心 電 圖
· 心率的測量：60/R-R或P-P間期的秒數(shù)
· 平均心電軸： · - 30° ~ +90° 正常范圍 · +90° ~+180° 右偏 右心室肥大 左后分支阻滯 · - 30° ~ - 90° 左偏 左心室肥大 左前分支阻滯 · - 90° ~- 180° 極度右偏
正常心電圖波形特點和正常值
· P波· I、II、AVF、V4-V6向上；AVR向下 - 振幅：肢導(dǎo) < 0.25mV；胸導(dǎo) < 0.2mV
· QRS波群· V1< 1mV · V5、V6 < 2.5mV · AVR < 0.5mV · AVL < 1.2mV · AVF < 2.0mV
· I、II、III主波向上 · 肢體導(dǎo)聯(lián)<0.5mV或胸前導(dǎo)聯(lián)<0.8mV為低電壓
· Q波：振幅<同導(dǎo)聯(lián)1/4R，時間<0.04S
· ST段：- 下移<0.05mV；抬高 V1、V2 <0.3mV；V3 <0.5mV
· T波：方向與主波一致 ；振幅> 同導(dǎo)聯(lián)R波的1/10
· Q-T間期：0.32-0.44s
· U波：T波后0.02~0.04s的振幅很小的波，代表心室后繼電位
1.心房肥大
· 右房肥大---P波高尖，＞0.25mV，II、III、AVF顯著又稱“肺性P波”
· 左房肥大---P波增寬，＞0.12s，I、II、R、L；呈雙峰，兩峰間距＞0.04s，又稱“二尖瓣型P波” ptfV1＞0.04mm.s
· 雙心房肥大,P波增寬＞0.12s,振幅＞0.25mV
2.心室肥大
· 左室肥大---Rv5、v6 >2.5mV；Rv5+Sv1>4.0mV(男) >3.5mV(女) ；RI >1.5mV, RaVL >1.2mV, RaVF >2.0mV ； RI+SIII>2.5mV ；額面電軸左偏；QRS時間0.10~0.11s ；左室肥大勞損RS波群增高伴ST-T改變
· 右室肥大---V1 R/S＞1，V5 R/S＜1，重度肥厚V1呈qR型；Rv1+Sv5>1.05mV；電軸右偏；ST-T改變
· 雙側(cè)心室肥大---正?；蛞粋?cè)肥大表現(xiàn)
2.心肌缺血與ST-T改變
· 缺血型心電圖改變---主要表現(xiàn)在復(fù)極時的差別，平臺期無差別。心內(nèi)膜下心肌缺血--T波高尖；心外膜下心肌缺血--T波倒置；
· 損傷型心電圖改變---主要表現(xiàn)在平臺期及復(fù)極的差別。心內(nèi)膜下ST段壓低；心外膜下ST段抬高
- 機制:
輕度缺血：鉀離子通道功能尚可，鉀離子進入細胞--->過度極化（細胞內(nèi)正電荷增加）--->損傷電流（缺血細胞內(nèi)正電荷＞正常細胞，心電向量表現(xiàn)為指向受損細胞的向量）--->缺血導(dǎo)聯(lián)ST壓低
嚴重缺血：鉀離子通道功能喪失，鉀離子溢出細胞--->極化不足（細胞內(nèi)正電荷減少）--->損傷電流（缺血細胞內(nèi)正電荷＜正常細胞，心電向量表現(xiàn)為指向正常細胞的向量）--->缺血導(dǎo)聯(lián)ST抬高
· 臨床意義
- ST壓低/T波倒置：典型心絞痛/慢性冠不全
- ST抬高/T波高尖：變異型心絞痛/心肌梗死
- 其它：心肌病 心包炎 藥物 繼發(fā)改變
3.心肌梗死
· 缺血型改變 （T波）
· 升支與降支對稱
· 頂端呈尖聳的箭頭狀
· 由直立變倒置
損傷電流學(xué)說
· Prinzmetal 測得損傷區(qū)細胞膜4時相極化程度低
· 正常心肌電流流向損傷心肌--舒張期損傷電流
· 向量方向與損傷電流方向相反
· 背離探查電極
