太陽病變證
（一）表、里、先、后、緩、急的治療方法
“實人傷寒發(fā)其汗，虛人傷寒建其中”
第一種情況是表證兼里，一般情況下，應(yīng)當先解表后攻里。先攻里的話，人體的正氣趨向于體內(nèi)，在里的濕邪雖然有可能被驅(qū)除出去體外，但表邪隨后乘機內(nèi)陷，就使病情復(fù)雜化。
在特別特殊的情況下，表里同病，里證重而且是比較急，本著“急則先治，緩則后治”，可以考慮先攻里，先決條件：里證重而且比較急，表證較輕。
桃核承氣湯適應(yīng)證，“其表不解，尚未可攻，外解矣，但少腹肌結(jié)者，乃可攻之，宜桃核承氣湯也”。(先解表后攻里，那就是“實人傷寒發(fā)其汗”的原則)
“太陽病六七日，表證仍在，脈微而沉，反不結(jié)胸，其人發(fā)狂者，以熱在下焦，少腹當硬滿，小便自利者，下血乃愈，抵當湯主之?！保?24）
第二種情況是表證兼里虛，要先補里后解表，因為中藥發(fā)汗，是通過人體的正氣才能夠運藥，才能夠驅(qū)邪外出，如果里氣虛，它不能夠運藥。先扶里后解表，后世醫(yī)家總結(jié)為“虛人傷寒建中”。
表證兼里實，這個表證可能是有汗的，也可能是無汗的，解表通通用桂枝湯，即使無汗也不能用麻黃湯。麻黃湯是純辛溫的方子，發(fā)力能力強，易傷津液，易助里熱，易增里實?！疤撊藗ㄆ渲小?，里氣充實后，如果表邪仍然存在，這個時候解表要用桂枝湯，不能選擇麻黃湯。里氣剛剛恢復(fù)，重新用辛溫的發(fā)汗力量比較強的麻黃湯那么他的正氣是不能夠支持的。
第三種情況表里同病，但是一種病情況是表里證的病機關(guān)系密切，并這個里證不是大虛大實證，可以表里同治。
大青龍湯的方證是外有表寒，寒氣被表，陽郁化熱，郁熱擾心，出現(xiàn)了不汗出而煩躁，不汗出而寒邪被表的表現(xiàn)，煩躁是里熱擾心的表現(xiàn)，表里同病。但是這個表里證的病機關(guān)系非常密切，因為寒邪閉表才導(dǎo)致了陽郁化熱，這個里證只是一個里熱，不是一個大實證，所以這個大青龍湯外散表寒，內(nèi)清郁熱，是表里同冶的。
小青龍湯證，是外有表寒，內(nèi)有水飲。在它疾病發(fā)作的時候是外寒引動了內(nèi)飲，導(dǎo)致了水寒涉肺，所以表里證病機關(guān)系密切，里證也不是大實大虛證，用小青龍湯外散表寒，內(nèi)化水飲，表里同治。
五苓散證表邪循經(jīng)入里，影響了膀胱的氣化機能，表里證的病機關(guān)系密切，里證不是虛證，水邪內(nèi)郁它也不是要用承氣、要用大黃來瀉下的這個實證，符合這兩個條件，五苓散，外疏內(nèi)利，表里同解，所以也是表里同治的。
葛根岑連湯證是外有表邪，里有里熱的下利，用“葛根岑連湯”外散表邪，內(nèi)清里熱來治療下利，它是表里同病，里證不是大實大虛證。
桂枝人參湯證，是外有表證，里虛寒的下利，這個里虛寒，僅僅是里陽的不足，痞家的虛寒，沒有涉及到少陰腎陽的虛衰，所以這個里證不是很重的，也是表里同治的。
麻黃細辛附子湯是一個太陽和少陰同治的方子，它的臨床適應(yīng)證實際上是有輕度的少陰里陽虛，僅僅是輕度的，又兼有太陽表證，這是太少兩感，太陽和少陰同時感受到寒邪而發(fā)病，少陰兼有陽虛的程度僅僅是見到了一點脈沉，沒有出現(xiàn)“下利清谷，四肢厥逆、脈微細，但欲寐”這些嚴重的里陽虛衰的證候，符合表里證病機關(guān)系密切的條件。
“本發(fā)汗，而復(fù)反下之，此為逆也；若先發(fā)汗，治不為逆。本先下之，而反汗之為逆；若先下之，治不為逆?！保?0）
“傷寒，醫(yī)下之，續(xù)得下利，清谷不止，身疼痛者，急當救里；后身疼痛，清便自調(diào)者，急當救表。救里宜四逆湯，救表宜桂枝湯?！保?1）
*“下利清谷，完谷不化”。中醫(yī)把中焦比作鍋，把下焦比作火，那么當下焦火衰的時候，這就是“腎陽虛衰，腐熟無權(quán)”，見到下利清谷，這不是單純的脾陽虛，脾陽虛就是大便稀溏，只有腎陽虛才能夠見到“下利清谷，完谷不化。”這里的“下利清谷不止”，里虛的程度已經(jīng)很重了，“身疼痛”就是有表證。表證兼里虛
“病發(fā)熱頭痛，脈反沉，若不差，身體疼痛，當救其里。四逆湯方?！保?2）
*當太少兩感，少陰病并不重，只是見到脈沉的時候，而沒有見到“下利清谷，手足厥逆，畏寒蜷臥”的時候，可以考慮表里兩解。用麻黃細辛附子湯。第一天用麻黃細辛附子湯，第二天考慮到用了麻黃細辛附子湯這個病還沒有好，怕用麻黃細辛附子湯這個腎陽進一步有所虛衰，細辛就不敢用了，所以就用麻黃附子甘草湯，用麻黃來發(fā)太陽之汗，來解太陽表邪，用附子來溫少陰里陽，散少陽里寒，然后加上甘草，使藥物作用和緩，怕的是使腎陽更虛，但是用上這兩個方子以后，并“發(fā)熱，頭疼，脈沉”，這就是太少兩感，里陽虛的程度不重，用上麻黃細辛附子湯、麻黃附子甘草湯以后如果不好，所以這個“若不差”中間省略了如果用上用上麻黃細辛附子湯、麻黃附子甘草湯溫經(jīng)發(fā)汗還不好的話，“宜四逆湯”。提示了表證兼里虛的人，即使這個里虛不重，你用了表里同治的方法，以后不好，也要補里。
張仲景重視正氣，尤其是重視人體陽氣。
（二）太陽病的變證及類似證
熱證
虛煩證
第一個湯證是桅子豉湯（熱擾胸膈證）
“發(fā)汗吐下后，虛煩不得眠，若劇者，必反復(fù)顛倒，心中懊惱，桅子豉湯主之。若少氣者，桅子甘草豉湯主之，若嘔者，桅子生姜豉湯主之。”（76）
*首先這個病經(jīng)過發(fā)汗，經(jīng)過催吐，經(jīng)過瀉下，表邪入里化熱。
*臨床癥狀來看，是邪熱留擾胸膈，郁熱擾心，出現(xiàn)了“虛煩不得眠”。這個虛不是正氣的虛，而是指這個熱沒有和有形的病理產(chǎn)物相結(jié)。（痰、水、飲、食積、瘀血、蟲積，這些都可以把它叫做有形的病理產(chǎn)物。）是太陽病誤治以后使無形邪熱蘊郁胸膈，留擾心胸，郁熱擾心，輕的就見心煩不得眠，它心煩它就不能夠閉目靜心，這個眠字指的不是睡覺，仲景用寐指的睡覺，這個眠通瞑，瞑的意思是指的閉目，成語有“死不瞑目”那個“瞑目”就是閉目。眠和瞑一聲之轉(zhuǎn)，眠就是閉目。它因為心煩瞪著兩個眼睛，不閉眼睛?！叭魟≌摺?，就是嚴重一點的，“反復(fù)顛倒”，碾轉(zhuǎn)反側(cè)，坐臥不寧，“心中懊惱”，心中煩郁，無可奈何。這個心中懊憹這個癥狀實際上就是胃脘部的一種噪雜，那種似饑非饑、似熱非熱，似脹非脹，似痛非痛的那種說不出的難受。
*桅子豉湯來清宣郁熱，桅子是清理三焦之熱的藥，豆豉是宣散的藥，兩個藥結(jié)合起來，有清有宣。上焦的熱因為上焦離表很近，所以要清宣，把熱散出去。
*“若少氣者”，這是火熱傷氣，這個火熱邪氣是容易傷人體的正氣的，這就是古人所說的“少火生氣，壯火食氣”，少火是指的人體的陽氣，人體的陽氣有溫煦的作用，有氣化的作用，那就可以化生人體的正氣，壯火是指的實熱，指的人體的邪氣，壯火是邪氣，有消耗人體正氣的作用，壯火食氣，他指的是少氣，（少氣和短氣不是一個概念，短氣是指的無形邪氣的阻滯，氣不暢的一種感覺，少氣是氣不足的一種感覺。）用桅子甘草豉湯主之，在桅子豉湯上加上甘草，它的作用是清宣郁熱，兼以益氣。甘草是補氣的，用的是灸甘草，不用人參，因為用人參怕助熱，所以用甘草來補氣。
*“若嘔者，桅子生姜豉湯主之”這個嘔吐，是火熱擾胃，導(dǎo)致了胃氣上逆，加一味生姜，兼以和胃降逆止嘔。
“發(fā)汗，若下之而煩熱，胸中窒者，桅子豉湯主之?！保?7）
*用過汗法，用過下法，結(jié)果導(dǎo)致了余熱留擾胸膈，出現(xiàn)了煩熱，心煩是余熱擾心的表證,胸中窒是火郁胸中氣機，出現(xiàn)了煩熱這種表現(xiàn)，這個熱是郁熱內(nèi)陷的表證，胸中熱，是胸中郁熱氣機，他感到胸中窒悶不利，火郁胸中氣機，胸中窒悶不利，在這種情況下依然用桅子豉湯清宣心中郁熱，而不用加行氣的藥，你把火郁得到了宣泄，氣機自然暢達。
“傷寒五六日，大下之后，身熱不去，心中結(jié)痛者，未欲解也，桅子豉湯主之”。（78）
*一個外感病五六天的時候，用了大的瀉的方法，“身熱不去”是余邪未盡，“心中結(jié)痛”這是火郁心中氣機，由氣及血，然后導(dǎo)致了血脈不和，出現(xiàn)了心中結(jié)痛表現(xiàn)，“未欲解”病沒有好，是火郁氣機，是留氣積血所造成的，當然還是解決火郁，用桅子豉湯來治療。所以在這里，既不用加行氣的藥，也不用加活血的藥，就可以解決火郁心中的這種“心中結(jié)痛”的問題，所以我們今天遇到某些心絞痛的病人，如果遇到他他主訴胸膈中種疼痛而且有一種灼熱的感覺的話，我們經(jīng)常在這個方子里面加桅子，豆豉不怎么用，經(jīng)常加桅子。桅子本身就有一種止痛的效果。所以在外傷科中，在燙傷中也經(jīng)常用到桅子這個藥，它有清熱、止痛的效果。
“傷寒下后，心煩、腹?jié)M，臥起不安者，桅子厚樸湯主之?！保?9）
*“心煩”是余熱流擾胸膈，郁熱擾心?！案?jié)M”是火熱下擾，使腹部氣機不暢。上面有心煩，下面有肚子脹，這兩件事情都使病人感到難受，所以“臥起不安”，心煩也是碾轉(zhuǎn)反側(cè)、坐臥難寧，肚子脹也是使他碾轉(zhuǎn)反側(cè)、坐臥難寧，所以“心煩、腹?jié)M，臥起不安”.。用桅子來清心中的郁熱，用厚樸和枳實來行氣消滿。這張方子里沒有用豆豉，豆豉是宣散的，是走上的?，F(xiàn)在火熱已經(jīng)下擾，使腹部氣機不暢了，所以他不用上行的，宣散的豆豉，用桅子來清熱，用厚樸、枳實來行氣消滿。
“傷寒，醫(yī)以丸藥大下之，身熱不去，微煩者，梔子干姜湯主之。方四十二?！保?0）
