附件炎性包塊
作者／劉云鵬
婦女少腹一側(cè)或兩側(cè)疼痛或脹痛，婦檢時附件處可觸及大小不等的腫塊，或按之堅硬，推動不移，或柔軟可動，有囊性感常伴有月經(jīng)失調(diào)，帶下量多，臨床稱為附件炎性包塊。屬中醫(yī)學(xué)“癥瘕”的范疇。
病例
吳某某，女，35歲，已婚，江陵縣關(guān)音擋公壯社員。初診：1977年3月1日。
[病史] 患者自述下腹疼痛4天，自己在下腹部捫到包塊。昨晚下腹疼痛加劇，不能忍受，伴腰痛，經(jīng)當?shù)匦l(wèi)生院診斷為“腹部包塊待查”轉(zhuǎn)來我院。
患者結(jié)婚9年未孕。月經(jīng)周期20~30天，末次月經(jīng)2月7日，經(jīng)來血量中等，3 天結(jié)束，1~2 天后又淋漓不斷，至今仍點滴未凈?，F(xiàn)感小腹脹痛拒按，腰痛。
[查體] 脈搏60次/分。舌色淡紅，有瘀點，舌苔黃膩，脈弦遲。
[婦科檢查] 外陰未產(chǎn)型。陰道光滑宮頸光滑。子宮后傾，大小摸不清。在宮體前方偏右可慣到兒頭大小一包塊，質(zhì)軟欠活動，包塊石側(cè)壓痛明顯。附件觸診不滿意。股外測包塊范圍約為16cmx12cm，穿刺抽出黃色液體約5ml。
[辨證論治] 證屬寒凝血療，水濕聚積而成包塊，治宜溫經(jīng)通絡(luò)，利水消包塊。
[方藥]桂己合方加減。
桂枝9g，茯苓9g，桃仁9g，丹皮9g，赤芍9g，椒目9g，防己15g，葶藶9g，大黃6g，昆布15g，海藻15g，牛膝9g，澤蘭9，莪術(shù)9g，2劑。
二診:3 月4 日。患者服方后，解稀水樣大便4次，腰及小腹疼痛減輕，包塊明顯減小，腹外查包塊約7cmx15cm 大小，質(zhì)軟?，F(xiàn)感胸悶。脈搏72次/分。舌色淡紅，有瘀點，舌邊有齒痕，舌苔灰薄，脈弦緩。繼續(xù)活血祛瘀，利水散結(jié)為治。
守上方去大黃，加烏藥9g (上方缺椒目、桃仁)，3劑。
三診:3 月7 日?；颊叻幒?，小腹疼痛減輕，大便每日3次，已成形，包塊縮小，腹外查包塊約5cmx3cm?，F(xiàn)左側(cè)腰部仍痛，胸悶，腹脹。末次月經(jīng)3 月5 日，經(jīng)來量少。脈搏72次分。舌體胖，舌色淡紅，舌苔灰白，脈弦緩。繼予桂己合方加減，用藥如下。
桂枝9g，茯苓15g，赤芍9g，丹皮9g，葶藶子9g，防已15g，昆布15g，海藻15g，牛膝9g，莪術(shù)9g，烏藥9g，厚樸9g，3劑。
四診:3月10日?；颊叻幒?，胸悶漸開。現(xiàn)感小腹微脹，仍有腰痛，最近兩天每晚解大便兩次，呈稀糊狀。末次月經(jīng)3 月5 日來潮，8日結(jié)束，今天又回潮少許。外陰部癢，白帶多。脈搏62 次/分。舌左側(cè)可見二粒綠豆大瘀點，舌色淡紅，舌苔少，右脈弦緩，左脈沉弦軟。
婦科檢查示外陰未產(chǎn)型。宮頸光滑。黃色泡沫狀白帶，量中等，子宮體后倒，正常大小，活動受限。右側(cè)附件可觸及到鴨蛋大小形狀不規(guī)則包塊，有壓痛，欠活動。左側(cè)附件可捫及桃子大小包塊。治宜繼續(xù)活血化瘀，消包塊。
繼予桂己合方加減，用藥如下。
桂枝9g，茯苓15g，赤芍9g，丹皮9g，葶藶子9g，防已15g，昆布15g，海藻15g，莪術(shù)9g，厚樸9g，烏藥9g，牛膝9g，丹參15g。2 劑。
五診:3月12 日?；颊叻幒螅俑雇礈p輕，腰低部疼痛亦減輕，大便5次，小便頻短，白帶多，色黃。自感五心煩熱。脈搏66 次/分。舌體胖，邊有療點，舌色淡紅，舌苔薄黃，脈弦緩。證屬瘀血阻滯脈絡(luò)，濕從熱化。治宜繼續(xù)活血祛瘀，清熱利濕。予桂己合方合三妙散加減，用藥如下。
