作者：萬友生
自從李杲在《脾胃論》中提出陰火與甘溫除熱之說以后，歷來大都是從脾胃氣虛立論，并有效地指導著臨床實踐。但由于在理論上對陰火與甘溫除熱的認識尚不一致，因而引起不少的爭論，這是很有必要的。
(一)陰火與甘溫除熱的含義
前人對火分陰陽,雖然大都認為陽火是指心之君火,陰火是指腎、肝、心包 絡、三焦與膽之相火。但也有持異議的，如李杲說心火者，陰火也?！币虼耍?究竟什么是陰火，前人尚無定論。今天看來，火分君、相之名，不僅缺乏必要的實際意義，而且?guī)е鴺O其濃厚的封建色彩，不應仍舊沿用，而應實事求是的就 人身臟腑的生理、病理來探求。火在人身即陽氣，而陽氣在人身是無處不有 的,故五臟六腑都各自有其自己的火。此火在正常情況下，主要表現為各臟腑 的生理功能活動。由于心為五臟六腑之主,心火活動正常，則心神清明，心血 流暢，而人體的上下、內外的一切生機為之活躍,所以古人在當時的封建制度 影響下，比喻它為“君火”而把其他臟腑的生理功能活動的火置于從屬地位, 多稱之為“相火”。但在“相火”所指的臟腑中，既把腎中命火稱之為“相火”， 又承認它是先天之本,生命之根，并指出心火乃命火之焰，則命火自為心火之 根,可見所謂“君火”的心火并不如所說“相火”的命火重要，這就未免主次倒置了。我們應該把人身正常之火看成主要是臟腑生理功能活動的表現，而在 一切生理之火當中，則應以心火為主，命火為根。至于火分陰陽，在生理上，雖 因心居上焦陽位而腎屬下焦陰位，大都以心火為陽火，腎（命）火為陰火;但這 既無定論，也缺乏必要的實際意義,且與病理上的火分陰陽的含義不一致。因 為病理上的火分陰陽,是以陽火病性屬熱而治法宜清忌溫,陰火病性屬寒而治 法宜溫忌清為斷的。而心火或腎（命）火為病都各自有其陰陽之分，并非心火 病性都屬熱而宜清，腎（命）火病性都屬寒而宜溫，也有心火病性屬寒而宜溫， 腎（命)火病性屬熱而宜清的。所以李時珍說:“諸陽火遇草而焫，得木而燔， 可以濕伏，可以水滅。諸陰火不焚草木而流金石,得濕愈焰，遇水益熾。以水折之，則光焰詣天，物窮方止；以火逐之，以灰撲之，則灼性自消，光焰自滅?！?從其所說“諸陽火”和“諸陰火”來看,可見所指范圍廣泛,并不局限于心腎。 因此，火分陰陽,在生理上雖然不必要，但在病理上則是不可混的。還應指出， 火有邪正之分，凡是得其常的正火，都能養(yǎng)人，?內經》所說“少火生氣”之火， 即指能夠養(yǎng)人的正常之火而言;凡是失其常的邪火都能害人,《內經》所說“壯 火散(食)氣”之火，即指能夠害人的反常之火而言。由此可知，火無分君、相， 只要它巳病變成“壯火散（食）氣”的邪火，就都可稱之為“元氣之賊”。李杲 《脾胃論》既在《飲食勞倦所傷始為熱中論》中指出：“心火者，陰火也,起于下 焦,其系系于心,心不主令,相火代之;相火下焦包絡之火，元氣之賊也”；又在 《安養(yǎng)心神調治脾胃論》中指出：“《靈蘭秘典論》云：‘心者，君主之官，神明出 焉。’凡怒忿悲思恐懼，皆損元氣。夫陰火之熾盛，由心生凝滯，七情不安故 也。心脈者，神之舍，心君不寧，化而為火,火者，七神之賊也。”顯然，他所說 的“元氣之賊”的火，指的就是反常的“壯火散（食）氣”的君、相之邪火，并非 指正常的“少火生氣”的君、相之正火。由此也可看出，他所說的“陰火”，實際 包括君、相之邪火在內，只是以脾胃元氣不足為其主要病源而巳。他又認為， 元氣不足導致陰火上沖,而陰火上沖又反過來耗散元氣，故有“火與元氣不兩 立，一勝則一負”之說。這和《內經》所謂“壯火散（食）氣”的精神是一致的。 但《內經》所謂“壯火”，并非專指陰火，也包括陽火，即壯火為病，無分陰陽，都 是能夠耗散元氣的。還應指出，邪火有虛實之辨,實火是指火病邪實而正氣抗 邪有力者而言，這多見于外感病中；虛火是指火病正虛而抗邪無力者而言，這 多見于內傷病中。內傷虛火為病,有陰陽氣血之辨,屬于陰血虛的陽火病證， 治宜滋陰養(yǎng)血,多用甘寒清熱法;屬于陽氣虛的陰火病證,治宜助陽益氣，多用 甘溫除熱法。但血之為物，火其形而水其質，體陰而用陽，實屬水火結合而成。 故血虛病證又有血陰虛和血陽虛之辨,一般來說，血陰虛的多見虛熱證而治宜 滋養(yǎng)血陰;血陽虛的多現虛寒證而治宜溫補血陽。但血陽虛證,也有因虛陽亢 奮而現李杲所說“血虛發(fā)熱”，治宜當歸補血湯的甘溫除熱法的，這又應該歸 之于陰火的范圍了。虛陽亢奮和虛陽衰沉是一個問題的兩個方面，虛陽衰沉 是言其常的一方面,這是因為陽虛則生寒,氣不足便是寒，是病理之常，故凡陽 氣不足的，一般多見衰沉的陰寒證。虛陽亢奮是言其變的另一方面，其理主要 有二，①脾氣虛甚，導致血虛，使氣無所附，引起虛陽亢奮,而見脾虛發(fā)熱的陰 火證;②腎陽虛極,不能潛藏而反浮越，以致虛陽亢奮,而見腎虛格陽的陰火 證。李杲《脾胃論》中的陰火病證,雖然著重在前者,但從他在“腎之脾胃虛” 中所指出的“上熱為火，下寒如冰”之證來看，也曾注意到了后者，只是語焉不 詳而巳。
李杲在《內外傷辨惑論?飲食勞倦論》中根據《內經》“勞者溫之”、“損者溫（益）之”的原則,提出了甘溫除熱之法,創(chuàng)立了補中益氣湯之方。他并自作 方解說:“夫脾胃虛者，因飲食勞倦,心火亢盛，而乘土位，其次肺氣受邪,須用 黃芪最多，人參、甘草次之。脾胃一虛，肺氣先絕，故用黃芪以益皮毛而閉腠 理，不令自汗,損其元氣，上喘氣短，人參以補之。心火乘脾，須炙甘草之甘，以 瀉火熱,而補脾胃中元氣?！仔g苦甘溫，除胃中熱,……胃中清氣在下，必 加升麻、柴胡以引之,引黃芪、甘草甘溫之氣味上升,能補衛(wèi)氣之散解而實其表 也。……氣亂于胸中，為清濁相干，用去白陳皮以理之,又能助陽氣上升，以散 滯氣，助諸甘藥為用。……脾胃氣虛,不能升浮，為陰火傷其生發(fā)之氣，榮血大 虧,榮氣不營，陰火熾盛，是血中伏火日漸煎熬,血氣日減，心包與心主血,血減 則心無所養(yǎng)，致使心亂而煩。