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邊緣型人格障礙的治療

國家心理咨詢師 吳劍

2010年2月5日

  邊緣型人格障礙bpd是精神疾病診斷中新的疾病類型，是一種嚴重的，慢性的，不穩(wěn)定的精神疾病，研究顯示11%的精神科門診病人和19%的精神科住院病人可以診斷為邊緣型人格障礙。Bpd以憤怒、乖僻和自我毀滅性行為以及嚴重的人際關系障礙為臨床特征，大約有69-75%的病人會伴酒精或者藥物依賴，嚴重的進食問題和自殺自殘行為，10%的病人會自殺成功，比例遠高于一般人的自殺率。

一、心理病理。邊緣型人格障礙來源于早期尤其是嬰兒與照顧者分離時期的外在環(huán)境不足，包括養(yǎng)育者不恰當?shù)膽土P、成人用嬰兒滿足自己的愿望而不是成人去滿足嬰兒和家庭創(chuàng)傷事件以及照料者的精神疾病等原因。這樣的問題環(huán)境容易引起嬰兒的自我發(fā)展缺陷，表現(xiàn)兒童瓦解性的依附關系或者焦慮沖突的依附關系，對過渡性客體關系的過分依賴。為了應對這些心理困難，兒童會使用原始防御機制來適應生活，這些防御機制的過度使用又進一步強化了邊緣病理性。這樣的兒童很少能夠度過青春期的心理危機，成年以后成為邊緣型人格障礙或者的可能性大幅度增加。對嬰兒來說，母親的抱持能夠使他從未整合的狀態(tài)變成為結(jié)構(gòu)化，抱持性環(huán)境的主要功能是把嬰兒所無法處理的沖擊減少到最低程度，同時建立嬰兒心目中真實存在的正向感受。理論上認為，如果治療師能夠提供一個抱持性環(huán)境和容器般的功能，當患者將沒有組織和控制的精神內(nèi)容投射到治療師身上，以避免這些內(nèi)容對自己的傷害時，治療師需要作為一個容器來容納患者那些紊亂的片斷并且進行組織，使患者感到這些內(nèi)容變得可以忍受，然后重新內(nèi)化到自己身上，這些為患者提供了處理沖動和重返自身真實自我的可能性。那么，住院環(huán)境就是一個大容器，可以比擬成為一個大的過渡性空間，類似母嬰之間的一種，患者會將那些混亂的片斷投射到這個環(huán)境中。病房通過規(guī)則，界限，治療合約這些設置能夠比治療師個人容納更多投射和混亂，為患者提供安全感和真實感，并逐漸建立自我效能感，使患者有能力回到門診治療環(huán)境中，進而回到社會生活中。

二、治療干預。

1、 自殺行為干預。其重要基礎是病房管理規(guī)定和治療合約。入院簽協(xié)議書，禁止帶危險品進入醫(yī)院，禁止未經(jīng)醫(yī)生同意帶藥物，患者對自己行為負責并遵守病房規(guī)定。治療師與患者及家屬簽治療合約，建立有效的治療聯(lián)盟，把醫(yī)患之間的治療聯(lián)系限制在治療時間內(nèi)，鼓勵患者在治療時間內(nèi)說出自殺幻想，愿望和目的，而在治療期間限制患者將危險的想法見諸行動，讓其為自己的行為承擔責任，對患者的自主性給予支持和鼓勵。如果患者和家屬拒絕或者不能和治療師形成共識，治療不能開始。入院進行心理評估，有嚴重自殺傾向的需要家屬24小時陪護，直到其消極傾向改善。如果患者不能有效控制自殺行為，在治療期間有自己嘗試，治療師會在處理危機后結(jié)束治療，或者建議轉(zhuǎn)入封閉病房，同樣也是意味著心理治療結(jié)束。

