美國疾病控制與預防中心和美國睡眠醫(yī)學會(AASM)稱，未管理的睡眠障礙正在造成一種公共衛(wèi)生流行病。據(jù)估計，30%-50%的人在一生中的某個時候會出現(xiàn)急性或短暫的癥狀，而在5%-10%的病例中，這些癥狀會持續(xù)存在并發(fā)展為慢性疾病。越來越多的人認識到睡眠不足會對一系列健康結果產(chǎn)生廣泛的負面影響，包括死亡率、事故、傷害和殘疾。
失眠癥的廣義定義是：難以開始或維持睡眠的主觀困難，從而導致某種形式的日間損傷。然而，存在幾種類型和亞型的失眠癥，根據(jù)病因和病理生理學的不同而有所區(qū)別。原發(fā)性失眠可能是特發(fā)性的，也可能是條件性睡眠困難/覺醒增強(心理生理性失眠)的結果。更常見的是，失眠癥繼發(fā)于急慢性疾病(如阻塞性睡眠呼吸暫停、慢性阻塞性肺病、過敏)、藥物(如減充血劑、阿片類藥物、興奮劑)、物質(zhì)(如咖啡因、酒精、尼古丁)或其他環(huán)境因素和生活變化。治療的目標是改善睡眠質(zhì)量和失眠相關的日間損傷。應定期對患者進行重新評估，直到癥狀穩(wěn)定或得到解決。
對于所有失眠癥狀的患者，初始管理應包括咨詢和評估任何誘發(fā)或持續(xù)因素，關于適當?shù)乃咝l(wèi)生和技術的教育，以及對合并癥的管理。
當行為療法和非藥物干預措施不足，或當預期治療時間較短時(如在急性應激環(huán)境下)，應考慮藥物管理。幾種藥物和天然補充劑被用于治療失眠，藥物治療的選擇將根據(jù)病因、癥狀、治療目標、過去的治療反應、患者偏好、成本和可用性、合并癥、禁忌癥、藥物相互作用和副作用情況而有所不同。
失眠的藥理學治療
雖然藥理學管理有許多優(yōu)點，但深入了解睡眠輔助藥物獨特的藥代動力學和藥效學特性，對于優(yōu)化治療效果和確保這些藥物的安全使用是至關重要的。AASM的指南還強調(diào)了對患者進行教育和密切監(jiān)測的重要性，以評估治療效果、藥物不良反應的危險因素以及持續(xù)用藥的必要性。
推薦用于治療失眠的睡眠輔助藥物包括苯二氮卓類藥物、苯二氮卓類受體激動劑（“Z-藥物”）、食欲素受體拮抗劑、三環(huán)類抗抑郁藥和褪黑素受體激動劑。與安慰劑相比，這些藥物在臨床試驗中已顯示出短期療效(即4-6周)，且沒有特別優(yōu)選的藥劑。給藥時間和使用持續(xù)時間對睡眠輔助藥物的治療效果有顯著影響，如果管理不當，一些藥物有可能引起反彈性失眠或反彈性焦慮?；颊邞３肿畹陀行┝?，并應在條件允許時逐漸減少或停用藥物。
對于那些患有嚴重或難治性失眠或慢性合并癥的人，可以長期（例如，夜間，間歇或根據(jù)需要）使用這些藥物，如有可能，應輔以認知行為治療。長期使用這些藥物的安全性和有效性也尚未確定。一般情況下，不推薦使用非處方藥物(如苯海拉明)和草藥/膳食補充劑(如褪黑素、纈草)，因為缺乏支持有效性和安全性的相對證據(jù)。
臨床要點
在失眠的藥理學治療中，有關劑量和潛在的嚴重副作用的臨床要點包括：
特殊人群
老年慢性失眠的藥物治療應謹慎開始。有證據(jù)表明，使用藥物后，睡眠質(zhì)量得到了最低程度的改善，不良事件的風險顯著增加。2019年美國老年醫(yī)學會(American Geriatrics Society2019)更新了對老年人潛在不當用藥的標準，建議避免使用苯二氮卓類藥物，因為該類藥物有顯著的副作用風險(如認知障礙、譫妄、跌倒、骨折)。還建議老年人避免使用苯二氮卓類受體激動劑(“z-藥物”)，因為它們在治療失眠方面效果甚微，而且副作用與苯二氮卓類藥物相似。
苯二氮卓類藥物和z類藥物一般不推薦用于治療妊娠期間或哺乳期婦女的失眠。上述藥物和補充劑治療兒童失眠癥的有效性和安全性尚未確定，不推薦使用。
此外，對于接受藥物以治療共病性精神疾病(如抑郁、焦慮、情緒障礙)的患者，可根據(jù)藥物的臨床效果優(yōu)化治療方案。例如，具有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁藥或抗精神病藥可在夜間或睡前服用，以促進睡眠，建議在早晨服用活性更強的藥物，以避免干擾睡眠。
參考文獻
Alyson P. Lozicki, PharmD. A Drug-by-Drug Guide to Treating Insomnia. Medscape, Feb 13, 2019.
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