· 心內(nèi)膜下ST段壓低
· 心外膜下ST段抬高
除極波受阻學(xué)說
· 正常心肌除極后呈負電位
· 損傷心肌不除極呈正電位
· 產(chǎn)生電位差
· ST向量由正常心肌指向損傷心肌
· 面向損傷區(qū)的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段抬高
· 損傷型改變（ST段）
- 超急性ST段抬高
- 損傷期單向曲線
- 機制 損傷電流學(xué)說 除極受阻學(xué)說
· 壞死型改變
- 異常Q波 寬度0.04，深度1/4R
- Q波鏡面相
- 正常q波消失
- QRS波正常順序的改變
- 機制 壞死組織不產(chǎn)生心電向量，正常組織照常除極，產(chǎn)生與梗塞部位相反的綜合向量
2.心肌梗死的圖形演變及分期
· 早期（超急性期） 數(shù)小時
- 急性損傷性傳導(dǎo)阻滯：QRS高/寬
- ST斜型抬高（下壁），T波高聳
· 急性期 數(shù)小時--數(shù)周
- QS/QR波
- ST段單向曲線，T波倒置加深
· 亞急性期 數(shù)周--數(shù)月
- ST段恢復(fù)至基線，T波變淺
· 陳舊期（愈合期） 3-6月后
- QS ST-T恒定，可出現(xiàn)r/R
3.心肌梗死的定位診斷
· 前間壁： V1、V2
· 前 壁： V3、V4
· 前側(cè)壁： V5、V6、aVL
· 廣泛前壁：V1--V6
· 高側(cè)壁： I、aVL
· 下 壁： II、III、aVL
· 正后壁： V7、V8、V9
· 右 室： V3R、V4R、V5R
4.心肌梗死的不典型圖形改變
· 非Q波心肌梗死
- 心內(nèi)膜下心肌梗死
- 局灶心肌梗死
5.鑒別診斷
· ST段抬高：早期復(fù)極綜合征、急性心包炎、變異型心絞痛、Brugada綜合征
· V1、V2：心臟轉(zhuǎn)位、左室肥厚、LBBB、高度肺氣腫，qRs/qrS波多為陳舊前間壁心肌梗死
· I、aVL、V5、V6：心肌病、正常心電圖
· II、III、aVF：心臟橫位、預(yù)激綜合征
第六節(jié) 心律失常（arrhythmia）
1.概述 竇性心律失常
起源異常
被動性:逸搏與逸搏心律(房性、室性、房室交界)
異位心律 期前收縮 (房性、室性、房室交界)
主動性 心動過速(房性、室性、房室交界)
撲動與顫動（心房、心室）
傳導(dǎo)異常
生理性傳導(dǎo)障礙：干擾與脫節(jié)（包括心臟的各個部分）
病理性傳導(dǎo)阻滯 竇房阻滯、房內(nèi)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯、室內(nèi)阻滯
意外傳導(dǎo)
傳導(dǎo)途徑異常：預(yù)激綜合征
2.心律失常心肌電生理
· 自律性：心肌在不受外界刺激的影響下能自動地、規(guī)律地產(chǎn)生興奮及發(fā)放沖動的特性。
- 靜息狀態(tài)下，4位相自動緩慢除
- 心房肌、心室肌無起搏功能
- 竇房結(jié)、冠狀竇區(qū)、心房傳導(dǎo)組織、房室交界區(qū)、希氏束、束支、蒲肯野纖維
- 竇房結(jié)60--100次/分
- 房室交界區(qū)40--60次/分
- 希氏束以下25--40次/分
· 興奮性:心肌細胞對受到的刺激作出應(yīng)答性反應(yīng)的能力
- 絕對不應(yīng)期（absolute refractory period）： 200ms； 任何刺激不能引起反應(yīng)。
其后10ms強刺激科引起局部興奮產(chǎn)生新的不應(yīng)期，但不能擴布稱有效不應(yīng)期(effective refractory period)
