《傷寒雜病論》奠定了中醫(yī)辨證論治體系的基礎(chǔ)，也是歷代名醫(yī)必學(xué)的課程之一。但本人看了近來很多關(guān)于傷寒論方面的書本，大多只是打著“傷寒論”的旗號(hào)、叫著所謂經(jīng)方的商品。實(shí)在沒有什么實(shí)際意義。
辨證論治是中醫(yī)的核心，所以學(xué)習(xí)《傷寒雜病論》，也一樣的以為了提高臨床辨證論治能力為目標(biāo)，而不是去做無所謂的口舌之爭(zhēng)。
說到中醫(yī)的辨證論治，講來講去，所講的無非就是辨體質(zhì)的強(qiáng)弱和病情的輕重。了就是辨體和病兩個(gè)層面，治療也是針對(duì)這兩個(gè)層面的糾正和調(diào)整而已。
其實(shí)《傷寒雜病論》，就是教人怎樣去辨病辨體，和怎樣針對(duì)性的去治療。
就從體質(zhì)的強(qiáng)弱和病情輕重的程度上來看，無非以下幾種，一是體弱病輕；二是體強(qiáng)病輕；三是體弱病重；四是體強(qiáng)病重。
體弱病輕
第2條：太陽病，發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)，脈緩者，名為中風(fēng)。
第12條：太陽中風(fēng)，陽浮而陰弱，陽浮者熱自發(fā)，陰弱者汗自出，嗇嗇惡寒，淅淅惡風(fēng)，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之。
第13條：桂枝三兩、芍藥三兩、炙甘草二兩、生姜三兩、大棗十二枚。以水七升，微火煮取三升、、、服已須臾，啜稀粥一升余，以助藥力。溫覆令一時(shí)許，遍身微似有汗。
從桂枝湯中的藥物組成來看，用了桂枝和生姜兩味辛溫發(fā)散藥，但另外還用了炙甘草、白芍、大棗三味養(yǎng)陰營(yíng)的藥，這樣的合用，可以看出，本方不是為了發(fā)散風(fēng)寒，而是為了補(bǔ)體內(nèi)陰陽。因?yàn)閺募逅幏绞缴蟻砜?，是微火久煎，使辛溫發(fā)散的藥性減弱。服藥之后還要再加喝稀飯來助胃氣促進(jìn)藥力的祛邪作用。從方中的用藥和藥的煎法等來看，癥狀中的汗出，是因?yàn)殛枤馊鯚o力固攝，脈浮緩是指脈浮而軟弱無力。另外從微怕風(fēng)怕寒，又有點(diǎn)發(fā)熱，鼻子有點(diǎn)塞等癥狀上來看，病人是輕微的感受了傷邪。對(duì)于這種體弱而病輕的治療，主要在于補(bǔ)內(nèi)，內(nèi)氣補(bǔ)足了才能有力祛散外邪，所以中說用了風(fēng)藥，但煎法以久煎去性，使整個(gè)藥力趨于里。但就從癥狀上來看，病人受寒沒有拉肚子，還能發(fā)熱，說明了病人的體質(zhì)還可，只是稍稍有些虛而已。
第62條：發(fā)汗后，身疼痛，脈沉遲者，桂枝加芍藥生姜各一兩、人參三兩新加湯主之。
病人本來就是身體虛弱了，再受了寒邪，陽氣已傷。再加發(fā)汗，使陰陽具傷。這身疼痛，是外寒加重氣血不暢，原來浮緩的脈被誤治傷陽而變成沉遲。所以在原方上加白芍來補(bǔ)陰，加生姜來散寒，但身體已虛，所以再加人參以補(bǔ)氣，氣足則能運(yùn)血。
第20條：太陽病，發(fā)汗，遂漏汗不止，其人惡風(fēng)，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之。
