人體的腎和膀胱組合起來起到運化人體的水液。從陰陽二分法的角度看，腎屬陰，對膀胱進行支持和提供能源，膀胱屬陽，負責(zé)水液在身體內(nèi)的流轉(zhuǎn)和津液的化生?！饵S帝內(nèi)經(jīng).靈蘭秘典》說：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣?！比梭w內(nèi)五臟六腑如同自然界的湖泊，經(jīng)絡(luò)如同自然界的河流，循行于體表的經(jīng)絡(luò)是地表河，循行于體內(nèi)的是地下河，而足太陽膀胱經(jīng)系統(tǒng)就像人體的“長江”，是人體最大的水液“河流”系統(tǒng)。膀胱腑位于人體五臟六腑的最下部，如同大自然中處于最低洼處的湖泊，人體的水液最終會匯集到這里來，通過腎的汽化作用制造人體的津液。循行體表的足太陽膀胱經(jīng)絡(luò)在人體的生態(tài)系統(tǒng)起著非常重要的作用：第一個作用可以維持人體的冷熱平衡；二是可以保護體表有足夠的水分和陰液滋養(yǎng)，維持良好的自然生態(tài)狀況；三是對人體的陽氣也有保護和守護作用，同時也是陽氣的來源。
如果外邪入侵表系統(tǒng)，寒邪束表收縮經(jīng)絡(luò)脈管、或者流汗太多都會導(dǎo)致人體表層的“徑流”系統(tǒng)運作失常，一旦局部的“河流”被邪氣攻擊而“斷流”，就會影響身體整個系統(tǒng)的水液流通和津液化生。當循行體表的“徑流”系統(tǒng)斷流時，人體體內(nèi)和體外聯(lián)動的水液分配機制就會遭到破壞。這時就會出現(xiàn)體內(nèi)的“湖泊”過多的“積水蓄水”，體表的“河流”卻斷流，身體出現(xiàn)局部“澇災(zāi)”，局部“干旱”的特征，水滯留在體內(nèi)不能有效循環(huán)導(dǎo)致津液不能有效產(chǎn)生而口渴。這種情況是我們在107篇《五苓散》中提到的對治思路。
由于少陰腎系統(tǒng)和足太陽膀胱系統(tǒng)是一對陰陽和表里關(guān)系，足太陽膀胱系統(tǒng)“居于”人體之表，是水液流通的道路和津液化生的來源。足少陰系統(tǒng)“居于”人體之內(nèi)，負責(zé)對膀胱系統(tǒng)進行支持，腎系統(tǒng)汽化水液過程類似于蒸騰和蒸餾過程。水液在腎陽的汽化作用下通過膀胱的經(jīng)絡(luò)輸布到全身的水道，少量的廢液被汽化后排出。外邪入侵太陽表系統(tǒng)導(dǎo)致水道斷流、膀胱蓄水，津液不能正?；覀冇梦遘呱⒌乃悸罚绻?strong>寒邪入侵到少陰里系統(tǒng)，造成腎系統(tǒng)對膀胱系統(tǒng)提供動力的力量喪失或者削弱，則采用真武湯的思路。
“真武”又稱“玄武”，當代以后為了避“唐玄宗”的名號，所以稱之為“真武”。在古代的文化中，玄武是北方的水神。《重修緯書集成》卷六《河圖》：“北方七神之宿，實始于斗，鎮(zhèn)北方，主風(fēng)雨?！焙唵蝸碚f，真武神就是鎮(zhèn)水的神。洪水泛濫會導(dǎo)致自然災(zāi)害，真武湯就是對治人體的“洪水泛濫”。
《傷寒論》第82條說“太陽病發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲擗地者，真武湯主之?！闭嫖錅慕M方為：茯苓、芍藥、生姜各三兩、切，白術(shù)二兩、附子一枚、炮、去皮、破八片，上五味，以水八升，煮取三升，去滓。溫服七合，日三服。
《傷寒論》第316條說：“少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣。其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之”。若咳者，加五味子半升、細辛一兩、干姜一兩；若小便利者，去茯苓；若下利者，去芍藥，加干姜二兩；若嘔者，去附子，加生姜，足前為半斤。
