2019年1月15日20:00-21：00
討論傷寒條文：21條、22條、23條、24條、25條
精彩發(fā)言
各位老師、同仁們好，《傷寒論》是一部經(jīng)典，幾千年來塑造了幾多名醫(yī)，書中的每一個條文、每一個方子都意義深遠(yuǎn)，深入地理解它，都能指導(dǎo)我們臨床實踐，讓我們在臨床中能夠如魚得水，為了提高自己的醫(yī)學(xué)水平、造福百姓這一共同目標(biāo)，我們今晚是聚在一起，共同探討書中的每一個條文，以期獲得仲師的真?zhèn)鳌?/span>
我們逐條討論，先討論21條，請大家踴躍發(fā)表自己的見解。
21、太陽病下之后，脈促胸滿者，桂枝去芍藥湯主之。
楊生：太陽病應(yīng)解表,宜汗不宜下，如誤用下法,則會引起氣上沖,這時可參照15條，與桂枝湯，方用前法。今不上沖且脈促，胸滿，就不能再用桂枝湯了。
“脈促胸滿”，乃是下后胸陽受損，失于布達(dá)所致。不過胸陽雖傷,但未致大虛，只致其脈來急促。這個脈促，各家所注不一。此正如錢天來所說:“脈促者,非脈來數(shù)，時一而止，復(fù)來之促也，即急促亦可謂之促也”(《傷寒溯源集》)。
至于這個“胸滿”，其實就是表邪不解，邪陷胸中，胸陽受挫。故當(dāng)以桂枝去芍藥湯解肌祛風(fēng)，兼通心陽。
貓貓：所謂脈促，胡希恕認(rèn)為是寸脈獨浮而關(guān)尺沉。此為太陽病誤下，故腹氣虛而見關(guān)尺沉。表邪未解，故氣上沖而見寸脈浮。李心機(jī)認(rèn)為是脈來急促，上壅兩寸，此表邪未陷，正氣郁而求伸之故。我個人偏向于胡希恕的說法，第349條亦為佐證。
第15條也講了太陽誤下，用桂枝湯治療，但它沒有胸滿的癥狀。現(xiàn)在有胸滿，說明邪氣占據(jù)胸腔。邪之所湊，正氣必虛。白芍有礙陽氣升發(fā)，故去之。
燕子：
下后中虛傷陰，氣上沖，則脈促而胸滿，氣上沖者，陽有余而陰不足，芍藥苦泄傷陰，非陰虛者所宜，故去芍藥。
太陽病汗下之后，病情未離肌腠，仍宜桂枝湯。20條表陽虛者，加附子以溫之。發(fā)汗后，遂漏不止，“漏”，物體從孔隙透過或滴下。是毛孔汗液慢慢滲出而汗出不止。如何形成？發(fā)汗傷陽，氣化失司導(dǎo)致水濕停滯體表，復(fù)因腠理疏松遂漏而汗出，由于陽氣不能恢復(fù)水濕越停越多，所以竟至汗漏而不能止。表陽不固，故稱表陽虛。
芍藥苦泄，能達(dá)血分之瘀，若脈道不充，按之而見虛弱，則血分不能勝芍藥之疏泄，如當(dāng)用桂枝湯之證，芍藥當(dāng)減其分兩。
芍藥
味苦。主邪氣腹痛，肝氣乘脾則痛，斂肝氣則痛除。除血痹，肝邪凝滯之病。破堅積，寒熱疝瘕，肝邪結(jié)聚之氣。止痛，血和則痛止。利小便，肝氣下達(dá)于宗筋，故小便亦利。益氣。肝氣斂則受益。
芍藥花大而榮，得春氣為盛，而居百花之殿，故能收拾肝氣，使歸根反本，不至以有余肆暴，犯肺傷脾，乃養(yǎng)肝之圣藥也。
22、若微寒者，桂枝去芍藥加附子湯主之。
楊生：第21、22條緊密相關(guān)，成無已改為兩條，并把微寒改為微惡寒，這是不對的。他不是微惡寒，假設(shè)是微惡寒的話，那就是表不解，根本上不用加附子?，F(xiàn)在的下之后，脈微而微寒，已呈少陰證，必須加附子溫經(jīng)復(fù)陽才行。
貓貓：此句接上一句。微指脈微，寒指身寒。脈微且身寒，肯定是三陰病。以方測證，“桂枝去芍藥湯”治太陽病誤下且有胸滿，那么加附子肯定是治少陰病。
“微寒者”一句，許多注本解釋為“微惡寒”。微惡寒說明癥狀輕，桂枝的用量都可以減少，又何必加附子？
所以，我認(rèn)為這個病應(yīng)該還有一個沒寫出來的癥狀：脈無力。