*丸藥是漢代流行的一種具有強烈瀉下作用的成藥。
大體是兩大類，一類是甘遂為主要成分的甘遂制劑，這類藥適合于治療腹水這類的病證。比方說，漢代由于寄生蟲病的原因，可能引起肝硬化腹水的病人比較多，腹脹如鼓，痛苦難耐。在那種醫(yī)療條件下，沒有更多的方法可以治療，所以經(jīng)常買一點含有甘遂制劑的具有瀉下逐水功能的成藥，一吃，大小便一通，不久這種肚子脹滿的癥狀暫時得到緩解。一類是以巴豆為主要成份的辛熱的瀉下的成藥。漢代的時候，平均氣溫比現(xiàn)在要低一些，人們粗茶淡飯，飲食生冷是常見的事情，難免就導(dǎo)致寒積內(nèi)滯，出現(xiàn)了梗阻。食物團性的寒邪凝滯的這種腸梗阻，也是腹脹如鼓、惡心嘔吐，腑氣不降。由于這種證候非常常見，所以也就有流行的一種瀉下寒積的，以巴豆這種辛熱瀉下劑為主要成份的瀉下藥，人們買完了一吃，大便一通，這種寒凝食滯的證候得到了緩解?！皞币粋€外感病，“醫(yī)以丸藥大下之”，無論是巴豆制劑還是甘遂制劑，對一個外感表證來說，那都是不適合的。結(jié)果導(dǎo)致了表邪不解，余熱留擾胸膈，出現(xiàn)了胸?zé)瑫r脾氣脾陽被傷，又出現(xiàn)了下利，余熱不去，又出現(xiàn)了身熱不去又有微煩，余熱未盡，因為用過丸藥，他下面又有下利不止，這就形成了上有熱，下有寒，上熱下寒的證候。上熱表現(xiàn)了身熱不去和心煩，下寒表現(xiàn)了大便溏泄。在這種情況下，單純的清上熱，就容易更傷脾陽傷脾氣，單純的溫下寒，就容易助上焦的熱，所以仲景采用了梔子甘姜湯清上溫下，當然這個上和下是相對而言的，這個下實際是中焦，是脾胃，清上溫下，清解胸中的熱。溫脾陽散脾寒，治療虛寒性的下利，這是個典型的寒熱并用的方子。
中藥它有性味，它有歸經(jīng)?？梢哉f，大路朝天，各走半邊。梔子是清三焦之熱的，干姜專門是溫脾陽散脾寒的，它們并行不悖。它和單純的冷熱相均衡成溫水的物理效應(yīng)完全不是一回事，它在體內(nèi)各發(fā)揮各的作用。
“凡用梔子湯，病人久微溏者，不可與服之”。（81）
*梔子豉湯這類的方子，以清熱寒涼為主，病人如果平素久微溏，平素就有脾陽虛，脾氣虛，而大便稀溏的話，你就“不可與服之”。久微溏，又有虛煩證的，可以適量用梔子干姜湯清上溫下。
我們談了梔子豉湯和這一類方子的適應(yīng)證，我們把這個證候叫虛煩證。虛煩，是說它是無形的熱邪，留擾胸膈，蘊郁心胸。
它的成因，太陽病汗吐下后，余熱留擾胸膈，余熱蘊郁心胸，就形成熱郁胸膈證。
郁熱擾心，輕的就見到心煩不得眠，重的就會見到反復(fù)顛倒，心中懊惱?；鹩魵鈾C，則兼見胸中窒，因為胸為氣海，郁熱留擾胸膈，影響胸中的氣機，胸中氣機不能暢達。就會出現(xiàn)胸中室悶不通的感覺。氣郁及血，因為氣行則血行，氣為血帥，所以氣郁以后，可能會影響血液的運行。氣郁及血，血絡(luò)不和。那就可以兼見胸中結(jié)痛。心中實際上還是胸中，心中有一種結(jié)滯的、凝滯的、疼痛的感覺。余熱留擾胸膈，余熱未退，會伴見身熱不去。剛才我們提到的就有身熱不去，或者煩熱，這是有熱的征兆。治以梔子豉湯清宣郁熱。
它的兼證。若火熱傷氣，而兼見少氣者，用梔子甘草豉湯，清宣郁熱，兼以益氣。若火熱擾胃，兼見嘔吐者，用梔子生姜豉湯，清宣郁熱，兼以和胃降逆。若火熱下擾，使腹部氣機不暢，而見心煩腹?jié)M，臥起不安者，使用梔子厚樸湯，清熱行氣，寬中消滿。若虛煩兼脾虛便溏者，用梔子甘姜湯清上溫下。
第二組證候，麻杏石甘湯證病候。（邪熱壅肺證）
“發(fā)汗后，不可更行桂枝湯，汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯?！保?3）
“下后，不可更行桂枝湯。若汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯?！保?62）
*這兩條原文，文字描述差不多，一個汗后，一個下后。無論是汗后還是下后，突出的表現(xiàn)主證是汗出而喘。在《傷寒論》中，可以出現(xiàn)喘的方證，有麻黃湯適應(yīng)證的無汗而喘，有小青龍湯適應(yīng)證的水寒射肺的喘，這兩個方證，它的特點不是汗出而喘，而是無汗而喘。還有桂枝加厚樸杏子湯證，那是中風(fēng)兼喘。有陽明里熱，里實證。陽明里熱里實迫肺，可以見到喘，陽明里熱里實逼迫津液外越，可以出現(xiàn)汗出?！安豢筛泄鹬?，這不是中風(fēng)兼喘?！盁o大熱者”，它是說這里沒有陽明里大熱，沒有陽明里大實。所以這兩條短短的原文，把《傷寒論》中主要的喘證，全進行了鑒別，現(xiàn)在就剩下邪熱壅肺的喘。由于熱邪在肺，肺失宣降，肺氣上逆，所以有喘。由于熱邪在肺，里熱逼迫津液，所以有汗出。但是就臨床實際情況來說，邪熱壅肺的喘，它同樣可以有高熱。所以原文中的無大熱，是說沒有陽明里大熱，陽明里大實，邪熱壅肺的這種喘證不發(fā)熱。當辨為邪熱壅肺的時候，證候辨出來了，法隨證立，就可以立法。立法就應(yīng)當是清熱宣肺平喘。
*麻杏石甘湯，是一個治療肺熱作喘的名方。方藥組成，麻黃和石膏這兩個藥相比，石膏量大，麻黃量小，以清熱為主，麻黃配石膏以后，在大量石膏的前提下，它解表的作用發(fā)汗的作用就弱。而主要發(fā)揮它的宣肺平喘的作用。麻杏石甘湯是后世和當代治療邪熱壅肺作喘的一張名方。
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麻黃有三個作用
一是發(fā)汗散寒，一個是宣肺平喘，一個是利尿。要想充分發(fā)揮它發(fā)汗散寒的作用，就需要和桂枝相配，那就是麻黃湯。要想充分發(fā)揮它的宣肺平喘的作用，那就和石膏相配，這就是麻杏石甘湯。要想充分發(fā)揮它利尿的作用，那就要和白術(shù)相配。這在《金匱要略》里，有麻黃配白術(shù)，來發(fā)揮麻黃利尿作用的方劑。
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麻黃湯、大青龍湯、麻杏石甘湯，還有白虎湯，這四個方證之間的區(qū)別
麻黃湯證來說是純表寒，它沒有里熱。
白虎湯適應(yīng)證是純里熱，它沒有表寒。
大青龍湯證，是外有表寒，內(nèi)有郁熱，是表寒大于里熱。
麻杏石甘湯證它是肺熱，里熱，表寒是非常輕的，以里熱為主。
第三組證候，白虎加人參湯證。是胃熱彌漫，津氣兩傷的證候。
“服桂枝湯，大汗出后，大煩渴不解，脈洪大者，白虎加人參湯主之?！保?6）
“服桂枝湯，大汗出后，脈洪大者，與桂枝湯，如前法?！保?5）
*都是脈洪大，一個用桂枝湯如前法，一個用白虎湯加人參湯，有大煩渴不解的，提示了邪氣已入陽明，已經(jīng)有了邪熱傷津。內(nèi)有所缺，必有外求，津液被傷，所以他就引水自救，出現(xiàn)了大煩渴不解，用白虎加人參湯來益氣生津。只有脈洪大，沒有口渴，這個脈洪大，不是熱邪盛，鼓動氣血所造成的，而是用這種溫?zé)岬陌l(fā)汗解表藥之后，辛溫的藥物鼓動了氣血，振奮了陽氣，要祛邪氣，這個時候出現(xiàn)了一時性的脈洪大，這種脈洪大，只要它不伴見大煩渴不解，就不當作邪氣已經(jīng)入里，已經(jīng)變成胃熱彌漫證來看待。
第四個證候（協(xié)熱利）
“太陽病，桂枝湯，醫(yī)反下之，利遂不止，脈促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之?！?div style="height:15px;">
*“太陽病，桂枝湯，醫(yī)反下之”，用了苦寒的瀉下法之后，“利遂不止”，這個下利應(yīng)當虛寒性的下利。人素體陰虛而陽盛，則邪氣入里有可能從陽化熱。這個下利是虛寒性的還是實熱性的，它后面有“脈促”，脈促就是脈快，這是熱盛的表現(xiàn)。這個熱就是素體的因素，因為陰虛而陽亢，誤下以后，外邪入里，從陽化熱，熱邪下迫腸道，出現(xiàn)了熱性的下利。既然是熱性下利，有里急，有大便粘穢，大便臭穢，火性急躁，暴注下迫，所以就有里急。
*“喘而汗出”，是這個證候的兼證。因為里熱，腸熱迫肺，就可以見到喘，腸熱迫肺，因為肺和大腸相表里，腸熱迫肺，就可以見到喘，里熱逼迫津液外越，就可以見到汗出。對喘而汗出來說，在葛根芩連湯證中，它不是主證。主證是熱性的下利，有兼有表證的發(fā)熱，喘而汗出。這是表里同病。這個里證不是要瀉下的大實證，更不是虛證，在這種情況下，表里同治。
*葛根芩連湯，用葛根來解表邪，用黃芩、黃連來清里熱，治熱利，加一個甘草，保護中焦胃氣，調(diào)和諸藥，是解表里治熱利的，表里同治。
葛根芩連湯證的里熱的下利伴有表證的發(fā)熱，后世醫(yī)家把它叫做協(xié)熱利。所謂協(xié)熱利，是下利又伴隨著表證的發(fā)熱。
《傷寒論》桂枝人參湯的適應(yīng)證，是里熱虛寒的下利，兼有表證的發(fā)熱。
第五個證候（熱利）
“太陽與少陽合病，自下利者，與黃芩湯；若嘔者，黃芩加半夏生姜湯主之?！保?72）
*這里所說的太陽與少陽病，指得是太陽和少陽病同時出現(xiàn)，臨床表現(xiàn)，除了太陽病的特征、少陽病的特征以外，最突出的是有一個自下利。病機是少陽膽熱內(nèi)迫陽明胃腸。
少陽病涉及到少陽經(jīng)和少陽膽腑以及三焦，少陽受邪以后，它有個特點常常是經(jīng)腑同病，少陽腑就是少陽膽，膽熱就特別容易內(nèi)迫陽明胃腸，如果膽熱犯胃的話，那就是我們通常所說的少陽病喜嘔多嘔的問題；如果膽熱下迫腸道的話，就是這里所說的自下利。
*少陽病是禁用汗法的，因為少陽是個小陽，是個弱陽，如果用汗法、用吐法、用下法，對于少陽的邪氣不能起到驅(qū)除的作用，只能白白的耗傷少陽的正氣。
