文章來源：中華糖尿病雜志, 2023, 15(8): 690-702.
作者：中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會內(nèi)分泌專業(yè)委員會糖尿病腎臟病專家委員會 中國微循環(huán)學(xué)會中醫(yī)與微循環(huán)專業(yè)委員會
通信作者：余江毅，南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科
摘要
糖尿病腎臟?。―KD）是導(dǎo)致終末期腎病的首要病因。越來越多的DKD患者尋求中西醫(yī)結(jié)合治療，鑒于目前缺乏相關(guān)診療規(guī)范，中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會內(nèi)分泌專業(yè)委員會糖尿病腎臟病專家委員會、中國微循環(huán)學(xué)會中醫(yī)與微循環(huán)專業(yè)委員會組織專家參考國內(nèi)外指南，整合相關(guān)循證證據(jù)及結(jié)合臨床實踐經(jīng)驗，制定了《糖尿病腎臟病中西醫(yī)結(jié)合防治專家共識（2023版）》。本版共識內(nèi)容在強(qiáng)調(diào)DKD篩查和診斷、代謝控制、治療目標(biāo)和藥物選擇等內(nèi)容基礎(chǔ)上，加入了辨病-分期-辨證、經(jīng)典名方、有效中成藥等內(nèi)容，并制定了中西藥聯(lián)合使用的中西醫(yī)結(jié)合診療模式圖，旨在幫助臨床醫(yī)師合理把握適應(yīng)證，提高臨床療效。
糖尿病腎臟?。╠iabetic kidney disease，DKD）是糖尿病的主要微血管并發(fā)癥之一，是導(dǎo)致終末期腎病（end stage kidney disease，ESKD）的首要病因。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)采用多重危險因素干預(yù)，如降糖、降壓、調(diào)脂及腎素-血管緊張素系統(tǒng)阻斷劑（renin-angiotensin system inhibitor，RASi）等，仍難以阻斷DKD的進(jìn)展。雖然最新循證證據(jù)表明，鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（sodium-glucose cotransporter 2 inhibitor，SGLT2i）及新型鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（mineralocorticoid receptor antagonist，MRA）能夠降低尿蛋白、減少腎臟終點事件，但是二者降低尿白蛋白/肌酐比值（urinary albumin/creatinine ratio，UACR）不足400 mg/g，相對風(fēng)險減少16%~39%，剩余風(fēng)險超6成以上，DKD發(fā)病率及其導(dǎo)致的ESKD仍呈上升趨勢［ 1 , 2 , 3 , 4 ］。臨床實踐表明，中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、降低蛋白尿、減輕腎臟炎癥和纖維化等方面體現(xiàn)出獨特的優(yōu)勢。在我國越來越多的DKD患者尋求中西醫(yī)結(jié)合治療，因此，參考國內(nèi)外相關(guān)DKD臨床指南和共識，整合相關(guān)循證證據(jù)及結(jié)合臨床經(jīng)驗，編寫了本版基于中國人群，符合臨床實際的《糖尿病腎臟病中西醫(yī)結(jié)合防治專家共識（2023版）》，旨在構(gòu)建DKD防治的中西醫(yī)結(jié)合模式和臨床路徑，提高DKD的臨床療效。
本共識編制流程按照背景審查、起草框架與初稿、專家共識、征求意見等步驟進(jìn)行。由中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會內(nèi)分泌專業(yè)委員會糖尿病腎臟病專家委員會、中國微循環(huán)學(xué)會中醫(yī)與微循環(huán)專業(yè)委員會發(fā)起和牽頭制訂，由南京中醫(yī)藥大學(xué)統(tǒng)計學(xué)中心提供方法學(xué)支持。本共識適用于全國各級醫(yī)院及基層開展DKD中西醫(yī)結(jié)合防治工作的內(nèi)科診療管理的醫(yī)務(wù)人員閱讀參考。為確保本共識的代表性及專業(yè)性，特邀請了全國20多所大學(xué)附屬醫(yī)院、三級甲等醫(yī)院40余位專家參與，成立了編寫顧問組、編寫專家組以及編寫秘書組。
