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病例簡(jiǎn)介

1、患者男，32歲

2、主訴：食欲差伴胃部疼痛半年余

3、簡(jiǎn)要病史：患者于半年前無明顯誘因出現(xiàn)食欲減退，食量約為正常食量2/3，伴餐后間斷惡心，腹痛，無嘔吐，無燒心、反酸及吞咽困難，腹瀉及便秘，無咳嗽、咳痰及發(fā)熱，自行口服奧美拉唑治療，效果不明顯；一月前腹痛加重，伴乏力，無燒心、反酸，腹脹，無咳嗽、咳痰及發(fā)熱，就診于當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院，行胃鏡檢查，可疑胃癌 。

CT表現(xiàn)

胃腔充盈欠佳，胃壁可見彌漫性不規(guī)則增厚，增強(qiáng)可見明顯強(qiáng)化，胃小彎及胃大彎可見多發(fā)腫大淋巴結(jié)影，部分可見融合；鄰近胰腺顯影欠清。

CT考慮胃淋巴瘤可能性大。

術(shù)中見

手術(shù)（探查）所見：腹腔內(nèi)有約300ml淡紅色腹水，腫瘤位于胃體后壁近小彎側(cè)，約8*7厘米，已侵及漿膜層并累及胰腺體尾部，胃小彎、大彎處可觸及多個(gè)大小不等的融合成團(tuán)塊狀的淋巴結(jié)，腹腔內(nèi)網(wǎng)膜組織、小腸及結(jié)腸壁、腸系膜及盆腔可見散在的轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)。 

（胃）低分化腺癌，部分為印戒細(xì)胞癌（潰瘍隆起型，大小9.0cm4.0cm0.7cm），侵及全層達(dá)漿膜，可見脈管內(nèi)癌栓及神經(jīng)侵犯；大小彎側(cè)環(huán)周切緣均可見癌；賁門及幽門切緣未見癌；小彎側(cè)及大彎側(cè)捫及淋巴結(jié)均可見癌轉(zhuǎn)移，送檢---游離淋巴結(jié)可見癌轉(zhuǎn)移，另見癌結(jié)節(jié)數(shù)十余枚。

免疫組化結(jié)果：C-erB-2(0),Ki67(+60%),AE1/AE3（+）,CD68(散在+),S100(+)

（胃體）送檢粘膜組織，間質(zhì)內(nèi)可見多量印戒樣細(xì)胞浸潤(rùn)及少量腺管狀排列的異形細(xì)胞巢，符合低分化腺癌，部分為印戒細(xì)胞癌。

分期

• 早期胃癌：癌組織限于黏膜或黏膜下層，不論其大小或有無轉(zhuǎn)移

• 進(jìn)展期胃癌（中晚期胃癌、侵襲性胃癌）：癌組織越過黏膜下層已侵及肌層以下者

分型

I型：隆起型，隆起高度>5mm，息肉樣

II型：淺表型，癌灶平坦

IIa型：淺表隆起型，癌灶隆起高度<>

IIb型：淺表平坦型，與周圍黏膜等高

IIc型：淺表凹陷型，癌灶凹陷深度≤5mm

III型：凹陷型，癌灶深＞5mm，形成潰瘍

• 隆起型：不規(guī)則的充盈缺損，高度＞5mm，邊界清楚

• 淺表型：胃黏膜呈不規(guī)則顆粒狀雜亂影，有輕微的凹陷與僵直，病灶界限清楚

• 凹陷型：形態(tài)不整、邊界明顯的龕影，邊緣黏膜融合、呈杵狀

注：早期胃癌診斷需要結(jié)合內(nèi)鏡與活檢結(jié)果

病灶大小：2~15cm

好發(fā)部位：胃竇、幽門前區(qū)、小彎、賁門、胃體胃底

臨床表現(xiàn)：上腹痛、漸進(jìn)性加重的消瘦及食欲減退，貧血、惡病質(zhì)，可有惡心、嘔咖啡樣物質(zhì)或黑便。轉(zhuǎn)移癥狀

I型：巨塊型或蕈傘型

病理：腔內(nèi)腫塊，基底寬，胃壁浸潤(rùn)不明顯，多有潰瘍或小糜爛，外形不整，生長(zhǎng)慢，轉(zhuǎn)移晚

X線表現(xiàn)：不規(guī)則充盈缺損，境界清楚

CT表現(xiàn)：限于腔內(nèi)的腫塊，無胃壁增厚，無臨近或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

II型：潰瘍型

病理：癌腫向壁內(nèi)生長(zhǎng)，中心形成大潰瘍，呈火山口樣，底部不平，邊緣隆起、質(zhì)硬，呈環(huán)堤狀或結(jié)節(jié)狀，與臨近胃壁境界清楚，浸潤(rùn)少

X線表現(xiàn)：半月形不規(guī)則龕影（半月綜合征），黏膜糾集但中斷于環(huán)堤外

III型：浸潤(rùn)型潰瘍

病理：較大潰瘍，形狀不整，環(huán)堤較低，或欠完整，寬窄不一，與臨近胃壁境界不清，浸潤(rùn)生長(zhǎng)

X線表現(xiàn)：類似II型，但環(huán)堤外緣呈斜坡狀隆起，寬窄不等、有破壞，外緣不清楚，與正常胃壁分界不清

IV型：浸潤(rùn)型

病理：癌腫在壁內(nèi)浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，使胃壁增厚，不形成腫塊及大潰瘍

局限型：只限于胃竇及幽門管，至幽門管變窄

彌漫型：癌腫累及胃的大部或全部，整個(gè)胃壁彌漫性增厚，胃壁僵硬，胃腔縮小，稱“皮革胃”

X線表現(xiàn)：胃壁僵硬，邊緣不整，胃腔狹窄變形，粘膜增粗

CT表現(xiàn)可為胃內(nèi)大小不等的軟組織塊影固定于胃壁，常見征象為胃壁增厚且柔韌度消失而呈僵直硬化的改變，可呈凹凸不平或結(jié)節(jié)狀；增強(qiáng)掃描病變顯著強(qiáng)化。

胃淋巴瘤：以非霍奇金淋巴瘤多見，其余為霍奇金病；病理：起自胃黏膜下的淋巴組織，單發(fā)或多發(fā)。向內(nèi)侵及黏膜層，向外達(dá)肌層，或在黏膜下彌漫浸潤(rùn)并有潰瘍。

臨床表現(xiàn)：上腹痛為主，食欲不振、消瘦、惡心嘔吐、黑便、弛張熱，伴有腫塊，表淺淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大。 CT表現(xiàn)：胃壁增厚可達(dá)4-5CM，但不侵犯周圍組織；有時(shí)見腫塊或/和潰瘍；增強(qiáng)時(shí)見輕度強(qiáng)化；可見胃周及腹膜后淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大。

診斷要點(diǎn)：

1、病變廣泛，但胃蠕動(dòng)、收縮存在

2、胃部病灶明顯但臨床一般情況較好

3、胃黏膜廣泛增粗形態(tài)固定

4、胃內(nèi)多發(fā)或廣泛腫塊伴潰瘍

5、臨床有其他部位的淋巴瘤表現(xiàn)