肺癌無(wú)論其發(fā)病率、死亡率，都排在所有惡性腫瘤的首位。
從全球數(shù)據(jù)看，肺癌新發(fā)病例占比約11.6%，死亡率18.4%。我國(guó)數(shù)據(jù)顯示，肺癌發(fā)病率占18%，死亡率占24%，是全球癌癥中的「頭號(hào)殺手」。為什么肺癌發(fā)病率18%，但死亡率有24%？其根本原因是肺癌的5年生存率相對(duì)較低。
來(lái)自美國(guó)的數(shù)據(jù)：美國(guó)2019年5年肺癌生存率只有21.8%，但在不同州各不一樣，最高可達(dá)26.4%，低的州只有16.8%，說(shuō)明在美國(guó)，不同地區(qū)肺癌5年生存率仍不一樣。
近20年，我國(guó)肺癌5年生存率仍只有19.8%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于其它癌癥，如乳腺癌、前列腺癌、結(jié)直腸癌。乳腺癌5年生存率達(dá)83.2%，結(jié)直腸癌達(dá)57.6%。這就是為什么肺癌死亡率如此高的原因。
已經(jīng)證實(shí)，肺癌死亡與肺癌診斷時(shí)的分期明顯相關(guān)，也就是5年生存率長(zhǎng)短，與肺癌診斷時(shí)是屬早、晚期還是已轉(zhuǎn)移有明顯關(guān)系。這是來(lái)自全球的數(shù)據(jù)，可以看出，如果在局限期，肺癌的5年生存率能達(dá)到57.4%；如果是局部轉(zhuǎn)移，能達(dá)到30.8%，但遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，只有5.2%，這告訴我們肺癌的早期診斷很重要，特別在沒(méi)有轉(zhuǎn)移時(shí)，比較局限時(shí)，診斷非常重要。
美國(guó)的數(shù)據(jù)也告訴我們，在不同分期時(shí)，肺癌的5年生存率也不一樣。在局限期時(shí)，5年生存率是57.7%；如有局部轉(zhuǎn)移，是31%。但可以看到，在美國(guó)，肺癌在局限期時(shí)，診斷率僅有21.5%，而晚期病人就占48.5%。這表明肺癌早期診斷不僅在我國(guó)較低，在美國(guó)，肺癌的早期診斷率仍然比較低。
在不同的早期（Ⅰ期），不同亞組，不同分期，不同大小，5年生存率如何？從圖中可以看出，右邊的是病理分類的大小，左邊是臨床分類的大小，無(wú)論病理的還是臨床，如果它的直徑在1厘米以內(nèi)時(shí)，5年生存率能達(dá)到92%；如果大小在1厘米到2厘米，5年生存率只有83%；如果2-3厘米，5年生存率只有76%。這也表明，盡管都在Ⅰ期，都沒(méi)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，5年生存率仍然不一樣。這說(shuō)明我們應(yīng)該不僅關(guān)注Ⅰ期肺癌，更應(yīng)該關(guān)注更早期的肺癌。
我們對(duì)磨玻璃結(jié)節(jié)型的Ⅰ期肺癌有進(jìn)一步研究，把它分為實(shí)性結(jié)節(jié)、半實(shí)性結(jié)節(jié)和磨玻璃結(jié)節(jié)。磨玻璃結(jié)節(jié)的5年總生存率能達(dá)98.8%；部分實(shí)性結(jié)節(jié)能達(dá)96%；實(shí)性結(jié)節(jié)更低。不同類型結(jié)節(jié)的肺癌，在磨玻璃結(jié)節(jié)時(shí)，98%以上不會(huì)復(fù)發(fā)，這也表明更早期，特別是磨玻璃結(jié)節(jié)切除后，5年生存率更高。從5年總生存率情況看，1A期時(shí)能達(dá)99.2%，1A2期時(shí)能達(dá)95%，1A3期時(shí)達(dá)92%，這也表明，越早期的腫瘤越小，治療效果越好。
我們進(jìn)一步研究了Ⅰ期肺癌的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)因素，對(duì)華西醫(yī)院1387例Ⅰ期肺癌經(jīng)手術(shù)切除后觀察復(fù)發(fā)情況，301例復(fù)發(fā)，占22.7%；5年復(fù)發(fā)280例，占20.2%。數(shù)據(jù)同其它所發(fā)表的研究論文基本一致。進(jìn)一步分析Ⅰ期肺癌切除后是否影響復(fù)發(fā)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，關(guān)鍵仍然在于腫瘤的分期、大小。
我國(guó)肺癌早期癥狀情況與全球肺癌早期診斷情況如何？2020年的數(shù)據(jù)提示：全球早期肺癌局限性的只有16%，晚期的占57%。因此，全球肺癌早期診斷率較低。