- 相對不應(yīng)期：50~100ms動作電位-60~-80mV，除極速度振幅低，傳導(dǎo)慢，不應(yīng)期短
- 總不應(yīng)期：250~400ms；有效不應(yīng)期+相對不應(yīng)期
- 易損期：心電圖T波頂峰前約30ms處；R on T
- 超常期：動作電位-80~-90mV，低于閾值的刺激也激發(fā)動作電位的產(chǎn)生
· 傳導(dǎo)性：心肌激動能自動向周圍擴布；蒲肯野纖維及束支傳導(dǎo)速度400mm/s；房室結(jié)20~200mm/s
- 影響因素：動作電位幅度和0相除極速度
· 收縮性
第六節(jié)心律失常
（Cardiac arrhythmias）
1.心律失常概述
- 沖動形成異常
· ）有正常自律性：竇結(jié)、結(jié)間束、冠狀竇口附近、房室結(jié)遠端、希）氏束-蒲肯野系統(tǒng)→植）物神經(jīng)系統(tǒng)興奮性改變或內(nèi)在病變。
· ）無自律性心肌細胞：心房和心室肌細胞由于缺血、藥物等→異常自律性。
- 心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的解剖
- .竇房結(jié)（Sinus node）：位于右心房與上腔靜脈交接處，.主要由P細胞（起搏細胞）、過渡細胞、心房肌細胞組成。
- .結(jié)間束：
- （1）前結(jié)間束：發(fā)自竇房結(jié)前方分為兩束，一束到左心房，一束進入房間隔。
- （2）中結(jié)間束：起自竇房結(jié)后部到房間隔后上部。
- （3）后結(jié)間束：起自竇房結(jié)后部到房室結(jié)
- （James´fiber-預(yù)激綜合征）
- .房室結(jié)
2．心律失常的發(fā)生機制
（1）沖動形成異常
· ）有正常自律性：竇結(jié)、結(jié)間束、冠狀竇口附近、房室結(jié)遠端、希）氏束-蒲肯野系統(tǒng)→植）物神經(jīng)系統(tǒng)興奮性改變或內(nèi)在病變。
· ）無自律性心肌細胞：心房和心室肌細胞由于缺血、 藥物等→異常自律性。
（2）.觸發(fā)活動：指局部出現(xiàn)兒茶酚胺濃度增高、低血鉀、高血鈣與洋地黃中毒時，心房、心室與希氏束-蒲肯野組織在動作電位后產(chǎn)生除極活動，被稱為后除極。若后除極的振幅增高并抵達閾電位便可引發(fā)觸發(fā)活動。
（3）沖動傳導(dǎo)異常
傳導(dǎo)速度延緩-與細胞的膜反應(yīng)性有關(guān)。
動作電位[0]相的振幅。
dv/dt值（除極速度）
遞減傳導(dǎo)-膜電位有關(guān)
膜的靜止電位在-90mv傳導(dǎo)最快
膜的靜止電位在-55mv傳導(dǎo)阻滯
膜的靜止電位在-65mv --70mv可傳但速度慢動作電位[0]相的振幅及dv/dt逐漸減少→發(fā)生傳導(dǎo)阻滯→遞減傳導(dǎo)。
單向阻滯：心肌細胞正常都是雙向的。
超常期傳導(dǎo)：在心動周期的某個時候，若心臟某部分的傳導(dǎo)得到暫時的意外改善稱為超常期傳導(dǎo)。最常見的部位在房室連接區(qū)，其次是室內(nèi)傳導(dǎo)，其表現(xiàn)是一個激動到達這些部位時本應(yīng)受阻，但意外下傳或傳導(dǎo)時間本來延長，而這時縮短。
4.折返現(xiàn)象（圖2-11P19）