2、 攻擊行為干預。邊緣型人格障礙傾向容易變化，對攻擊性沖動控制能力差，會有毀物打架行為，自殺是一種特殊的攻擊性行為。與自殺一樣，攻擊性也是住院重要前提控制條件。協(xié)議書有患者住院期間有完全行為能力，不得傷人毀物。病房監(jiān)護和防護措施，在緊急情況介入及時。藥物也是處理方法?；颊叱３０炎约旱膽嵟惺芡渡涫潜粍e人攻擊，容易將中立的客體看成為敵意，干預中讓患者產(chǎn)生安全感非常重要，是恐懼產(chǎn)生攻擊性。治療師必須意愿并且能夠以一個適當強度，在所觀察的情感水平上理解和包容患者的情感，不被患者的仇恨所感染，攻擊性行為可以作為治療契機。攻擊性行為必須控制在一個雙方認可范圍，如在治療室語言表達，或者在發(fā)泄室表達都是可以接受的。

3、 原始防御機制干預。在住院治療中，通過觀察患者在心理治療中，人員互動模式中，個別治療中的事件的呈現(xiàn)，幫助患者理解自己的原始病理性防御，反復體驗并且提高現(xiàn)實體驗，增加患者的挫折耐受能力，通過移情性闡述，幫助其建立自我的界限感和自我效能感，從而減少使用原始病理性防御機制所致的行為。

三、結(jié)論。邊緣型人格障礙自我比較弱，其焦慮耐受和沖動控制的水平比較低，所以加強患者的自我功能，讓他們發(fā)展延遲滿足的能力甚為重要?；颊咴诮⒂H密關系的同時會有極大的即將被拋棄的恐懼，他們會逃離，反抗，付諸行動，通過干預，讓患者建立可以忍受的治療關系，這些給予患者一個比門診更多的過渡性空間。醫(yī)院作為一個更大框架，包含患者的日常生活，雖然患者付諸行動比門診多、強，但是學習限制付諸行動的程度更大。這個時候，患者與病房所有人員建立互動，在一個相對安全，但是依然真實的世界中，治療師能夠通過患者交流真實的經(jīng)驗，幫助他區(qū)別想象的情感和真實的經(jīng)驗，從而在一定程度上矯正過去的知覺外界的歪曲方式。嚴重的人格障礙患者本身會給治療師巨大的焦慮，患者會試圖控制治療師，將治療師納入原有的客體關系模式中。治療師始終保持對反移情的警醒，認識并將從反移情中學習到的東西整合進解釋的過程。由于住院存在治療團隊協(xié)作，醫(yī)務人員可以分散部分投射和焦慮，現(xiàn)實的反饋也限制治療師的卷入，這些是門診心理咨詢難以做到的。Oldham將邊緣型人格障礙分成為：情感型，沖動型，攻擊型，依賴型，空虛型。藥物治療作用從強到弱，心理咨詢從弱到強。其心理咨詢起比較大作用是后面幾個亞型，正是更需要治療師建立結(jié)構(gòu)化的地方，這些治療合約的重要性所在。當前已經(jīng)有6個治療方法治療邊緣型人格障礙，其效果都需要證明，包括基于心智化治療，辯證行為治療，移情焦點治療，圖式聚焦治療，支持性心理治療，清醒預測性和問題解決的系統(tǒng)訓練。所有治療形式都是提供了一個系統(tǒng)的框架，從而使邊緣型人格障礙患者的內(nèi)心混亂得以組織，并使其變得有意義。Gabbard認為邊緣型人格障礙的治療目的是改變個體對于自體和他人的核心態(tài)度。對邊緣型人格障礙的長期心理治療，首先緩解的是個體的主觀困擾，其次是行為改變，再次是人際關系增強，最后才是內(nèi)部精神結(jié)構(gòu)的變化。邊緣型人格障礙的防御機制改變絕對不是在短期住院治療中能夠徹底改變的。3-4個月的住院，患者能夠逐漸不將治療師視為一個完全迫害性客體，這些是與過去不同的修正性依戀體驗，對于動力學的治療，尤其是kernberg的理論，沒有整合或者沒有被命名的憤怒是邊緣型人格障礙的核心問題，這些憤怒是來自早年未整合的部分客體對于外界迫害性的妄想位置。住院環(huán)境及作為住院環(huán)境象征的個別治療師能夠幫助患者減少這種分裂的特征，從而為之以后長期的門診治療打下堅實的基礎。

摘自《中國心理衛(wèi)生雜志》