美國(guó)相較于全球平均數(shù)而言稍微高一些，局限期肺癌早診率占21.5%。但同樣，不同州、不同地區(qū)仍有差異。
美國(guó)肺癌沒(méi)有獲得治療的比率達(dá)15.4%，不同州情況也不一樣，從8%到30.4%，最高的能夠達(dá)到30.4%。我相信在我國(guó)，這個(gè)比例可能更高，而治療現(xiàn)狀我國(guó)目前沒(méi)有較完整的研究數(shù)據(jù)。
目前我國(guó)肺癌診治面臨哪些難點(diǎn)？采取哪些對(duì)策呢？首先是早診面臨著挑戰(zhàn)。肺癌早期無(wú)癥狀，臨床癥狀不明顯，影像學(xué)表現(xiàn)也無(wú)特殊性，分子標(biāo)志物早期敏感性較低，有創(chuàng)檢查早期陽(yáng)性率較低。因此，希望能找到早期診斷的方法，包括高危人群肺癌篩查，篩查出結(jié)節(jié)，如何進(jìn)一步鑒別，并且對(duì)高危人群進(jìn)行高危結(jié)節(jié)的篩查和進(jìn)一步診斷。對(duì)于早治，同樣仍然面臨幾個(gè)難點(diǎn)，首先是治療的方式，它的選擇性、隨意性較大，不同醫(yī)生，如呼吸醫(yī)生、胸外科醫(yī)生或腫瘤科醫(yī)生，選擇不一樣，因人而異；第二，治療方案的合理性較差，同時(shí)很關(guān)鍵的一點(diǎn)，治療的過(guò)程不連續(xù)性，病人自己想治療才治療，而不是根據(jù)病人的需要，根據(jù)最佳方案實(shí)施治療。因此，我們希望能夠建立一個(gè)全程的規(guī)范化的管理治療。
肺癌精準(zhǔn)診治的總體思路有其關(guān)鍵環(huán)節(jié)，首先是肺結(jié)節(jié)的精準(zhǔn)檢出，如何做到精準(zhǔn)檢出？大家都知道肺癌早期能夠有形態(tài)學(xué)表現(xiàn)時(shí)，就是一個(gè)結(jié)節(jié)，而我們把早期的小結(jié)節(jié)檢出來(lái)是至關(guān)重要的，所以需要建立適合我國(guó)的肺癌篩查方案。篩查出結(jié)節(jié)，還需要找到新的評(píng)估方法，包括影像學(xué)、分子診斷等方法，評(píng)估它惡性可能性的大小。最后是肺癌的規(guī)范化治療，一定要多學(xué)科合作提出規(guī)范化的合理方案，進(jìn)行全程治療。通過(guò)對(duì)關(guān)鍵問(wèn)題的梳理，提出有針對(duì)性的對(duì)策，目標(biāo)是能夠使肺癌的早期診斷率進(jìn)一步提升，5年生存率進(jìn)一步的提升。
分享一個(gè)病例：這是2017年到我門(mén)診就醫(yī)的一個(gè)病人，女性，47歲，事業(yè)單位中層干部。她在2013年體檢發(fā)現(xiàn)左肺上葉胸膜下有一個(gè)淡薄小結(jié)節(jié)影，2.5毫米。當(dāng)時(shí)沒(méi)有進(jìn)行治療。2014年進(jìn)行常規(guī)體檢，同樣的部位發(fā)現(xiàn)了7毫米的結(jié)節(jié)，但仍然沒(méi)有治療?？梢哉f(shuō)兩次體檢根本就沒(méi)有被發(fā)現(xiàn)，屬于漏診。2015年體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)已經(jīng)長(zhǎng)到2.7厘米，需要做手術(shù)，按當(dāng)時(shí)的評(píng)估為Ⅰ期，手術(shù)恢復(fù)很好，患者很快投入到工作中。2017年，滿兩年復(fù)查來(lái)到我們的門(mén)診，希望看一看恢復(fù)情況如何，但是一看，雙肺已經(jīng)廣泛轉(zhuǎn)移。
從該案例可見(jiàn)，如果在患者2013年結(jié)節(jié)2.5毫米時(shí)不漏診，即便到2014年結(jié)節(jié)7毫米時(shí)通過(guò)精準(zhǔn)評(píng)估，仍不會(huì)導(dǎo)致雙肺廣泛轉(zhuǎn)移。因?yàn)榻Y(jié)節(jié)在1厘米以內(nèi)復(fù)發(fā)率較低，5年生存率可達(dá)92%以上。
如何發(fā)現(xiàn)這樣的小結(jié)節(jié)？有一個(gè)叫《國(guó)際肺癌行動(dòng)計(jì)劃》的經(jīng)典研究發(fā)表在新英格蘭雜志上，稱低劑量螺旋CT篩查可發(fā)現(xiàn)比較小的肺癌，并且可以治愈。因此美國(guó)啟動(dòng)國(guó)家癌癥肺癌篩查計(jì)劃，一方面通過(guò)低精量螺旋CT作為篩查，另一方面以X線作為對(duì)照，對(duì)比兩者對(duì)肺癌的死亡率影響情況。該研究結(jié)果發(fā)表在新英格蘭雜志，結(jié)果表明，低劑量螺旋CT較常規(guī)普通X光平片進(jìn)行肺癌篩查，能夠使肺癌死亡率降低20%。表明低劑量螺旋CT對(duì)篩查有效，目前世界各國(guó)都將其作為肺癌篩查的首選方法。