當(dāng)一激動從心臟某處發(fā)生后，經(jīng)過向下傳導(dǎo)又回到原處再次引起激動，這種現(xiàn)象叫折返現(xiàn)象。三個條件（1）有一個環(huán)行通道使激動可以循環(huán)運行。（2）環(huán)行通道的一部分出現(xiàn)單向傳導(dǎo)阻滯。（3）傳導(dǎo)速度減慢。
二、心律失常的診斷
- .病史：
心律失常的存在及類型
心律失常的誘發(fā)因素
心律失常發(fā)作的頻率與起止方式
心律失常對病人造成的影響及后果
- .體檢心率、心律
- .心電圖：
心房與心室節(jié)律是否規(guī)則，）頻率如何？
PR間期是否恒定？
P波與QRS波群形態(tài)是否正常？
P波與QRS波群相互關(guān)系
- .動態(tài)心電圖
- .運動試驗
- .食道心電圖
- .信號平均技術(shù)：微伏級的心電信號，.監(jiān)測心室晚電位預(yù)測心梗猝死。
- .臨床心電生理檢查：適應(yīng)癥
病態(tài)竇房結(jié)綜合征
房室與室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯
心動過速
不明原因暈厥
第二節(jié) 竇房節(jié)性心律失常
1.竇性心動過速（Sinus tachycardia）
心電圖特點
頻率100-200次/分
P波在I、II、avF導(dǎo)聯(lián)直立，）avR倒置
PR間期0.12-0.20秒
臨床意義
健康人、活動、情緒
病理狀態(tài)
藥物腎上腺素、阿托品
治療：針對原發(fā)病，.去除病因
2.竇性心動過緩（Sinus bradycardia）
心電圖
頻率<60次/分
可同）時發(fā)生心律不）齊
臨床意義
健康人、運動員、睡眠
病理狀態(tài)：顱內(nèi)疾患、嚴重缺氧、低溫、甲減、病竇、急性心肌梗塞
藥物：擬副交感藥物、-阻滯劑、鈣拮抗劑
治療：無癥狀無需治療
有癥狀：心排血量不足，伴有快速心律失常應(yīng)用藥物或心臟起搏。
3.竇性停搏或竇性靜止（Sinus pause or sinus arrest）
心電圖
PP間期顯著延長
長的PP間期與基本的竇性PP間期無倍）數(shù)關(guān)系。
長時間的竇停后出現(xiàn)單個逸搏或逸搏性心律。（圖竇停）
臨床意義
迷走神經(jīng)張力增高或頸動脈竇過敏。
病理狀態(tài)：AMI、竇房結(jié)病變、纖維化、腦血管意外。
藥物：洋地黃、奎尼丁、鉀鹽、乙酰膽堿。
治療：同心動過緩
4.竇房阻滯（Sinoatrial block）
心電圖分三度
一度-竇房結(jié)電位不顯示故無法診斷。
二度-I型PP間期進行性縮短直至出現(xiàn)一個長PP間期，該長PP間期短于基本PP間期的兩倍。
二度-II型長PP間期為基本PP間期的兩倍，可出現(xiàn)逸搏。
三度與竇停鑒別。
臨床意義同.竇停
治療同.病竇
5.病態(tài)竇房結(jié)綜合征(sick sinus syndrome)
由于竇房節(jié)病變導(dǎo)致功能減退，產(chǎn)生多種心律失常的綜合表現(xiàn)。
病因
各種病變淀粉樣變性、甲減、感染、纖維化、硬化與退行性變。
迷走神經(jīng)張力過高。
抗心律失常藥抑制竇房結(jié)功能。
臨床表現(xiàn)：心腦臟器供血不.足
心電圖
非藥物所致持續(xù)而顯著的心動過緩。
竇停與竇房阻滯
竇房阻滯與房室傳導(dǎo)阻滯并存。
心動過速-心動過緩綜合征
心電生理檢查
固有心率低于正常人118.1-（0.57*年齡）。
竇房結(jié)恢復(fù)）時間不）超過2毫秒，）竇房傳導(dǎo)時間不）超過147毫秒。
治療：無癥狀-不.治療，.有癥狀-起博器
第三節(jié) 心房性心律失常