*黃芩湯，以清膽熱為主，清膽熱，治熱利為主。膽熱內(nèi)迫胃腸，膽熱迫腸的話可以下利，膽熱迫胃的話可以出現(xiàn)嘔吐。所以，“若嘔者，黃芩加半夏生姜湯主之”。如果膽熱迫胃，胃氣上逆見到嘔吐的，那么就在黃芩湯的基礎(chǔ)上加上半夏和生姜和胃、降逆、止嘔，這就是黃芩加半夏生姜湯的方義。
虛寒證
心陽虛
上焦的心陽虛的證候
（心陽虛一）“發(fā)汗過多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之?！保?4）
*這個“冒”字，《說文》：“冒，蒙而前也。”就是頭上蓋一個頭巾，連眼睛都蒙上，摸著黑兒往前走，因此呢，它就可以引申為蒙蔽，引申為遮蓋，引申為按壓，這個都是從“蒙而前也”的這個本義引申而來的，引申為蒙蔽，引申為遮蓋，引申為按壓。在《傷寒論》中，“其人苦眩冒”，“冒，眩冒，”就是頭暈?zāi)垦＃驗轭^暈?zāi)垦６械酵纯?，這個就是指得腦袋上像蓋著個東西一樣，遮蓋著一個東西一樣，蒙蔽著一個東西一樣，你蒙上腦袋讓你去轉(zhuǎn)圈，讓你摸著往前走，有的人一會就頭暈了，因為他平衡感失調(diào)以后他就會頭暈。所以這個“冒”就是當頭暈?zāi)垦碇v。那么在這里，“其人叉手自冒心”，就是兩個手交叉按護、按壓在心前區(qū)，所以這個“冒”呢，就是按護、按壓的意思。
*發(fā)汗出太多，傷了心陽，為什么不傷脾陽，不傷腎陽，這和他的身體素質(zhì)有關(guān)，這個病人平素就心陽不足，所以汗多就傷了心陽，心陽不足，動力不足，心臟失充，心臟失去了動力的充盈。一個心臟的正常功能，既需要心陰滋養(yǎng)，也需要心陽來充養(yǎng)。動力不充，他就出現(xiàn)了心跳心慌的癥狀。正因為這是一個虛性的癥狀，所以這個病人兩個手交叉按壓在心前區(qū)，動都不敢動。虛則喜按，實則拒按，那么現(xiàn)在兩個手交叉按壓在心前區(qū)，這也提示了是個虛證，用桂枝甘草湯來治療。
*桂枝甘草湯只有兩個藥，它的藥物組成是：桂枝四兩60g，甘草二兩是30g，“上二味，以水三升，煮取一升，去滓，頓服”一次吃下去。這個量用得是夠足的，夠猛的，這么大的量一次吃是為了急救心陽，救急的方子，藥少力專，量大力猛。辛甘化陽是《黃帝內(nèi)經(jīng)》的話，說辛甘合化為陽，所以桂枝甘草湯這兩個藥組合起來在這里，它不是解表，不是用桂枝解表的功能，而是用的補心陽，溫通心陽。補心陽，用桂枝甘草；補脾陽，用甘草干姜；補腎陽，用附子干姜，如果肝胃兩寒，散肝胃的寒邪用吳茱萸和生姜。桂枝甘草湯，兩個藥相合，這是補心陽的最基本的方劑。
頓服的規(guī)律
（心陽虛二）“火逆下之，因燒針煩躁者，桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之”。
（心陽虛三）“傷寒脈浮，醫(yī)以火迫劫之，亡陽必驚狂，臥起不安者，桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之?！保?12）
*病機是心陽被傷，心神失養(yǎng)。但是，陽不足者，陰必乘之。當陽氣虛的時候，就容易生痰、生水、生飲，所以痰水飲這些陰邪都是乘人體陽氣虛的時候，氣化機能低下的時候，水液代謝就容易失調(diào)，或者生痰，或者生水，或者生飲。對于這一條來說，是心陽虛，而導(dǎo)致了痰濁內(nèi)生，痰濁擾心，就進而出現(xiàn)了精神癥狀，出現(xiàn)了驚怍不寧的這種臨床特征。所以他不僅僅是心陽虛，心臟失養(yǎng)，心神不能潛斂，更有心陽虛之后，生痰，痰濁擾心，出現(xiàn)了精神驚怍不寧，所以在治療上，單用桂枝甘草龍骨牡蠣湯就會感到力不從心，所以就用了桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯。
*那么桂枝去芍藥湯，去掉酸斂陰柔的芍藥，剩下的這四個藥，就是純辛甘化陽的，溫補心陽的基礎(chǔ)方。加龍骨牡蠣，潛鎮(zhèn)安神，和桂枝甘草龍骨牡蠣湯中的龍骨牡蠣的作用是一樣的。這張方子里加了一個蜀漆，蜀漆是常山的幼苗，常山是治療瘧疾的一個藥，但常山又有除痰、化痰、滌痰的作用。（蜀漆，常山，吃完了容易使人惡心，容易使人嘔吐，今天也大多不再用它）那么遇到心陽虛，心神失養(yǎng)，心神浮越，進一步導(dǎo)致痰濁內(nèi)生，痰濁擾心，驚狂，臥起不安的證候，我們用這個方子的時候，不用常山，經(jīng)常配合溫膽湯來治療，陳皮、半夏、茯苓，方子里就有甘草。這是治療一個精神癥狀，精神驚怍不寧常用的一個方子。
上述我們所講的三個治療心陽虛的方證，最重的是桂枝甘草湯證，它是心陽虛，心臟失充，出現(xiàn)了心慌心跳的急性發(fā)作，是心主血脈功能的失調(diào)，所以它用桂枝甘草，量重、急煎、頓服。后面兩個方證，是心主神志功能的失調(diào)，一個就是一般的注意力不能集中，坐臥不寧，煩躁，這種在臨床上經(jīng)常見得到。后面那個就是睡覺的時候，精神驚怍不寧，應(yīng)當說，桂枝甘草龍骨牡蠣湯證和桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯證，這兩個都屬于精神神經(jīng)系統(tǒng)的疾病，它都屬于心主神志功能的失常，而桂枝甘草龍骨牡蠣湯證更輕一些，桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯證它的心陽虛的情況更重一些，還兼有痰濁擾心。
（心陽虛四）“燒針令其汗，針處被寒，核起而赤者，必發(fā)奔豚。氣從少腹上沖心者，灸其核上各一壯，與桂枝加桂湯更加桂二兩也?！保?17）
*“針處被寒”就是針處被邪毒所感染，針處被邪毒所感染。“核起而赤”，核起就是腫起來了，有個硬結(jié)兒，“赤”，就是紅腫熱痛的表現(xiàn)。
*“病人自覺有氣從少腹上沖咽喉，發(fā)作欲死，復(fù)還止”，這是奔豚這個病的臨床表現(xiàn)。中醫(yī)就把它叫做奔豚，在《傷寒論》和《金匱要略》里，導(dǎo)致奔豚的病機，一個是下焦寒氣上沖，心陽被傷，下焦寒氣上沖；還有一個，是心陽不足，水邪上沖；還有就是在《金匱要略》里提到的肝氣郁結(jié)，郁火上沖。
*寒氣上沖，水邪上沖，郁火上沖，這是《傷寒論》和《金匱要略》里頭關(guān)于奔豚的成因或者病機的分類。
水邪上沖的用苓桂劑；
郁火上沖的用奔豚湯；
寒氣上沖的用桂枝加桂湯
桂枝加桂湯，在桂枝湯中把桂枝的量由三兩加到五兩，加重桂枝在這里有兩個作用，一個是加強溫補心陽的效果，有時候我們也說溫通心陽，另外桂枝本身也有降逆平?jīng)_的作用，所以桂枝加桂湯里頭桂枝的作用不是解表，而是溫通心陽，降逆平?jīng)_。
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桂枝在傷寒論中有幾種用法
首先是解表邪，在桂枝湯里在麻黃湯里，在大小青龍湯里，在葛根湯里用桂枝都是解表邪的。
其次是補心陽，在桂枝甘草湯里，桂枝甘草龍骨牡蠣湯里，桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯里，還有桂枝去芍藥湯里，以及桂枝加桂湯里，都用它來補心陽。
再一個是用它來降沖氣，桂枝加桂湯里，除了用桂枝補心陽外，還用它平?jīng)_降逆來降沖氣。
桂枝還有一個作用就是開結(jié)氣，桃核承氣湯，桃核承氣湯是治療太陽表邪入里化熱，和血結(jié)于下焦的太陽蓄血證，它的這個證候是熱邪和下焦的熱邪初結(jié)，熱邪重而且急，瘀血剛剛形成，瘀熱互結(jié)。所以桃核承氣湯它以調(diào)胃承氣湯為底方，以邪熱為先導(dǎo)，加桃仁來化瘀，但是它畢竟是血熱互結(jié)，在一派寒涼藥之中，用了一個溫通的桂枝來開血熱凝結(jié)之氣，利于活血化瘀.這是我們已經(jīng)講到的方劑中，桂枝就有這么一個作用，解表邪，補心陽，降沖氣，開結(jié)氣。
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以上我們談完了關(guān)于心陽虛的臨床證治實際上涉及到了四個方證，這四個方證都是心陽虛的，桂枝甘草湯證它治療的那個心陽虛是一個心臟病，是一個心主血脈功能的失調(diào)，而后邊的這三個方證，它所治療的這個心陽虛，它所涉及到的是心主神志功能的失調(diào)，都屬于神經(jīng)官能證，神經(jīng)衰弱一類。
陽虛兼水氣的證候
在生理情況下，下焦是一個水液代謝的重要場所，所以要腎陽的溫煦功能正常，腎陽的溫煦功能正常，那么下焦的水液就能夠正常的氣化，正常的參與水液代謝，它就不至于產(chǎn)生水邪，水液的代謝需要腎陽的溫煦功能正常，還需要有脾陽的運化功能正常，脾主運化，既運化水谷精微也運化水濕，所以脾在水液代謝過程中，中焦的脾陽也是具有重要作用的。所以古人把脾比作攔河的大壩，只要脾陽不虛，下焦就不會有水邪，即使有水邪，脾陽這個攔河的大壩的阻攔也不會導(dǎo)致水邪的上沖。在《傷寒論》中，關(guān)于水液代謝失調(diào)的，還涉及到心，強調(diào)心陽的鎮(zhèn)攝功能。下焦是水液代謝的重要場所，水液要參與正常的代謝，需要心陽心火在上焦的鎮(zhèn)攝，也就是說心陽不虛，對水液代謝起到一種鎮(zhèn)攝的作用，下焦的水邪就不能夠上沖。一旦心陽虛，鎮(zhèn)攝不力，下焦就會有水邪上沖；一旦脾陽虛，運化無力，下焦的水邪也會上逆；一旦腎陽虛，溫煦功能失調(diào)，下焦也會產(chǎn)生水邪，然后水邪就會泛濫。
