(yī)師掌醫(yī)之政令，聚毒藥以共醫(yī)事。凡邦之有疾病者、疕瘍者造焉，則使醫(yī)分而治之……食醫(yī)掌和王之六食、六飲、六膳、百羞、百醬、八珍之齊…….疾醫(yī)掌萬民之疾病……瘍醫(yī)掌腫瘍、潰瘍、金瘍、折瘍之祝藥、劀殺之齊?！?/span> [3]這里的醫(yī)師指醫(yī)政長官，不是醫(yī)生，他們只負責記錄醫(yī)者業(yè)績，評判獎懲升降。只有食醫(yī)、疾醫(yī)、瘍醫(yī)相當于現(xiàn)代意義的醫(yī)師。這些人在宮廷行醫(yī)，服務(wù)的對象是帝王，故先秦史料中的醫(yī)患關(guān)系更側(cè)重于宮廷醫(yī)患關(guān)系。
2.醫(yī)無定所下的道德要求
醫(yī)患關(guān)系是醫(yī)生與患者之間的人與人的關(guān)系。既不是神與人的關(guān)系也不是醫(yī)學(xué)技術(shù)與所患疾病之間的物與物的關(guān)系。后者是在現(xiàn)代醫(yī)院模式出現(xiàn)后，醫(yī)患關(guān)系的一種變體。中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)注重精神方面的干預(yù)?，F(xiàn)代一些醫(yī)生認為這是古代醫(yī)學(xué)不發(fā)達的結(jié)果，是為彌補技術(shù)缺乏而實施的心理安慰。他們尋求更有效的手段，不提供安慰仍然達到治療目的。正是這種思維，使醫(yī)患關(guān)系趨于冷漠?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)曾忽視了這一點，經(jīng)過一些慘痛教訓(xùn)又不得不承認。“使病人感到舒坦，得到安慰和消除疑慮，這是我們義不容辭的責任，也是臨床醫(yī)學(xué)最本質(zhì)的內(nèi)容?！保ā段魇蟽?nèi)科學(xué)》總論）
《素問·寶命全形論》說:“天覆地載，萬物悉備，莫貴于人。人以天地之氣生,四時之法成。”“六合之內(nèi)，所貴者人，人所重者，性命也。有性命而后有道德，有道德而后有功業(yè)，則性命豈不重哉。而保衛(wèi)性命者，醫(yī)也” [4]。人是萬物之靈，醫(yī)生的職責是保衛(wèi)人的性命。普通人缺少醫(yī)療知識，他們將性命托付給醫(yī)生。這是不得已的，蘊藏著風險。正如安奈特·貝爾(Annette Baier)所說:“最易傷害某種事物的就是它的創(chuàng)造物或看護兼照護者。由于我們最為珍視的事物往往包括我們無法獨立創(chuàng)造或維護的東西（生命、健康、名譽、后代以及他們的幸?！┪覀儾坏貌蛔屗瞬迨?，從而給予他們以傷害這些事物的可能……”[5]
宮廷醫(yī)生有明確的考核制度，這是醫(yī)生的服務(wù)者們制定的，它的客觀性、合理性具有爭議。而在宮廷之外，醫(yī)生行醫(yī)沒有定所。像《史記》記載，“（扁鵲）過邯鄲，聞貴婦人，即為帶下醫(yī)；過洛陽，聞周人愛老人，即為耳目醫(yī)；入咸陽，聞秦人愛小兒，即為小兒醫(yī)”。[6]在這種模式下，醫(yī)患關(guān)系是純粹的個人與個人（或家庭）的關(guān)系，很少涉及其他。調(diào)節(jié)醫(yī)患關(guān)系的方式不在于法律約束、金錢利益，只與醫(yī)者的精湛醫(yī)術(shù)和對病人的道德義務(wù)有關(guān)。醫(yī)患矛盾的最終解決依賴于道德調(diào)節(jié)，而非法律。后來到了漢代，尊崇儒家，統(tǒng)治者強調(diào)“仁”，業(yè)醫(yī)者也強調(diào)“仁”。此后許多醫(yī)書冠以“仁”字，如《仁術(shù)便覽》、《仁術(shù)志》、《仁齋小兒方論》、《仁齋直指》、《仁端錄》、《體仁匯編》、《行仁輯要》等等[7]。
3.充分告知病情，不過度醫(yī)療
在遠古時代,人們還完全不知道自己身體的構(gòu)造,并且受夢中景象的影響,于是就產(chǎn)生一種觀念:他們的思維和感覺不是他們身體的活動,而是一種獨特的寓于這個身體之中而在人死亡時就離開身體的靈魂的活動[8]。對人類自身的疾病、死亡和夢等生理現(xiàn)象的思考,是醫(yī)學(xué)認識的開端。