……故用辛甘微溫之劑生陽氣，陽生則陰長?；?曰，甘溫何能生血。曰，仲景之法，血虛以人參補之，陽旺則能生陰血。更以當 歸和之”。由此可見,李杲用補中益氣湯方甘溫除熱，是以黃芪、人參、甘草、 白術為主大補脾胃元氣，脾胃元氣充足,則心血自生而陰火自降。從其用當歸 以養(yǎng)血并創(chuàng)立當歸補血湯（黃芪30g、當歸6g)治“肌熱燥熱，困渴引飲，目赤 面紅，晝夜不息，其脈洪大而虛,重按全無”的“血虛發(fā)熱”來看，可見其所說血 虛主要是血陽虛。當然他并沒有排除血陰虛的存在，這又可從其所說“如煩 擾不止,少加生地黃補腎水（其實生地黃也能直接滋養(yǎng)心之陰血），水旺則心 火自降”看出來,不過這就不能說是主要的了。至其所說“白術苦甘溫除胃中 熱”，當然是指虛陽亢奮的胃中虛熱，而非邪火熾盛的胃中實熱。又從其引以 升、柴而上升脾之清氣，理以陳皮而下降胃之濁氣來看，可見其所說“胃中清 氣在下”和“氣亂于胸中，為清濁相干”，就是脾不能升清而反下陷，以致清氣 在下，胃不能降濁而反上逆’以致濁氣在上，于是形成升降失調、清濁混亂的局 面。因此，必須在用黃芪、人參、甘草、白術、當歸補氣生血的同時，輔以升麻、 柴胡、陳皮升清降獨，才能達到甘溫除熱的目的。否則，但予補氣生血，而不升 清降池，則必更使清濁壅滯;但予升清降濁，而不補氣生血,則必更使氣血耗 散。綜觀上述，可見補中益氣方的全部作用,是以大補脾胃元氣為主，并在補 氣生血的同時升清降濁。正由于本方具有補氣生血和升清降濁的作用，氣足 血生,則心之虛火自降,清升濁降，而胃之虛火亦平,故為脾胃元氣不足導致陰 火亢盛的甘溫除熱的主方。但應指出的是，甘溫除熱之法并不局限于補中益 氣湯方,必須擴大眼界去認識它。因為陰火為病，其范圍是相當廣泛的，就其 主要病機來說，既有屬于脾氣虛而宜用補脾益氣的甘溫除熱法的，也有屬于腎 陽虛而宜用溫腎回陽的甘溫除熱法的。前者如用炙甘草配合人參、黃芪、白術 等組成的補中益氣湯方之類;后者如用炙甘草配合附子、干姜、肉桂等組成的 通脈四逆方之類。二者雖有補氣和補陽的緩急輕重不同,但都屬于甘溫除熱 法的范圍。
(二）脾虛陰火證與甘溫除熱法
李杲在《內外傷辨惑論?飲食勞倦論》中指出：“脾胃虛衰，元氣不足，而 心火獨盛。心火者，陰火也，……陰火上沖，則氣髙而喘，身煩熱，為頭痛，為 渴，而脈洪大，脾胃之氣下流’使谷氣不得升浮，是生長之令不行,則無陽以護， 其榮衛(wèi)不任風寒，乃生寒熱，皆脾胃之氣不足所致也。”并認為脾胃虛衰的原 因，大都是由飲食、勞倦、情志內傷而形成。如他在《脾胃論》中指出：“飲食不 節(jié)則胃病，胃病則氣短、精神少而生大熱，有時而顯火上行獨燎其面?！饵S帝 內經》云：‘面熱者足陽明病。’胃既病,則脾無所稟受……故亦從而病焉?！?“形 體勞役則脾病，病脾則怠惰，嗜臥，四肢不收，大便泄瀉。脾既病,則其胃不能 獨行津液，故也從而病焉?！?“喜怒憂恐,損耗元氣，資助心火……火勝則乘其 土位，此所以病也?！庇纱丝梢姡⑻撽幓鸩∽C主要表現在兩方面，一方面是脾 臟氣虛下陷的氣短、神疲肢倦嗜臥、大便泄瀉等虛寒證，另一方面是心胃陰火 上沖的身熱煩渴、頭痛面熱、胃中灼熱、脈洪大等虛熱證。這種虛熱的陰火證， 雖身熱而日晡反減,雖氣喘而短少怯弱,雖頭痛面熱、胃熱而時作時止,雖渴欲 冷飲而多飲則脹’雖脈洪大而按之無力，它和白虎湯所主治的陽明病實熱證是 似同實異的。所以李杲在用當歸補血湯治血虛發(fā)熱證中指出，“證象白虎，惟 脈不長實有辨耳。誤服白虎湯必死”。但上述血虛發(fā)熱和脾虛發(fā)熱又同中有 異，因為血虛發(fā)熱是屬血陽虛所致，故只需用當歸補血湯的補氣生血的甘溫除 熱法;而脾虛發(fā)熱則是由于脾胃氣虛導致血虛，同時升降失調、清濁混亂而成， 故宜用補中益氣湯（包括當歸補血湯）在補氣生血中升清降濁的甘溫除熱法。 還須提出的是，脾虛陰火病證，在因脾氣虛導致心血虛以引起心之陰火亢奮方 面雖然比較容易理解，而在脾氣虛導致胃之陰火亢奮方面則似乎值得懷疑。 因為脾氣虛者多見中寒證的緣故。但李杲則認為飲食勞倦內傷脾胃“始為熱 中”，只是熱中病久，才“末傳為寒中”。深究李杲所說“胃病而生大熱”理，是 以《內經》“有所勞倦，形氣衰少，谷氣不盛，上焦不行’下脘不通，胃氣熱，熱氣 熏胸中，故為內熱”為根據的。這是因為內傷脾胃病起時,脾胃升降失常，脾 氣不能升清而反使清氣在下以生寒，胃氣不能降濁而反使?jié)釟庠谏弦陨鸁岬?緣故。但胃中虛熱之證，有氣虛、陰虛和氣陰兩虛之辨，屬于氣虛的，其胃中灼 熱，多不渴飲,或渴喜飲熱飲而不能多飲，大便溏泄，舌淡而胖大，苔白，脈緩 弱，屬于陰虛的，其胃中灼熱多口舌干燥，渴喜冷飲或不甚渴飲，大便干澀難 下,舌干（或光剝）而瘦薄,苔黃’脈細數;屬于氣陰兩虛的，則上述兩證兼而有 之。這里所說的胃中虛熱，主要屬于脾臟氣虛所致，即李杲在補中益氣湯方后 所說的“白術苦甘溫除中熱”和“炙甘草之甘以瀉火熱”之熱。這種胃熱久久 不已,發(fā)展到“末傳為寒中”時，那就成為脾胃俱寒的寒中證，而非補中益氣湯 所能勝任的了。所以李杲指出補中益氣湯方“始病熱中則可用之，若末傳為海A,，論陰火與甘溫除熱寒中則不可用也”。