2021年6月開始進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，檢索文獻(xiàn)主要為國內(nèi)外公開發(fā)表的期刊論文和碩博士學(xué)位論文，在整個撰寫、修訂過程中實時更新文獻(xiàn)。通過多次線上及線下會議征詢相關(guān)中醫(yī)、西醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合專家的意見，形成了本共識擬解決的重要問題。按照DKD的流行病學(xué)、定義與診斷、評估指標(biāo)及臨床價值、綜合臨床評估、中西醫(yī)結(jié)合分期辨證、中西醫(yī)結(jié)合防治等方面構(gòu)建框架，完成初稿。2021年10月籌建共識編寫專家組，包括內(nèi)分泌學(xué)、心血管病學(xué)、腎臟病學(xué)及統(tǒng)計學(xué)專家，針對初稿內(nèi)容多次提出修訂、補(bǔ)充意見。編寫組于2022年11月將修訂稿再次請相關(guān)專家面對面討論并深入交流，遵循“循證證據(jù)為主，專家共識為輔”的原則，參照《傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)證據(jù)體的構(gòu)成及證據(jù)分級的建議》（ 表1 ）［ 5 ］，結(jié)合推薦分級的評估、制定與評價（grading of recommendations assessment，development and evaluation，GRADE）推薦原則（ 表2 ）［ 6 ］，最終達(dá)成共識，總結(jié)成稿。
本共識的特點包括：（1）傳承中醫(yī)經(jīng)典，凝練現(xiàn)代中醫(yī)精華；（2）以臨床實用為導(dǎo)向，重視相關(guān)藥物的臨床價值判斷；（3）倡導(dǎo)中西醫(yī)融合，構(gòu)建DKD的中西醫(yī)結(jié)合診療體系。
在傳播、實施與推廣方面，將依托中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會內(nèi)分泌專業(yè)委員會糖尿病腎臟病專家委員會、中國微循環(huán)學(xué)會中醫(yī)與微循環(huán)專業(yè)委員會每年定期舉辦全國及多省市的相關(guān)會議，發(fā)布并宣傳本共識，開展共識巡講會，促進(jìn)學(xué)術(shù)交流；建立多學(xué)科協(xié)作的DKD分期辨治，全程管理的中西醫(yī)結(jié)合示范模式。
流行病學(xué)
要點提示：
DKD起病隱匿，知曉率低，漏診率高，進(jìn)展速度快，發(fā)生ESKD及心血管疾病風(fēng)險高
隨著我國糖尿病患病率的爆發(fā)式增長，DKD患者數(shù)也隨之增加。多項流行病學(xué)研究結(jié)果顯示，DKD在糖尿病患者中的發(fā)生率約為20%~40%［ 7 , 8 , 9 ］。中國腎臟疾病數(shù)據(jù)網(wǎng)絡(luò)2016年度報告中指出，2016年我國住院患者中慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）的最常見原因是DKD（占26.70%）［ 10 ］。2000至2012年，我國香港地區(qū)16個醫(yī)療中心所有2型糖尿?。╰ype 2 diabetes mellitus，T2DM）患者白蛋白尿發(fā)生率為34.2%，其中微量白蛋白尿為26.0%，大量白蛋白尿為8.2%［ 11 ］。CKD起病隱匿，一項納入85 519例CKD患者的流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，我國CKD知曉率僅為12.5%，漏診率高達(dá)61.4%［ 12 ］。DKD一旦進(jìn)入大量蛋白尿期后，進(jìn)展至ESKD的速度約為其他腎臟病變的14倍［ 13 ］。2019年一項納入約26萬T2DM患者的回顧性研究顯示，隨著CKD的進(jìn)展，T2DM相關(guān)CKD患者合并心血管疾病的患病率也隨之升高，CKD 4~5期患者心血管病患病率甚至達(dá)到了50.9%［ 14 ］，DKD已成為糖尿病致殘、致死的主要并發(fā)癥之一。
DKD的定義與診斷
要點提示：
（1）DKD主要診斷依據(jù)為UACR高于30 mg/g和（或）eGFR低于60 ml·min-1·（1.73 m2）-1持續(xù)超過3個月
（2）排除非DKD的可能
一、定義
DKD指慢性高血糖所致的腎臟損害，病變可累及全腎，包括腎小球、腎小管間質(zhì)、腎血管等，并不僅僅局限于腎小球。糖尿病腎病（diabetic nephropathy，DN）側(cè)重于病理診斷，指糖尿病引起的腎小球病變［ 15 ］。
二、診斷與鑒別診斷