1.房性早搏（atrial premature beats）
心電圖
P波提前出現(xiàn)，與竇性P形態(tài)各異。
房早未下傳或緩慢傳導(dǎo)（下傳的PR延長）。
QRS波群正常。
代償間歇完全或不完全。
治療：
通常無需治療。
去除誘因。
藥物治療：鎮(zhèn)靜、-阻滯劑、抗心律失常藥物。
2.房性心動過速（atrial tachycardia）
分為自律性房性心動過速、折返性房性心動過速、混亂性房性心動過速
自律性房性心動過速臨床特點
發(fā)生于嚴重器質(zhì)性心臟病病人。
洋地黃中毒。
發(fā)作短暫或持續(xù)數(shù)月。
心電圖
房律150-200次/分，）P波形態(tài)與竇性不）同）。
洋地黃中毒繼續(xù)使用房律增快，）PR延長，）出現(xiàn)二度房室傳導(dǎo)阻滯。
P波等電位線存在。
刺激迷走神經(jīng)不能終止心動過速，僅加重房室阻滯。
發(fā)作開始心率逐漸加速。
電生理
心房程序刺激不能誘發(fā)心動過速。
心動過速的第一個P波與隨后的P波相同。
心房超速起搏能抑制心動過速，但不能終止其發(fā)作。
治療
房速合并阻滯時，心室率不快可不予處理。
洋地黃中毒時：停洋地黃、血鉀不高補鉀（口服半小時5g），高血鉀給予普魯洛爾、苯妥英、普魯卡因胺與奎尼丁
非洋地黃引起：給予洋地黃、奎尼丁、普魯卡因胺普羅帕酮或胺碘酮
折返性房性心動過速特點：
1.器質(zhì)性心臟病的患者。
2. P波形態(tài)與竇性不同，PR延長。
3. 心房程序刺激能誘發(fā)和終止。
4.刺激迷走神經(jīng)不能終止發(fā)作，但可產(chǎn)生房室阻滯。
治療同室上性心動過速。
混亂性房性心動過速特點：
1.發(fā)生于慢阻肺和心衰老人、洋地黃中毒、低血鉀。
2.心電圖3種以上形態(tài)各異的P波，PR間期各不相同。
心房率100-300次/分。
大多數(shù)P波能下傳，部分受阻，心室率不規(guī)則。
治療：原發(fā)病，維拉帕米、胺碘酮可能有效。
3.心房撲動(atrial flutter)
- .病因：
陣發(fā)房撲可發(fā)生于無器質(zhì)病變的心臟病者。
持續(xù)房撲見于風(fēng)心病、冠心病、高心病、心肌病、慢性充血性心衰、甲亢、酒精中毒、心肌炎。
- .臨床表現(xiàn)
不穩(wěn)定-房顫或竇律，偶有持續(xù)數(shù)月或數(shù)年。
按摩頸動脈能減慢房波心室率。
心室率不快者無癥狀。
- .心電圖
規(guī)律的鋸齒狀撲動波，等電位線消失，II、III、avF、V1明顯，房率250-300次/分。
心室率規(guī)則或不規(guī)則，取決于房室傳導(dǎo)比率是否恒定。
QRS波群形態(tài)正常，有差傳或束枝阻滯時可增寬。
- .治療
藥物治療。
- .洋地黃：
通過迷走神經(jīng)的作用→心房不應(yīng)期縮短→房率增快→房撲變房顫→竇性心律。
加重房室傳導(dǎo)阻滯→心室率變慢。
成功率40-60%。
- .奎尼丁、普魯卡因酰胺延長心房不.應(yīng)期，.轉(zhuǎn)復(fù).竇率，.成功率30-60%。
- .其它：饈芴遄瓚霞良趼渴醫(yī)崠跡.胺碘酮延長心房有效不.應(yīng)期轉(zhuǎn)復(fù).房顫。
直流電復(fù)律<50J。
食道調(diào)搏超速抑制轉(zhuǎn)復(fù)。
消融手術(shù)。
4.心房顫動(atrial fibrillation)
病因
- .陣發(fā)房顫可見于正常人、情緒激動、手術(shù)后、運動、酒精中毒。
- .持續(xù)房顫可見于風(fēng)心病、冠心病、高心病、甲亢、縮窄性心包炎、感染性心內(nèi)膜炎、心衰及慢性肺原性心臟病。