這里有必要提出討論的是，有人根據李杲《脾胃論?飲食勞倦所傷始為 熱中論》中的“若飲食失節(jié)，寒溫不適，則脾胃乃傷;喜怒憂恐，損耗元氣，既脾 胃氣衰，元氣不足，而心火獨盛，心火者、陰火也,起于下焦，其系系于心’心不 主令’相火代之;相火、下焦包絡之火,元氣之賊也?；鹋c元氣不兩立，一勝則 一負。脾胃氣虛,則下流于腎，陰火得以乘其土位”，尤其是末尾“脾胃氣虛， 則下流于腎，陰火得以乘其土位”這段話，認為脾胃氣虛的陰火上沖，是指腎 中虛陽浮越之陰火乘其土位而言。這種認識是不夠全面的。李杲這段話，雖 然有些支離之處，難免啟人疑竇;但其陰火是指心火而言，則是明確的。這不 僅因為他在這段話的前面明確指出“脾胃氣衰，元氣不足，而心火獨盛,心火 者，陰火也”；而且還在《脾胃論?安養(yǎng)心神調治脾胃論》中明確指出“夫陰火 之熾盛，由心生凝滯，七情不安故也”和《脾胃虛實傳變論》中明確指出“此因 喜怒憂恐，損耗元氣，資助心火?；鹋c元氣不兩立，火勝則乘其土位”以及《胃 虛則臟腑經絡皆無所受氣而俱病論》中明確指出“心火亢甚，乘其脾土曰熱 中，脈洪大而煩悶”，并在《內外傷辨惑論?飲食勞倦論》補中益氣湯方解中明 確指出“心火乘脾，須炙甘草之甘以瀉火熱，而補脾胃中元氣”。由于脾虛不 能升舉清氣以充養(yǎng)心神,致使心之陰火熾盛。心之正火雖能生土,心之邪火則 能克土，所以說心火勝則乘其土位。至其所謂“脾胃氣虛，則下流于腎，陰火 得以乘其土位”，應當理解為:脾虛不能升清，反使清氣下陷，正常的清氣上升 則化為氣血，反常的清氣下陷則流為水濕，脾為濕土，腎為水臟，關系密切，故 脾虛清氣下陷則流為水濕以歸腎。正由于清氣下流為水濕以歸腎，而不能上 升化氣血以養(yǎng)心，故使心之陰火熾盛而得以乘其土位。其陰火絕非下焦離位 的腎間虛陽浮越,如果是屬下焦腎間虛陽浮越,那就急須溫腎回陽以引火歸 原，而絕不可用補中益氣湯以升舉之。如張山雷說柴胡宣發(fā)半表半里之少 陽而疏解肝膽之抑遏，升麻宣發(fā)肌肉腠理之陽明而升舉脾胃之郁結，其用甚 近，而其主不同，最宜注意。故脾胃虛餒,清氣下陷諸癥，……茍非濕熱阻結， 即當升舉清陽，非升麻不可，而柴胡猶為升麻之輔佐，東垣益氣升陽諸方,亦即 此意，并非以升柴并轡揚鑣也。至于肝腎之虛，陰薄于下，陽浮于上,則不可妄 與升舉，以貽拔本之禍?！迸R床上常見脾虛清氣下陷而大便久瀉不止以致心胃 陰火上沖而身熱煩渴不已之癥，投以補中益氣湯往往應手取效。如下文脾虛 陰火病證治驗中的兩例,而從未見有腎虛陰火上沖病證采用升舉的補中益氣 湯的。雖然李杲在論“腎之脾胃虛方”時指出“凡脾胃之證，調治差誤，或妄下 之，末傳寒中”，以致“寒水來復火土之仇”，而見“上熱如火,下寒如冰”之癥， 宜用神圣復氣湯主治。似與上述“脾胃氣虛，則下流于腎，陰火得以乘其土 位”相近，但前者是就脾胃病始為熱中而言，后者則是在末傳寒中之后，大不相同。更從神圣復氣湯方以四逆加人參湯溫腎回陽為主來看，也證明“腎之 脾胃虛”的“上熱如火，下寒如冰”之癥，絕非是以升舉脾氣為主的補中益氣湯 方所能勝任的。
脾虛陰火病證在臨床上并不少見，它既有呈現通身發(fā)熱的外熱證的，也有 呈現胃中灼熱的內熱證的。這里試舉治驗九例來談談個人的實踐體會：
先就其外熱證來說，例如：
例一:潘某，女，2歲。
患兒出生后不久，即大便溏泄不止，繼而發(fā)熱不退。曾經在某醫(yī)院住院治 療無效。雖曾由某中醫(yī)用安宮牛黃丸暫時退熱,但不久又復發(fā)熱不退,再進安 宮牛黃丸而熱反加劇。初診時通身大熱而四末常冷，先有汗而后無汗,大便日 瀉五、六次，稀糞色黃帶餿氣，尿少色黃而臊甚，食少，口干不欲多飲，精神萎 靡，人暮煩擾不寧，稍睡即醒，不欲蓋被,舌紅苔黃，指紋紫紅。投以補中益氣 湯去當歸，重用參、芪、術、草，堅持服用一個多月，逐漸瀉止，熱退，食增,神旺， 而脫離險境。并經鞏固治療3個多月，始獲痊愈。
例二:華某，男，1歲。
患兒久瀉不止，久熱不退，已3個多月^發(fā)熱時高時低，泄瀉日夜多達十 六七次，所下之物全不消化’腹脹腸鳴，毫不思食，渴不多飲,小便短少，陰囊下 墜，胸背部紅疹密布，唇紅而干裂，夜不安眠，時時驚叫，舌紅苔黃，指紋紫紅。 投以補中益氣湯去當歸,加葛根、焦三仙，初服四劑，身熱即退，泄瀉減為日夜 四次，繼服四劑,泄瀉減為日夜三次，糞漸成條而色轉黃，腹脹腸鳴解除，胃納 漸開，胸背部紅疹基本消失。更服四劑，而病獲痊愈。
以上兩例，都是比較典型的脾虛陰火病證治驗。因為它們都顯著地出現 有脾臟氣虛下陷和心胃陰火上沖的全部證候。如在脾臟氣虛下陷方面，兩例 都是以久瀉不止為其主癥，并伴有食欲不振,腹脹腸鳴，精神萎靡，四末常冷， 陰囊下墜等癥;在心胃陰火上沖方面，兩例都是以久熱不退為其主癥，并伴有 煩渴不寐，時時驚叫，胸背部紅疹密布,唇紅而干裂，舌紅苔黃’指紋紫紅等癥。 因此，兩例都采用了甘溫除熱法的補中益氣湯方（只是由于久瀉不止、腸滑不 固，不得不減去當歸而已），并都獲得了比較滿意的效果。第二例由于病程較 短，病情較輕,故收效較快。第一例則因病程較長，病情較重，故方中參、芪、 術、草用量較大，而且經過長期服用才逐漸取得穩(wěn)固的療效,使患兒完全恢復 了健康。在第一例治療過程中，還有必要提出的是，一因熱煩渴甚而合用過生 脈散,二因下利完谷不化而合用過附子理中湯。這是因為脾虛陰火病機的兩 個方面有時發(fā)生了突出的變化,即：一方面心之陰火灼傷了陰液，氣液兩傷的 病情比較突出，故合用生脈散以滋養(yǎng)心之氣液;另一方面由脾氣虛發(fā)展到脾陽 虛，脾陽受傷的情況比較突出，故合用附子理中湯以溫補脾之陽氣。但在上述
突出變化獲得改善后，仍然堅持補中益氣湯的理由是:本證主要是因脾氣虛導 致陰火旺,在一般情況下，只宜甘溫補脾益氣生血以平陰火。盡管有時因陰火 熾甚以致傷陰而應酌加柔潤的養(yǎng)陰藥，或因脾氣虛甚以至陽虛而應酌加剛燥 的助陽藥,必須適可而止,不能過多服用。否則,過服柔潤陰藥以抑脾氣，必使 脾之虛陷益甚;過服剛燥陽藥以劫心血,必使心之陰火愈熾。
再就其內熱證來說,例如：
例三:李某，男，51歲。