燕子：若下后脈微，為里陰虛，因脈中血液不足。下后身寒，則表陽虛，因腠理血熱不勝表寒，陰虛故去芍藥（同脈促胸滿），陽虛故加附子（同發(fā)汗后漏遂不止）
附子主治的病癥無論是痹痛還是水腫或是下利泄瀉，都有有一個共同點就是陽虛水停，所以可以明確附子是一味“溫通而逐水”的要藥，第20條是陽氣（表陽）不足、水濕停滯的病機(jī)。附子、桂枝同用主要用于風(fēng)寒濕侵襲體表者，附子的作用主要是用來溫振陽氣，逐水治痹。
23、太陽病得之八九日，如瘧狀，發(fā)熱惡寒，熱多寒少，其人不嘔，清便欲自可，一日二三度發(fā)。脈微緩者，為欲愈也；脈微而惡寒者，此陰陽俱虛，不可更發(fā)汗更下更吐也；面色反有熱色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必癢，宜桂枝麻黃各半湯。
楊生：
太陽病，得之八九日，說明表病留連日久不愈。但如果患者熱多寒少，則病未傳入了陰證；如果不嘔，則說明病未傳入少陽；如果清便欲自可，即大小便正常，則病未傳入陽明。
面色反有熱色者，這是郁熱在表的癥候，可以肯定是表未解。這時水份含在皮膚里頭，要出汗，但汗又出不來，身體必會發(fā)癢。這時，用桂枝麻黃各半湯微發(fā)寒則愈。
貓貓：
瘧疾的臨床癥狀是先畏寒，然后發(fā)高熱（40度左右），畏寒時間短，發(fā)熱時間長。《金匱要略》上說：“瘧病自弦?！闭f明瘧疾多呈現(xiàn)少陽病癥狀。但條文中說“其人不嘔”，就提示了沒有少陽病癥狀，“清便欲自可”提示沒有陽明病，所以邪氣仍在太陽。
太陽病沒有“一日二三度發(fā)”的癥狀，太陽病的發(fā)熱惡寒都是持續(xù)性的。此處的病機(jī)為病久邪微，正氣欲驅(qū)邪外出，而邪郁不解，正邪相爭較為輕微所致。故其脈象原本應(yīng)為浮緊，如今變?yōu)槲⒕彙?/span>
微緩不是又微又緩。從脈的強(qiáng)度分析，緊脈最硬，緩脈比緊脈要松一些，所以這個“微緩”不是從緊到緩的過渡，而是從緩到平的過渡。也就是比平脈微微呈現(xiàn)太陽中風(fēng)證的那種緩脈，所以是邪弱之象，“為欲愈也”。
“脈微而惡寒”，這里講的脈微真的就是脈微弱了，這是陰陽俱虛導(dǎo)致的，肯定不能用汗、吐、下法。這一句絕對是錯簡，不知道原來是在哪一條的后面，被后世的編纂者給硬插在這里了。都“不可更發(fā)汗、更下、更吐”了，怎么還能用麻黃、桂枝呢？所以，無視這一句就可以了。
“面色反有熱色”這一句是接著“為欲愈也”后面說的，提示面色不應(yīng)該有熱色?，F(xiàn)在有熱色，說明正氣欲驅(qū)邪外出，而邪郁閉在表不出，故面色有赤且身癢。寒重為痛，寒輕為癢。冬天的晚上，人們脫了衣服鉆進(jìn)被窩里，許多人都會身癢的，這是受了小寒的緣故。
此方以麻黃湯開汗孔，透邪外出。桂枝湯扶正以驅(qū)邪。因為病輕，所以用量要小。以桂枝的用量為例，東漢時期的一兩相當(dāng)于今天的15克，一兩是二十四銖，每銖是0.625克?！肮鹬β辄S各半湯”里用一兩十六銖就是25克（桂枝湯原方原量是用45克）。煮取一升八合，溫服六合，就是服用三分之一，也就是每劑藥用桂枝8.33克。
方劑的用藥、用量必須與證型相符，與病情的輕重相符，與患者的實際身體情況相符。切忌膠柱鼓瑟，泥古守制。
燕子：
太陽病一候之后，邪已漸輕，其人不嘔，非少陽，清便欲自可，無里熱，一日二三度發(fā)，發(fā)無定候，瘧之將愈，脈微而緩，熱度漸低，余邪欲退之象。
若脈微而身寒，又為陰陽俱虛，不可發(fā)汗，更吐，更下，以四逆，理中為宜。