第82條中，“太陽病，發(fā)汗”，太陽病應(yīng)該發(fā)汗，“汗出不解”，如果汗出太多，病人體質(zhì)素來不夠強壯，出汗太多會損傷少陰腎中陽氣和精氣，病必不解。“其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身瞤動”，當人體少陰陽氣虧虛不足時，寒水之氣會“占據(jù)”人體內(nèi)導(dǎo)致陽氣外越，故見發(fā)熱。腎系統(tǒng)負責(zé)調(diào)度人體的水，陽虛則不能很好調(diào)度水液，水液積蓄在胃部影響心臟跳動中會感到心悸。陽虛陰盛，周身經(jīng)脈得不到陽氣的充養(yǎng)和支持，所以身體會出現(xiàn)失去控制，站立不穩(wěn)等現(xiàn)象。
第82條是講本來是太陽病，發(fā)汗過多導(dǎo)致了少陰虛而寒水泛濫證。第316條直接講的是少陰病，“兩三日不已，至四五日”，出現(xiàn)了腹痛、自下利，體內(nèi)陽虛不足所導(dǎo)致。“小便不利，四肢沉重疼痛”，小便不利是少陰陽虛不能氣化津液導(dǎo)致，水邪沉積在臟腑和四肢就出現(xiàn)了四肢沉重疼痛。水寒在上焦導(dǎo)致津液不能化生會出現(xiàn)渴，在中焦的會導(dǎo)致嘔，在下焦會導(dǎo)致腹瀉下利，也可能出現(xiàn)周身性的水腫。
方中炮附子溫暖腎氣，相比生附子，炮附子有更強的祛身體內(nèi)水濕的效果。芍藥有收縮經(jīng)脈的作用，通過收縮經(jīng)脈可以將多余“泛濫”在身體皮膚經(jīng)絡(luò)內(nèi)的水“擠”出來，其次，相對桂枝，芍藥通過“收縮”有固持表系統(tǒng)的作用，人體在過分發(fā)汗損失陽氣后用芍藥來固表并恢復(fù)經(jīng)脈的彈性。第三味藥是生姜，生姜除了本身具有祛水的作用外，其發(fā)散的性質(zhì)還有利于祛除經(jīng)脈中多余的水邪。第四味藥是白術(shù)，白術(shù)的作用是健脾固水的作用，通過觀察自然界我們可以了解到，在水邪泛濫的時候可以通過增加土來控制水，是“土克水”的原理。君藥是茯苓，因為身體里積水，所以用茯苓來“行水”泄水，茯苓不僅有利水的作用，而且可以讓身體內(nèi)的水流動起來。
真武湯在生活中常見的病癥很多，大致有幾個方面：
肥胖癥。生活中常見的很多虛胖證根源是脾腎陽虛，對水液的調(diào)度和運化不利，導(dǎo)致水液長期在身體內(nèi)累積變成痰飲和水濕?？捎谜嫖錅乃悸氛{(diào)度“運活”身體的廢水。
腳氣病。身體內(nèi)腎陽不足很容易導(dǎo)致水液沉積在體內(nèi)，腳部是人體的末端，由于重力作用，很容易導(dǎo)致廢水沉積在腳部形成水泡，嚴重時可引發(fā)潰爛等。筆者曾治療過一個78歲的男性老者，左腳長期大面積有積水形成潰爛，痛癢難忍，西醫(yī)為了了解到腳部是什么細菌導(dǎo)致病因，做了長期的細菌測量和檢驗，在各大醫(yī)院使用過抗生素治療和激素治療，均無明顯效果。筆者用真武湯的思路加黃芪很快見效，服用湯藥兩周后基本痊愈，后用金匱腎氣丸收功。
美尼爾綜合癥。西醫(yī)所說的美尼爾綜合癥，主要體現(xiàn)抖動顫抖、頭暈?zāi)垦?、記憶減退等現(xiàn)象，有一部分是腎虛水泛導(dǎo)致的清陽不能上升，濁水上逆伴隨的經(jīng)絡(luò)擴散到頭部導(dǎo)致的后果。
水腫證。目前某些養(yǎng)生節(jié)目把人體“標準化”，指導(dǎo)大家一天要喝8杯水，實際上每個個體的差異很大，喝下去的水需要五臟六腑的協(xié)同作戰(zhàn)才能吸收和代謝掉，如果脾腎虛弱而不需要那么多水，喝水太多很容易造成水腫甚至水毒。對于脾腎虛弱型的急性或者慢性水腫，也可以采用真武湯的思路進行化裁。
腎炎。人體脾腎虛弱，或者感冒導(dǎo)致的少陰證，很容易導(dǎo)致污水沉積在腎系統(tǒng)，如果用化驗的方法，很容易看到出現(xiàn)了“炎癥”，如果用真武湯的思路恢復(fù)了人體的腎氣，將污水排掉，則所謂的“炎癥”自褪。
高血壓。很多肥胖型的高血壓由于身體積攢污水太多，廢水壓迫血脈和身體臟腑容易造成血壓升高?？梢杂谜嫖錅乃悸窂娔I健脾，并祛除掉多余的污水廢水，升高的血壓會降低并得到控制。