心脾腎三臟陽氣虛衰造成的水氣病，各有其方。
（水氣病一）“發(fā)汗后，其人臍下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大棗湯主之。”（65）
*茯苓桂枝甘草大棗湯，桂枝、甘草是溫補心陽的。茯苓這個藥，有強心、利水、淡滲去濕的作用。以方測證，這個證候應(yīng)當是心陽不足，下焦水邪欲乘虛上沖的證候。但是它沒有真正的發(fā)生水邪上沖，他的臨床表現(xiàn)只是臍下悸動不寧，這是水氣初動，水氣剛開始發(fā)動，陽氣和水邪相搏的一種表現(xiàn)。
需要說明的是，奔豚證它可以由心陽虛下焦寒氣上沖而造成，也可以由心陽虛或者心脾陽虛，下焦水邪上沖而造成。我們現(xiàn)在所講的苓桂棗甘湯的適應(yīng)證，如果這個證候，奔豚已經(jīng)發(fā)作的話，應(yīng)該是心陽虛下焦水邪上沖的奔豚，治療這種奔豚，不能用桂枝加桂湯，因為桂枝加桂湯它所治療的奔豚心陽虛下焦寒氣上沖，而我們現(xiàn)在所講的苓桂棗甘湯證的這個奔豚，如果他已經(jīng)發(fā)作過，那么這個發(fā)作是心陽虛下焦水邪上沖。所以這個病人來找你看病的時候，如果他從來沒有發(fā)作過奔豚，只是臍下悸動，那你就說這是欲作奔豚證。如果他已經(jīng)發(fā)作過奔豚，在奔豚發(fā)作之前有臍下悸動不寧，隨后氣從少腹上沖咽喉，發(fā)作欲死復(fù)還止，典型的奔豚癥狀有表現(xiàn)，那么這個時候仍然用苓桂棗甘湯。就是奔豚發(fā)作前兆癥狀用苓桂棗甘湯，奔豚已經(jīng)發(fā)作過，但是他找你看病的時候，不一定是正在發(fā)作，他已經(jīng)發(fā)作過，只要病機是心陽虛水氣上沖的，仍然可以用苓桂棗甘湯。也就是說苓桂棗甘湯既可以治奔豚發(fā)作的前兆癥狀，也可以治奔豚已經(jīng)發(fā)作，但是有一個條件，這個已經(jīng)發(fā)作的奔豚，在他的發(fā)作前，一定應(yīng)當有臍下悸動的這種前兆癥狀，這就可以用苓桂棗甘湯。
實際上，心陽虛，心脾陽虛，下焦的水邪上沖的這種奔豚，可以用苓桂術(shù)甘湯來治療，苓桂術(shù)甘湯就是我們下面將要講到的一個方子，苓桂術(shù)甘湯里頭有桂枝和甘草溫補心陽，有茯苓和白術(shù)健脾、利水、燥濕、降沖，治療心陽虛，心脾陽虛下焦水邪上沖的奔豚，有很好的療效。但張仲景有一個用藥習(xí)慣，就是凡是見到臍下悸動的，或者臍上悸動的，他都不用白術(shù)。因為有臍下悸，所以他不用苓桂術(shù)甘湯，而把苓桂術(shù)甘湯中的白術(shù)去掉，換成了大棗，用苓桂棗甘湯。
見到胸滿的不用芍藥，是因為芍藥酸斂陰柔，不利于胸中氣機的暢達。見到臍下悸動不用白術(shù)，注家認為，白術(shù)有補氣的作用，補氣容易導(dǎo)致腹?jié)M，也容易壅滯氣機，而且白術(shù)還有升提的作用，甚至可以引發(fā)奔豚的發(fā)生，所以凡是臍上悸的和臍下悸的，仲景都不用白術(shù)。
苓桂棗甘湯的適應(yīng)證，《傷寒論》原文是說，它是治療心陽虛水氣欲乘虛上沖的欲作奔豚證，主證見到臍下悸動，在臨床上用于治療心陽虛水氣上沖的欲作奔豚，也用于治療心陽虛水氣上沖已發(fā)奔豚，但是這個奔豚在發(fā)作前有臍下悸動，我們就用苓桂棗甘湯，我們應(yīng)當特別注意的是，并不是說奔豚發(fā)作的前兆癥狀臍下悸用苓桂棗甘湯，奔豚已經(jīng)發(fā)作，那就用桂枝加桂湯。桂枝加桂湯它所治療的奔豚是心陽虛下焦寒氣上沖，病機和苓桂棗甘湯所治療的奔豚的病機是不同的。
（水氣病二）“傷寒，若吐若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊。這應(yīng)當畫句號。茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之?！保?7）
*“發(fā)汗則動經(jīng)，身為振振搖者”這指的是苓桂術(shù)甘湯證誤用汗法后出現(xiàn)的變證。所以“身為振振搖”不是苓桂術(shù)甘湯適應(yīng)證的本證，而是苓桂術(shù)甘湯證誤用汗法以后的變證。這是講的心脾陽虛、下焦水邪上逆的一個證侯。用了桂枝和甘草，所以他有心陽虛的因素，他用了茯苓和白術(shù)，這兩個藥是健脾的，是燥濕的，是利濕的，所以我們說他有脾陽虛，脾氣虛的因素，因此是心脾陽虛、下焦水邪上逆。
下焦水邪上逆，水邪上逆的第一站是中焦，所以他第一個癥狀是心下逆滿，心下就是胃脘部，總有一種脹滿的感覺，并且有氣上逆的感覺。第二個癥狀，氣上沖胸，應(yīng)當見到胸悶、心悸，水氣繼續(xù)向上沖于胸部，病人感到有胸悶，有心悸。這是水邪使胸中氣機不暢所導(dǎo)致的一種癥狀。“起則頭?！保饎t頭眩病機是雙重的，一方面是水邪上冒清陽，另一方面是因為水邪內(nèi)盛，心脾陽虛。水邪內(nèi)盛，心脾陽虛，清陽不升，頭目失養(yǎng)。所以頭暈?zāi)垦＿@個證候在這里它是雙重的，既有水邪上蒙清竅，上冒清陽的因素在內(nèi)，也有清陽不升，頭目失養(yǎng)的因素在內(nèi)。頭暈的病人，他總是躺在那里，連眼睛都不敢睜，連動都不敢動，因為他一活動頭暈更嚴重，所以他說“起則頭?！保捌稹本褪瞧鸫?，就是活動，一活動他頭暈就更會加重?！懊}沉緊”，沉主病在里，這里的“緊”就是弦，弦脈，緊脈和弦脈我們在臨床上是不大容易區(qū)分的，血管緊張度都是比較高，弦在這里主水飲。
所以這樣一個證候，是心脾陽虛，下焦水邪上逆所造成的，在治療上用苓桂術(shù)甘湯溫補心脾，利水降逆，溫補心脾，利水降逆。這個證候是持續(xù)存在的，不把它叫做奔豚，而把它叫做水邪上逆。這個證候是心脾陽虛，水邪上逆造成的，不能用辛溫發(fā)汗，“發(fā)汗則動經(jīng)”，動者，傷也。發(fā)汗就容易傷害經(jīng)絡(luò)中的陽氣，再加上水邪侵漬經(jīng)絡(luò)，于是人體就出現(xiàn)了肢體震顫，行路搖擺不穩(wěn)的臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)。因為中醫(yī)認為，主持人體準確、有力、靈活的運動的，是依靠經(jīng)絡(luò)氣機的暢達，現(xiàn)在經(jīng)絡(luò)陽氣被傷，經(jīng)絡(luò)又被水邪所侵漬，它就不能夠主持準確的、靈活的、穩(wěn)定的運動，所以就出現(xiàn)了肢體震顫，行路搖擺不穩(wěn)的臨床表現(xiàn)，這就是原文中所說的“身為振振搖”。所以“身為振振搖”它不屬于苓桂術(shù)甘湯適應(yīng)證的本證，而屬于苓桂術(shù)甘湯證誤汗以后的變證，這點應(yīng)當特別清楚。
苓桂術(shù)甘湯是一個苓桂劑的代表方，是一個溫化水飲的效果很好的方子?！督饏T要略》里面有一句話叫做“病痰飲者，當以溫藥和之”，這個溫藥就是指的苓桂劑這一類的方子。前邊講小青龍湯適應(yīng)證的時候，談到小青龍湯這張方子，麻黃，桂枝，干姜，細辛這些辛溫燥烈的藥并用，盡管有芍藥，五味子養(yǎng)陰斂肺，護人體的陰液，但是這張方子畢竟辛溫燥烈有余，在治療水寒射肺，咳喘急性發(fā)作的時候，也就是用三副五副，不要超過七副，等急性發(fā)作咳喘停息了，人體內(nèi)的水飲邪氣不可能都化掉，這個時候就用苓桂劑來善后。它是預(yù)防一些老年人從秋入冬的，心功能差的，或者氣管炎的一個很好的方子。
（水氣病三）“服桂枝湯，或下之，仍頭項強痛，翕翕發(fā)熱，無汗，心下滿微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯主之”。（28）
*脾虛水停。太陽經(jīng)腑之氣，太陽經(jīng)腑被水邪所遏?！靶”悴焕笔沁@條辨證最關(guān)鍵的地方。有小便不利就可以推測，他體內(nèi)有了水液的內(nèi)停，有了水邪的內(nèi)留，水邪內(nèi)停。他用了桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯，關(guān)鍵是茯苓白術(shù)這兩個藥是健脾的，燥濕的，淡滲利水的，因此推測這是脾虛水停，脾虛水停以后，阻遏太陽經(jīng)氣，使太陽經(jīng)的陽氣被郁，水邪阻遏太陽經(jīng)氣，使太陽經(jīng)的陽氣被郁，所以就出現(xiàn)了太陽經(jīng)氣不利的“頭項強痛”，出現(xiàn)了太陽經(jīng)陽氣被郁的“翕翕發(fā)熱”，類似于太陽中風(fēng)表證，實際上不是外邪所造成的這樣一個證候。這個“無汗”也提示了太陽經(jīng)的陽氣被水邪所郁，所以才導(dǎo)致無汗，無汗也是太陽經(jīng)氣被郁的一種表現(xiàn)，至于這個“小便不利”，那顯然是水邪內(nèi)留，阻遏太陽腑氣，使膀胱腑氣化不利，所以才表現(xiàn)了小便不利，小便少，當然這個小便不利絕對不是有熱的那種尿道澀痛、小便短赤，而就是尿少，和五苓散證的尿少是一個意思。“心下滿微痛”，顯然是水邪阻滯中焦氣機所造成的，“心下滿微痛”是水邪阻滯中焦氣機。