肺癌篩查主要是對(duì)哪一些高危人群進(jìn)行篩查呢？國(guó)外采用的是55歲以上的、有重度吸煙的，作為低劑量螺旋CT肺癌篩查的對(duì)象。但這樣的人群適合于我國(guó)嗎？我們首先進(jìn)行了臨床流行病學(xué)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)我國(guó)肺癌高危人群的年齡逐漸年輕化，40歲以上有21.34%。同時(shí)肺癌的危險(xiǎn)因素在我國(guó)相對(duì)而言比較復(fù)雜，不是單一的吸煙，包括環(huán)境的暴露、腫瘤家族史、既往疾病史等，這表明國(guó)外的篩查人群不適合我國(guó)。我們進(jìn)一步進(jìn)行真實(shí)世界的研究，發(fā)現(xiàn)在我國(guó)人群中，特別是小于50歲的占20.3%,因此若按國(guó)外標(biāo)準(zhǔn)的55歲以上作為肺癌篩查人群，起碼將漏掉20%。吸煙是肺癌必備的高危因素，但我們進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)我國(guó)真實(shí)世界的非吸煙肺癌接近一半，從2008年的40%左右躍升到現(xiàn)在約為47%。如果這一部分病人不進(jìn)行篩查，將漏掉一半肺癌。
為何我國(guó)與國(guó)外有差異？我國(guó)的肺癌有無(wú)分子特征呢？我們進(jìn)行了多組學(xué)，包括基因組學(xué)、轉(zhuǎn)錄組學(xué)以及表觀遺傳組學(xué)等的相關(guān)研究，進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，中國(guó)的肺癌具有特異性的分子特征。
進(jìn)一步看，中國(guó)的年輕的、不吸煙的肺癌相對(duì)較多，我們對(duì)45歲以下、年輕非吸煙的女性肺癌進(jìn)行全基因的二代測(cè)序研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)她們的基因突變與吸煙的有所不同。比如EGFR突變?cè)诜蜗侔┤巳褐型蛔兟适?9%，TP53在肺腺癌當(dāng)中突變率是44%，非吸煙者TP53的突變是減少的。KRAS的年輕患者更高，說(shuō)明有其獨(dú)特的分支機(jī)制。
臨床中常常發(fā)現(xiàn)有肺癌家族史的患肺癌幾率更大。有無(wú)相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)基因或是驅(qū)動(dòng)基因呢？我們就四代都有原發(fā)性肺癌的家系進(jìn)行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)31個(gè)新的候選基因，進(jìn)一步證實(shí)有兩個(gè)基因與非小細(xì)胞肺癌的發(fā)病可能相關(guān)。
有這樣的分子學(xué)基礎(chǔ)，就表明我國(guó)與國(guó)外不一樣。那么，哪一個(gè)年齡段最好呢？我們進(jìn)行了低劑量螺旋CT的效能實(shí)驗(yàn)。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，40歲以上LDCT篩查的約登指數(shù)最大，篩查效能最好。低于30歲或高于50歲都不是最好。那么，40歲，如果沒(méi)有危險(xiǎn)因素，行不行呢？我們又進(jìn)行40歲以上不同危險(xiǎn)因素的研究。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，所有40歲以上的人群，肺癌的篩查率僅為0.51%，但如果有一個(gè)危險(xiǎn)因素加在一起，能達(dá)到1.21%。如果是重度期間，比例還會(huì)增加。因此表明，在我國(guó)，40歲以上、有任意一個(gè)危險(xiǎn)因素，進(jìn)行低劑量螺旋CT篩查肺癌是最好的。
為此，2019年我國(guó)發(fā)布的《肺癌篩查與管理中國(guó)專家共識(shí)》中，更新了過(guò)去的一些高危人群，改成了40歲以上有任意危險(xiǎn)因素，都作為肺癌篩查的主要人群。