1.診斷標(biāo)準(zhǔn)：2014年美國糖尿病學(xué)會（American Diabetes Association，ADA）與美國腎臟病基金會（National Kidney Foundation，NKF）達(dá)成共識，認(rèn)為DKD是指由糖尿病引起的慢性腎臟病，主要診斷依據(jù)為UACR高于30 mg/g和（或）估算的腎小球濾過率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）低于60 ml·min-1·（1.73 m2）-1持續(xù)超過3個月［ 15 , 16 , 17 ］。部分糖尿病患者無明顯尿白蛋白排泄異常，但已存在eGFR下降［ 18 , 19 ］。
2.鑒別診斷：臨床診斷DKD時，出現(xiàn)以下情況之一者，則應(yīng)考慮有其他非DKD的可能［ 20 ］，具體包括：（1）1型糖尿?。╰ype 1 diabetes mellitus，T1DM）病程短（<5年）或未合并糖尿病視網(wǎng)膜病變；（2）eGFR迅速下降；（3）尿蛋白迅速增加或出現(xiàn)腎病綜合征；（4）頑固性高血壓；（5）出現(xiàn)活動性尿沉渣（紅細(xì)胞、白細(xì)胞或細(xì)胞管型等）；（6）合并其他系統(tǒng)性疾病的癥狀或體征；（7）給予血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（angiotensin receptor blocker，ARB）治療后2~3個月內(nèi)eGFR下降>30%；（8）腎臟超聲發(fā)現(xiàn)異常。推薦有條件的醫(yī)院必要時行腎臟穿刺病理檢查，以明確病因，指導(dǎo)臨床治療。
DKD評估指標(biāo)及臨床價值
要點提示：
（1）UACR是DKD早期篩查、早期診斷、病情監(jiān)測及療效評估簡便實用的指標(biāo)
（2）UACR變異大時，24 h尿蛋白定量能更好地評估腎臟病變的嚴(yán)重程度
（3）尿蛋白電泳具有定位診斷和鑒別診斷價值
（4）計算eGFR推薦使用CKD-EPI公式
一、尿蛋白
1.UACR：隨機(jī)尿測定UACR反映尿白蛋白的量。UACR≥30 mg/g為尿白蛋白排泄增加，即白蛋白尿。UACR為30~300 mg/g稱為微量白蛋白尿，>300 mg/g稱為大量白蛋白尿。檢測UACR臨床操作簡便，可用于DKD的篩查、診斷和監(jiān)測，在一定程度上可以對DKD病情進(jìn)行診斷和評估療效。
尿白蛋白排泄受腎外因素影響較多，運(yùn)動、感染、發(fā)熱、應(yīng)激等均可影響檢測結(jié)果。微量白蛋白尿的患者在10年中有30%~45%轉(zhuǎn)變?yōu)榇罅堪椎鞍啄?，約30%可轉(zhuǎn)陰，該現(xiàn)象更多出現(xiàn)在T2DM患者中［ 21 , 22 ］。此外，尿肌酐排泄率受性別、年齡、運(yùn)動、肌肉質(zhì)量及飲食等因素的影響，因此，UACR具有高度的生物變異度（>20%），其臨床價值存在一定局限性，建議3~6個月內(nèi)3次UACR測定中2次結(jié)果陽性，才可以作為臨床診斷依據(jù)［ 23 ］。
2. 24 h尿蛋白定量：蛋白尿是腎損傷的一個重要標(biāo)志，是影響腎臟病變持續(xù)進(jìn)展的獨立危險因素［ 24 ］。白蛋白尿是DKD早期損傷的主要標(biāo)志物，隨著病情進(jìn)展，尿中可出現(xiàn)其他蛋白，24 h尿蛋白定量仍被認(rèn)為是尿蛋白評估的重要指標(biāo)，尤其在UACR變異大時。若24 h尿蛋白定量持續(xù)≥0.15 g/24 h，稱為蛋白尿，其中0.15~1.00 g/24 h稱為輕度蛋白尿，≥3.50 g/24 h稱為重度蛋白尿，介于二者之間為中度蛋白尿。盡管24 h尿蛋白定量與UACR二者大多呈平行關(guān)系，但臨床上結(jié)合24 h尿蛋白定量能更好地評估腎臟病變的嚴(yán)重程度。
3.尿蛋白電泳：尿蛋白分子量的大小及比例可以更好地分析DKD腎臟損傷程度，具有一定的定位及鑒別診斷價值。如僅有中小分子量尿蛋白，多提示為腎小管病變；如出現(xiàn)白蛋白分子量以上的蛋白，多反映有腎小球病變；如出現(xiàn)大分子蛋白如免疫球蛋白、結(jié)合珠蛋白等，比例越高，表明腎小球、腎小管間質(zhì)病變越重。
二、eGFR
計算eGFR推薦使用慢性腎臟病流行病學(xué)合作研究（chronic kidney disease epidemiology collaboration，CKD-EPI）公式，血肌酐易受腎外因素影響，故有條件的醫(yī)院推薦加測血胱抑素，使用2012版或2021版CKD-EPI公式。
三、腎小管病變的生物標(biāo)志物