這個證候是由于脾虛水停，水邪阻遏了太陽經(jīng)氣，水邪阻遏了膀胱腑氣，水邪又阻滯了中焦氣機而出現(xiàn)了類似太陽表證，類似太陽里證，類似里實證的一系列的臨床癥狀。用桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯來治療。這個方子《醫(yī)宗金鑒》把它改為桂枝去芍藥加茯苓白術(shù)湯，他認為，桂枝與茯苓相配，有通陽化氣，暢利三焦的作用，白芍在治療水氣病的時候，沒有更多的意義。還有許多醫(yī)家認為，這是一個脾虛水停，水停在內(nèi)部，去掉桂枝是為了不使這個藥走表，而專門使這個藥走里，來健脾，來利水，來去濕；而保留芍藥，《神農(nóng)本草經(jīng)》說，芍藥有利膀胱利小便的作用，正是用它來利尿利小便。
苓桂術(shù)甘湯為代表，又涉及到了苓桂棗甘湯，茯苓甘草湯，這三個方子是苓桂劑。苓桂術(shù)甘湯治療的是心脾陽虛，下焦水邪上逆，它的適應(yīng)證是心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊；苓桂棗甘湯證治療的是心陽虛，下焦水邪欲乘虛上沖，下焦水邪欲乘虛上沖，出現(xiàn)了臍下悸，欲作奔豚。但是，無論是苓桂術(shù)甘湯還是苓桂棗甘湯，都可以用于治療陽虛水氣上沖的奔豚，都可以用于治療陽虛水氣上沖的奔豚。在發(fā)作之前，有臍下悸動的，用苓桂棗甘湯；陽虛水氣上沖的奔豚，在發(fā)作之前沒有臍下悸動的，我們用苓桂術(shù)甘湯。苓桂劑還有一張方子就是苓桂姜甘湯，《傷寒論》把它叫作茯苓甘草湯。它是胃虛水停中焦，水停中焦，它的第一個表現(xiàn)的癥狀，就是心下悸，是胃陽和水邪相搏的表現(xiàn)，第二個癥狀是由于水邪阻遏中陽，使陽氣不能外達，它可以見到四肢厥冷，手足厥冷，它可以見到手足厥冷。由于水停胃脘，在上腹部可以有振水聲，他就感到他的胃里始終有水，排不空，走路一顛顛，就好象有半塑料口袋水咣當咣當有響聲，醫(yī)生推一下他的上腹部的話，也可以聽到這種振水的聲音，所以這是胃虛水停中焦的證候，治療用茯苓甘草湯，也就是苓桂姜甘湯。
（水氣病四）真武湯的適應(yīng)證，是腎陽虛溫煦無力。
心陽虛鎮(zhèn)攝無力的用苓桂棗甘湯，心脾陽虛、運化和鎮(zhèn)攝無力的用苓桂術(shù)甘湯。
脾虛的證侯
（脾陽虛一）“發(fā)汗后，腹脹滿者，厚樸生姜半夏甘草人參湯主之”（66）
*脾虛氣滯腹?jié)M證。最初的時候，由于脾氣脾陽不足，運化失司，導(dǎo)致水濕內(nèi)留，濕聚為痰，已經(jīng)產(chǎn)生了有形的痰濕之邪，所以痰濕阻滯，氣機不暢，這樣就導(dǎo)致了腹?jié)M。虛實夾雜，病本以虛（脾氣虛、脾陽虛），可是當它運化失司，水濕內(nèi)留，濕聚為痰以后，有形的痰濕之邪阻滯，導(dǎo)致了腹?jié)M。對于虛證的腹?jié)M，腹?jié)M這個證侯，從臨床表現(xiàn)虛證的是喜溫喜按，得溫得按則緩解。在《傷寒論》中這種虛性的腹?jié)M，用理中湯一類的方子，溫中補虛。實證的腹?jié)M它是“腹?jié)M不減，減不足言”，就是腹脹滿24小時持續(xù)存在，還有個特點就是按之痛，這就象《金貴要略》里所說的，“腹?jié)M按之痛為實，按之不痛為虛”。虛中夾實的腹?jié)M，也就是我們現(xiàn)在所講的厚姜半甘參湯適應(yīng)證的腹?jié)M，它的特征一般是上午輕下午重。
實證的腹?jié)M，在《傷寒論》中“腹?jié)M不減，減不足言，當下之，宜服大承氣湯”我們將在陽明篇講到。虛證的腹?jié)M“太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自立益甚，時腹自痛，若下之，必胸下結(jié)硬”“自利不渴者，屬太陰，以其臟有寒故也，當溫之”我們將在太陰病篇里討論。
這種證侯，大都是上午輕，下午重，因為脾虛運化機能低下，起碼夜間人們都不吃飯，脾陽、脾氣得到了一點修復(fù)，而且早晨吃得一般比較少，對脾的負擔(dān)不重，而且自然界上午的陽氣開始逐漸生發(fā)，所以脾陽得到自然界陽氣的這種支持，所以上午沒有問題。中午吃了一頓飯，到了下午隨著自然界陽氣的衰退，脾陽、脾氣得不到自然界陽氣的資助，尤其是到了傍晚前后，陰氣逐漸轉(zhuǎn)盛，而人又經(jīng)過了白天的一天的操勞，所以這個時候，運化失司，痰濕內(nèi)阻，氣機壅滯的癥狀就更加突出，到了傍晚前后，腹部脹滿，叩之如鼓，飲食不下，這正是虛中夾實的這種腹?jié)M的臨床特征。舌象一般來說，舌比較胖，邊有齒痕，這是脾陽虛、脾氣虛的一種特征，舌也比較淡，苔比較厚膩。
氣血兩虛，心臟失養(yǎng)證
（脾陽虛二）“傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之”（102）
*這種情況，病人平素氣血不足，就是說體力、精力和正常的別的人相比有點不足，但是沒有什么特別的癥狀，可是得了外感病以后，由于正氣抗邪于表，里氣就更加虛衰，所以心臟失養(yǎng)的這個癥狀，就在得外感病兩三天以后突出的表現(xiàn)出來了。心臟失養(yǎng)就心悸，心神失養(yǎng)就心煩?！皩嵢藗l(fā)其汗，虛人傷寒建其中”這種虛人外感只能用小建中湯，溫中補虛、益氣養(yǎng)血，溫中補虛、益氣養(yǎng)血。
小建中湯這張方子，是桂枝湯倍用芍藥再加飴糖所組成，方后還有一句話說，“嘔家不可用建中湯，以甜故也”。濕熱內(nèi)盛，經(jīng)常有嘔吐的不能夠用小建中湯，因為小建中湯這張方子里頭，有大量的飴糖。小建中湯溫中補虛，和里緩急，補益氣血，除了治療心中悸而煩之外，后面我們講少陽篇的時候會提到，它特別能夠治療氣血不足，腹部肌肉失養(yǎng)的腹中拘急疼痛，治療虛證的這種疼痛，是有很好的效果的。這一方面是因為它重用芍藥，有養(yǎng)血柔筋的作用，而且它又重用飴糖，它有甘緩解痙的作用。所以后世醫(yī)家把這個方子，廣泛用于治療什么胃痛、腹痛等等。
（脾陽虛三）“太陽病，外證未除，而數(shù)下之，遂協(xié)熱而利，利下不止，心下痞鞕，表里不解者，桂枝人參湯主之?！保?63）
*協(xié)熱下利證。一個太陽病，外證未除，醫(yī)生多次的用了瀉下的方法，導(dǎo)致了脾陽虛、脾氣虛，運化失司，升降紊亂，寒濕下注，于是就出現(xiàn)了下利，利下不止。這個下利本身是虛寒性的，這個“熱”指的是表證的發(fā)熱，就是下利而伴隨著、協(xié)同著表證的發(fā)熱。這是一個表里同病，里虛是脾陽虛、脾氣虛，而沒有涉及到腎陽虛。脾虛的證侯相對來說是里虛比較輕的，所以仲景用理中湯來健脾祛濕止瀉，加上一味桂枝兼以解表，這就是桂枝人參湯。桂枝人參湯的藥物組成，是理中湯加桂枝，而不是桂枝湯加人參
葛根芩連湯證協(xié)熱下利證，是里熱下利，兼有表證的發(fā)熱。桂枝人參湯證，也屬于協(xié)熱下利，但是它是里虛寒下利，兼有表證之發(fā)熱。
《在傷寒論》中，有十個方證出現(xiàn)心下痞鞕，或者心中痞鞕，或者心下痞這樣的癥狀。以關(guān)
腎陽虛的證侯
（腎陽虛一）“下之后，復(fù)發(fā)汗，晝?nèi)諢┰瓴坏妹?，夜而安靜，不嘔、不渴、無表證，脈沉微，身無大熱者，干姜附子湯主之”。（61）
*“晝?nèi)諢┰瓴坏妹摺?。這是一個肢體躁動不寧而不自知的躁煩證。躁煩證它的臨床特征是肢體躁動不寧而不自知，它和煩躁不同，煩躁是因煩而躁，因為他有心煩才坐臥不寧，才輾轉(zhuǎn)反側(cè)出現(xiàn)了肢體的躁動。這種病人，他是肢體躁動不寧而不自知，嚴重的時候“撮空理線，循衣摸床”，病機主要是腎陽虛衰。虛弱的陽氣，其實這個病我們在前面曾經(jīng)提到過，在講大青龍湯適應(yīng)證的時候，和少陰陽虛的躁煩證相鑒別的時候，提到過，弱陽勉強和盛陰相爭，但是爭而不勝，在這種情況下他就出現(xiàn)了，肢體躁動不寧的一種躁擾的癥狀。“晝?nèi)諢┰瓴坏妹摺?，白天自然界陽氣盛，所以腎陽在自然界的陽氣資助下，還能夠勉強和陰寒相爭，所以白天出現(xiàn)躁動不寧，“夜而安靜”，夜間自然界中的陰氣盛，腎陽得不到陽氣的資助，就更加虛衰，無力和陰寒相爭，不爭則靜，當然就不躁動了。
*“不嘔”，病人沒有嘔吐，除外了少陽病膽熱擾心的心煩?！安豢省本统饬岁柮骼餆崂飳嵣蠑_心神的煩躁，當陽明里熱里實，循經(jīng)上擾心神的時候，常常有煩躁，嚴重的時候還有心中懊惱。“無表證”是除外了太陽病大青龍湯證的“不汗出而煩躁”。
這里的不嘔、不渴、無表證，除外了三陽證可能出現(xiàn)的煩躁，“脈沉微”，脈沉主病在里，脈微主陽氣虛，這是里陽虛衰所造成的。里陽虛衰，沒有出現(xiàn)“身大熱，反欲得衣者，熱在皮膚，寒在骨髓也”，這種陰盛格陽、真寒假熱的證候。這是一個腎陽突然虛衰，而出現(xiàn)的肢體躁動不寧的證候，用干姜附子湯。干姜附子湯只有兩個藥，干姜一兩，附子一枚。
*“上二味以水三升，煮取一升，去滓，頓服”。服用一次后用小劑量的桂枝甘草湯來調(diào)補心陽。
干姜附子湯和四逆湯相比較，少了一味甘草。頓服的方子已經(jīng)有兩個，一個是桂枝甘草湯，是急溫心陽；一個是干姜附子湯，是急溫腎陽。
（腎陽虛二）“發(fā)汗，若下之，病仍不解，煩躁者茯苓四逆湯主之”（69）
*陰陽兩虛煩躁證，茯苓四逆湯，在四逆湯方子中，加了茯苓和人參兩味藥。茯苓有補心氣的作用，人參在這里有很好的補津液的作用。是少陰陽虛而出現(xiàn)了躁動，陽虛陰盛而有躁動，陰盛是指的陰寒邪氣盛，少陰腎陽虛衰，陰寒內(nèi)盛而有躁動，同時又有少陰心陰不足，少陰心陰不足，而有虛熱上擾出現(xiàn)了心煩，所以我們說陰陽兩虛，陰虛是指的心陰虛，陽虛指的腎陽虛。
《傷寒論》中的“白虎加人參湯”，用人參主要是補津液的，養(yǎng)心陰、補津液來治療心陰虛，虛火上擾的這種心煩。