- .孤立性房顫見于無已知心臟疾患者。
臨床表現(xiàn)
- .癥狀輕重與心室率快慢有關(guān)，.房顫時心排血量減少25%以上。
- .有較高體循環(huán)栓塞的危險，.中風(fēng)的發(fā)病率明顯增高。
- .體征：心音強弱不.等，.心律絕對不.齊，.脈搏短絀，.原發(fā)病的心臟體征。
- .房顫病人的心室率變規(guī)則應(yīng)考慮：
恢復(fù)竇性心律。
房性心動過速。
房撲伴固定的房室傳導(dǎo)比率。
發(fā)生房室交接性心動過速或室速。
完全性房室傳導(dǎo)阻滯。
（3）（4）（5）最常見于洋地黃中毒。
心電圖
- .P波消失，.代之以大小不.等的f波，.頻率350-600次/分。
- .心室率極不.規(guī)則在100-160次/分。
- .QRS波通常正常，.但可有室內(nèi)差異性傳導(dǎo)。
治療
- .轉(zhuǎn)復(fù).：轉(zhuǎn)復(fù)前常規(guī)抗凝藥物治療3周。包括藥物轉(zhuǎn)復(fù)、直流電復(fù)律、射頻消融術(shù)。
藥物
Ia類奎尼丁使用前應(yīng)用饈芴遄瓚霞良趼渴醫(yī)崠肌
Ib類普羅帕酮、氟卡尼
III類胺碘酮
- .減慢心室率
- 洋地黃、普萘洛爾、維拉帕米
節(jié)房室交界區(qū)性心律失常
房室交界性過早搏動
- .沖動起源于房室交界區(qū)。
- .提前產(chǎn)生QRS波群與逆行P波。
3.P波可位于QRS波群前、中、后。
- .QRS波群形態(tài)可正常。
5.房室交界性逸搏和心律
- .竇房結(jié)發(fā)放沖動減慢，.低于交界區(qū)。
- .傳導(dǎo)障礙-竇房結(jié)沖動不.能下傳。
- .心電圖-較為正常的PP間期長的間歇后出現(xiàn)一個正常QRS波群，.P波在其前或后。
- .房室交界性心律指.房室交界性逸搏連續(xù)發(fā)生形成的節(jié)律，.頻率35-60次/分，.室律超過房律，.房室分離。
- .生理性保護機制。
- .治療-提高竇房結(jié)沖動發(fā)放頻率，.改善傳導(dǎo)。
6.非陣發(fā)性房室交界性心動過速
- .發(fā)生機制與交界區(qū)組織自律性增高或觸發(fā)活動有關(guān)。
- .病因-洋地黃中毒、下壁心肌梗塞、心肌炎、手術(shù)，.偶見正常人。
- .心電圖-心率逐漸變化70-150次/分，.QRS波群正常。
- .治療基本病因，.無需特殊處理。
7.陣發(fā)性室上性心動過速
房室結(jié)折返性心動過速
- .病因：無器質(zhì)性心臟病患者。
- .臨床表現(xiàn)
突發(fā)突止，心悸，焦慮，眩暈，暈厥，嚴重者心衰與休克。
體檢第一心音強度恒定，心律勻齊。
3.心電圖
（1）心率150-200次/分，節(jié)律規(guī)則。
（2）QRS波群正常，但可有差傳，或原有束枝阻滯圖形。
逆行P波，II、III、avF倒置，常在QRS波群內(nèi)或終末部。
起始突然，房早觸發(fā)，PR間期顯著延長，引起心動過速。
4.心電生理檢查
快徑路傳導(dǎo)速度快，不應(yīng)期長。
慢徑路傳導(dǎo)速度慢，不應(yīng)期短。
房早時，快徑受阻，經(jīng)慢徑前傳，快徑逆?zhèn)鳌?o:p>
- .治療原則
刺激迷走神經(jīng)無效→腺苷6-12mg或維拉帕米5-10mg、地爾硫卓0.25-0.35mg/kg，普萘洛爾0.25-0.5mg無效→直流電復(fù)律或食道調(diào)搏→射頻消融術(shù)