久患十二指腸球部潰瘍和胃下垂，胃中灼熱已十余年，雖然胃納尚可，但 食后胃中即有燒灼感(晨起空腹時則無此感），繼以脘腹脹滿’入暮尤甚,噯腐 吞酸以手從心下向左肋下按之則痛，神疲肢倦，大便溏泄時多，而干結時少。 初診時，大便結如羊糞而日行三次，舌苔微黃,脈象弦遲。當時有一學生隨診， 他從當前主癥胃中灼熱而大便結如羊糞、苔黃、脈弦著眼，認為病屬脾胃陰虛 內熱所致,主張采用增液湯等方的甘寒養(yǎng)陰清熱法。經過共同深入細致地分 析，才認識到本病實屬脾之氣虛不運而胃之陰火時起的熱中證。這可從胃中 灼熱而大便素溏、神疲肢倦、脈弦而遲上看出來。因此放棄了甘寒清熱法，采 取了甘溫除熱法。投以異功散加山楂、六曲、麥芽，初服兩劑，胃中灼熱稍減， 大便轉成軟條，并減為日行一次，雖仍噯氣但不吞酸。再服兩劑，胃中灼熱減 半，噯氣漸除，而時時矢氣，自覺舒適。惟食后仍感脘腹脹滿，乃守上方加枳實、半夏，又服兩劑’胃中灼熱全除，脘腹脹滿大減。此后常服上方，胃中灼熱 未再發(fā)生，脘腹脹滿全除，終獲痊愈。
從本例胃中灼熱是食后即作而空腹則止，并伴有脘腹脹滿、噯腐吞酸神疲 肢倦來看，可見李杲根據《內經》“有所勞倦,形氣衰少，谷氣不盛，上焦不行， 下脘不通，胃氣熱，熱氣熏胸中，故為內熱”而提出的“飲食不節(jié)則胃病，胃病 則氣短、精神少而生大熱”的理論，是符合臨床實際的。這種胃中灼熱之癥， 是因脾臟氣虛不運，胃腑谷氣停滯而陰火內焚所致。它和胃陰虛而氣不虛的 陽火熾盛的胃中灼熱而饑時尤甚,大便但結不溏，舌質干紅，脈象細數之癥是 同中有異的。前者屬于氣虛陰火的虛熱證，必須甘溫才解除其熱;后者屬于陰 虛陽火的虛熱證，必須甘寒才能清其熱。二者陰陽大別，是不容混淆的。
例四：李某,女,49歲。
素體瘦弱，久患胃中灼熱已三、四年，饑時尤甚，冷飲則舒，通身皮膚灼熱， 手足心熱,晨起胃脘有氣泡突起,約半小時自消，大便秘結,小便黃熱，白帶多, 頭暈,脈細數而虛弱。初按脾胃陰虛內熱證處理,投以增液湯加石斛、沙參、石 膏、甘草四劑，胃中灼熱稍減，氣泡未再發(fā)生;但大便仍秘結不行，仍用增液湯 合汚心湯以清下之，再進二劑，胃中灼熱未見續(xù)減，大便仍然艱澀難下，患者迫 切要求通便,因予增液承氣湯二劑，僅服一劑，感到胃中異常難受，雖得微瀉幾次而不暢，食欲大減，神疲肢倦，患者不敢再服，而別求醫(yī)治。
這是我早年未諳陰火時的一例挫手案。當我對陰火逐漸有所認識時，回 憶此案,始知本例實屬脾胃氣陰兩虛的陰火證。雖然胃中灼熱而饑時尤甚，飲 冷則舒，并伴有皮膚灼熱及手足心熱、便秘尿黃、脈細數等癥，確屬胃中陰虛內 熱所致，宜用甘寒養(yǎng)陰清熱;但從其體素瘦弱、白帶多、頭暈、脈虛弱等癥來看， 可見脾氣素虛。脾虛則飲食不為肌肉而身體日形消瘦。脾虛則清陽不升，濕 濁下注,帶脈不固,而頭暈白帶淋漓。并由脾氣虛導致陰血虛，引起虛火內熾， 而現胃熱膚熱手足心熱，脈雖細數而虛弱等癥。其大便秘結不行,不僅是陰虛 腸燥，更主要的是中氣虛弱而無力傳導，故雖潤以增液而仍不下，攻以硝黃雖 得微瀉而不暢,且覺胃中異常難受。顯見本證雖屬脾胃氣陰兩虛的陰火證，但 其病機的主要方面則在于脾氣虛。本當遵守東垣之法，“以甘溫之劑補其中 而升其陽，甘寒以瀉其火則愈”，并應知本證是“大忌苦寒之藥瀉胃土”的。但 因當時見未及此,初投甘寒養(yǎng)胃之增液法，尚屬以次為主，雖未中肯，猶有微 效;繼用苦寒瀉胃之瀉心、承氣法,則屬損其不足，故使中氣不支而致胃中異常 難受。這就無怪乎患者對我不再信任而別求醫(yī)治了。
綜觀上述四例脾虛陰火證治，前兩例以通身發(fā)熱為主癥,后兩例以胃中灼 熱為主癥,雖然熱象顯著，似屬陽火為患；但因同時又顯著地存在有脾氣不足 的虛象，又因投以寒涼方劑而病應加甚，實屬陰火無疑。且其病機雖然具有脾 臟氣虛下陷和心胃陰火上沖兩個方面，但主要方面則在于脾臟氣虛下陷。也 正因此，才適用甘溫除熱之法。盡管有時出現氣陰兩虛的病情，也應以甘溫為 主，甘寒為佐，切不可主次顛倒’尤不可陰陽混淆。
脾虛陰火病證除上述本臟自病者外，還多由他臟病影響而成的。例如：
例五：丁某，男,61歲。
久患肺結核病,骨蒸寒熱不已，寐則盜汗淋漓,咳嗽痰多,不思飲食，肌肉 瘦削，神疲肢倦，氣少聲低,脈虛細數，長期臥床不起,久治少效。初投六君子 湯加黃芪、銀柴胡、地骨皮，連服三劑，骨蒸寒熱即退，胃納稍開,但盜汗仍多； 繼守上方去銀柴胡、地骨皮，加龍骨、牡蠣，患者堅持服用此方半年多,逐漸汗 收咳止，日益食增神旺，終至病愈體豐，康強勝昔。
本例為“肺之脾胃虛”的陰火證。雖屬肺結核病，而且發(fā)展到金水不能相 生，以致骨蒸盜汗淋滴，骨弱難以起床，脈象細數而虛;但因病久損及脾胃，土 不生金，以致咳嗽痰多，不思飲食，肌肉瘦削，神疲肢倦，氣少聲低。由此不難 看出，病機的主要方面在脾而不在肺。因此采用了“補土生金”的甘溫除熱 法,初服三劑而寒熱頓除，堅持半年而病愈體豐。一般來說，當虛勞發(fā)熱的病 機已由肺及脾而應采用補土生金的甘溫除熱法時，大都是以參、芪為主藥;但 如果已由氣虛發(fā)展到陽虛時，又當大膽采用以姜附為主藥的甘溫除熱法。例，論敝與甘溫除熱
如有一婦人，虛勞病已年余，肌瘦面白，午后潮熱顴紅，子夜后至天明，熱漸退 而身涼肢冷，嗽喘痰稀而多，不思飲食,大便時溏，脈象微弱。前經數醫(yī)多方治 療無效，后由一醫(yī)毅然采用附子理中湯，連服三劑，諸癥大減，調理一月，竟獲 痊愈。即其明證。
例六:李某，男，19歲。
素患心律失常，心肌缺血，經常胸悶、心悸、失眠。最近低熱不退已月余， 經某醫(yī)院檢查，白細胞高達41 700，其中酸性細胞占84%，確診為嗜酸性細胞 增多癥。同時伴有大便溏泄，時腹脹滿疼痛，不思飲食，神疲肢倦，脈細弱而 數。初投參苓白術散加焦三仙、雞內金、酸棗仁、柏子仁、夜交藤、合歡皮，連服 三劑，脘腹脹滿加甚，乃于上方中加人木香、佛手、大腹皮、萊菔子，再進五劑， 脘腹脹痛解除，便溏漸止，胃納漸開，夜寐漸安，精神漸振，白細胞下降至 14 700，其中酸性細胞占34%，再守上方去大腹皮、萊菔子,又服五劑，低熱全 退，白細胞下降至9400，其中酸性細胞占7%，但仍有時胸悶、心悸,仍守上方 加減調其心脾以善后。