四逆湯，主要是治腎陽虛的這種躁動，所以說這張方子，具有回陽益陰、陰陽雙補的作用。
（腎陽虛三）“大陽病，發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲僻地者，真武湯主之”（82）
*陽虛水泛證，它的成因是太陽病汗不得法，然后導(dǎo)致腎陽被傷，不能制水，水邪上泛。
發(fā)汗傷腎陽，肯定是病人的身體素質(zhì)是腎陽不足的，弱者先傷。臨床表現(xiàn)，“其人仍發(fā)熱”，是表證的發(fā)熱還是虛陽外浮的發(fā)熱，根據(jù)病人的全身癥狀，和舌苔、脈象去綜合分析、綜合觀察。
*“心下悸”，實際上是心悸，這是水氣凌心的表現(xiàn)，“頭眩”就是頭暈?zāi)垦?，這是水邪上冒清陽的特征?！吧聿p動，振振欲僻地”，所謂“身瞤動”，是眼皮跳動，這里引申為肌肉的跳動，“身瞤動”就是全身肌肉的跳動，“振振欲僻地”，振者，動也，振振就是走路顫顫悠悠晃晃動動，肢體顫動不穩(wěn)，“欲僻地”，僻者，仆也，走路顫顫動動、搖搖晃晃，就好像要倒地的樣子?！吧聿p動”“身瞤動，振振欲僻地”這組癥狀的病機是陽虛經(jīng)脈失溫，同時又有水邪浸漬經(jīng)脈。治療上就用真武湯扶陽鎮(zhèn)水。
我們治療水氣病的方劑，有苓桂劑一組方子
以苓桂術(shù)甘湯為代表方，治療心脾陽虛，水邪上逆。臨床表現(xiàn)“心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊”。
苓桂棗甘湯，把白術(shù)換成大棗，它的適應(yīng)證是心陽虛，下焦水邪欲乘虛上沖，而見到臍下悸。
苓桂姜甘湯，在《傷寒論》中不把它叫苓桂姜甘湯，而把它叫茯苓甘草湯，它是治療胃虛，水停胃中，臨床表現(xiàn)是心下悸，手足厥冷。它的特點是重用生姜溫胃化飲消水。
五苓散，它有茯苓、桂枝、白術(shù)，苓桂術(shù)三味藥都有了，它沒有用甘草，另外用了澤瀉和豬苓，是苓、桂、術(shù)、澤瀉、豬苓，有外解表邪、內(nèi)化水氣、表里兩解、外疏內(nèi)利的作用，它治療太陽膀胱蓄水證。水停中焦在《傷寒論》中，和太陽蓄水證相鑒別，它的特別是，對中焦停水證來說，具備有口不渴，小便正常，也就是小便利這樣的特征。
真武湯，也可以看成是芩芍術(shù)甘演化而來的一張方劑，因為真武湯的藥物組成，是茯苓、芍藥、白術(shù)，就是沒有甘草，苓、芍、術(shù)，再加生姜和附子，因為加了附子，所以它是治療腎陽虛、水邪上泛的一個很重要的方子。
桂枝和芍藥是相對的一組藥，桂枝是辛溫發(fā)散的，芍藥是酸斂陰柔的。
陰陽兩虛證
（陰陽兩虛證一）“傷寒脈浮，自汗出，小便數(shù)，心煩，微惡寒，腳攣急，反與桂枝欲攻其表，此誤也；得之便厥，咽中干，煩躁，吐逆者，作甘草干姜湯與之，以復(fù)其陽；若厥愈足溫者，更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸；若胃氣不和，譫語者，少與調(diào)胃承氣湯；若重發(fā)汗，復(fù)加燒針者，四逆湯主之。方傷寒，脈浮，自汗出。”（29）
*“脈浮，自汗出”，脈浮顯然是一個太陽表證?！白院钩?，小便數(shù)”，自汗出也是太陽表證，是風(fēng)陽傷衛(wèi)陽，衛(wèi)外失司，風(fēng)主疏泄，使營陰外越的一種表現(xiàn)。“小便數(shù)”就是小便的次數(shù)多，這是陽不攝陰，有了陽虛的特征。這個陽虛，氣化失司，可以表現(xiàn)為小便不利，小便少。陽虛，陽不攝陰，也可以表現(xiàn)為小便清長，小便多。同樣一個陽虛的病機，在臨床的癥狀表現(xiàn)上，可以有兩種不同的情況?！靶”銛?shù)”，是陽虛，陽不攝陰。這種陽不攝陰的小便多，常常是表現(xiàn)在夜間。“心煩”，是陰虛虛火擾心，“微惡寒”，是表邪未解，所以這是一個陰陽兩虛、表未解的證候。
*“腳攣急”?！墩f文解字》說，“腳，脛也”，所以它是指的小腿，“腳攣急”就是小腿肌肉痙攣。
*上述證候是一個陰陽兩虛、表未解的證候。我們以前在講表里同病的時候，曾經(jīng)提到過，“虛人傷寒建其中”，用補陰補陽的藥，或者可以兼以解表，或者可以先補里，但是不能夠單獨用桂枝湯，所以“反與桂枝欲攻其表，此誤也”，單獨用解表的藥物來治療，這是不對的。單用解表藥以后，“得之便厥”，這是陽虛的進一步加重，陽氣更虛，四末失溫，就出現(xiàn)了手足厥冷。
*“咽中干”，這是陰液更加損傷，用了發(fā)汗藥，便陽氣更虛，就出現(xiàn)了手足厥冷，便陰液更不足，就出現(xiàn)了“咽中干”?！盁┰晖履妗?，對于這個煩躁，具體到臨床上，根據(jù)病人的具體情況，來判斷他那個煩躁是以煩為主還是以躁為主。如果以煩為主的，那是陰虛火旺，虛熱擾心。如果是以躁為主的，那是陽虛陰盛，弱陽和陰寒勉強相爭，爭而不勝?！巴履妗笔顷柼摚吧夏娴谋憩F(xiàn)。陰陽兩虛表未解的證候，單獨用解表藥以后，導(dǎo)致的陰精和陽氣更加虛衰。這個時候在治療上，更應(yīng)當“虛人傷寒建其中”，不能夠再用解表藥了。
*“若厥愈足溫者”，手腳發(fā)涼，用上甘草干姜湯以后，手腳發(fā)涼緩解了，腳也暖和了，這是陽氣己經(jīng)恢復(fù)了，“更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸”。再給他用芍藥甘草湯，養(yǎng)血柔筋，緩急解痙，芍藥甘草湯酸甘化陰，養(yǎng)血柔筋，緩急解痙，他的小腿痙攣就會緩解，腳就會伸開，小腿就會伸開?！叭粑笟獠缓停d語者”，這是指的陰陽兩虛表未解，誤用汗法以后，傷津傷得很嚴重，邪氣從陽化熱而轉(zhuǎn)成胃燥。由于陽明經(jīng)別上通于心，所以當胃中燥熱內(nèi)盛的時候，燥熱循經(jīng)上擾心神，使心主言的功能失調(diào)，就可以出現(xiàn)譫語。心主神志，心主言，言為心聲，當陽明燥熱內(nèi)盛的時候，由于陽明經(jīng)別上通于心，所以陽明燥熱循經(jīng)上擾心神，就可以見到心煩、煩躁，嚴重的可以見到心中懊惱，還可以見到“心主言”的功能失調(diào)的譫語。胃氣不和，譫語，這是一個陰傷，邪氣化燥的表現(xiàn)，但是沒有更多的什么腹?jié)M痛，繞臍痛，日晡所發(fā)潮熱等這些癥狀，所以“少與調(diào)承氣湯”，給他少量的調(diào)胃承氣湯，來清胃熱，和胃燥，治療譫語，這是往熱的方面轉(zhuǎn)化，“若重發(fā)汗復(fù)加燒針者，四逆湯主之”，這是往陽虛的方面轉(zhuǎn)化。如果這個病人陰陽兩虛表未解，用了解表藥以后，出現(xiàn)了陰陽更虛，然后醫(yī)生看到這個病證沒有好，又用了發(fā)汗的方法，又用了燒針的方法，結(jié)果就更導(dǎo)致了真陽的衰微。真陽衰微，見到了手足厥冷，脈微欲絕等等，那就用四逆湯來治療。所以后面的或者用調(diào)胃承氣湯，這是化熱成燥，或者用四逆湯，這是化寒，成為陰證，這都是臨床疾病發(fā)展的過程中可能出現(xiàn)的現(xiàn)象。
*芍藥甘草湯和甘草干姜湯這兩張方子，芍藥甘草湯是酸甘化陰的典型的方子，它有養(yǎng)血柔筋，緩急解痙的這種效果。芍藥甘草湯又叫去杖湯。這個方子是治療經(jīng)脈拘攣的疼痛的，其他人許多腿痛，或者是風(fēng)濕，或者是類風(fēng)濕，這個方子是沒有用的。
干姜附子湯，它是一個溫補脾陽的方子，在《金匱要略》“肺痿肺癰咳嗽上氣病篇”里頭，它治療“肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜湯以溫之”所以它也是一個溫化寒飲的方子，
桂枝甘草湯是溫補心陽的，
甘草干姜湯是溫補脾陽的，
干姜和附子是溫補腎陽的，
吳茱萸和生姜我們不說是溫補肝和胃，只是說是散肝胃寒邪的。
“一方二法”
調(diào)胃承氣湯，如果單純的清胃熱和胃燥的話，就吃少量的調(diào)胃承氣湯，如果真正的治療陽明腑實證的時候，就吃比較大量的調(diào)胃承氣湯，那叫“一方二法”。
（陰陽兩虛證二）“發(fā)汗，病不解，反惡寒者，虛故也，芍藥甘草附子湯主之?！?div style="height:15px;">
*芍藥甘草附子湯是三個藥，芍藥、甘草和附子，芍藥甘草相合，這正是芍藥甘草湯，它的適應(yīng)證應(yīng)當有腳攣急，就是小腿腓腸肌的痙攣，再一個附子和甘草相配，這是辛甘化陽，補腎陽的，所以它的臨床癥狀應(yīng)當有惡寒，應(yīng)當有腳攣急，兩組癥狀同時出現(xiàn)，這個惡寒是腎陽虛，表陽不固，溫煦失司的表現(xiàn)，再加上小腿的肌肉痙攣，這是陰血虛，筋脈失養(yǎng)的表現(xiàn)，所以用芍藥甘草附子湯陰陽雙補。
（陰陽兩虛證三）“傷寒，脈結(jié)代，心動悸，炙甘草湯主之。”（177）
*病機是氣血兩虛，脈道不充，脈道不能夠充盈，就出現(xiàn)了脈結(jié)代，氣血兩虛，心臟失養(yǎng)，則心動悸。我們以前講心下悸，講心悸，從來沒用過心動悸這樣的話，這里所說的心動悸，可見心悸的嚴重程度。
*炙甘草湯這張方子，它是陰陽雙補，具有通陽復(fù)脈，滋陰養(yǎng)血的作用，滋陰，就是250克，當然這張方子，“先煮八味，取三升，去滓，內(nèi)膠烊消盡，溫服一升”，所以這是三次治療量。一次治療量生地用了80克，滋陰養(yǎng)血的藥物用得這么重，桂枝用了15克，阿膠用了10克，人參用的是10克，往前面看，生姜用的是15克，甘草用的是20克，麥冬用的是15克，它用的是半升，我們按照100毫升的半夏折合，麻仁用的是15克，大棗用的是10枚，一次量用的是10枚，其中的地黃、阿膠、麥冬、麻仁滋陰養(yǎng)血，人參也益氣也滋陰，通陽復(fù)脈的，用的是桂枝、生姜，用辛通的藥物來通陽復(fù)脈。非常有意思的是，它在煮藥的過程中，用到了清酒，“上九味，以清酒七升”二七1400毫升清酒，“水八升”，二八1600毫升水。