腎小管間質(zhì)纖維化是DKD進(jìn)展的重要病理改變，與尿蛋白水平多呈正相關(guān)，與eGFR呈負(fù)相關(guān)。腎損傷分子1（kidney injury molecule 1，KIM-1）［ 25 ］、肝臟脂肪酸結(jié)合蛋白（liver-type fatty acid-binding protein，L-FABP）［ 26 ］、中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白（neutrophil gelatinaseassociated lipocalin，NGAL）［ 27 ］、尿N-乙?；?β-D-氨基葡萄糖苷酶（N-acetyl-β-D-glycosaminidase，NAG）［ 28 ］等潛在的腎小管病變損傷的生物標(biāo)志物不斷涌現(xiàn)，在DKD早期診斷、病情評估和預(yù)后判斷方面有一定價值。
DKD綜合臨床評估
要點提示：
（1）鑒于糖尿病導(dǎo)致的腎臟損害累及全腎，完整的DKD臨床評估應(yīng)包括DKD臨床分期及危險分層、腎小球病變、腎小管病變、腎臟形態(tài)學(xué)變化4個方面
（2）DKD分期采納多項指南推薦的CGA分期，可酌情使用Mogensen分期
一、DKD臨床分期
參考2012年改善全球腎臟病預(yù)后組織（kidney disease：improving global outcomes，KDIGO）發(fā)布的CKD評估與管理臨床實踐指南中提出的病因-腎小球濾過率-白蛋白尿（cause-glomerular filtration rate-albuminuria，CGA）分期［ 29 ］，G代表eGFR程度，A代表UACR程度，診斷分期用G1~5、A1~3表示（ 表3 ）?，F(xiàn)T2DM建議采納多項指南推薦的CGA分期，T1DM采用Mogensen分期（ 表4 ）。
二、DKD腎小球病變評估
1.臨床評估：DKD腎小球病變評估主要參考尿蛋白，如UACR、24 h尿蛋白定量和尿蛋白電泳。尿蛋白量越多、分子量越大及大分子蛋白比例越高，反映DKD腎小球病變程度越嚴(yán)重。
2.病理分級：腎小球病變是DKD最具特征性的病理改變，包括腎小球體積增大、彌漫性腎小球基底膜增厚、系膜增生、Kimmelstiel-wilson結(jié)節(jié)形成、足細(xì)胞密度和（或）數(shù)量減少及滲出性病變等。推薦使用2010年腎臟病理學(xué)會國際專家組制定的DKD腎小球病理分級標(biāo)準(zhǔn)［ 30 ］，適用于T1DM和T2DM患者。根據(jù)腎臟組織光學(xué)顯微鏡、電子顯微鏡、免疫熒光染色的改變對腎小球損害進(jìn)行分級（ 表5 ）。
三、DKD腎小管間質(zhì)及血管病變
研究證實，腎小管間質(zhì)病變在CKD的進(jìn)展中起著重要作用［ 31 ］，其病變與腎臟功能惡化的相關(guān)性較腎小球更為密切，而腎血管病變也與腎臟預(yù)后相關(guān)［ 32 ］。病理分級參考2010年腎臟病理學(xué)會腎間質(zhì)小管及血管病變的病理分級標(biāo)準(zhǔn)［ 30 ］，進(jìn)行DKD腎間質(zhì)小管及血管病變評分（ 表6 ）。
四、DKD腎臟影像學(xué)評估
盡管腎活檢是評估和診斷DKD的金標(biāo)準(zhǔn)，但因其有創(chuàng)、風(fēng)險高、可重復(fù)性差，在實際DKD臨床診療中開展難度較大。建議采用影像學(xué)手段（B超、CT、MRI等）結(jié)合UACR、eGFR進(jìn)行多維度綜合評估腎臟進(jìn)展、纖維化程度及血流動力學(xué)改變［ 33 ］。腎臟超聲簡單、無創(chuàng)，推薦常規(guī)行腎臟超聲檢查評估腎臟形態(tài)，排除尿路梗阻、腎動脈狹窄等其他疾病。
DKD中西醫(yī)結(jié)合分期辨證
要點提示：
病證結(jié)合，分期辨證，將DKD分為三期四證。三期為微量白蛋白尿期、臨床蛋白尿期及腎功能不全期；四證分別為氣陰兩虛證、脾腎陽虛證、陰陽兩虛證、腎虛瘀毒證，以及濕熱、瘀血兩個主要兼夾證
一、分期辨證
1.微量白蛋白尿期：多見于A2、G1~3期，此期責(zé)之糖尿病日久，氣陰兩虛，主要病位在脾在腎，全身表現(xiàn)不顯，腎功能正常或輕度下降。
2.臨床蛋白尿期：多見于A3、G2~3期，氣陰兩虛日漸加重，濕瘀互結(jié)于腎，腎絡(luò)受損，精微外泄日重，出現(xiàn)顯性蛋白尿及水腫，腎功能輕~中度損害。
3.腎功能不全期：多見于A2~3、G4~5期，病情持續(xù)進(jìn)展，陰陽兩虛，腎臟衰敗，濁毒泛濫，腎功能重度下降，病變可累及全身臟腑，大量蛋白尿、水腫加重，直至腎衰竭。
二、常見證型
參考《糖尿病中西醫(yī)結(jié)合診療規(guī)范》［ 34 ］及《糖尿病中醫(yī)藥臨床循證實踐指南（2016版）》［ 35 ］中的證候分類，初步擬定DKD辨證分型，主要有氣陰兩虛證、脾腎陽虛證、陰陽兩虛證和腎虛瘀毒證。
（一）主要證候