在華西醫(yī)院，我們所有的職工40歲以上的，都進(jìn)行了低劑量螺旋CT篩查，結(jié)果從2015年到2019年，共發(fā)現(xiàn)65個(gè)肺癌，并且全部都是早期肺癌。但非常可惜的是，我們?cè)幸粋€(gè)退休職工，沒(méi)有進(jìn)行篩查，我們多次給他打電話請(qǐng)他做體檢，他都沒(méi)有來(lái)，到最后發(fā)現(xiàn)肺癌時(shí)已經(jīng)晚期。因此，他也是近年來(lái)華西醫(yī)院職工中發(fā)現(xiàn)肺癌唯一的一例晚期，恰好沒(méi)有參加肺癌篩查，由此也可印證篩查的重要性。
正因?yàn)橛泻Y查，我們發(fā)現(xiàn)的結(jié)節(jié)大部分都是良性結(jié)節(jié)，特別是來(lái)自不同篩查實(shí)驗(yàn)的數(shù)據(jù)告訴我們，20%到50%的人群可能都有肺部結(jié)節(jié)，但90%以上都為良性。這又給我們帶來(lái)另外一個(gè)思考，篩出來(lái)的結(jié)節(jié)要如何才能精準(zhǔn)地診斷？
為此，我們首先想到了要進(jìn)一步創(chuàng)新影像學(xué)的技術(shù)。影像學(xué)技術(shù)當(dāng)中有兩個(gè)進(jìn)展最大的，一個(gè)是影像組學(xué)，一個(gè)是人工智能。二者都需要建立臨床資源數(shù)據(jù)庫(kù)。我們建立了4萬(wàn)多肺癌人群的臨床資源數(shù)據(jù)庫(kù)，庫(kù)里既有臨床的信息也有影像學(xué)數(shù)據(jù)，還有病理信息、基因信息，再把這個(gè)庫(kù)變成可視化、結(jié)構(gòu)化、智能化的一個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)，為后續(xù)的影像學(xué)的研究提供大數(shù)據(jù)支撐。
有了這樣的大數(shù)據(jù)，首先我們就想看看人工智能能不能把剛才舉例的2.5毫米、3毫米、5毫米這樣的結(jié)節(jié)篩查出來(lái)。首先大數(shù)據(jù)要去標(biāo)記這些結(jié)節(jié)，再讓計(jì)算機(jī)去深入地學(xué)習(xí)、標(biāo)識(shí)。所以我們創(chuàng)立了基于Web的胸部CT的肺部結(jié)節(jié)半自動(dòng)標(biāo)記系統(tǒng)，這樣就能夠使它增加精準(zhǔn)性，更加節(jié)約時(shí)間。我們又建立了深度學(xué)習(xí)的肺部結(jié)節(jié)的自動(dòng)檢測(cè)系統(tǒng)，所以就能通過(guò)人工智能把這些小結(jié)節(jié)檢測(cè)出來(lái)。再觀察檢測(cè)出來(lái)的結(jié)節(jié)靈敏度能夠達(dá)到多少？對(duì)5-8毫米結(jié)節(jié)的檢出率，靈敏度能達(dá)到95.72%。與醫(yī)生的眼睛相比較，它比中年資醫(yī)生檢測(cè)準(zhǔn)確率的80%左右、低年資醫(yī)生檢測(cè)準(zhǔn)確率的40%左右還要高，因此，人工智能明顯地提高了它的敏感性。
結(jié)節(jié)檢出之后，最關(guān)鍵的是鑒別它的良惡性，影像組學(xué)能否幫助我們呢？我們對(duì)5-20毫米的肺部結(jié)節(jié)患者共1800多例，其中惡性700多例，良性400多例，一共納入了1171例進(jìn)行影像組學(xué)研究。通過(guò)數(shù)據(jù)提取和對(duì)數(shù)據(jù)再進(jìn)行特征提取、分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)所有結(jié)節(jié)，無(wú)論訓(xùn)練集還是驗(yàn)證集，效能都能達(dá)到90%以上。
實(shí)性結(jié)節(jié)預(yù)測(cè)模型也分別能達(dá)到90%和接近80%。因此，通過(guò)影像組學(xué)來(lái)預(yù)測(cè)良惡性，無(wú)論是所有結(jié)節(jié)還是實(shí)性結(jié)節(jié)，都有很好的預(yù)測(cè)性。
很多磨玻璃結(jié)節(jié)常常被誤診為是炎癥，而磨玻璃結(jié)節(jié)常常惡性比例比較高，一定要避開(kāi)我們過(guò)去所說(shuō)的「所有磨玻璃結(jié)節(jié)都是惰性」。這個(gè)病人是2011年發(fā)現(xiàn)了一個(gè)小的磨玻璃結(jié)節(jié)，2012年時(shí)變了，特別是2014年廣泛轉(zhuǎn)移，與它的生物學(xué)特性有明顯關(guān)系。所以我們也構(gòu)建這樣的影像組學(xué)模型以進(jìn)一步地鑒別它。但訓(xùn)練集和驗(yàn)證集都能夠達(dá)到接近78%、77%的準(zhǔn)確率。總的來(lái)講，能夠使2/3以上判斷準(zhǔn)確性，但是還不夠，我們希望它還能夠進(jìn)一步提升。