清酒是是米酒。一種叫事酒，第二種酒叫白酒，在《金匱要略》里有瓜蔞桂枝半夏湯，瓜蔞桂枝白酒湯，用的就是這種白酒。第三種酒叫清酒。清酒在這個方子里有兩個作用，一個是養(yǎng)血通經(jīng)，或者說養(yǎng)血通脈；另外一個作用是行藥滯，這張方子地黃用了那么多，又有阿膠、麥冬、麻子仁，所以藥物滋膩有余，這樣吃完了容易膩膈傷胃，吃完藥以后不想吃飯了，因此用清酒來煮這個藥，吃完了它可以行藥滯，不至于使胃脘呆滯，食欲不振。在《傷寒論》中，用清酒和水一塊兒來煮藥的，有兩個方子，另一張方子，就是當歸四逆加吳茱萸生姜湯，用清酒的主要目的，就是養(yǎng)血通脈。
*炙甘草湯這張方子，在藥物組成上，用了麻子仁，有人就覺得麻子仁在這里好像用處不大，實際上心臟病的病人，尤其特別嚴重的心臟病的病人，最怕大便秘結(jié)。有不少醫(yī)院就有過這樣的病例，急性心肌梗塞，急性期恢復(fù)以后，可以下地活動了，可以自己去解大便了，結(jié)果由于大便乾燥，用力解大便導(dǎo)致心跳驟停，而突然死亡的這種病例，幾乎各個大醫(yī)院都有，所以張仲景在治療這樣一個心率失常較嚴重的心臟病病人的過程中，用了比較大劑量的麻子仁，客觀上起到了潤腸通便的作用，以減輕心臟的負擔(dān)，以減少這種病人的危險性，我想這是有深刻的、有確切的臨床意義的。
這張方子又是以滋陰為主，兼以通陽，所以就為后世《溫病學(xué)》在溫病學(xué)的治療方法中，提供了一個很好的方劑，以后《溫病學(xué)》會講到，這張方子如何加減成一甲復(fù)脈湯，二甲復(fù)脈湯，三甲復(fù)脈湯，治療溫病后期真陰大傷，怎么去花裁，怎么樣在臨床上發(fā)揮作用，《溫病學(xué)》里會解決這個問題。
*“脈按之來緩，時一止復(fù)來者，名為結(jié)，又脈來動而中止，更來小數(shù)，中有還者反動（反動就是復(fù)動）名曰結(jié)。”，動而中止，跳著跳著不跳了，以后又出現(xiàn)了跳動，但是跳得很快，然后又恢復(fù)了正常的跳動，這把它叫做結(jié)脈，這是由于有形邪氣阻滯所造成的，所以“結(jié)主邪盛”。
“脈來動而中止，不能自還，因而復(fù)動者名曰代，陰也，得此脈者，必難治?！边@兩種脈都屬于陰脈。“動而中止”，中止，然后就復(fù)動，再跳的時候，中間沒有加速補償，就好像氣血不足，脈搏不續(xù)，它沒有力量跳動，就寄希望借助其他的力量來代替它搏動一樣，氣血不足，脈搏不續(xù)，心臟失養(yǎng)，無力跳動，就好像要借助其他的力量來代替它搏動一樣。所以古人有結(jié)生代死的說法。結(jié)脈是有形邪氣阻滯，而氣并不怎么虛，把邪氣驅(qū)除了，病人預(yù)后很好。代脈是正氣虛，預(yù)后不良。
這樣的話，關(guān)于陰陽兩虛的芍藥甘草湯證和甘草干姜湯證，芍藥甘附子湯證和炙甘草湯證，我們就都談完了。
結(jié)胸、臟結(jié)、心下痞
結(jié)胸是邪氣和痰水結(jié)于胸膈脘腹的證候。胸字，在最古代的時候是包括胸和腹的。
根據(jù)邪氣的性質(zhì)的不同，在《傷寒論》中把結(jié)胸證分為，熱實結(jié)胸和寒實結(jié)胸兩大類。既然是寒實結(jié)胸，當然就是寒邪；講熱實結(jié)胸，當然就是熱邪。熱實結(jié)胸中，又分大結(jié)胸和小結(jié)胸兩大類，大結(jié)胸是邪熱和水飲邪氣相結(jié)，熱、水結(jié)于什么地方呢，結(jié)的范圍非常廣泛，胸、膈、脘、腹。這個胸膈脘腹，是用我們現(xiàn)在所說的病位，在古代籠統(tǒng)都可以總稱為胸，邪熱和和痰水結(jié)于胸膈脘腹；對于小結(jié)胸證來說，它病勢和緩，病位局限，僅僅是痰和熱結(jié)于心下，病位比較局限，正在心下，它是痰熱結(jié)于心下；對于寒實結(jié)胸來說，就不是熱邪了，是寒邪和痰水和結(jié)于胸膈脘腹的證候，這是我們從成因的角度，來對結(jié)胸證進行分類。仲景在這里，無論是熱實也罷、寒實也罷，都用到了實字。對結(jié)胸證來說，無論熱實結(jié)胸還是寒實結(jié)胸，都存在著有形的痰水邪氣，所以他叫熱實、寒實。
結(jié)胸證的第一個證候，水熱互結(jié)于高位
“問曰：病有結(jié)胸，有藏結(jié)，其狀何如？答曰：按之痛，寸脈浮，關(guān)脈沉，名曰結(jié)胸也?！保?28）
“何為藏結(jié)？答曰：如結(jié)胸狀，飲食如故，時時下利，寸脈浮，關(guān)脈小細沉緊，名曰藏結(jié)。舌上白胎滑者。難治?！保?29）
*臟結(jié)是指內(nèi)臟陽虛，陰寒內(nèi)凝，正衰邪實的證候。結(jié)胸和臟結(jié)共同的特征，都有邪氣盛，是從病機的角度來說，都有邪氣盛，但是結(jié)胸證邪氣盛而正不衰，臟結(jié)證邪氣盛而正氣衰。還有它們都有胸膈脘腹的疼痛為主證。
*“答曰：按之痛，寸脈浮，關(guān)脈沉，名曰結(jié)胸也。”結(jié)胸的特點是按之痛，因為結(jié)胸證是邪氣和痰水相結(jié)的實證，既然是實證，有形之邪壅遏氣血，不通則痛，所以它有胸膈脘腹的疼痛，這是它的主證。其實按壓病證加劇或者減輕，是臨床判斷虛實的一個很重要的客觀指標。虛證是喜按的，熱證實證是喜提拉的，這在臨床上有很重要的意義。
虛證大凡是毛細血管收縮的、血液循環(huán)差的、代謝減低的、產(chǎn)熱降低的。
*“寸脈浮，關(guān)脈沉，名曰結(jié)胸也?！睂嶋H上，這里是以脈來說明病因、病機，并不是指的結(jié)胸的實際的脈象。在《傷寒論》和《金匱要略》里，尤其是《金匱要略》，常常以脈說明證候的病因病機，而實際上，這個證候并不是這樣的脈象。所謂寸脈是候外，所謂尺脈是候里；“關(guān)脈沉”，關(guān)是候里的，沉是候水飲的，水飲邪氣內(nèi)生會有沉脈。所以關(guān)脈沉是說水飲、痰飲邪氣內(nèi)生。把這兩個因素結(jié)合起來，說結(jié)胸證的成因就是外來的邪氣，和內(nèi)里的痰飲邪氣相合，這就形成了結(jié)胸。
熱實結(jié)胸
熱實結(jié)胸中，根據(jù)水熱結(jié)滯的部位不同，我們分了部位偏上的、部位偏中的、部位偏下的不同的類型。
“病發(fā)于陽，而反下之，熱入因作結(jié)胸；病發(fā)于陰，而反下之，因作痞也?！保?31）
*結(jié)胸證和痞證，進行相比較。這里所說的痞證，是指的心下，也就是胃脘部，脹滿堵塞不通的一個自覺癥狀。因為結(jié)胸證在某些類型中，有心下痛，按之石硬，它也有胸下脹滿堵塞不通的感覺，所以結(jié)胸證和心下痞要進行鑒別。但是痞證只是無形氣機的壅滯，可是結(jié)胸卻是有形邪氣的阻結(jié)，盡管它們在癥狀上，有些相類似的表現(xiàn)，可是在病因病機上是完全不同的，所以要進行鑒別。
“病發(fā)于陽和病發(fā)于陰”，“發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽也；無熱惡寒者，發(fā)于陰也?！痹谥嗅t(yī)學(xué)中的陰和陽，它的含義常常是不固定的，根據(jù)語言環(huán)境的不同有不同的含義，這就導(dǎo)致后人，在解釋發(fā)于陰、發(fā)于陽時，就產(chǎn)生了許多不同的見解：一個是說發(fā)于陽是發(fā)于太陽表證，太陽表證應(yīng)當發(fā)汗，用下法是錯誤的，所以他說“而反下之”，邪氣入里化熱，和水相結(jié)，這就形成了結(jié)胸。病發(fā)于太陽不應(yīng)當下，瀉下以后邪氣入里化熱，所以叫熱入。邪氣入里化熱，和胸膈間的水飲邪氣相結(jié)，就形成了水熱互結(jié)的結(jié)胸證。病發(fā)于陰，是指的病發(fā)于里，除了太陽之外，其它都屬于里證。但是里證有可以瀉下的熱證實證，像陽明里實證，就可以瀉下，這里所說的病發(fā)于陰，是指的病發(fā)于里，但是這個里證，不是可以瀉下的熱證實證，而是里虛寒證，所以陰又代表虛寒，里虛寒證用了下法就更傷中焦之氣，中焦氣虛，無力斡旋導(dǎo)致了中焦這個半上半下樞機的氣機不利。我們說少陽主半表半里，少陽為樞，它是調(diào)整半表半里的樞機的；中焦也是樞，它是調(diào)整半上半下樞機的，后面我們講瀉心湯證，專門講心下痞的時候，我們會詳細談到。病發(fā)于里，誤下以后，傷了里氣，使中焦氣虛、斡旋失司，結(jié)果就形成了心下痞，所以說“病發(fā)于陰，而反下之，則作痞也?！彼晕覀儼殃柦忉尦商?，把陰解釋成除了太陽之外的里證，但是是指的里虛證、里寒證。“所以成結(jié)胸者，以下之太早故也”。結(jié)胸證形成以后，結(jié)胸證本身是水熱互結(jié)，在治療上應(yīng)當瀉熱逐水，結(jié)胸證形成以后，應(yīng)當瀉下。在這里說之所以造成結(jié)胸證，結(jié)胸證還沒有形成，你就過早的用了下法，也就是說邪氣在太陽表證階段，并沒有形成結(jié)胸，結(jié)果你用了下法之后，反而造成了結(jié)胸證的形成，因此他說“所以成結(jié)胸者，以下之太早故也”，言外之意是說，結(jié)胸證本身是需要瀉熱逐水、是需要瀉下的。結(jié)胸證形成以后應(yīng)當用下法，可是在結(jié)胸證沒有形成的時候，你用了下法，結(jié)果就導(dǎo)致了結(jié)胸證的形成。