1.氣陰兩虛證：（1）主癥：①神疲乏力；②咽干口燥；③五心煩熱。（2）次癥：①潮熱盜汗；②納差；③大便干燥；④形瘦多食。（3）舌脈：舌質(zhì)紅，苔少或薄黃而干，脈細(xì)數(shù)。（4）證型確定：主癥和舌象必備，加次癥2項以上，參考脈象。（5）證機(jī)概要：消渴日久，郁熱蘊(yùn)結(jié)，耗傷津液，氣陰兩虛。此證多見于早期DKD，微量白蛋白尿期（A2、G1~3期）。
2.脾腎陽虛證：（1）主癥：①尿濁多泡沫；②面足水腫；③大便溏?。虎苄魏洹＃?）次癥：①氣短懶言；②納呆脘滿；③小便清長或短少。（3）舌脈：舌質(zhì)淡或淡暗，舌邊齒痕，脈沉細(xì)無力。（4）證型確定：主癥和舌象必備，加次癥2項以上，參考脈象。（5）證機(jī)概要：病程遷延，陰損及陽，脾腎陽虛，水濕泛溢。此證可見于臨床期DKD，臨床蛋白尿期（A3、G2~3期）。
3.陰陽兩虛證：（1）主癥：①腰酸腰痛；②畏寒肢冷；③面色蒼白無華。（2）次癥：①大便泄瀉；②水腫；③口干欲飲。（3）舌脈：舌紅胖，脈沉遲。（4）證型確定：主癥和舌象必備，加次癥2項以上，參考脈象。（5）證機(jī)概要：病久，腎臟陰傷陽虧，五臟耗傷，氣血乏源。此證多見于晚期DKD，腎功能不全期（A2~3、G4~5期）。
4.腎虛瘀毒證：（1）主癥：①反復(fù)水腫，伴胸腹腔積液；②惡心、嘔吐；③尿少或無尿；④萎靡嗜睡。（2）次癥：①便秘；②肌膚瘙癢；③口中穢臭。（3）舌脈：舌體胖大，舌質(zhì)紫黯，苔垢膩，脈沉遲。（4）證型確定：主癥和舌象必備，加次癥2項以上，參考脈象。（5）證機(jī)概要：濁毒內(nèi)蘊(yùn)，瘀血阻滯，五臟六腑氣化衰敗。此證候多見于晚期DKD，腎功能不全期（A2~3、G4~5期）。
（二）兼夾證
1.濕熱證：兼見胸滿煩悶，納呆泛惡，小便灼熱澀痛，口苦口黏，頭沉重，大便黏膩，舌苔黃膩，脈滑數(shù)。
2.血瘀證：兼見舌色紫黯，肢體麻木、刺痛，舌下靜脈迂曲，瘀點瘀斑，脈沉弦澀。
上述DKD分期辨證在臨床上并非絕對，證候可單獨出現(xiàn)，也可相兼出現(xiàn)，臨床應(yīng)在辨別單一證候的基礎(chǔ)上，辨別復(fù)合證候。對每個患者要進(jìn)行具體地辨證與辨病，實行病證合參、個體化治療。同時，隨著DKD病情進(jìn)展，證候可出現(xiàn)動態(tài)變化，需認(rèn)真甄別。
DKD的防治
要點提示：
（1）早篩早防，達(dá)標(biāo)控制，全程管理，多重危險因素綜合干預(yù)
（2）強(qiáng)調(diào)基于腎保護(hù)作用的藥物選擇
一、早期篩查
早期篩查、及時診斷DKD對于阻止疾病進(jìn)展至ESKD至關(guān)重要。研究顯示，僅UACR篩查即可減少ESKD達(dá)28.3%［ 36 , 37 ］。T2DM患者在診斷時即可伴有腎臟病變，確診T2DM后應(yīng)立即進(jìn)行腎臟病變篩查，包括尿常規(guī)、UACR和eGFR，以后每年至少篩查1次。T1DM患者可在糖尿病診斷5年后篩查腎臟病。進(jìn)行科普宣教，提高患者監(jiān)測、隨訪的依從性。
二、一般治療
改善生活方式，包括飲食治療、運(yùn)動、減重、戒煙、限酒、限鹽等，有利于減緩DKD進(jìn)展，保護(hù)腎功能。研究顯示，低蛋白飲食（每日0.6~0.8 g/kg）和正常蛋白飲食（每日>1.0 g/kg）的eGFR及尿蛋白差異無統(tǒng)計學(xué)意義［ 38 ］。因此，對于非透析DKD患者，蛋白質(zhì)攝入應(yīng)約為每日0.8 g/kg，不主張過度限制蛋白質(zhì)攝入［ 39 ］。膳食應(yīng)限制鹽的攝入，對于是否需要低鈉飲食，2015年KDIGO會議認(rèn)為，低鈉飲食能加強(qiáng)ACEI/ARB的降壓及降尿蛋白效應(yīng)，增加腎臟保護(hù)作用［ 38 ］。推薦DKD患者限制鹽的攝入<6 g/d，但不應(yīng)低于3 g/d［ 20 ］。
三、代謝控制
（一）降糖藥
二甲雙胍對T2DM微血管病變的獲益主要基于其降糖作用。二甲雙胍97%以原形從腎臟排泄，在腎功能不全時有加重腎臟負(fù)擔(dān)的風(fēng)險，推薦在中國人群中G3a期減量，G3b期禁用［ 25 ］。目前認(rèn)為，瑞格列奈、那格列奈、格列喹酮、利格列汀可全程應(yīng)用［ 40 ］。胰高糖素樣肽-1受體激動劑（glucagon-like peptide-1 receptor agonist，GLP-1RA）代表藥物利拉魯肽、度拉糖肽、司美格魯肽、利司那肽可以減少蛋白尿等終點［ 41 , 42 ］。SGLT2i如卡格列凈、達(dá)格列凈、恩格列凈具有降糖以外的腎臟保護(hù)作用，可顯著降低腎臟復(fù)合終點事件28%~40%，對eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m2）-1者不推薦使用［ 1 , 2 , 3 ］。
不同分期DKD患者的口服降糖藥治療路徑見 圖1 。
圖1 不同分期DKD患者的常用降糖藥治療路徑
不同腎功能分期患者常用降糖藥物的使用推薦見 表7 。
（二）降壓藥