本例為心之脾胃虛的陰火證。從其素患心律失常心肌缺血，經常胸悶、心 悸、失眠來看，固屬心血不足心神失養(yǎng)之候;但從其久熱不退、大便溏瀉、時腹 脹痛、不思飲食、神疲肢倦、脈細弱而數來看，可見其病機已由心及脾，由于脾 胃中氣虛甚，不能納化水谷，變精微以生氣血，于是心血益虧，而陰火熾盛，這 就發(fā)展成為“心之脾胃虛”的陰火證了。因此，采用了甘溫除熱法。經設參苓 白術散加開胃助運和養(yǎng)血安神藥十三劑，低熱全退,血象迅速恢復正常。至于 初服三劑而脘腹脹痛加甚，則是由于本例胃氣壅滯較甚所致,故在增加行氣導 滯藥后，脘腹脹痛即除;而在脘腹脹痛解除后，又立即減少行氣導滯藥，以免過 服耗氣。這是因為由氣虛導致氣滯的虛實夾雜之證,雖宜消補并用，但往往產 生補而壅氣，消而耗氣的緣故。
例七:徐某，男，40歲。
患慢性肝炎，右脅時痛,每日午后潮熱,人暮漸退，熱時頭腦昏脹,熱退則 神疲肢倦，胃納極差,每餐只能強食一兩，夜難人寐’脈象緩弱^投以六君子湯 加柴胡、地骨皮、青皮、麥芽，連服七劑，潮熱即除，頭不昏脹,知饑食香，每餐能 食三兩，精神好轉,脅痛亦減，仍守上方加減以善后。
例八:吳某，女，40歲。
患慢性肝炎，近時病情加劇，肝痛不止,低熱不退,手心常熱，夜寐多夢，口 干不欲多飲，口淡不饑，食少不香，食后腹脹，大便溏泄，頭昏神疲肢倦，舌紅苔 白膩而邊有齒印,脈細弱而數。投以補中益氣湯（去當歸）合四逆散加砂仁、 白蔻仁、焦三仙、雞內金、山藥、蓮子、扁豆、薏苡仁,初服五劑，低熱即退，肝痛 減輕;再服七劑，胃納即開，知饑思食，每餐能食三兩;更服七劑，低熱未再發(fā)生，便溏止而糞漸成形,但當勞累時,肝區(qū)尚有隱痛，仍守上方加減以善后。
這兩例為“肝之脾胃虛”的陰火證。本證是因肝病傳脾,脾胃元氣不足， 導致肝之陽亢盛所致。故均采用甘溫除熱法以補脾益氣為主，并根據“木郁 達之”的原則而佐以疏暢肝氣之藥，獲得了比較滿意的效果。但第七例病情 較輕,故選用六君子湯加柴胡、青皮、地骨皮、麥芽，僅服七劑，潮熱即除，胃納 即開，而脅痛遂減。第八例病情較重,不僅低熱不退重于第七例的潮熱時作， 而且肝痛不止也重于第七例的右脅時痛，同時脾虛不運癥狀也較重，故選用補 中益氣湯合四逆散再加砂仁、白蔻仁、焦三仙、雞內金、山藥、蓮子、扁豆、苡仁， 初服五劑，低熱即退，肝痛亦減，但食欲仍差,再服七劑，胃納始開而知饑食香， 更服七劑，便溏止而糞漸成形,肝痛基本控制。
例九:郭某，女,50歲。
久患膏淋不已，長期治療無效。近時不僅尿浮脂膏，而且尿赤灼熱甚至尿 血,腰痛,尿檢發(fā)現蛋白和紅白細胞以及草酸鈣結晶,并伴有口苦口干而不甚 渴飲，口舌木不知味,不思食，胃脘常感不適，大便時結時溏,舌紅苔白黃膩，脈 細弱等癥。初診投以滋養(yǎng)腎陰和清利濕熱方藥,服后不僅無效,反覺腹中發(fā) 涼。二診改投異功散加山楂、六曲、谷麥芽，連服五劑，尿中脂膏消失，小便轉 清，尿檢復查蛋白極微，紅白細胞少，草酸鈣結晶消失。三診囑守上方長服以 鞏固療效。
本例為腎之脾胃虛的陰火證（這是“腎之脾胃虛”的陰火下迫證，它和上 述“腎之脾胃虛”的陰火上沖證不同，不可混淆）。本證膏淋病久，不僅腎氣不 固’陰火內動，逼迫精血下溢;且由腎氣虛而導致脾氣亦虛,脾氣既虛’中焦統(tǒng) 攝無權，而下焦精血更加不固。初診時,但見膏淋尿赤灼熱甚至尿血等癥，而 粗略地認為是腎中濕熱傷陰所致，妄投滋養(yǎng)腎陰和清利濕熱方藥，宜其服后不 僅無效，反使脾氣更傷而腹中發(fā)涼。復診時，才認識到膏淋病久之所以出現口 舌不知味，不思飲食，胃脘常感不適,大便時溏,脈象細弱等癥,是因病機巳由 腎及脾。由于中氣虛衰，不能固守中焦以統(tǒng)攝下焦,致使原有的腎氣不固，陰 火內動，精血下溢之證，日益加甚。因此，采用了甘溫補脾益氣之法，投以異功 散加味，才獲得比較滿意的療效。
以上五例脾虛陰火病證都是由他臟病影響而成的。李杲所謂：“其治肝、 心、肺、腎有余不足或補或瀉，惟益脾胃之藥為切”，是強調五臟有病當以治脾 胃為主。但這應該是指脾胃病影響他臟或他臟病影響脾胃者而言。如果病在 他臟并未傳人脾胃，自應以治他臟病為切，而不應無的放矢地治其無辜的脾 胃。只是脾胃病影響S1他臟或他臟病影響到脾胃而脾胃病證比較顯著的，才 應以治脾胃為主（或兼治他臟）。因此,張景岳所謂“安五臟即所以治脾胃”， 也要作具體分析，不能一概而論。如果說他臟病影響到了脾胃或脾胃病影響 到了他臟,而以治他臟病為主，認為“安五臟即所以治脾胃”，驗之臨床實際， 大都是難以取效的。因為后天之本的脾胃既然巳經發(fā)生了病變，就必須以直 接治其脾胃為主(或兼治他臟），而不應以治他臟病為主來間接治其脾胃。這 里所舉五例肺、心、肝、腎的脾虛陰火病證治驗，就大都是經過以治他臟病為主 無效，而改從治脾胃為主，靈活運用李杲甘溫除熱法獲得療效的。當然，也應 承認的是,脾胃中的陰陽和他臟（尤其是腎）中的陰陽是密切相關的。因而脾 胃中的陰陽失調或不足，有時也可以通過調理或補益他臟（尤其是腎）中的陰 陽而使脾胃受益。例如疏暢肝氣能夠促進脾胃的納化,升提肺氣有利于脾的 主升和肅降肺氣有利于胃的主降，滋補心腎有利于脾胃陰液的恢復和溫補心 腎有利于脾胃陽氣的資生等。尤其是腎為先天之本,脾為后天之本，二者關系 更為密切,平時相互依賴，病時相互影響，或由彼而及此,或由此而及彼，有時 治脾即所以治腎，有時治腎即所以治脾，有時必須脾腎同治，而未可偏執(zhí)“補 脾不如補腎”或“補腎不如補脾”之說。
(三）腎虛陰火證與甘溫除熱法