《左傳·成公十年》：公疾病，求醫(yī)于秦，秦伯使醫(yī)緩為之。未至，公夢疾病為二豎子曰：“彼良醫(yī)也，懼傷我，焉逃之？”其一曰：“居膏之上，肓之下，若我何？”醫(yī)至，曰：“疾不可為也。在膏之上，肓之下，攻之不可，達之不及，藥不至焉。不可為也?！惫唬骸傲坚t(yī)也?！焙駷橹Y而歸之。[9]
晉景公病入膏肓案是正史中現(xiàn)存的最早醫(yī)案。醫(yī)緩為秦國太醫(yī)，又稱侍醫(yī)，陪侍于君主身旁。太醫(yī)是世襲的，醫(yī)術(shù)很高，通過望診就知道了晉景公的病位和預(yù)后。從《內(nèi)經(jīng)》“入五臟者半死半生也”可以看出，古人已經(jīng)認識到醫(yī)療的局限性，當病入五臟，能夠存活的幾率只有一半，這種情況下不會過度醫(yī)療。當醫(yī)緩將疾病實情告訴晉景公后，景公的表現(xiàn)是非常坦然的，因為醫(yī)緩已經(jīng)盡到了職責。
《左傳·成公十年》：晉侯求醫(yī)于秦，秦伯使醫(yī)和視之。曰：“疾不可為也。是謂：近女室，疾如蠱。非鬼非食，惑以喪志。良臣將死，天命不祐。”公曰：“女不可近乎？”對曰：“節(jié)之。先王之樂，所以節(jié)百事也，……天有六氣，降生五味，發(fā)為五色，徵（征）為五聲，淫生六疾。六氣曰陰、陽、風、雨、晦、明也。分為四時，序為五節(jié)，過則為菑。陰淫寒疾，陽淫熱疾，風淫末疾，雨淫腹疾，晦淫惑疾，明淫心疾。女，陽物而晦時，淫則生內(nèi)熱惑蠱之疾。今君不節(jié)、不時，能無及此乎？”出告趙孟……趙孟曰：“何謂蠱？”對曰：“淫溺惑亂之所生也。於文，皿蟲為蠱。在周易，女惑男，風落山，謂之蠱，皆同物也。”趙孟曰：“良醫(yī)也。”厚其禮而歸之。[10]
醫(yī)和將病因病機滲透到與晉侯的談話中。“近女室”、“節(jié)之”，話說的并不客氣，但晉侯和趙孟都欣然接受了。 《內(nèi)經(jīng)》云：“凡治病察其形氣色澤,脈之盛衰,病之薪故,乃治之,無后其時。形氣相得,謂之可治。色澤以浮，謂之易已。脈從四時,謂之可治。脈弱以滑,是有胃氣,命曰易治,取之以時。形氣相失,謂之難治。色夭不澤,謂之難已。脈實以堅,謂之益甚。脈逆四時,為不可治。必察四難,而明告之?！?/span>[11]詳察病人形氣、色澤、脈象、病因，以此來判定疾病是否可治和患者之生死。四者都不容易明辨，因此稱為四難。在治療中，要將這四難仔細詳察且明白告訴患者。這是《內(nèi)經(jīng)》中關(guān)于病情告知的論述。
《史記·扁鵲倉公列傳》；齊王問淳于意，“診病決死生，能全無失乎? ”醫(yī)生治病決斷病人生死，是不是沒有失手的？淳于意回答:“意治病人，必先切其脈，乃治之。敗逆者不可治，其順者乃治之。心不精脈，所期死生視可治，時時失之，臣意不能全也?！?/span>[12]淳于意坦誠告訴齊王，治病要先切脈，根據(jù)脈象來確定疾病是否可治。我也時常失手，不能做到十全十美。
4.醫(yī)者權(quán)威與對患方的要求
《醫(yī)方考》記載：“文摯,齊人也。齊威王病,發(fā)使召文摯。摯至,謂太子曰:王病,怒則愈,王若即殺臣,奈何?太子曰:無慮,我當救之。文摯于是不時來見王。及來,不脫履而登床,王大怒,使左右持下將烹之。后及太子叩頭請救,王怒遂解,赦摯,因此病愈。”[13]文摯，戰(zhàn)國時期宋國人，他用情志療法為齊王治病。憑借事前與太子充分溝通，在齊王大怒要殺他時保全了性命。這說明，先秦時期的醫(yī)患關(guān)系已經(jīng)涵蓋了醫(yī)生與患者家人的關(guān)系。同樣，扁鵲不取得虢國國君的信任，無法治療虢國太子尸厥。
在醫(yī)療過程中，病人是否參與決策？美國生命倫理學(xué)家JayKatz在著作中提到“這是一個有關(guān)病人參與決策的沉默的歷史……”。[14]歷史上的醫(yī)患關(guān)系常用“沉默”來形容。病人不參與醫(yī)療決策，醫(yī)生具有絕對的地位和權(quán)威，不必向病人告知實情?！皬墓诺浇襻t(yī)患關(guān)系的歷史……表明，醫(yī)生很少關(guān)注病人的權(quán)利和由他們自己作決定。在歷史上,除了負面地強調(diào)病人不能理解深奧的醫(yī)學(xué)知識，并因此不能與醫(yī)生分擔醫(yī)療決定的負擔外,很少對揭示和同意的問題進行考察。”