RASi具有降蛋白尿及腎功能保護(hù)作用，主要降低白蛋白尿。由于RASi主要通過降低腎小球高濾過而取得腎臟獲益，對腎功能不全的患者，應(yīng)注意安全風(fēng)險。若用藥2個月內(nèi)，血肌酐升高>30%，應(yīng)予以停用。禁用于腎動脈狹窄及其他缺血性腎病患者。對不伴高血壓，無白蛋白尿且eGFR正常的糖尿病患者，不推薦使用ACEI或ARB類藥物進(jìn)行DKD的一級預(yù)防［ 43 ］。
（三）調(diào)脂藥
目前證據(jù)顯示，良好的血脂控制可以降低糖尿病血管疾病的發(fā)生率，他汀類藥物對腎功能無不良影響，在患者可耐受的前提下，推薦DKD患者接受他汀類藥物治療，但其腎臟獲益臨床價值仍未確定。對于他汀類藥物不能耐受者，推薦使用中成藥血脂康［ 44 ］。DKD患者的調(diào)脂藥治療路徑見 圖2 。
圖2 DKD患者的調(diào)脂藥治療路徑
四、非類固醇鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑
非奈利酮是第3代強(qiáng)效、高選擇性、非類固醇鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑。FIDELIO-DKD研究中國亞組分析結(jié)果顯示，非奈利酮在中國T2DM合并CKD患者中，顯著降低主要腎臟復(fù)合終點風(fēng)險達(dá)41%，具有明確的降尿蛋白作用30%，且持續(xù)48個月［ 4 ］。臨床使用須滿足eGFR≥25 ml·min-1·（1.73 m2）-1，血鉀<4.8 mmol/L，同時監(jiān)測血鉀水平。
五、替代治療
不能僅根據(jù)eGFR水平?jīng)Q定進(jìn)行透析治療。研究顯示，老年ESKD患者早期透析風(fēng)險增加，尤其肺部感染與早期透析相關(guān)［ 45 ］。eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m2）-1的DKD患者，若合并嚴(yán)重的并發(fā)癥，如難以糾正的高血壓、頑固性水腫、心力衰竭、嚴(yán)重貧血、消化道中毒癥狀、嚴(yán)重的水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂，建議腎臟替代治療，進(jìn)行血液透析和腹膜透析［ 46 ］。eGFR<15 ml·min-1·（1.73 m2）-1，有條件的患者可以選擇腎臟移植［ 20 ］。
六、改善腎性貧血
腎臟病持續(xù)進(jìn)展，因鐵缺乏、腎間質(zhì)分泌促紅細(xì)胞生成素的不足以及骨髓造血微環(huán)境改變等原因疊加，CKD包括DKD常合并腎性貧血。當(dāng)血紅蛋白≤100 g/L時，建議使用重組人促紅細(xì)胞生成素、羅沙司他和鐵劑等進(jìn)行治療［ 47 ］。當(dāng)血紅蛋白≤60 g/L時，或合并心力衰竭、感染或手術(shù)時，建議輸注紅細(xì)胞［ 48 ］。
七、注意事項
1.慎用或禁用腎毒性藥物：非甾體類抗炎藥、氨基糖甙類、兩性霉素B、大劑量袢利尿劑以及抗病毒藥物等謹(jǐn)慎使用［ 49 ］。
2.評估對比劑使用：建議糖尿病患者在造影前接受專業(yè)醫(yī)師的仔細(xì)評估，避免對比劑腎病的發(fā)生。正常人使用對比劑發(fā)生對比劑腎病的可能為3%，糖尿病患者為5%~10%，CKD患者為10%~20%，DKD患者為20%~50%［ 50 , 51 ］。推薦所有eGFR<60 ml·min-1·（1.73 m2）-1患者擇期靜脈內(nèi)含碘對比劑造影時應(yīng)堅持以下原則［ 17 ， 52 ］，包括：（1）對比劑無安全劑量，應(yīng)滿足檢查要求的最小劑量使用；（2）盡量使用低滲非離子型對比劑，如碘普胺、碘海醇、碘佛醇，除非無可替代品，不推薦G5期患者應(yīng)用含釓對比劑；（3）造影后48~72 h注意監(jiān)測腎功能變化；（4）檢查前后暫停具有潛在腎毒性的藥物；（5）檢查前、中和檢查后充分水化。
中醫(yī)藥防治
要點提示：
(1)強(qiáng)調(diào)未病先防，既病防變
(1)根據(jù)主要病機(jī)，分四證四型，辨證論治，隨癥加減
(1)建議辨病辨期選用有效中成藥，聯(lián)合使用有腎保護(hù)作用的西藥
一、治未病
1.未病先防：糖尿病患者通過良好的生活方式干預(yù)，早期積極預(yù)防，才能防止DKD的發(fā)生。飲食有節(jié)，無使有過；喜好有度；起居有常，不妄作勞；虛邪賊風(fēng)，避之有時，未病先防，加強(qiáng)健康教育，綜合管理。
2.既病防變：早期診斷和治療，以延緩DKD腎損傷的持續(xù)進(jìn)展，防止疾病加重。臨床研究結(jié)果顯示，六味地黃丸聯(lián)合銀杏葉片較安慰劑組能降低T2DM患者的微量尿白蛋白水平，且與下調(diào)炎癥因子相關(guān)［ 53 ］。