這也是促使我們想到人工智能的原因之一。人工智能能否進(jìn)一步提升良性和惡性的鑒別力呢？人工智能面臨最大的挑戰(zhàn)有兩個(gè)：第一，數(shù)據(jù)與數(shù)據(jù)之間的平衡性；第二，要大數(shù)據(jù)。平衡性是診斷良性結(jié)節(jié)，因?yàn)椴±碜C實(shí)的良性結(jié)節(jié)數(shù)量相對(duì)而言比較少，做手術(shù)切除的大部分是惡性結(jié)節(jié)，要解決這個(gè)問(wèn)題，怎么辦？于是我們構(gòu)建了華西醫(yī)院的多維度、多尺度的，與價(jià)值平衡的人工智能的深度學(xué)習(xí)方法來(lái)進(jìn)行良惡性結(jié)節(jié)的鑒別。結(jié)果顯示，其敏感性準(zhǔn)確性能達(dá)90%，這項(xiàng)工作成果也發(fā)表在了計(jì)算機(jī)領(lǐng)域中比較權(quán)威的雜志。
可以說(shuō)，鑒于人工智能在前面的工作中打下的基礎(chǔ)，今年的新冠疫情中，我們用人工智能在鑒別方面也發(fā)揮了非常好的作用。因?yàn)榇蠹叶贾?，新冠首先要診斷，如果只是等待核酸的檢測(cè)，等待時(shí)間較長(zhǎng)，能否通過(guò)人工智能鑒別它是新冠還是非新冠？還是其它病毒？還是其它細(xì)菌的肺炎？我們建立了一個(gè)輔助診斷系統(tǒng)，能使診斷新冠肺炎的敏感性和特異性達(dá)到90%以上，更關(guān)鍵是它能夠預(yù)測(cè)到會(huì)不會(huì)轉(zhuǎn)變成重癥或危重癥。大家都知道重癥危重癥是新冠肺炎致死的一個(gè)關(guān)鍵因素，如果能提前預(yù)測(cè)它，就能夠提前給予防治。這項(xiàng)工作也發(fā)表在《cell》的正刊上。
分子標(biāo)志物能否幫助我們鑒別良惡性呢？首先看看傳統(tǒng)的標(biāo)志物。應(yīng)該說(shuō)現(xiàn)在所有的傳統(tǒng)標(biāo)志物對(duì)于早期肺癌的診斷，敏感性都較低。如何找到一個(gè)敏感性較高、特異性較高的分子標(biāo)志物輔助診斷？這是所有科學(xué)工作者、臨床醫(yī)生所希望的。
肺癌免疫反應(yīng)也是給我們帶來(lái)新思路的一個(gè)方面。我們知道肺癌發(fā)生發(fā)展的過(guò)程，從最早期基因的變化到分子表達(dá)異常，再到細(xì)胞增生、形成結(jié)節(jié)，再到原位癌，進(jìn)而變成微浸潤(rùn)性癌、浸潤(rùn)性癌的過(guò)程。在這個(gè)過(guò)程中，細(xì)胞已經(jīng)變了，與正常的細(xì)胞不一樣，相當(dāng)于異物。因此早期機(jī)體對(duì)癌細(xì)胞會(huì)產(chǎn)生免疫反應(yīng)。雖說(shuō)它未能形成一個(gè)結(jié)節(jié)，但它已經(jīng)有癌細(xì)胞，已經(jīng)異常，免疫系統(tǒng)就要發(fā)揮作用，它刺激B細(xì)胞產(chǎn)生抗體。那么，我們能否檢測(cè)抗體，來(lái)看看患者早期是不是有特異性的抗體，因而反應(yīng)出患者是不是有癌細(xì)胞呢？
應(yīng)該說(shuō)，出現(xiàn)了一個(gè)喜訊。這個(gè)喜訊是2017年發(fā)表在《J Thorac Oncol》雜志上的一個(gè)研究。它對(duì)1987例不確定的肺結(jié)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，協(xié)同在一起。上圖可見(jiàn)，一個(gè)是僅僅根據(jù)結(jié)節(jié)大小評(píng)估，一個(gè)是既有結(jié)節(jié)大小，又加7種自身抗體在一起，兩項(xiàng)評(píng)估?？梢钥闯觯男л喚鸵咭恍?，診斷的準(zhǔn)確性要高一些。如果我們通過(guò)梅奧風(fēng)險(xiǎn)模型評(píng)估，不僅僅根據(jù)這個(gè)風(fēng)險(xiǎn)，再加上7種自身抗體在一起，有效性就明顯增加了。因此，一旦通過(guò)結(jié)節(jié)大小、通過(guò)模型都沒(méi)有辦法評(píng)判良惡性風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，加上7種自身抗體，效果就比較好。