桂枝9g，茯苓15g，赤芍9g，丹皮9g，葶藶子9g，防已15g，昆布15g，海藻15g，莪術(shù)9g，烏藥9g，牛膝9g，蒼術(shù)9g，炒梔子9g，丹參15g。2 劑。
六診:3月14日?；颊叻幒?，現(xiàn)小腹已不脹痛，但腰仍痛，陰道有時有少許血性分泌物，白帶仍多，色黃。脈搏80次/分。舌體胖，邊有瘀點，舌色淡紅，舌苔白滑，脈弦軟。仍守前方，加三棱9g。3 劑。
七診:3月16日?；颊呓?jīng)以上治療后，現(xiàn)僅感腰部略有疼痛，其余諸癥均已消失，患者要求出院。婦科復(fù)查示子官體前傾偏右，正常大小。右側(cè)附件正常，左側(cè)附件處可摸到乒乓球大小界限不清包塊，無明顯壓痛，移動性差。病情尚愈，準予出院。囑患者繼續(xù)在當?shù)刂兴幹委煛２? 月14 日方10 劑。
按語
本例患者系農(nóng)村婦女，婚后9年未能孕育。心情抑郁，肝氣不疏，氣郁則血行不暢。又因長期感受風(fēng)寒濕邪，寒性收引，濕性留連，寒凝血瘀，水濕停聚，日久蘊結(jié)而成包塊。其治宜溫經(jīng)通絡(luò)，利水散結(jié)為法。方用桂枝茯苓丸合已椒藶黃丸加減。
方中桂枝茯苓丸為活血化瘀，緩消癥塊之劑，主治寒濕凝滯，瘀血與水飲阻滯經(jīng)脈而成的癥塊。己椒藶黃丸為攻堅決壅，分消水飲之方，主治水走腸間的腹?jié)M證，借用于此而消包塊積水。二方合用，共奏溫經(jīng)散寒，活血祛瘀，逐水化癥之效。加昆布、海藻軟堅散結(jié); 澤蘭活血利水; 牛膝活血祛瘀，利關(guān)節(jié)，治腰痛。
二診時大便稀，日數(shù)次，故去大黃加烏藥之辛溫，以順氣止痛，散寒溫腎。
三診見胸悶腹脹，再加厚樸之苦辛溫，以燥濕散滿，合烏藥以降其逆止之氣。
四診包塊明顯縮小，僅如鴨蛋大，由于包塊縮小，左側(cè)附件包塊得以暴露觸及。此時胸悶漸開，只感小腹微脹，屬病邪漸解。雖其臨癥白帶多，陰癢，但不能視為疾病之增加，而應(yīng)腓為濁濕得以溫化，病邪滲下行之兆。故守前法再加丹參活血祛瘀，乘勢利導(dǎo)之。
五診、六診其他各恙均減，證見白帶多，色黃，五心煩熱，是因連進辛溫通絡(luò)，利水化濕之劑，使寒濕得以下行，濕邪有從熱化之勢，此呈佳象，但若一味辛溫通利，則不能適應(yīng)病情之機轉(zhuǎn)，故去厚樸，再合三妙散以燥濕清熱，因缺黃柏，乃以炒梔子代之。
七診諸癥均已消失，病情向愈，但感腰部略有脹痛，左側(cè)尚存乒乓球大小之包塊，本應(yīng)繼續(xù)治療，因患者要求出院，故囑其帶藥回當?shù)鼐歪t(yī)。
[體會]
附件炎性包塊(癥瘕)，多因經(jīng)期或產(chǎn)后不慎，風(fēng)寒濕邪乘虛侵襲，寒凝濕聚，血行不暢，日久蘊結(jié)而成。病由寒凝血瘀濕聚所起，其治宜溫宜通，桂枝茯芩丸合已椒藶黃九合方是治療的代表方劑。
若兼夾其他癥狀，可隨證靈活加減，如例中患者主癥基本相似，故都用溫陽利水祛瘀法，使寒濕得以溫化，瘀血得以流通，但因病程較長，濕從熱化，后期在不同程度上呈現(xiàn)熱象。此時之治，又應(yīng)在原法之基礎(chǔ)上，加入清熱燥濕藥味。若寒熱夾雜之證，寒凝血瘀兼夾濕毒，治當溫通與清熱并舉。乃于桂已合方中加白花蛇舌草、半枝蓮等以清熱敗毒。
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