腎為水臟而藏精，包含命門，乃元陰、元陽之所在，為人先天之本。腎虛火 病有陰陽之辨，由于腎中陰虛而致陽亢之火，仍屬陽火，治宜滋腎潛陽，忌用溫 藥；由于腎中陽虛已極，不能內守，而上飛外越之火,則屬陰火，治宜溫腎回陽， 忌用涼藥。至于腎中陰陽兩虛，陰不潛陽,陽不守舍’以致虛陽浮游之火，雖亦 可稱之為陰火,但治法則宜溫滋并用以引火歸原。就腎虛陰火來說’前人大都 將寒邪直中少陰，腎中陰寒太盛，微陽難以內守而上飛外越，宜用通脈四逆湯 等主治的陰盛格陽證，歸之于外感傷寒之中；而將久病虛損及腎，腎中陰陽兩 虛，陰虛不能潛陽，陽虛不能守舍，以致虛陽浮游,宜用附桂八味丸方等主治的 陰虛陽浮證，歸之于內傷雜病之中。其實,外感和內傷是有其密切聯系而難以 分割的。二者只應在腎臟陽虛而陰尚未虛和腎臟陰陽兩虛上探求，而不應在 外感和內傷上拘執(zhí)。但這里所討論的宜用甘溫除熱法的腎虛陰火病證，主要 是指宜用通脈四逆湯主治的少陰陰盛格陽證而言。
《傷寒論》：“少陰病，下利清谷’里寒外熱,手足厥逆,脈微欲絕，身反不惡 寒，其人面色赤，或腹痛，或干嘔，或咽痛，或利止，脈不出者，通脈四逆湯主 之?！奔瓷訇庩幨⒏耜栕C治的主文。成無己為之注解說：“下利清谷，手足厥 逆,脈微欲絕，為里寒;身熱，不惡寒，面色赤為外熱。此陰盛于內，格陽于外， 不相通也，與通脈四逆湯，散陰通陽?！笨马嵅钊说卣f:“下利清谷，里寒外 熱，手足厥逆,脈微欲絕,此太陰壞證轉屬少陰之證，四逆湯所主也。而但欲寐 是系在少陰’若反不惡寒，或咽痛干嘔，是為亡陽，其人面色赤，是為戴陽,此下 焦虛極矣?？炙哪嬷畡┎蛔阋云鹣陆怪枺m(xù)欲絕之脈,故倍加其味作為 大劑，更加蔥以通之，蔥體空味辛，能人肺以行榮衛(wèi)之氣，姜附參甘得此奏捷于經絡之間，而脈自通矣。脈通則虛陽得歸其部，外熱自解而里寒自除，諸癥無 虞矣?！眳蔷徃唧w地說夫陰證似陽者，乃水極似火也。蓋傷寒傳變，誤服 涼藥,政熱太過，其人素本腎氣虛寒，遂變陰證，冷甚于內，逼其浮陽之火發(fā)于 外，其人面赤煩躁，身有微熱，渴欲飲水復不能飲，大便秘結，小便淡黃，或嘔 逆，或氣促，或鄭言,或咽喉痛,所以狀似陽證，或見面赤煩渴大便秘結,作陽證 妄投寒涼之藥，下咽遂斃，可不謹哉！切其脈沉細遲微者，急以通脈四逆湯倍 加人參附子以接其真陽之氣，設或差遲，……參附亦不能救矣。此與陰盛隔陽 例同，王太仆謂身熱脈數按之不鼓擊者，此名陰盛格陽，非熱也Z這里所說 “脈數按之不鼓擊者”，可與下述喻嘉言、李士材、馬元儀治驗中所說的脈浮大 而按之虛空或寸空大而關尺細微合參。即少陰陰盛格陽之脈，既有沉細遲微 的，也有浮大虛數的。這里根據前人幾例治驗來談談個人的認識和體會：
1.徐國楨傷寒六、七日，身熱面赤，索水到前，復置不飲，異常大躁,將門 牖洞啟，身臥地上，輾轉不快，更求入井。一醫(yī)洶洶急以承氣與服，余診其脈洪 大無倫，重按無力。余曰：陽欲暴脫，外顯假熱，內有真寒，以姜附投之尚恐不 勝回陽之任,況敢純陰之藥重劫其陽乎？觀其得水不欲咽，情已大露，豈水尚 不欲咽,而反可咽大黃芒硝乎？大氣燠蒸，必有大雨,此證頃刻一身大汗,不可 救矣。于是以附子、干姜各五錢，人參三錢，甘草二錢，煎成冷服。服后寒戰(zhàn)戛 齒有聲，以重綿和頭覆之，縮手不肯與診，陽微之狀始著。再與前藥一劑，微汗 熱退而安。（《寓意草》）
2.一人傷寒，面赤’煩躁悶亂欲絕，時索冷水,手揚足踢，五六人制之，始 得就診,其脈洪大無倫而按之如絲。李士材急投通脈四逆湯加人參、白術，煎 成人井水冷飲。甫及一時，狂躁即定，再劑而神爽。凡服參至五斤而愈。 (《續(xù)名醫(yī)類案》）
3.一人病發(fā)熱脈沉微，口燥,煩躁不眠。馬元儀擬投麻黃細辛附子湯,人 疑而拒之，別用滋解藥,病益甚，脈由沉微轉為虛數。馬元儀終用四逆湯連服 兩劑，是夜得安睡，明日熱退脈起而安。（《續(xù)名醫(yī)類案》)
4.蔡阿新霍亂，腹痛水泄如米湯，嘔吐清水，食不得人，呃逆，四肢厥冷， 手指白胖,汗泄淋漓,旋即目陷肌削，氣急失音，咽痛口渴，面赤煩躁，欲坐臥泥 水中,舌苔灰白黏滑，脈沉微。顧振呼急投通脈四逆湯（用生附子）加豬膽汁， 服后煩躁漸定，四肢漸溫,汗收呃止，咽痛緩，面赤退，脈漸出。但未及半時，脈 又雙伏，煩躁復作，乃于原方加人參速煎冷服，并于臍部貼回陽膏后，病始漸 愈。（《全國名醫(yī)驗案類編》）
5.周禹九傷寒五日，發(fā)熱須三、四人搖扇取涼，中痛嘔逆,約人即吐，脈寸 空大，關尺虛小。馬元儀謂此證大汗一出，即不可救。急投白通湯加人尿、豬 膽，服后嘔逆遂已，寸脈平，關尺起。繼因中痛未除，而且口燥脈實,乃改用承
氣湯，下后周身發(fā)斑,兩頤發(fā)腫,更進黃連解毒湯而愈。（《續(xù)名醫(yī)類案》)
6.鮑坤厚病已半月，頭痛如劈，汗出不止，神昏譫語，牙關緊急,脈兩寸獨 鼓,關尺虛微。馬元儀急用白通湯加豬膽人參灌服，次晨即神志清爽。繼用四 逆湯加人參、白術、肉桂，連進四劑而安。（《續(xù)名醫(yī)類案》）
少陰陰盛格陽證的病機,是因腎中陽虛已極，微陽不能內守，向上向外飛 越而形成。它所表現的虛陽飛越的假熱之象，是屬陰火亢盛所致，也可納人李 杲所謂陰火病證的范疇，并應與其所謂脾虛陰火病證進行對照研究。應該看 到，脾虛陰火病證和腎虛陰火病證雖然有所不同，但它們之間又有一定的聯 系。如李杲說脾胃病始為熱中，“末傳寒中”以致“寒水來復火土之仇”，而現 “上熱如火，下寒如冰”之證，就顯然是由脾虛陰火病證發(fā)展成為腎虛陰火病 證。又如柯韻伯所說“下利清谷，里寒外熱,手足厥逆，脈微欲絕,此太陰壞證 轉屬少陰之證”，也顯然是說少陰陰盛格陽證是由太陰脾臟虛寒壞證變成。 這也可以第4例太陰霍亂轉變?yōu)樯訇幐耜柕闹悟炛蝎@得證明。這是因脾為后 天之本，腎為先天之本，后天之本的脾要靠先天之本的腎來撫育,先天之本的 腎要靠后天之本的脾來供養(yǎng),二者具有母子關系的緣故。正因為命火生脾土， 命火衰微，脾陽必弱，故少陰陰盛格陽證的病機大都包含著太陰脾臟虛寒在 內。也正因此，《傷寒論》中的溫壯腎陽的主方四逆湯也能溫壯脾陽，它不僅 是少陰病的主方，在太陰病中也明確地指出：“自利不渴者，屬太陰，以其臟有 寒故也，當溫之,宜服四逆輩?！彼陨鲜隽耜柌∽C治驗,不僅大都用了四 逆湯，而且第2例和第6例還都加了人參、白術，寓理中湯于四逆湯中。