明白真武湯的辯證機理，實踐中可以舉一反三將其使用的思路拓展到很多疾病領(lǐng)域當中去，從陰陽互根的理論來看，真武湯偏于“救急”，對于慢性虛損型體內(nèi)容易積水的患者，在采用真武湯消除明顯的癥狀后，可使用金匱腎氣丸、桂附地黃丸等藥物填補腎精，扶陽益陰，以達到改善體質(zhì)的目的。
除了真武湯外，《傷寒論》中還提到了兩種體內(nèi)積水的情況和對治思路。
第65條：“發(fā)汗后，其人臍下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大棗湯主之。”
組方為：茯苓半斤、桂枝四兩、去皮，甘草二兩、炙，大棗十五枚、擘，上四味，以甘瀾水一斗，先煮茯苓，減二升，內(nèi)諸藥，煮取三升，去滓。溫服一升，日三服。作甘瀾水法：取水二斗，置大盆內(nèi)，以杓揚之，水上有珠子五六千顆相逐，取用之。
所謂“豚”，是指小豬。意思是氣的上沖象小豬奔跑，豬在五行中屬水，借以比喻水氣上沖。因為突然發(fā)作，所以稱作“奔豚”。臍下悸動是奔豚病發(fā)作的前驅(qū)癥狀，也稱“欲作奔豚”，是水與氣相在臍下“斗爭”，欲上沖而未沖的情況。心是人體五臟六腑的主宰，五行屬火，為陽中之太陽，心臟的起搏宣發(fā)對下焦有震懾作用。脾主管中土，運化水濕，如同身體中的“堤壩”，可保護心陽不被下焦水寒之氣所犯。如果發(fā)汗過多損傷心脾的陽氣，或體質(zhì)一直心脾陽虛，心陽不能坐鎮(zhèn)于上，脾土不能守護于中，下焦水寒之氣就會泛濫上沖，乘機上沖表現(xiàn)為臍下悸動。
茯苓桂枝甘草大棗湯用桂枝溫補心陽，茯苓健脾利水，加固人體的“堤壩”，大棗健脾補中，加強脾土的運化。苓桂棗甘湯在服用方法上有特殊的要求，“上四味，以甘瀾水一斗”，甘瀾水的作法是“取水二斗，置大盆內(nèi)，以杓揚之，水上有珠子五六千顆相逐，取用之”，所以甘瀾水也叫“勞水”，就是把水打來放到大盆里，拿勺舀起來倒下去，舀起來倒下去，經(jīng)過攪拌以后，使水面上有許多小氣泡，這種水叫做“甘瀾水”。從陰陽的角度看，水是屬陰的，而身體積水又是一個水汽病，甘瀾水的制作過程中運動汽化加入了“陽”的成分，這種水有運動利水的功能。
和真武湯相比較，茯苓桂枝甘草大棗湯的癥狀較輕，是急性發(fā)汗過多導(dǎo)致心陽不足導(dǎo)致下焦積水上攻心臟的情況。
第67條：“傷寒，若吐，若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發(fā)汗則動經(jīng)，身為振振搖者，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之”。組方為茯苓四兩，桂枝三兩、去皮，白術(shù)、甘草各二兩、炙。上四味，以水六升，煮取三升，去滓。分溫三服。
太陽傷寒，本應(yīng)該用出汗的方法卻錯誤的使用了吐下的方法，使中上焦陽氣受損，形成心脾陽氣虛而水氣上沖的證候?！靶南履鏉M”，指胃脘部因氣上逆而感覺脹滿，同時還有“氣上沖胸”的感覺。“起則頭?！?，是指病人頭暈的很厲害，只能靜臥而不敢起床活動。造成眩暈的原因有兩個，一是心脾陽虛，清陽之氣不足以向上供給臉上的七竅；二是水氣上沖，陰邪抑制清陽，清陽被水寒之氣所抑制。“脈沉緊”，就是沉弦之意。沉主里病和水病，弦主飲邪，沉弦是水氣為患的脈象。脈證提示，傷寒經(jīng)過吐下后，病已經(jīng)離表，也不能再用汗法解表。如果再用解表發(fā)汗，就可能損傷經(jīng)脈之氣，即“發(fā)汗則動經(jīng)”，使陽氣更虛，不能榮養(yǎng)筋脈，“身為振振搖”，就是肢體戰(zhàn)振搖動，甚則站立不穩(wěn)而欲仆。治療用溫陽健脾，降沖利水之法。
組方中茯苓、白術(shù)健脾利水，桂枝、甘草加強心臟的運動。桂枝加強心臟的運化可以降沖逆之氣，常見于嘔逆，胸中氣上沖，吐酸水等癥狀。苓桂術(shù)甘湯的治病范圍很廣泛，加減化裁也很靈活，常見于肝胃不和、脾虛暈車、暈船引起的嘔吐、眩暈等癥狀。和真武湯比較，癥狀和病位較輕一些。和茯苓桂枝甘草大棗湯相比，心陽不足的特點不夠明顯，茯苓桂枝甘草大棗湯中的大棗有滋補心血的特點。
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