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“寒降熱濕”方

梔子大黃湯、大黃硝石湯、茵陳蒿湯、梔子柏皮湯，是治療濕熱黃疸之方，說到黃疸，在《傷寒論》和《金匱要略》篇章中均有涉及，尤其《金匱要略》中專門有一篇討論“黃疸病脈癥病治十五”，該篇中詳細(xì)討論黃疸的脈、因、癥、治，且和《傷寒論》中“陽明篇、太陰篇”有較為密切的聯(lián)系。故欲明上述四方，我們首先要來討論“黃疸病”。
黃疸一詞在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中早有記載，如《素問·平人氣象論篇》中說：“溺黃赤，安臥者，黃疸”“目黃者，曰黃疸”；又《靈樞·診疾尺論》中云：“寒熱，身痛而色微黃，齒垢黃，爪甲上黃，黃疸也?！边@里的“身黃、尿黃、目黃”即點明了黃疸的三大主癥。
而關(guān)于黃疸的分類，《金匱要略》黃疸篇中從病因可分為：“黃疸、谷疸、酒疸、女癆疸”等名稱，在《傷寒論》中又提出了陽明發(fā)黃和太陰發(fā)黃。說明在東漢前已經(jīng)對黃疸有較深的認(rèn)識，另外《諸病源候論·黃病諸候》提出了一種卒然發(fā)黃，命在頃刻的“急黃”?？梢婞S疸從病因分類較為繁雜。
從病機(jī)上分類有：“濕熱發(fā)黃、寒濕發(fā)黃、火劫發(fā)黃、燥結(jié)發(fā)黃、女癆發(fā)黃、虛黃”等等。在金元時期羅天益執(zhí)簡馭繁，其所著《衛(wèi)生寶鑒》明確指出，陽黃“身熱，不大便而發(fā)黃者，用仲景茵陳蒿湯”；陰黃“皮膚涼又煩熱，欲臥水中，喘嘔，脈沉細(xì)遲無力而發(fā)黃者，治用茵陳四逆湯?！辈⒄J(rèn)為濕從熱化為陽黃，濕從寒化為陰黃，將陽黃和陰黃的辨證論治進(jìn)一步系統(tǒng)化，直至今天仍被臨床廣泛運用。
梔子大黃湯、大黃硝石湯、茵陳蒿湯、梔子柏皮湯，此四方正是治療濕熱黃疸而設(shè)，那么，此四方到底有何區(qū)別，下面來簡單敘述之。
【梔子大黃湯】
《金匱要略·黃疸病脈證并治》：“酒黃疸，心中懊憹或熱痛，梔子大黃湯主之?！?/span>
本條開篇就說，此方是治療酒疸病，其主要癥狀有心中懊惱熱痛，但是酒疸病怎么會有“心中”的癥狀呢？分析其病機(jī)是因為濕熱蘊于中焦，上蒸于心，導(dǎo)致氣機(jī)不利，濕熱氣滯，不通則痛，則心中熱痛，所以用梔子十四枚，取其利小便，使郁熱下走；梔子豉湯清心除煩；大黃、枳實通其大便，使熱從大便而去，瀉胃腸濕熱積滯。然本條言“酒黃疸”，從其主證必有黃疸，身熱、大小便不利等癥。正如《金匱要略心典》云：“酒家熱積而成實，為心中懊憹，或心中熱痛，梔子、淡豉徹?zé)嵊谏?，枳實、大黃除實于中，亦上下分消之法也。”
【大黃硝石湯】
《金匱要略·黃疸病脈證并治》：“黃疸腹?jié)M，小便不利而赤，自汗出，此為表和里實，當(dāng)下之，宜大黃硝石湯?！北緱l病機(jī)“表和里實”，表和無恙，里實已成，濕熱下注，內(nèi)熱偏重，消耗津液，膀胱氣化不利，里熱熏蒸，故其主癥為腹?jié)M、小便不利而赤，自汗為特征。以藥測癥，大黃、硝石相伍有承氣法之意，濕熱積滯較重，治法也有急下之意，是針對熱性腹結(jié)，故該條文也強(qiáng)調(diào)“赤、黃赤”為熱盛之像。
【茵陳蒿湯】
《傷寒論·辨陽明病脈證并治》236條：陽明病，發(fā)熱汗出者，此為熱越，不能發(fā)黃也。但頭汗出，身無汗，劑頸而還，小便不利，渴引水漿者，此為瘀熱在里，自必發(fā)黃，茵陳蒿湯主之”。第260條：“傷寒七八日，身黃如橘子色，小便不利，腹微滿者，茵陳蒿湯主之”。《金匱要略·黃疸病脈證并治》：“谷疸之為病，寒熱不食，食即頭眩，心胸不安，久久發(fā)黃，為谷疸，茵陳蒿湯主之。”
《傷寒論》中兩個條文敘述茵陳蒿湯證，其病機(jī)為陽明之熱與太陰之濕相合，濕熱互結(jié)，濕邪受熱邪制約，不得下泄，故可見小便不利；濕熱熏蒸，阻遏氣機(jī)，可見腹?jié)M，渴欲飲水；太陰之濕內(nèi)蘊，影響太陰脾之本色外露，故身黃，與陽明之熱相合，則身黃如橘子色，故有“脾色必黃，瘀熱以行”之說。
《金匱要略》中茵陳蒿湯證是治療谷疸之濕熱，其病機(jī)與其一致，病因可由外感或內(nèi)傷飲食，主癥為飲食減退，勉強(qiáng)食入則內(nèi)助濕熱之邪上沖，則食即頭眩，心胸不安，日久則生谷疸。用茵陳蒿湯瀉陽明之瘀熱，從二便而出。故方后云“尿如皂汁狀，黃從小便去也?！?/span>
【梔子柏皮湯】
《傷寒論·辨陽明病脈證并治》261條：“傷寒身黃發(fā)熱，梔子蘗皮湯主之?！北緱l病機(jī)仍是濕熱郁蒸，但用梔子配伍甘草、黃柏，去掉了大黃、茵陳，可見該方用于陽明濕熱未盡，中氣偏虛之癥。正如王好古在《湯液本草》中比喻說：“張仲景茵陳梔子大黃湯，治濕熱也；梔子柏皮湯，治燥熱也，如苗澇則濕黃，苗旱則燥黃，濕則瀉之，燥則潤之可也?！?/span>
綜上，《傷寒論》、《金匱要略》中治療濕熱陽黃方劑眾多，到底如何辨別運用，筆者稍作總結(jié)：
1，茵陳蒿湯其病機(jī)濕熱皆盛，主證有寒熱不食、心胸不安、腹?jié)M、小便黃赤、身盡黃、色鮮明之陽黃，主病位太陰脾與大腸，其病位偏于下，該病情發(fā)展迅速，是病較重者；
2，梔子大黃湯其病機(jī)雖為濕熱，但其熱重于濕，主證有心中懊惱而熱或熱痛，大便干，小便黃赤，之陽黃之癥。病位雖在中焦，但其癥偏于上焦。是病情較輕較緩者。
3，大黃硝石湯是熱盛里實證，主癥有小便短赤。大便干結(jié)、發(fā)熱汗出，病勢較重之陽黃證。梔子柏皮湯是陽黃濕熱治療后，濕熱未盡，黃疸未退，中氣偏虛，無腹脹，無大便干結(jié)之陽黃癥。

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