見漏汗不止，這是傷了陽，小便難是陽氣傷了不能氣化，四肢微急，是因?yàn)榍尻栕咚闹?，四肢失養(yǎng)，所以屈伸都不利了。但病人還見惡風(fēng)，這是因?yàn)橥庠诘谋戆Y還在。所以治療時(shí)，就要加用附子一枚來補(bǔ)陽氣。
從12、62和20這三條來看，可以看出，病情的在同樣重的情況下，身體虛弱的不同程度和不同的治療方式。稍微有些虛，脈見緩的，用桂枝湯；脈見沉遲了，加人參；見小便不利了的氣化明顯的不足情況下，則用附子，從桂枝湯加用附子上來看，用方用了桂枝、附子、生姜三味陽藥，并且附子一用就是一枚，說明陽虛嚴(yán)重。脈像也沉細(xì)弱一類的內(nèi)虛之脈了。
條文里雖說是誤治，但不見得這樣的情況都是誤治出來，有的一發(fā)病就是這樣子，但就是說見氣虛得補(bǔ)氣，見陽虛得扶陽，就算是要治病也得在扶正氣的基礎(chǔ)上進(jìn)行治療。
治傷寒如此，治其它病也一樣啊，見氣虛加補(bǔ)氣藥，比如張玉璐講到黃芪治“傷寒脈遲”，黃芪補(bǔ)氣，無非也是為了把內(nèi)氣補(bǔ)足以祛外邪。但其它的雜病，見遲脈呢，也一樣得補(bǔ)氣，見小便不利，還有其它的陽虛癥出來時(shí)，則必要扶陽。
傷寒入里會(huì)化熱，我的學(xué)生羅莎問我為什么受了寒邪會(huì)化熱的問題。
我作了回答，寒本是陰邪，最易傷陽氣，人傷了寒邪，陽氣必為之而傷。寒侵皮表，腠理就閉，生命活動(dòng)時(shí)時(shí)在產(chǎn)生，因?yàn)殡砝碛糸]，內(nèi)熱不能外散，所以見發(fā)熱。陽氣一傷則無力氣化，所以水濕內(nèi)阻；血遇寒則凝，受寒后血流必為之不暢。所以受寒之后陽氣一傷多見濕阻和血行不暢，水瘀互結(jié)，加上內(nèi)熱不能外散，自然會(huì)化熱了。
脾胃虛弱，又受了輕微的寒邪，脾胃必為之所傷而生痰濕，外邪不散熱閉于內(nèi)而生熱。于是就出現(xiàn)了脾虛痰熱，外寒又不散的病情出來，這就是小柴胡湯癥。
第96條：傷寒五六日中風(fēng)，往來寒熱，胸肋苦滿，嘿嘿不欲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞鞭，或心下悸、小便不利，或不渴、或身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之。
第263條：少陽之為病，口苦，咽干，目眩也。
第264條：少陽中風(fēng)，兩耳無所聞，目赤，胸中滿而不煩者，不可吐下，吐下則悸而驚。
第265條：傷寒，脈弦細(xì)，頭痛發(fā)熱者，屬少陽。少陽不可發(fā)汗，發(fā)汗則譫語，此屬胃。胃和則愈，胃不和，煩則悸。
第266條：本太陽病不解，轉(zhuǎn)入少陽者，脅下鞭滿，干嘔不能食，往來寒熱，尚未吐下，脈沉緊者，與小柴胡湯。
柴胡八兩、人參三兩、黃芩三兩、炙甘草三兩、半夏半升、生姜三兩、大棗十二枚。
傷寒論中命名為少陽病的癥狀很多，但綜合歸類來分析，無非是脾虛濕阻化熱而已。脈細(xì)主虛，弦主痰。癥狀中的不能食說明了脾虛，條文中更是明確的說明了是屬胃，煩和悸等上熱癥，是因?yàn)槲覆缓停@胃不和就是脾虛痰阻啊。咽干、目赤、目眩、心煩等癥狀，可以說明了內(nèi)熱也較重，治療就得以健脾和胃為主，所以方中用了人參、半夏、甘草、生姜、大棗。因還有外邪沒解，所以選擇用了辛涼的柴胡以解外邪，因?yàn)橛猩蠠崴杂命S芩來清上。從方中的半夏一用就是半升來看，痰濕是較重了。這時(shí)的熱，是依附于痰濕之中，痰濕一去，則熱也就隨之而去。因?yàn)橐娞禎裰匚覆缓?，所以雖有熱像，還是一樣的用半夏生姜為治。就是攻熱之附體。