8.房室折返性心動過速
- .房室旁道，.經(jīng)房室結(jié)前傳，.旁路通道逆?zhèn)鳎?QRS波群正常，.逆行P波落在ST或T波起始部。
- .心房或心室程控可誘發(fā)和終止心動過速。（圖）
預(yù)激綜合征(preexcitation syndrome)
心房激動提前激動心室的一部分或全體。解剖基礎(chǔ)房室間Kent束。
臨床特點
- .發(fā)病率1.5‰，.男性多，.可見于正常人、先心病、二尖瓣脫垂、心肌病。
- .心動過速（房室折返性心動過速、房顫、房撲）發(fā)生率1.8%，.預(yù)激本身無癥狀，.合并心動過速時可導(dǎo)致充血性心衰、低血壓甚至死亡。
心電圖
- .PR<0.12秒。
- .QRS波群>0.12s，.其前有牟ā
- .ST-T繼發(fā)改變。
- .A型QRS波群均向上，.預(yù)激發(fā)生在左室或右室后底部。B型QRS波群V1向下，.預(yù)激發(fā)生在右室前側(cè)壁。
- .正向房室結(jié)折返性心動過速最常見。
- .5%逆向房室結(jié)折返性心動過速，.QRS增寬，.與室速類似。（圖預(yù)激心動過速伴房顫）
治療：從無心動過速或偶有發(fā)作癥狀輕微無需治療伴心動過速者治療。
1藥物
正向房室結(jié)折返性心動過速處理同）房室結(jié)折返性心動過速，）刺激迷走神經(jīng)→無效→腺苷、維拉帕米、普奈洛爾。機理：房室結(jié)傳導(dǎo)減慢、不）應(yīng)期延長，）對旁路傳導(dǎo)無影響。
洋地黃縮短旁道不）應(yīng)期，）不）能單獨用于曾有房顫或房撲患者。
預(yù)激合并房顫或房撲發(fā)生暈厥低血壓應(yīng)立即電復(fù)）律，）或選擇延長旁道與房室結(jié)不）應(yīng)期的藥物如普魯卡因胺與普洛乃爾或普洛帕酮與胺碘酮。靜注利多卡因與維拉帕米，）加重預(yù)激合并房顫心室率，）應(yīng)禁用。
2射頻消融術(shù)適應(yīng)癥：
心動過速發(fā)作頻繁、藥物不能控制。
房顫房撲經(jīng)旁道快速傳導(dǎo)，心室率極快。
藥物治療無法減慢心動過速心室率。
心電生理檢查房顫時旁道前向傳導(dǎo)不應(yīng)期短于250ms。
第五節(jié)心室性心律失常
1.室性早搏（premature ventricular beats）
病因：正常人各種心臟疾患、缺血、缺氧、麻醉、手術(shù)、左室假腱索、藥物中毒、電解質(zhì)紊亂、煙酒、咖啡。
臨床表現(xiàn)：1心悸、重者暈厥，）引發(fā)心絞痛、低血壓。2聽診室早后長間歇，室早第二心音減弱。
心電圖：提前發(fā)生的QRS波群超過0.12秒，大畸形，T波與主波方向相反，配對間期恒定，代償間期完全。間位性室早、二聯(lián)律、三聯(lián)律、單形性室早、多源性室早。室性并行心律：心室異位起搏點獨立的規(guī)律發(fā)放沖動，并能防止竇房節(jié)沖動侵入。心電圖表現(xiàn)為配對間期不恒定，長RR間期是短RR間期的整倍數(shù)，可有室性融合波。
治療
1.無器質(zhì)性心臟病，無名顯癥狀，不頻繁，單一室早不需藥物治療-鎮(zhèn)靜，調(diào)整生活方式，去除誘因。
- .有器質(zhì)性心臟病，.室早>5次/分，.多源室早，.成對或連續(xù)室早，.“R on T”，.藥物治療。首選利多卡因，.其次普魯卡因胺其次、安搏律定、胺碘酮。
2.室性心動過速（ventricular tachycardia）
病因：
1冠心?。ˋMI）。
2擴張型與肥厚型心肌病
3二尖瓣脫垂、心瓣膜病
4藥物中毒
5長QT綜合征
6無器質(zhì)心臟病患者