二、辨證論治
DKD中醫(yī)辨證論治流程圖見 圖3 。
圖3 DKD中醫(yī)辨證論治流程圖
（一）氣陰兩虛證
1.治則：益氣養(yǎng)陰，滋陰潤燥。
2.代表方：參芪地黃湯（《沈氏尊生書》）加減［ 54 , 55 , 56 ］。黃芪、黨參、山藥、熟地、山萸肉、茯苓、丹皮、澤瀉。
（二）脾腎陽虛證
1.治則：補(bǔ)腎健脾，益氣溫陽。
2.代表方：附子理中丸（《太平惠民和劑局方》）合真武湯（《傷寒論》）加減［ 57 , 58 ］。熟附子、干姜、人參、白術(shù)、茯苓、白芍、甘草。
（三）陰陽兩虛證
1.治則：滋陰補(bǔ)陽。
2.代表方：濟(jì)生腎氣丸（《濟(jì)生方》）加減［ 59 ］。熟地、山藥、山萸肉、茯苓、丹皮、澤瀉、附子、肉桂、牛膝、車前子。
（四）腎虛瘀毒證
1.治則：活血化瘀，泄?jié)崤哦尽?/span>
2.代表方：桃紅四物湯（《醫(yī)宗金鑒》）合五苓散（《金匱要略》）加減。桃仁、紅花、川芎、赤芍、當(dāng)歸、熟地黃、茯苓、豬苓、大黃、杜仲、牛膝。若濁毒犯膚，皮膚瘙癢可聯(lián)合五味消毒飲（《醫(yī)宗金鑒》）止癢潤膚；濁毒犯胃，飲食不下、惡心嘔吐可聯(lián)合旋覆代赭湯（《傷寒論》）、小半夏湯（《金匱要略》）降逆止嘔；濁毒犯腦，神昏則合用菖蒲郁金湯（《溫病全書》）；濁毒凌心，心慌心悸則聯(lián)合葶藶大棗瀉肺湯（《金匱要略》）加減。
（五）兼夾證
1.濕熱證：（1）治法：清熱利濕。（2）代表方：可用四妙丸（《成方便讀》）加減［ 60 ］，臨床常用中藥有黃柏、蒼術(shù)、車前子、澤瀉、澤蘭、豬苓、薏苡仁、六月雪、白花蛇舌草、鳳尾草、黃蜀葵花等。
2.血瘀證：（1）治法：活血化瘀。（2）代表方：可用桃紅四物湯（《玉機(jī)微義》）或抵當(dāng)湯（《傷寒論》）加減［ 61 , 62 ］，臨床常用中藥為桃仁、紅花、大黃、當(dāng)歸、生地黃、赤芍、丹參、鬼箭羽、川牛膝、川芎、水蛭、地龍。
（六）隨癥加減
1.伴水腫明顯：可用茯苓、澤瀉、豬苓、大腹皮、桑白皮等［ 63 ］。
2.伴腰膝酸軟：可用杜仲、牛膝等［ 64 ］。
3.伴貧血：可用當(dāng)歸、生地、芍藥、黃芪、黨參、白術(shù)、阿膠等［ 65 ］。
4.伴性功能減退：可用巴戟天、肉蓯蓉、補(bǔ)骨脂、熟地黃、山萸肉、肉桂等［ 35 ］。
三、中成藥治療
DKD的中成藥治療藥物見 表8 。
四、DKD中西醫(yī)結(jié)合治療
尿蛋白是DKD臨床診斷、危險分層的主要依據(jù)，是DKD腎臟病變進(jìn)展的主要驅(qū)動因素。建議根據(jù)蛋白尿水平選用具有降低蛋白尿療效的中西藥物。微量蛋白尿期選用黃蜀葵花、蟲草制劑（包括金水寶膠囊和百令膠囊）或渴絡(luò)欣，大量蛋白尿建議選用火把花根片或雷公藤多苷片聯(lián)合黃葵膠囊［ 74 ］。基于腎保護(hù)作用的降糖藥物選擇應(yīng)根據(jù)具體情況選用，結(jié)合eGFR水平，eGFR≥30 ml·min-1·（1.73 m2）-1首選具有腎保護(hù)作用的SGLT2i，若不耐受或存在禁忌證，選擇GLP-1RA。eGFR≥25 ml·min-1·（1.73 m2）-1，血鉀<4.8 mmol/L可同時選用非奈利酮。
DKD中西醫(yī)結(jié)合治療蛋白尿流程參考 圖4 。
五、特色治療
多項臨床研究表明，中藥灌腸，通腑泄?jié)?，?lián)合血液透析，可減緩慢性腎功能衰竭的進(jìn)一步惡化［ 75 ］。對中國知網(wǎng)篩選的276首中藥灌腸方的數(shù)據(jù)挖掘發(fā)現(xiàn)，高頻灌腸藥物前五位者是“大黃、牡蠣、蒲公英、丹參、附子”（推薦等級Ia）［ 76 ］。
六、避免使用具有潛在腎毒性的中藥［ 77 ］
1.含生物堿類：如草烏、川烏等。
2.含蛋白類：如巴豆、黑豆等。
3.含苷類：皂苷類（如土牛膝、貫眾等），其他苷類（如蒼耳子、鴉膽子、使君子等）。
4.含酸、醇類：如馬兜鈴、關(guān)木通、廣防己、威靈仙等。
5.動物類：斑蝥、蟾酥等。
6.含砷、汞、鉛及其他金屬：如朱砂、雄黃、皂礬、爐甘石、代赭石等。
編寫顧問組
趙家軍 山東大學(xué)省立醫(yī)院
方祝元 南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院
林蘭 中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院
編寫組組長
余江毅 南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院
執(zhí)筆者
余江毅 南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院
編寫專家組（按姓氏漢語拼音排序）
陳惠萍 東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院