司馬遷借扁鵲之口提出病有六不治:“驕恣不論于理,一不治也;輕身重財,二不治也;衣食不能適,三不治也;陰陽并,藏氣不定,四不治也；形羸不能服藥,五不治也;信巫不信醫(yī),六不治也;有此一者,則重難治也?！?/span>[15]反過來看，驕恣不論于理不可治，則謙遜講理可治；輕身重財不可治，則重身輕財可治；信巫不信醫(yī)不可治，則信醫(yī)不信巫可治。這樣一來，就變成了古代醫(yī)家對患者就醫(yī)的要求，也是怎樣保證患醫(yī)順利溝通的原始論述，即遵從決策、愛惜身體、信任醫(yī)生?！秲?nèi)經(jīng)》云:“病不許治者,病必不治,治之無功矣?！?/span>[16]如果患者不配合治療，醫(yī)生醫(yī)術(shù)再高明也無濟于事。漢朝太醫(yī)丞郭玉也作出過類似的論述:“夫貴者處尊高以臨臣,臣懷怖懾以承之。其為療也,有四難焉;自用意而不任臣,一難也;將身不謹,二難也;骨節(jié)不強,不能使藥,三難也;好逸惡勞,四難也。針有分寸,時有破漏,重以恐懼之心,加以裁慎之志,臣意且猶不盡,何有于病哉!此其所為不愈也?！?/span>[17]當然，對患者的要求是以充分尊重患者權(quán)利為前提的?！懊恳粋€患者所做的決定最關(guān)鍵的是把他們的生命交到一個對他們來說是陌生人（醫(yī)生）的手中,并且讓陌生人或者陌生人群體來做一些不允許其它人做的事情?；颊咧孕湃芜@些陌生人,是因為他們認為醫(yī)生將根據(jù)他們的利益而不是醫(yī)生的利益來進行治療”。[18]
參考文獻：
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[3]崔高維校點,周禮,遼寧教育出版社,1997年03月第1版,第8頁
[4]（清）章楠虛谷編,中醫(yī)古籍珍本靈素節(jié)注類編,醫(yī)門棒喝三集,浙江科學(xué)技術(shù)出版社,1986年11月第1版,第1頁
[5]Annette Baier. Trust and antitrust [J].Ethics, 1986,96:231,260.
[6][12][15]（漢）司馬遷著,史記,岳麓書社,2002.6,第591-600頁
[7]薛公忱.論醫(yī)中儒釋道[M].北京.中醫(yī)古籍出版社,1999年,第19頁.
[8][德]恩格斯.路德維希.費爾巴哈和德國古典哲學(xué)的終結(jié),馬克思恩格斯選集第四卷[M].北京:人民出版社,1966年,第219-220頁.
[9][10]（晉）杜預(yù)注（唐）孔穎達等正義,《十三經(jīng)注疏》之七 黃侃經(jīng)文句讀 春秋左傳正義 附?？庇?/span> （上冊）,上海古籍出版社,1990年12月第1版,第437-452頁
[11]姚春鵬，姚丹譯注,黃帝內(nèi)經(jīng)譯注,北京聯(lián)合出版公司,2015.09,第149頁
[13]（明）吳崑編著，醫(yī)方考，中國中醫(yī)藥出版社，2007.1，第146頁
[14]Jay. Katz. The Silent World of Doctor and Patient[M].New York;TheFree Press, A Division of Macmillan Inc.,1984,P28.
[16]（清）張志聰（隱庵）著；王宏利，呂凌校注,黃帝內(nèi)經(jīng)素問集注,中國醫(yī)藥科技出版社,2014.10,第44頁.
[17]（宋）范曄,后漢書（全十二冊）,中華書局,1965年05月第1版,第2735頁
[18]SalvatoreJ.Giorgianni.The Evolving Patient 一 PhysicianRelationship [J].ThePrizer Journal,1998,2(3):9.
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