若面有熱色，微赤，如郁冒狀，則營熱欲泄為汗，而皮毛不達(dá)。營熱內(nèi)張，毛孔外塞，其身必癢，故宜麻黃桂枝各半湯，以期肌表雙解，一汗而愈。陽明篇：身癢如蟲行皮中狀者，久虛故也。
瘧病由于汗液不徹，留于毛孔之里，肌理之外，發(fā)時則先寒后熱，為肌表同病，太陽病如瘧狀者亦然。瘧：寒熱休作《說文》。瘧：酷虐也，凡疾或寒或熱耳，而此疾先寒后熱兩疾，似酷虐者也《釋疾病》。
24、太陽病初服桂枝湯反煩不解者，先刺風(fēng)池風(fēng)府，卻與桂枝湯則愈。
楊生：
桂枝湯證本不會煩，但本條服用桂枝湯后，卻出現(xiàn)相反的作用，反煩而表又不解。這不是桂枝湯的問題，而是邪盛氣滯的結(jié)果,病邪在肌肉層，病情偏實，故而藥力受阻，不能流通，此時可以用針刺以解其結(jié)，先刺風(fēng)池、風(fēng)府，以泄經(jīng)氣，再與桂枝湯，即可痊愈。
貓貓：
太陽病，服了桂枝湯后心煩，說明邪氣較重，桂枝湯非但沒有驅(qū)邪外出，反而激惹了邪氣。所以先針刺風(fēng)池、風(fēng)府，泄掉一部分邪氣之后再服桂枝湯，這時候藥力就夠用了。
有人說風(fēng)池在足太陽膀胱經(jīng)上，現(xiàn)在患的是太陽病，所以要刺風(fēng)池，泄風(fēng)氣、泄寒水。那風(fēng)府呢？風(fēng)府可是在督脈上的喲。再者說，如果太陽病就要刺足太陽膀胱經(jīng)，怎么不去刺膀胱俞呢？我倒是見過刺手太陰肺經(jīng)治好太陽病的。所以太陽病和足太陽膀胱經(jīng)的“太陽”是字同，意不同。
燕子：太陽中風(fēng)，即服桂枝湯，便當(dāng)蒸發(fā)腠理之血液，泌汁而成汗。然不能直出于表，藥力助血熱內(nèi)張，必有反煩不解之癥。先刺風(fēng)池，風(fēng)府，更服桂枝湯，汗出而愈。
25、服桂枝湯，大汗出，脈不洪大者，與桂枝湯，如前法。若形似瘧，一日再發(fā)者，汗出必解，宜桂枝二麻黃一湯。
楊生：
胡希恕生生認(rèn)為，這個脈洪大”是錯的，應(yīng)該是脈浮。脈洪大為里熱盛，不可能再用桂枝湯。不過，服桂枝湯，如果不得法，也會致大汗出，定時發(fā)寒熱，一天發(fā)兩次，就像瘧疾似的。這時稍出汗則解，宜用桂枝二麻黃一湯。
貓兄：
桂枝湯證服桂枝湯理應(yīng)痊愈。但不得法（如大捂大蓋），造成了大汗出，表證必不解。此時，若無里實熱證，仍給予桂枝湯。如果病癥變成了像瘧疾一樣，說明有邪氣郁閉在里，必須用小劑量的麻黃湯解表，再用桂枝湯解肌。
我覺得在“汗出必解”后面應(yīng)該再加一句“面無熱色者”。否則就該用“麻黃桂枝各半湯”。因為這個病輕，“一日再發(fā)”，那個是“一日二三度發(fā)”，較重。
此條文的脈象描述有誤。胡希恕認(rèn)為文中“脈洪大”為錯簡，應(yīng)為“脈浮緩”。曹穎甫認(rèn)為“脈洪大”是漏字，應(yīng)為“脈不洪大”。兩位老先生的解釋均為無里實熱證，應(yīng)為浮緩脈，即桂枝湯的適應(yīng)脈。
古文中常用前后文相互照應(yīng)的寫作手法。參考第26條的措詞，我認(rèn)為此處應(yīng)為漏字，即認(rèn)同曹穎甫的意見。
燕子：
太陽中風(fēng)，服桂枝湯，大汗出，脈不洪大，陽明未曾化燥，與桂枝湯再汗。
若服桂枝湯，形似熱多寒少之瘧，日再發(fā)者，無定候，用桂枝二麻黃一湯發(fā)汗，令營氣與衛(wèi)氣相合。營分之血熱，勝于衛(wèi)分之水氣故也。
各位老師、同道們，今晚我們就討論到這里了，感謝大家精彩的討論，期待下一次的分享??！謝謝！！
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