前幾天，我科收治了一個(gè)高血鉀、慢性腎衰竭的老人。
老太太89歲，10幾年前發(fā)現(xiàn)高血壓，大約7~8年前出現(xiàn)水腫、心衰，血肌酐略有升高。去某醫(yī)院就診，醫(yī)生給螺內(nèi)酯（又名安體舒通，醛固酮拮抗劑，也是一種利尿劑）治療，每次2片，每天3次口服。水腫緩解后一直用這個(gè)量口服，此后，再未去醫(yī)院，也再沒有進(jìn)行任何檢查。
住院那天早晨，原本還能在家走動的她，突然不能起床，無法活動，家人眼看她身體突然衰弱，就緊急送來我院急診。急查發(fā)現(xiàn)血壓150/70mmHg，血鉀6.07mmol/L(正常3.5~5.5mmol/L)，血肌酐180μmol/L(正常90μmol/L以下)，貧血，代謝性酸中毒，腦CT未見異常?？紤]是高鉀血癥，慢性腎功能衰竭，腎性高血壓，腎性貧血等。對家屬報(bào)病危，并緊急給呋塞米利尿，靜脈輸注碳酸氫鈉降鉀、糾正酸中毒等處理，隨后收入我科治療。
高血鉀就報(bào)病危？有那么可怕嗎？
高血鉀有多危險(xiǎn)，我說兩個(gè)例子。一些心臟外科手術(shù)需要心臟停止跳動才能完成操作，怎樣讓心臟停跳呢？就是向心臟的冠狀動脈中輸注高鉀溶液。另外，死刑犯注射死刑注射什么？注射的就是高濃度氯化鉀。高血鉀的危險(xiǎn)性，我就不多說了。
那么，是什么原因?qū)е赂哐浤兀?/p>
人體中的鉀從食物（肉食、水果等）中攝取，從腎臟排泄，大量的鉀儲存在細(xì)胞內(nèi)。最常見的高血鉀原因，一是急性或慢性腎功能衰竭，鉀排泄障礙，體內(nèi)的鉀蓄積；二是代謝性酸中毒，血液中的H+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，置換出細(xì)胞內(nèi)的鉀。腎衰竭常常引起代謝性酸中毒，這是慢腎衰引起高血鉀的“第二宗罪”；三是細(xì)胞大量破壞，血鉀突然從細(xì)胞內(nèi)釋放到血液中，常見于溶血和擠壓傷引起的肌細(xì)胞大量壞死等；四是藥物，直接使用含高鉀的藥物，以及影響鉀排泄的藥物，比如就是我剛說的螺內(nèi)酯。
說起螺內(nèi)酯，先說醛固酮。醛固酮是腎上腺分泌的一種激素，主要作用是排鉀保鈉，醛固酮增多引起低血鉀、高血鈉，高血鈉又導(dǎo)致高血壓。螺內(nèi)酯拮抗醛固酮的作用，所以引起醛固酮相反的結(jié)果——高血鉀、低血鈉。這下明白了吧，長期使用螺內(nèi)酯也引起高血鉀，這也是這個(gè)老太太高鉀的主要原因。
臨床上螺內(nèi)酯一般用于治療醛固酮增多癥（一種常見的繼發(fā)性高血壓），長期使用螺內(nèi)酯要定期檢測血鉀。而另兩類利尿劑——噻嗪類利尿劑（氫氯噻嗪）和泮利尿劑（速尿、呋塞米等）等也有排鉀的作用，長期使用引起低血鉀。所以，如果需要長期利尿的話，一般氫氯噻嗪和螺內(nèi)酯配合使用，可防止低血鉀和高血鉀。
所幸，這個(gè)患者經(jīng)治療后病情穩(wěn)定。除了慢性腎功能衰竭外，她高血鉀的原因，一是長期大量單獨(dú)使用螺內(nèi)酯，二是用藥好幾年從不進(jìn)行檢查。幸虧這一次及時(shí)檢查治療，否則可能生命不保。
任何時(shí)候發(fā)現(xiàn)高血鉀都要緊急處理。處理原則包括：1、消除原因；2、泮利尿劑利尿；3、碳酸氫鈉糾正酸中毒；4、輸注胰島素+葡萄糖，促進(jìn)糖原的合成，加速血鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移；5、嚴(yán)重者緊急血液透析。
健康提醒：
血鉀的早期變化，外觀可能看不出來，只有通過化驗(yàn)才能診斷，所以，對可疑的患者要及時(shí)檢查電解質(zhì)；
無論是急性腎衰竭還是慢性腎衰竭，都要監(jiān)測血鉀的變化，一旦升高，及時(shí)處理；
長時(shí)間劇烈運(yùn)動、地震擠壓傷、遭黑社會毒打、后娘打孩子等情況后猝死，大多死于肌細(xì)胞損傷后的高血鉀。所以，臨床醫(yī)生假如遇到這種情況，一定要注意血鉀的變化。
長期使用利尿劑，應(yīng)定期監(jiān)測電解質(zhì)的變化；
高血鉀是急癥，只要發(fā)現(xiàn)就要緊急處理。
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