脾氣已虛不能運(yùn)化生痰，痰熱上擾，有的醫(yī)生見熱治熱，用下法，就會(huì)變癥。
第149條：傷寒五六日哎而發(fā)熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之，柴胡證仍在者，復(fù)與柴胡湯。此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發(fā)熱而解。若心下滿而鞭痛者，此為結(jié)胸也，大陷胸湯主之。膽滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。
半夏半升、黃芩三兩、干姜三兩、人參三兩、甘草三兩、黃連一兩、大棗十二枚。
本來表癥在，用寒涼藥一下，則外寒更不能外出而內(nèi)陷，于是化熱更嚴(yán)重，但因?yàn)橥ㄟ^攻下法的治療，又傷了脾陽。這時(shí)的治療，針對(duì)脾陽受損，所以用干姜而不能生姜，因?yàn)楦山魇囟鴾刂?，生姜主走而散邪。因?yàn)橥庑皟?nèi)陷化熱生，這時(shí)的治療，已在于治內(nèi)了，所以去柴胡，加用黃連直瀉內(nèi)火。
第157條：傷寒汗出解之后，胃中不和，心下痞鞭，干噫食臭脅下有水氣，腹中雷鳴，下利者，生姜瀉心湯主之。
生姜四兩、炙甘草三兩、人參三兩、干姜一兩、黃芩三兩、半夏半升、黃連一兩、大棗十二枚。
有水飲內(nèi)停了，所以在半夏瀉心湯的基礎(chǔ)上重用生姜四兩，主要目的是為了散水濕之邪。本方生姜和干姜合用，但和半夏瀉心湯比較，本方的干姜量減少，而重用生姜，就是取這兩藥的溫守和散邪結(jié)合來治。這兩方來看，一藥的變化，并且都是姜，只是一生用生干合用，但針對(duì)病情就不一樣了，一是濕重，一是濕輕。但共同點(diǎn)都是脾虛濕阻化熱，就是兼癥的不同，所采用的治療方式也不同，完全體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治的精神。
體強(qiáng)病輕
這種情況好治，本人以前在老家，一般受寒了，就是用紅糖和生姜合用煮湯喝。要么吃點(diǎn)午時(shí)茶顆粒以稍稍發(fā)散下。如見有痰咳的，則用些中成藥半夏糖漿溫散下。但水量可多喝點(diǎn)，尿一排，病也就好了?，F(xiàn)在醫(yī)院里的醫(yī)生，見病人感冒去治，都是叫病人多喝水，這是不對(duì)的，因?yàn)椴∪说捏w質(zhì)一定要好，陽氣沒傷，氣化足的病人才可以多喝水。如果說病人本來就是陽氣虛弱的“形寒”病人，再加大量喝水，就會(huì)導(dǎo)致《黃帝內(nèi)經(jīng)》里講的“形寒冷飲則傷肺”。陽虛病人氣化不足，本來就是水濕內(nèi)停，再加上大量的喝水，只會(huì)加重機(jī)體的負(fù)擔(dān)。為什么有些病人聽了醫(yī)生的話，大量的喝水，病情反而加生，就是因?yàn)獒t(yī)生沒照顧到體質(zhì)強(qiáng)弱的問題。
體強(qiáng)病重
第3條，太陽病或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽具緊者，名為傷寒。
第35條，太陽病，頭痛，發(fā)熱，身痛，腰痛，骨節(jié)疼痛，惡風(fēng)，無汗而喘者，麻黃湯主之。
麻黃三兩，桂枝二兩，炙甘草一兩，杏仁七十個(gè)。