英國(guó)從2012年開(kāi)展12000例大樣本隨時(shí)對(duì)照研究，隨訪24個(gè)月，該研究主要對(duì)比用與不用7種自身抗體來(lái)發(fā)現(xiàn)的晚期肺癌多與少，結(jié)果可見(jiàn)，沒(méi)有用7種自身抗體來(lái)發(fā)現(xiàn)肺癌的，三、四期肺癌的發(fā)生率多出很多，進(jìn)而表明如果采用這個(gè)方法，一定能夠使早期肺癌的診斷率增加。
進(jìn)一步看肺癌自身抗體聯(lián)合胸部CT輔助肺癌早期診斷，這是針對(duì)我國(guó)人群的一個(gè)研究?？梢?jiàn)，一個(gè)是單純型的CT，一個(gè)是CT加上7種自身抗體，黃色的是加了7種抗體，都比單純的CT高，再一次驗(yàn)證答案。
華西醫(yī)院進(jìn)一步對(duì)早期自身抗體診斷的價(jià)值進(jìn)行了研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，如果單純性地做其敏感性不算太高，但如果聯(lián)合在一起，對(duì)肺癌早期診斷的敏感性、特異性都增加了，曲線型的面積都達(dá)到70%以上，應(yīng)該說(shuō)比其它的分子標(biāo)志物好得多。
同時(shí)我們也進(jìn)一步研究，看看有沒(méi)有一些新型的分子標(biāo)志物。我們從1000個(gè)抗體中篩查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)4個(gè)較具特異性的高分子標(biāo)志物，這4種高分子標(biāo)志物的特異性和敏感性均能達(dá)到90%左右，因此這項(xiàng)工作我們也獲得了專利，并且發(fā)表在《LUNG CANCER》上。我們也希望它能夠在未來(lái)為肺癌的早期診斷發(fā)揮更好的作用。
我們提出肺癌精準(zhǔn)診治體系的建立，首先對(duì)高危肺癌人群進(jìn)行篩查，建立社區(qū)篩查隊(duì)列和體檢篩查隊(duì)列，對(duì)篩查發(fā)現(xiàn)的結(jié)節(jié)，又建立隨訪的結(jié)節(jié)隊(duì)列。對(duì)于高危的結(jié)節(jié)進(jìn)行規(guī)范治療。從設(shè)計(jì)就有多中心、多學(xué)科參與。
在結(jié)節(jié)檢出中，我們充分利用人工智能。結(jié)節(jié)的評(píng)估中除了用上人工智能，還加入了影像組學(xué)。對(duì)于已確診的肺癌，給予多學(xué)科的綜合性治療，包括手術(shù)、靶向、化療、放療的規(guī)范化治療。在規(guī)范治療過(guò)程中，還進(jìn)行全程的管理和全程隨訪。
我們建立了肺癌的社區(qū)篩查隊(duì)列，在兩個(gè)地區(qū)，四川的綿竹市和四川成都市的龍泉驛區(qū)，共有13800多名40歲以上人群進(jìn)行了肺癌篩查。同時(shí)也建立了體檢人群篩查，省內(nèi)多家醫(yī)院的肺癌篩查隊(duì)列，共12萬(wàn)多高危人群的肺癌篩查隊(duì)列。形成這兩個(gè)隊(duì)列后，進(jìn)行篩查評(píng)估、結(jié)節(jié)分類、規(guī)范治療，通過(guò)篩查方案的制定，規(guī)范的隨訪和全程隨訪，實(shí)行5G支撐的智慧化全程管理。
在全程智慧化管理中，我認(rèn)為信息平臺(tái)非常關(guān)鍵。我們搭建了基于醫(yī)聯(lián)體的信息平臺(tái)，在平臺(tái)中既華西醫(yī)院的醫(yī)生，也有互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院以及醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院的醫(yī)生，病人既可以在這個(gè)平臺(tái)上應(yīng)用，所有信息都放入云平臺(tái)，包括影像學(xué)。因此，比如病人在華西醫(yī)院做的CT，在云平臺(tái)中的其它醫(yī)院不用做，在其它醫(yī)院做過(guò)的CT也不用再來(lái)華西醫(yī)院重復(fù)做。在任何地方都可以調(diào)看病人的CT影像學(xué)資料。
要知道，真正實(shí)現(xiàn)共享影像學(xué)，一定要能夠看得見(jiàn)所有影像學(xué)數(shù)據(jù)，而不是打印出來(lái)的一個(gè)膠片，把它放在云平臺(tái)上就叫「影像云」，這樣才能避免病人不斷到多家醫(yī)院反復(fù)做CT的問(wèn)題。