臨床表現(xiàn)：
1心悸、氣短、血壓降低、昏厥、阿-斯綜合征
2查體：心率120-200次/分，輕度不規(guī)則，第一心音強弱不等，頸靜脈規(guī)律巨大a波
心電圖：
1三個以上室早連續(xù)出現(xiàn)
2QRS波群寬大畸形>0.12s，ST-T與主波方向相反
3心率100-250次/分，規(guī)則
4房室分離
5心室奪獲與心室融合波
鑒別診斷：室性心動過速與室上性心動過速伴差傳（圖）
電生理檢查：鑒別室性/室上性，激動折返/自律性增強
1室上性心動過速V前都有H波，HV>30ms。
2心房調(diào)搏法：心房超速抑制，奪獲心室的QRS波窄<0.10秒證明為室性心動過速
3程序刺激能誘發(fā)和終止心動過速為折返機制。
治療原則：無器質(zhì)性心臟病發(fā)生非持續(xù)性室速無癥狀無需治療。有器質(zhì)性心臟病發(fā)生非持續(xù)性室速及持續(xù)性室速均應(yīng)治療。
- .終止發(fā)作
有血流動力學(xué)障礙者同）步直流電復(fù)）律100-200J開始，）重復(fù)）可達360J。洋地黃中毒不）宜復(fù)）律。
無血流動力學(xué)障礙者首選利多卡因、普羅帕酮、胺碘酮。
射頻消融術(shù)
- .預(yù)防復(fù).發(fā)
治療原發(fā)病，）去除誘因。
選擇療效好、毒副作用小藥物，）庾柚圖?、慢心聜恽普罗喷偑、胺叼偑?o:p>
特殊類型的室速
加速性室性自主心律（緩慢性室速）
心室率60-110次/分
與竇性起搏點交替控制心律出現(xiàn)融合波
見于AMI再灌注、心臟手術(shù)、心肌病、風(fēng)濕熱、洋地黃中毒
無需治療，阿托品提高竇性頻率消除加速性室性自主節(jié)律
2.尖端扭轉(zhuǎn)室速
長QT綜合征，）藥物，）電解質(zhì)紊亂，）顱內(nèi)病變，）心動過緩
QRS波群圍繞等電位線扭轉(zhuǎn)
頻率150-250次/分，）QT間期>0.5S，）U波明顯
進展為室顫、猝死
腎上腺素依賴性長QT綜合征，）庾柚圖林瘟
治療IB類和鎂鹽，）停用IAIC、III類藥，）必要時起搏或頸胸交感神經(jīng)切）斷術(shù)
心室撲動與心室顫動（ventricular flutter and ventricular fibrillation）
1臨床表現(xiàn)：意識喪失、抽搐、呼吸暫停，心音消失，Bp0
2心電圖：
室撲呈正弦波圖形，）頻率150-350次/分
室顫大小不）等顫波，）頻率250-500次/分
治療：心肺復(fù)蘇，人工呼吸，除顫復(fù)律
第六節(jié)心臟傳導(dǎo)阻滯
房室傳導(dǎo)阻滯(atrioventricular block)
房室交界區(qū)脫離了生理不應(yīng)期后，心房沖動傳導(dǎo)延遲或不能傳導(dǎo)到心室?？砂l(fā)生于房室結(jié)、希斯束，束支。分三度。
1病因：正常人、運動員-文氏。其他
2臨床表現(xiàn)：無癥狀-疲倦、乏力、心悸-暈厥阿-斯綜合征
聽診第一心音減弱，變化，大炮音
3.心電圖
I度AVB PR間期超過0.20秒，QRS正常，延緩大部分在房室結(jié)。
II度AVB -I型（文氏阻滯），PR，RR間期
II度AVB -II型
III度AVB房室分離，房率快于室率，頻率
4.治療
二室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯
希斯束以下阻滯
心電圖1右束支傳導(dǎo)阻滯
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