但又 應該看到，當脾虛陰火病證“始為熱中”時，由于尚未損及腎陽，命火仍安其 位，故其病不如腎虛陰火病證危重。只是發(fā)展到“末傳寒中”后，才由脾及腎， 而出現包括脾虛在內的腎虛陰火病證。這就非補脾益氣升清降濁的補中益氣 湯的甘溫除熱法所能勝任，而必須溫腎回陽引火歸元的通脈四逆湯的甘溫除 熱法才能奏功。這里還須深入討論的是，不少前人認為，少陰陰盛格陽是由外 因寒邪直中少陰，以致陰盛于內格陽于外而成的，但少陰陰盛格陽的發(fā)生，并 非決定于外因，而是決定于內因。即因體內少陰陽衰已極，以致陰寒太盛,微 陽不能內守，而上飛外越所致?？v有外因寒邪入侵，也只是發(fā)病的條件,而非 發(fā)病的根據。這也可以從上述吳緩所說的：“傷寒傳變，誤服涼藥，攻熱太過， 其人素本腎氣虛寒，遂變陰證，冷甚于內，逼其浮陽之火發(fā)于外”看出來。必 須指出，在內傷雜病中也能見到少陰陰盛格陽證,例如有一位西醫(yī)學習中醫(yī)班 的同志在臨床實習短期內,就碰到一例肺源性心臟病的少陰陰盛戴陽證,其人 面赤如醉,肢冷如冰,咳喘痰多，胸部憋悶，脈沉微細。病情危急，經他大膽采 用四逆加人參湯后，迅速轉危為安。肺心病屬內傷雜病，它之所以發(fā)生戴陽之 證，顯然不屬于外感傷寒的范疇,而是由于內傷造成少陰陽衰陰盛所致。如趙養(yǎng)葵所說的：“平日不能節(jié)欲，以致命門大衰，腎中陰盛，龍火無藏身之地，故 游于上而不歸”，即指此而言。因此，比較全面的看法是，少陰陰盛格陽（戴 陽）之證，既可見于外感傷寒的急性疾患中，也可見于內傷雜病的慢性疾患， 而且主要是以內因少陰陽衰陰盛以致格陽作為發(fā)病根據的。
少陰陰盛格陽證的治法，也和上述脾虛陰火證一樣宜用甘溫除熱法。如 張景岳說命門陰勝，則元陽畏避,龍火無藏身之地,故致游散不歸，而為煩 熱格陽等病。凡善治此者，惟從其性，但使陽和之氣，直人坎中，據其室而招之 誘之，則相求同氣,而虛陽無不歸原矣。故曰‘甘溫除大熱’正此之謂也。”只 是脾虛陰火屬于氣虛之熱，宜用炙甘草配合參、芪、白術等組成的補脾益氣的 甘溫除熱法，如補中益氣湯等;而腎虛陰火屬于陽虛之熱，宜用炙甘草配合附、 桂、干姜等組成的溫腎回陽的甘溫除熱法，如通脈四逆湯等。通脈四逆亦即大 劑四逆湯,此方即以炙甘草配合附子、干姜而成的溫腎回陽的主方，方中附子、 干姜雖屬大辛大熱之藥，但同炙甘草配合，則屬甘溫之劑。它不僅對少陰陰盛 陽衰的無熱惡寒、蜷臥欲寐、四肢厥冷、脈沉微細之證具有“益火之源以消陰 翳”的作用，而且對少陰陰盛格陽的里寒外熱之證，有引火歸原以除其熱的效 能。成無己所說“與通脈四逆湯散陰通陽”，則是從外感寒邪直中少陰以致陰 盛于內格陽于外而言，認為此方是散內侵的寒邪而通外格的陽氣。這樣注解 是有語病的，因為少陰陰盛格陽是大虛證，必須大補回陽，才能挽救危亡。其 身熱面赤等假熱證’都是虛陽浮散之象，治法只能收之使其內固，而決不可散 以促其外脫。然雖“散陰”并不等于散陽，但格陽證的陰寒內盛，也只能從內 溫而不能從外散。盡管“散陰”也可以從“益火之源以消陰翳”陽光普照而 陰霾四散”來間接理解，但這對以回陽為急務的格陽證來說仍然是有語病的。 我之所以要提出這個問題,主要是因此語容易造成誤解，事實上至今還有人認 為治療少陰格陽證要在溫里回陽中兼發(fā)表。必須明確，通脈四逆湯是溫腎回 陽補而不散之方。如陳修園說四逆湯以生附配干姜,取其開辟群陰，迎陽 歸舍，交接十二經，為斬旗奪關之猛將，而以甘草為主者，從容籌劃，所以盡其 將將之能，此峻劑中之緩劑也。若倍加干姜，則為通脈四逆湯，以此時生氣巳 離，亡在頃刻,若以柔緩之甘草為君，豈能疾呼散陽而使返耶？故倍用干姜，而 仍不減甘草者，恐散渙之余，不能當干姜之猛,還借甘草以收全功也?！庇纱丝?見，通脈四逆湯治少陰陰盛格陽證，是力求“迎陽歸舍”而唯恐“散陽不返”的。 但陳修園只看到通脈四逆湯在四逆湯基礎上倍干姜為三兩，而忽略附子是用 大者一枚破八片，炙甘草也有作三兩者。因而對四逆湯與通脈四逆湯的對比 分析并不盡然。兩方在《傷寒論》中藥味排列盡同，只是量有大小，力有強弱 而已。這里有必要強調的是人參大補元氣在陰火病證中的重要作用，它不僅 能夠大補后天元氣以治脾虛陰火病證，也能夠大補先天元氣以治腎虛陰火病證。所以上述第1、2、4、6例格陽證都用了人參。尤其是第2例特別強調指出 “凡服參至五斤而愈”，充分顯示了它的重要性。還應指出的是，肉桂性味大 辛大熱而甘，為溫補命火以引火歸源的良藥，更適宜于腎中虛陽浮散不歸的格 陽證。故第6例格陽證，馬元儀用四逆湯加人參、白術、肉桂，不但寓理中湯于 四逆湯中，而且以肉桂配附子加強其回陽的作用。
少陰陰盛格陽證還須同下列兩證進行鑒別：
1.必須把少陰陰盛格陽證同陽明熱深厥深證區(qū)別開來?！秱摗逢柮?病多見實熱證，少陰病多見虛寒證。陽明熱極而反似寒（或稱陽極似陰、陽盛 格陰）的,如熱深厥深的真熱假寒證,治宜白虎、承氣清下胃熱;少陰寒極而反 似熱（或稱陰極似陽）的，如陰盛格陽的真寒假熱證,治宜白通、通脈溫腎回 陽。二者在臨床上辨證稍有疏忽，必致誤治而危及病人生命。從上述六例陰 盛格陽證來看，身大熱、汗大出、不惡寒、反惡熱、面赤煩躁甚至狂躁、口燥渴欲 冷飲、神昏譫語、頭痛如劈、脈洪大等癥都很顯著，酷似陽明熱極之證。這就無 怪乎第1例徐國楨案中“一醫(yī)洶洶急以承氣與服”了。但本證如能細心審辨， 是不難見微知著的。如第1例雖身熱面赤大燥臥地更求人井,但口渴索水到 前復置不飲,脈洪大而重按無力;第2例雖面赤狂躁時索冷水,但脈洪大而按 之如絲;第3例雖發(fā)熱口燥煩躁不眠，但脈則沉微;第4例雖面赤大汗煩躁坐 臥泥水中咽痛口渴，但四肢厥冷而脈沉微;第5例雖身大熱惡熱須三、四人搖 扇取涼，但脈則寸浮大而關尺虛小;第6例雖頭痛如劈汗出不止神昏譫語，但 脈則寸浮大而關尺虛微。這和真正陽明熱極的口燥大渴喜冷而引飲不止，脈 洪大而充實有力者相比,是相似之中不大相同的。同時也和陽明熱極似寒的 身熱肢厥而脈滑的熱厥證有別。雖然熱厥重證的體厥脈伏和第4例格陽重證 的肢厥脈伏似難鑒別，但前者必熱閉無汗’按其心胸必灼熱燙手，舌苔必黃燥 或焦黑;后者則因陽亡于外而汗泄淋漓，陰盛于內而舌苔灰白黏滑,且如按其 心胸必不灼熱燙手，仍然可辨。這里必須指出的是，陽明熱極和少陰寒極雖然 是兩種截然相反的病機，但在一定條件下，它們又可以互相轉化。即陽明熱極 之證可以由陽轉陰而變?yōu)樯訇幒畼O之證;少陰寒極之證可以由陰轉陽而變?yōu)?陽明熱極之證。這就是第5例少陰陰盛格陽證經用白通湯峻溫回陽后又出現 承氣湯證以及黃連解毒湯證的理由所在。