只要建立了這樣的數(shù)據(jù)，一定要實(shí)現(xiàn)共建、共享。我想，通過(guò)對(duì)40歲以上高危人群進(jìn)行規(guī)范化的低劑量螺旋CT篩查，再進(jìn)行精準(zhǔn)的人工智能和影像組學(xué)的結(jié)節(jié)評(píng)估，并且對(duì)病人全程進(jìn)行規(guī)范化治療，包括手術(shù)、化療、放療、靶向治療，這樣來(lái)實(shí)現(xiàn)重視高危、規(guī)范篩查、精準(zhǔn)評(píng)估、全程治療的肺癌精準(zhǔn)診治體系，最終的目標(biāo)就不難實(shí)現(xiàn)，就有希望進(jìn)一步提升肺癌的5年生存率，為更多肺癌患者帶來(lái)福音。
主持人：有一位中年網(wǎng)友提到，他在今年的體檢當(dāng)中，發(fā)現(xiàn)右肺中葉有一個(gè)4×7毫米的磨玻璃樣結(jié)節(jié)，他想請(qǐng)問(wèn)李院長(zhǎng)應(yīng)該如何處置？
李為民教授：在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)4-7毫米左右的結(jié)節(jié)，特別是磨玻璃結(jié)節(jié)，相對(duì)而言比較常見(jiàn)。作為臨床醫(yī)生來(lái)講首先要去判斷，還要進(jìn)行詳細(xì)的病史采集，比如年齡多大？是今年第一次發(fā)現(xiàn)還是以前發(fā)現(xiàn)的？病史當(dāng)中有沒(méi)有腫瘤家族史？最近有沒(méi)有呼吸系統(tǒng)的癥狀等等，通過(guò)對(duì)病史的采集之后再判斷下一步怎么處理。常規(guī)上怎么考慮呢？如果沒(méi)有呼吸系統(tǒng)癥狀，尤其是新發(fā)的磨玻璃結(jié)節(jié)、斑片狀影像，排除急性病變、感染等，最好1個(gè)月后或3個(gè)月后再?gòu)?fù)查，觀察它是否為持續(xù)性的，再進(jìn)一步根據(jù)結(jié)節(jié)隨訪的原則進(jìn)行隨訪。如果是持續(xù)性的，原則上來(lái)講半年后再隨訪。隨訪過(guò)程中重點(diǎn)觀察密度的改變，或者是容積的改變，特別看直徑時(shí)有時(shí)不一定準(zhǔn)確，要去看質(zhì)地。即使看最大徑或最短徑時(shí)，一定要在同一平面，因?yàn)樗３２皇且粋€(gè)圓形的結(jié)節(jié)。除此之外，比較難診斷的病人，可以用7種自身抗體幫助鑒別良惡性。
主持人：有一位白女士問(wèn)李院長(zhǎng)，PET-CT對(duì)多大以上的肺結(jié)節(jié)檢查效果會(huì)更好？有哪些指征可以做PET-CT檢查，能夠進(jìn)一步甄別肺結(jié)節(jié)的診斷？
李為民教授：非常好的問(wèn)題，PET-CT主要利用糖代謝增加，也就是只要能夠糖代謝增加的所有疾病，都能夠?qū)е翽ET-CT檢查是陽(yáng)性。鑒于此，第一，對(duì)于一個(gè)結(jié)節(jié)，一般來(lái)講我們主張是實(shí)性的結(jié)節(jié)，以及結(jié)節(jié)大于6毫米以上的，做PET-CT可能有一些幫助。對(duì)于一些磨玻璃結(jié)節(jié)或者是結(jié)節(jié)比較小的，常常會(huì)導(dǎo)致假陰性，因?yàn)槟ゲＡЫY(jié)節(jié)常常表現(xiàn)出來(lái)惰性，惰性就表明代謝不太活躍，這時(shí)核素聚集的量也會(huì)低，盡管可能是惡性病變，這時(shí)表現(xiàn)出來(lái)是陰性；第二，PET-CT如果是陽(yáng)性，也不能全部肯定就是肺癌，一定要根據(jù)它的臨床狀況進(jìn)行判斷。比如結(jié)核就可能出現(xiàn)假陽(yáng)性，因此，既有假陰性，也有假陽(yáng)性，做臨床醫(yī)生就一定要根據(jù)臨床情況進(jìn)一步細(xì)致地進(jìn)行鑒別。
主持人：有網(wǎng)友問(wèn)李院長(zhǎng)，在肺結(jié)節(jié)肺癌全程管理的體系建設(shè)當(dāng)中，各個(gè)學(xué)科該扮演什么樣的角色？守好哪些關(guān)口？