從脈陰陽具緊，可以看出病人正氣充足。但從一身盡痛、呼吸不利而喘等癥狀來看，是受寒嚴(yán)重了。治療的重點(diǎn)在于攻邪，但寒邪傷人，陽氣必會(huì)為之受損，所以方中還是用了桂枝和甘草的組合應(yīng)用，以取辛甘化陽，扶內(nèi)陽，以名攻病傷陽。在體實(shí)時(shí)的攻病都要時(shí)時(shí)護(hù)體，何況是體虛之人。所以治病必要時(shí)時(shí)審察人的正氣強(qiáng)弱情況，只看到病沒看到體質(zhì)，見病治病，這常常會(huì)治成壞癥，為什么現(xiàn)在看起來名醫(yī)越來越多，病人反而找不到醫(yī)生來治病，其實(shí)很多病，就是亂治治出來的。
寒邪閉表，內(nèi)熱不能外散而化熱。寒越重，腠理越閉緊，內(nèi)熱越不外散，所以化熱也就越厲害。這種情況，是外寒內(nèi)熱，中醫(yī)上稱為“寒包火”。治療得清內(nèi)熱和散外寒結(jié)合起來，讓病邪外散。
第38條，太陽中風(fēng)，脈浮緊，發(fā)熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之。若脈微弱，汗出惡風(fēng)者，不可服之。服之則厥逆，筋惕肉閏，此為逆也。
麻黃六兩、桂枝二兩、炙甘草二兩、杏仁四十枚、生姜三兩、大棗十枚、石膏雞子大一。
因?yàn)殡砝碛糸]嚴(yán)重，所以要比麻黃湯中加大麻黃的用量以散邪，讓腠理開泄，則郁之熱有出路；因?yàn)閮?nèi)熱重，所以加石膏以清內(nèi)熱。石膏辛寒能清能透，所以雖說可清內(nèi)熱，但和麻黃合用，只會(huì)加大麻黃的散邪力度，不會(huì)讓邪內(nèi)閉。
如果說內(nèi)郁的熱越來越重，就會(huì)把被閉的腠理沖開，邪自外出，但又會(huì)變成他癥，這就是陽明病。治療就要直接清內(nèi)了，所以用了“白虎湯”，以石膏和知母合用以清內(nèi)。內(nèi)熱重則又會(huì)耗氣傷津，所以見氣虛癥出來則在“白虎湯”的基礎(chǔ)上再加人參以養(yǎng)氣陰。當(dāng)然，對(duì)于內(nèi)熱傷津的情況，清代的溫病學(xué)補(bǔ)充了傷寒的不足，比如津傷嚴(yán)重了，在白虎的基礎(chǔ)上再加百合、麥冬等也有必要，不能局限于傷寒論了。如果傷津的程度很重，大便也變得很干硬，這時(shí)就要把內(nèi)在的燥糞排出，使內(nèi)熱速去，去熱的目的是為了保津液。于是就用到了承氣湯系列。這種通過去熱保津的治療方式，中醫(yī)稱為“急下存津”。
雖說體質(zhì)強(qiáng)健，但寒邪必會(huì)傷陽的，如果誤治傷陽，或者受寒過重，陽氣一損就會(huì)影響氣化功能而造成水濕內(nèi)阻，這時(shí)的治療，就要急急去內(nèi)在的水氣，要不，內(nèi)在的水濕和內(nèi)熱極易化熱，治濕用五苓散以及苓桂術(shù)甘湯等。這些都是傷寒病的救誤之法了。但治病的原則是一樣的，見熱要清熱，見虛要補(bǔ)體，見寒要散寒，見水要攻水，還總是在體質(zhì)和病情兩方面上對(duì)待，那方面急先治那方面。這就是中醫(yī)治療學(xué)上稱的“急則治其標(biāo)”。
體弱病重
體弱病重是最麻煩的事，因?yàn)楣ゲr(shí)必會(huì)傷身體，所以針對(duì)體弱，治療的重點(diǎn)是在于扶正氣。機(jī)體的免疫力提高了，病才能慢慢的好過來。很多病人心急，身體虛又病重的，治療起來必須會(huì)有一個(gè)較長(zhǎng)的時(shí)間長(zhǎng)程。但有的醫(yī)生治療時(shí)不去留意病人的體質(zhì)，見病治病，往往把重證治成了死證。