陳秋 成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院
常寶成 天津醫(yī)科大學(xué)朱憲彝紀(jì)念醫(yī)院
范冠杰 廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院
方朝暉 安徽中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院
高天舒 遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院
桂定坤 上海市第六人民醫(yī)院
何偉明 南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院
黃菲 南京中醫(yī)藥大學(xué)蘇州中醫(yī)醫(yī)院
黃莉吉 南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院
李平 中日友好醫(yī)院
李惠林 廣州中醫(yī)藥大學(xué)深圳市中醫(yī)院
李凱利 新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)院
李顯筑 黑龍江省中醫(yī)藥科學(xué)院
劉蘇 南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院
陸灝 上海中醫(yī)藥大學(xué)曙光醫(yī)院
陸西宛 南京中醫(yī)藥大學(xué)無錫市中醫(yī)院
馬建華 南京市第一醫(yī)院
馬麗 新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)院
倪青 中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院
邵加慶 東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院
孫子林 東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院
唐偉 江蘇省省級機(jī)關(guān)醫(yī)院
唐政 東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院
王斌 天津中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院
王世東 北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院
王顏剛 青島大學(xué)附屬醫(yī)院
王智明 南京中醫(yī)藥大學(xué)徐州市中醫(yī)院
汪年松 上海市第六人民醫(yī)院
魏軍平 中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院
肖新華 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院
謝毅強(qiáng) 海南醫(yī)學(xué)院
楊曉暉 北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院
楊一文 南京中醫(yī)藥大學(xué)常州市中醫(yī)院
于世家 遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院
余江毅 南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院
趙進(jìn)喜 北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院
周希喬 南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院
統(tǒng)計學(xué)專家
李國春 南京中醫(yī)藥大學(xué)
編寫秘書組
黃莉吉 南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院
李楠 南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院
余旭 南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院
陳娟 南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院
查敏 南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院
利益沖突 所有作者聲明無利益沖突
參考文獻(xiàn)略
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