2.必須把少陰陰盛格陽的“內寒外熱”證同太陽與少陰同病的“內寒外 熱”證區(qū)別開來。太陽與少陰表里同病的“內寒外熱”（或稱“太少兩感”），即 既有寒邪在太陽的表熱（指發(fā)熱）證,而同時又有寒邪在少陰的里寒證。本證 治法有宜先溫其里的，如《傷寒論?太陽病篇》所謂“病發(fā)熱頭痛，脈盡沉,若 不差，身體疼痛，當救其里,宜四逆湯”是其例。太陽病發(fā)熱頭痛身痛的脈當 浮，若脈不浮而反沉，則是由于太陽之里的少陰陰盛陽衰所致，其脈必沉而微細，且多伴有蜷臥欲寐等癥。從其所謂“若不差”來看，可見病經多日不解，以 致少陰里虛已甚,故當先用四逆湯急救其里。因為少陰陽虛已甚,是只能溫里 而不能發(fā)表的。當然，在用四逆湯溫里之后，少陰里證緩解,而太陽表證仍在 的，自當按照《傷寒論》表里同病而里虛較甚的治療原則，先用四逆湯救其里， 而后用桂枝湯解其表。但在臨床實際中，也有在用四逆湯溫里后表證隨解的。 本證治法還有宜在溫里中兼發(fā)表的，如《傷寒論?少陰病篇》所謂“少陰病，始 得之，反發(fā)熱，脈沉者,麻黃細辛附子湯主之”是其例。少陰病脈沉（微細）,大 都伴有身寒肢厥蜷臥欲寐等癥,本當不發(fā)熱，若反發(fā)熱的，則是由于少陰之表 的太陽外感寒邪所致，其發(fā)熱多兼頭痛身疼。從其所謂“始得之”來看，可見 病屬初起，少陰里虛未甚，故可用麻黃細辛附子湯，以附子溫少陰之臟、細辛溫 少陰之經,同時并以麻黃發(fā)太陽之表，共奏表里雙解之功。上述第3例初病 發(fā)熱脈沉微，馬元儀擬投麻黃細辛附子湯，就是按太少表里同病論治。但因 當時人多疑之’而拒服其方,并據口燥煩躁不眠之癥，別用寒涼滋解之法,更 傷少陰陽氣，以致陰盛格陽，脈由沉微而變?yōu)樘撋?，最后仍由馬元儀改用四 逆湯治愈。由此可見，上述兩種“內寒外熱”證治是似同實異而不容混淆 的。近時有人認為治療少陰格陽證宜在溫里回陽中兼發(fā)表，從其所舉治驗 來看，多屬太少兩感表里同病的“內寒外熱”，而非少陰陰盛格陽的“內寒外 熱”。也正因此,才可在溫里中兼發(fā)表，并不須用大劑。否則，不但嚴禁發(fā) 表，而且也非輕劑所能取效。
又少陰陰盛格陽證雖然也可納人虛脫證的范疇,但又和一般臨床常見 的亡陽或亡陰的虛脫證不同，如亡陽虛脫，多見面色蒼白，身寒肢厥，冷汗如 珠（味淡不黏），脈沉微細等癥，宜用參附龍牡湯等溫補陽氣以救脫；亡陰虛 脫，多見面色潮紅,肢體尚溫，熱汗如油（味咸而黏），脈浮虛散等癥，宜用生 脈散斂補津氣以救脫。而少陰陰盛格陽證，雖似亡陽虛脫而身熱面赤有異， 雖似亡陰虛脫而四肢厥冷有別。至于腎中陰陽兩虛，陰不潛陽，陽不守舍，以 致虛陽浮游的腎虛陰火為病,治宜附桂八味丸方溫滋并用以弓丨火歸源之證，也 和腎中陽虛而陰尚未虛的格陰證,而治宜通脈四逆湯方,溫壯腎陽以引火歸源 者不同。因為附桂八味丸方是在滋陰降火的六味地黃丸方的基礎上加附子、 肉桂以溫補腎陽而引火歸源，它不但不是“益火之源以消陰翳”之方（有些前 人認為，“益火之源以消陰翳”，宜用附桂八味丸;“壯水之主，以制陽光”，宜用 知柏八味丸。后者尚是，前者則非），更非甘溫除熱之劑，且對火衰水盛者來 說，二陽難勝六陰，徒見火源難受益而陰翳更難消罷了。由此可見，少陰陰盛 格陽證是不可妄投附桂八味丸方的。而附桂八味丸方所主治的必須是既有陽 虛又有陰虛的虛陽浮游的腎虛陰火病證。張景岳所制鎮(zhèn)陰煎方，也是從附桂 八味丸方套來,其所主治的吐贓不止、手足厥冷、六脈細脫之癥,亦屬腎中陰陽
兩虛而陰火向上沖逆所致，故宜其方溫滋并用以引火歸源（后人加入童便,其 效更著）。
綜合上述內容,主要是：
1.“在陰火與甘溫除熱的含義”中，討論了陰火病性屬寒而治法宜溫忌 清,它和陽火病性屬熱而治法宜清忌溫者相反。甘溫除熱法，不僅指炙甘草與 參芪等組成的補中益氣湯等方，也指炙甘草與姜附等組成的通脈四逆湯等方。
2.在“脾虛陰火證與甘溫除熱法”中，討論了脾虛陰火為病的氣虛導致血 虛和脾胃升降混亂的病機以及補中益氣湯的甘溫除熱法的補氣生血和升清降 濁的作用。并舉治驗九例談了自己的臨床體會,指出脾虛陰火的表現，既有通 身發(fā)熱的外熱證，也有胃中灼熱的內熱證;甘溫除熱法不僅能除脾虛陰火的外 熱證,也能除脾虛陰火的內熱證。而且脾虛陰火病證還有由他臟病影響而成 的，仍當以補脾益氣為主，甘以除其熱，不能不作具體分析地援引“安五臟即 所以治脾胃”之說，而以治他臟為主，置脾胃于不顧，或把脾胃放在次要位 置上。
3.在“腎虛陰火證與甘溫除熱法”中，討論了少陰陰盛格陽證的病機，主 要是腎陽虛極，陰寒太盛，以致微陽不能內守，而上飛外越，它既可出現于外感 傷寒的急性病中，也可出現于內傷雜病的慢性病中，并指出少陰陰盛陽證的主 方通脈四逆湯屬于溫腎回陽以引火歸源的甘溫除熱法。它和溫滋并用以引火 歸源的附桂八味丸方的作用不同，這不僅由于附桂八味丸方不屬于甘溫除熱 法的范疇,更主要的是因它只能治腎中陰陽兩虛，陰不潛陽，陽不守舍，以致陰 虛陽浮之證,而不能治腎中陽虛而陰尚未虛的陰盛格陽之證。
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