第301條：少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃細(xì)辛附子湯主之。
麻黃二兩、細(xì)辛二兩、附子一枚。
第273條：太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時(shí)腹自痛。若下之，必胸下結(jié)鞭。
第277條：自利不渴者，屬太陰，以其藏有寒故也，當(dāng)溫之，宜服四逆輩。
第281條：少陰之為病，脈微細(xì)，但欲寐也。
第282條：少陰病欲吐不吐，心煩，但欲寐。五六日自利而渴者，屬少陰也。虛故引水自救，若小便色白者，少陰病形悉具。小便白者，以下焦有寒，不能制水，幫令色白也。
第285條：少陰病，脈細(xì)沉數(shù)，為病在里，不可發(fā)汗。
第286條：少陰病，脈微，不可發(fā)汗，亡陽故也；陽已虛，尺脈弱澀者，復(fù)不可下之。
四逆輩，指的是四逆、理中、附子湯等溫里方劑而言，而不是單指四逆湯?？梢钥闯?，身體虛弱的脈像是弱、微、沉、細(xì)、澀等幾種脈像合見。雖說身體虛弱，但只要見還有發(fā)熱的癥狀，說明了身體體質(zhì)還有力抗邪，解外時(shí)加用附子、細(xì)辛以溫內(nèi)。但就整個(gè)處方來看，也是在溫內(nèi)的基礎(chǔ)上來解外。對(duì)于這種脈沉細(xì)弱的外感病，本人大多以大劑黃芪加四逆湯來溫內(nèi)，再示病邪的輕重和兼癥。臨床效果還理想。沉細(xì)弱脈出來，氣陽兩虛這是必定的，不論治什么病，必要在補(bǔ)氣扶陽為核心根本。常常有些慢性炎癥的病人，病標(biāo)見濕熱毒重，只見脈沉細(xì)弱，治療也必要補(bǔ)氣溫陽，如果還大劑用清熱解毒為治，人的氣陽更進(jìn)一步的損耗，治不了病，反而會(huì)加重病情。
江蘇學(xué)生羅莎說《傷寒雜病論》里面條文多，涉及的內(nèi)容很多，很難去全面的把握理解。本人只是根據(jù)中醫(yī)辨證論治的精神，以疾病治病過程中病體兩個(gè)方面來對(duì)待分析治則，把此書做了一下疏理。書中還有其它很多方劑，但大多無非是為誤治救逆而設(shè)，但可以看出張仲景治療的證變，藥也隨之而變。靈活的體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治的精神。
任應(yīng)秋前輩說《傷寒雜病論》中兩書，傷寒論是講病的治療原則、治療大綱，是書的總論部分。金匱要略例了幾十種病，是書中的各論部分。有一定道理，因?yàn)閮蓵臼且粫趯W(xué)習(xí)時(shí)是必要結(jié)合起來，不能單獨(dú)只學(xué)一本，更不是去背幾個(gè)條文和處方，整天叫著經(jīng)方。但是就《傷寒論》這部分而言，雖說把中醫(yī)的辨證論治很詳細(xì)的進(jìn)行了了總結(jié)，所論述的還是寒邪傷人的治療規(guī)律。近代科學(xué)家竺可楨，他寫了《中國(guó)近五千年來氣候變遷的初步研究》，講到漢未到隨朝，是第二次低溫期，所以寒邪傷人厲害，但人體所表現(xiàn)的情況是一致的，比如不論什么病，見脈沉細(xì)弱，總是氣陽兩虛的表現(xiàn)。治傷寒如此，治其它病也是如此。
本文來自：吳南京