李為民教授：非常好的問(wèn)題。我們建立了多學(xué)科組成的肺結(jié)節(jié)肺癌的全程管理體系。在此過(guò)程中，首先要了解多學(xué)科是指每一個(gè)學(xué)科都在不同的位置發(fā)揮它應(yīng)有的作用。比如體檢中心，重點(diǎn)是建立高危人群的肺癌篩查隊(duì)列，即體檢的肺癌篩查隊(duì)列，這個(gè)隊(duì)列從高危人群的篩選到結(jié)節(jié)的發(fā)現(xiàn)，最為關(guān)鍵；呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科重點(diǎn)對(duì)發(fā)現(xiàn)的陽(yáng)性結(jié)節(jié)進(jìn)一步鑒別，進(jìn)一步制定隨訪方案，在這些方面發(fā)揮更為重要的作用；對(duì)鑒別得比較好的，推薦給胸外科，病人陽(yáng)性率就可能更高，同時(shí)漏診率也就會(huì)進(jìn)一步降低；胸外科對(duì)于高危病人或已診斷為肺癌需要手術(shù)的病人，應(yīng)該完成規(guī)范化的肺癌治療，尤其是外科手術(shù)治療；腫瘤科是對(duì)一些手術(shù)之后需要化療或需要進(jìn)一步免疫治療、靶向治療的患者，承擔(dān)綜合性治療，包括放療在內(nèi)的化療以及靶向免疫治療等。而呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科在此過(guò)程中，如果是我們發(fā)現(xiàn)的，仍應(yīng)在肺癌的靶向治療、免疫治療中發(fā)揮重要作用。因?yàn)榘凑漳壳胺伟┑闹委熤改?，首先看患者是不是肺癌，確定之后進(jìn)行分期，如果是中晚期肺癌，首先要檢測(cè)基因，有基因突變要進(jìn)行靶向治療。診斷在呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，假如如果我們不能給患者合理的治療，可能這部分病人就不能得到比較規(guī)范化的治療，這是至關(guān)重要的。因此我們也呼吁，一定要讓呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科的醫(yī)生在靶向治療、免疫治療的方方面面做得更精、更優(yōu)。當(dāng)然 ，病理科要在病理診斷、分子診斷方面發(fā)揮更好的作用；影像科要在影像診斷以及影像學(xué)技術(shù)的創(chuàng)新，與呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科一起共同推進(jìn)。每一個(gè)人，都應(yīng)該在每一個(gè)環(huán)節(jié)中發(fā)揮重要作用。
主持人：有網(wǎng)友想請(qǐng)問(wèn)李院長(zhǎng)，7種肺癌抗體的檢測(cè)高出多少對(duì)臨床有臨床意義？
李為民教授：非常抱歉，到目前為止我們還沒(méi)有對(duì)這方面進(jìn)行詳細(xì)的研究，但在我的臨床實(shí)踐當(dāng)中，如果高出它在正常值時(shí)表現(xiàn)為陽(yáng)性的時(shí)候，此時(shí)我們就應(yīng)該重視它了。但單獨(dú)性地依賴于它是不是癌癥或肺癌，不是這樣去考慮的。一定要有影像學(xué)的改變，同時(shí)又有7種抗體當(dāng)中某一個(gè)抗體的陽(yáng)性，這樣結(jié)合到一起再進(jìn)行診斷。
主持人：網(wǎng)上有這樣的辯論，關(guān)于肺部磨玻璃結(jié)節(jié)小于8毫米的團(tuán)塊，這樣的磨玻璃樣結(jié)節(jié)開(kāi)不開(kāi)刀？正方的觀點(diǎn)是堅(jiān)持小于8毫米的肺部磨玻璃樣結(jié)節(jié)隨訪觀察，根據(jù)動(dòng)態(tài)變化再進(jìn)行下一步的對(duì)策。反方的觀點(diǎn)堅(jiān)持小于8個(gè)毫米的肺部磨玻璃結(jié)節(jié)盡早開(kāi)刀杜絕后患，杜絕浸潤(rùn)轉(zhuǎn)移。請(qǐng)問(wèn)李院長(zhǎng)，您對(duì)辯論的觀點(diǎn)如何看？
李為民教授：正方、反方都有他們的道理。但在我的臨床實(shí)踐當(dāng)中，我是這樣做的。無(wú)論8毫米還是8毫米以上的結(jié)節(jié)，重點(diǎn)看它的動(dòng)態(tài)變化。如果它在變了，即使低于8毫米，我也讓患者盡快手術(shù)。因?yàn)榇笥?厘米的結(jié)節(jié)復(fù)發(fā)率增高，5年生存率降低，這是第一個(gè)判斷；第二，我們常用7種自身抗體來(lái)看，如果它是陽(yáng)性，這時(shí)就有道理早期切除。因?yàn)槿绻?毫米以下，同時(shí)在變，如果自身抗體其中有一個(gè)是陽(yáng)性，就提示它惡性的程度更大，沒(méi)有必要再等。在這兩種情況下，我建議盡快做手術(shù)。
本文完
今日頭條排版：大奔
本文由《呼吸界》編輯 冬雪凝 整理，感謝李為民教授的審閱修改！
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