（偏上）“結(jié)胸者，項亦強，如柔痙狀，下之則和，宜大陷胸丸。”
*這個證候是結(jié)胸證病位偏高，或者說病位偏上，水熱邪氣主要結(jié)于胸腔。由于水熱邪氣阻結(jié)的部位偏高，水熱互結(jié)，凝滯氣機，使上部的經(jīng)脈氣血不利，所以就出現(xiàn)了頸項拘急，像痙病一樣的臨床表現(xiàn)。
關(guān)于痙病，它的臨床表現(xiàn)是角弓反張，臥不著席，牙關(guān)緊閉，四肢抽搐，這就叫痙病，就是我們今天所說的，抽搐這類的病證。對于痙病來說，在古代，痙病伴有汗出的，把它叫做柔痙；痙病伴有無汗的，把它叫做剛痙。
*大結(jié)胸證病位偏上的臨床表現(xiàn)：項亦強，如柔痙狀，伴有汗出、伴有胸痛、伴有短氣、伴有煩躁?！跋轮畡t和，宜大陷胸丸”，用下法、用泄熱逐水的方法。大陷胸丸的治法是逐水破結(jié)，峻藥緩攻。
它的藥物組成，有大黃、有葶藶子、有芒硝、有杏仁。
我們說調(diào)胃承氣、小承氣、大承氣這三個方子相比較，調(diào)胃承氣偏于泄熱、小承氣偏于通便、大承氣是既泄熱又通便。現(xiàn)在我們要泄熱逐水，所以要用大黃、芒硝，以泄熱為主。它用了葶藶子、用了杏仁，這是瀉肺的，因為是水熱阻結(jié)在胸腔，當然要用瀉肺的藥。這樣一些藥物，大黃、芒硝、葶藶、杏仁、甘遂末，瀉下逐水，瀉下力很強，它使水液通過腸道、通過大便、通過小便排出體外。
如果不加甘緩的藥，這些藥物會直下腸胃，不可能把胸膈間的水飲邪氣排出體外，所以必須加甘緩的藥，使藥效時間延長、使藥物作用溫和。用蜂蜜來甘緩，“水二升，煮取一升，溫頓服之”，用蜂蜜40毫升、用200毫升水，然后加上上述的藥在一起煮。所以這里用蜂蜜使藥效時間延長、使藥力作用溫和，而不至于直下腸胃，才能夠把胸膈間的水熱邪氣，緩緩的通過二便排出體外，這種甘緩的思路，特別值得我們在臨床組方用藥的時候?qū)W習(xí)。這又是一個頓服的方劑。
（偏中）“太陽病，脈浮而動數(shù)，浮則為風(fēng)，數(shù)則為熱，動則為痛，數(shù)則為虛，頭痛發(fā)熱，微盜汗出，而反惡寒者，表未解也。醫(yī)反下之，動數(shù)變遲，膈內(nèi)拒痛，一云頭痛即眩。胃中空虛，客氣動膈，短氣躁煩，心中懊憹，陽氣內(nèi)陷，心下因硬，則為結(jié)胸，大陷胸湯主之。若不結(jié)胸，但頭汗出，余處無汗，劑頸而還，小便不利，身必發(fā)黃。大陷胸湯”（134）。*“太陽病，脈浮而動數(shù)”。在太陽病病程期間，出現(xiàn)了浮而動數(shù)的脈象，“浮者為風(fēng)”，浮主風(fēng)邪在表；“數(shù)則為熱”，數(shù)主有熱，這是里有熱了，里有熱所以出現(xiàn)了數(shù)脈?！皠觿t為痛”，體內(nèi)有疼痛的表現(xiàn)，所以脈不穩(wěn)，動是指的脈跳動不穩(wěn)，或強或弱，脈跳動不穩(wěn)這是有疼痛的表現(xiàn)?！皵?shù)則為虛”，脈數(shù)主熱。如果熱和有形的病理產(chǎn)物相結(jié)合的話，就不叫虛。數(shù)則為虛，不是指的正氣虛，而是指的現(xiàn)在的熱邪還沒有和有形的病理產(chǎn)物相結(jié)，僅僅是是無形的熱邪，所以這個數(shù)脈是無形的熱邪。邪氣還沒有和有形的病理產(chǎn)物相結(jié)?！邦^痛，發(fā)熱”這是表證未解，“微盜汗出”，這是里熱，特別是陰分有熱，這個熱剛才說了，是數(shù)則為熱，數(shù)則為虛。這個熱還沒有和有形的病理產(chǎn)物相結(jié)。熱在里，熱在陰分，所以才有盜汗出。陰分有熱，當睡覺的時候，陽入于陰謂之寐，陽氣進入陰分，陰分本來有熱，熱和陽氣相加，就逼迫陰液外越而表現(xiàn)了盜汗，所以盜汗提示了陰分有熱?！岸磹汉撸砦唇庖病?，陰分有熱，有盜汗，可是還有惡寒，說明這不是單純的里熱，而還有表證，這就是表證未解，表邪未解，而里熱已生，這個熱還沒有和有形的病理產(chǎn)物相結(jié)?？墒沁@種熱是無形之熱，不應(yīng)當瀉下，“醫(yī)反下之”，醫(yī)生反而用了下法，“動數(shù)變遲”，就是有疼痛的這種動脈，脈搏不穩(wěn)定的狀態(tài)，還有這種有熱的數(shù)脈變遲，這是已經(jīng)有了有形邪氣相結(jié)，脈氣不利的表現(xiàn)。
*這個遲指的和數(shù)相比較，這是有形邪氣相結(jié)而脈氣不利的表現(xiàn)。它不主寒。既然有形邪氣相結(jié)，脈氣不利，就會有氣血阻結(jié)的這種臨床特征?！半鮾?nèi)拒痛”就是胸膈內(nèi)出現(xiàn)了疼痛。用一個拒字，雖然醫(yī)家把它解釋成疼痛拒按，但是胸腔，它和腹腔不同，胸部的疼痛拒按不太好理解，不象腹部是柔軟的，疼痛的時候按一下痛得更厲害，胸部就沒法按壓到里頭，所以膈內(nèi)拒痛，我們就可以理解為這是氣血阻結(jié)的實證疼痛。因為誤下以后傷了里氣，胃中空虛，由于里氣虛，導(dǎo)致客氣動隔，就是外來的熱邪，傷犯了胸膈，和胸膈間素有的水飲邪氣相結(jié)，既然是水熱互結(jié)，必然阻滯胸中氣機，而出現(xiàn)短氣躁煩。短氣是水熱邪氣阻滯胸中氣機，這里所說的躁煩，嚴格的說應(yīng)當是煩躁，煩躁是因心煩而躁，躁煩是肢體躁動不寧而不自知。煩躁是陽熱盛，陽熱擾心的表現(xiàn)；躁煩是陽氣衰，弱陽勉強和陰寒邪氣爭，爭而不勝的結(jié)果。所以前人有“陽盛則煩，陰盛則躁”的說法。
*“陽氣內(nèi)陷，心下因硬，則為結(jié)胸”。這里的陽氣內(nèi)陷，陽氣指的是太陽的陽氣，因誤下以后，太陽的陽氣不能上沖，不能向上向外抗邪于表，這里的陽氣內(nèi)陷是指的太陽的陽氣不能向上向外抗邪于表，結(jié)果就導(dǎo)致了表邪的內(nèi)陷，表邪內(nèi)陷化熱和胸膈的水飲邪氣相結(jié)，有形邪氣阻滯，因此出現(xiàn)了“心下因硬”，心下就出現(xiàn)了硬滿疼痛的臨床表現(xiàn)?！皠t為結(jié)胸”，這就是結(jié)胸證。這是病位有心下，所以這是大結(jié)胸證病位偏中的臨床表現(xiàn)。歸納起來它的成因是表證兼里熱，里熱沒有成實，然后誤用下法導(dǎo)致了表邪內(nèi)陷，熱邪和胸膈中的水飲相結(jié)而形成的結(jié)胸。歸納它主證有短氣、煩躁、心中懊憹、心下硬。既然是結(jié)胸證，不是偏于上，因為是膈內(nèi)拒痛，心下因硬，特別強調(diào)了心下因硬，是病位偏于中而不偏于上，所以我們在治療上是用大陷胸湯瀉熱逐水，這就是大結(jié)胸證病位偏中的。
*“若不結(jié)胸，但頭汗出，余處無汗，劑頸而還，小便不利，身必發(fā)黃”講的是濕熱發(fā)黃證，具體來說是陽明濕熱發(fā)黃證。首先從病因病機來說，結(jié)胸證是水熱互結(jié)，發(fā)黃證是濕熱互結(jié)。從癥狀來說，濕熱發(fā)黃證的病人，常常有胸脅的疼痛。濕熱發(fā)黃證是熱邪和濕邪相結(jié)的證候。濕熱互結(jié)，如油入面，“如油入面”是后世溫病學(xué)家的話。油和面混在一起，再想分開是非常困難的。熱欲外越而為汗，里有熱就要逼迫津液外越，就要出汗，出汗本身也是散熱的一種方式，所以熱欲外越而為汗，因受濕邪的牽制而不得汗，濕邪是重著粘滯的，它牽制著熱邪不讓它往出走，所以身上沒有汗，因此見到“但頭汗出”，身無汗，余處無汗，身上沒有汗，可是頭上還可以看到出汗，“頭為諸陽之會”，就是所有的陽經(jīng)都走頭，頭部的陽氣最旺盛?！皠╊i而還”的劑，不讀JI，應(yīng)當讀QI，就是齊的古字，汗就出到脖子這里，身上一點汗也沒有。身上沒有汗，因為熱邪受到濕邪的牽制，發(fā)不出來，所以身上沒有汗，頭上有汗，因為“頭為諸陽之會”，濕邪是往下走的，陽熱上蒸，在頭部牽制不住陽氣，牽制不住陽熱，所以只有頭部出汗?！靶”悴焕保褪悄蛏?，小便短赤，這是濕熱下泄，機體體內(nèi)有濕，機體的抗邪能力，就要通過小便把濕邪排出體外，所以濕欲下泄，因受熱邪的牽制，受到熱邪之牽制而不得泄，因此就出現(xiàn)了小便不利，小便短赤，大家想一想，這樣的話，熱不得外越，濕不得下泄，濕熱郁在體內(nèi)，迫使脾之本色外露（則發(fā)身黃），在傳統(tǒng)的，最古老的中醫(yī)的認識，五行和五色是分別對應(yīng)的，木火土金水，在五色上分別對應(yīng)青赤黃白黑，黃色是脾之本色，所以《傷寒論》里，講濕熱發(fā)黃的時候，一個是在陽明病篇有，一個是在太陰病篇有，始終沒有離開脾胃，始終沒有離開中土，所以濕熱內(nèi)郁，迫使脾之本色外露，因而發(fā)黃，這個說法叫脾黃說，《傷寒論》和《金匱要略》里，談到發(fā)黃的時候，重點是在脾胃，所以脾黃說，更符合中醫(yī)本來的面貌。
*“脈沉而緊，心下痛，按之石硬”，這叫大結(jié)胸三證。這是水熱邪氣阻滯中焦，阻滯心下所造成的。因為它是有形之邪阻滯，所以按之石硬，應(yīng)當說壓痛存在，反跳痛存在。這個石硬并不是內(nèi)臟的腫瘤，內(nèi)臟的腫大，而是腹肌的痙攣。
*大結(jié)胸證用大陷胸湯來治療，大陷胸湯由大黃、芒硝、甘遂三個藥組成，有泄熱逐水破結(jié)的功效，在臨床上主要用于治療急腹證，象上消化道穿孔，引起的彌漫性腹膜炎等等。由于甘遂末這個藥是不溶于水的，它的有效成份不溶于水，所以甘遂末一定要沖服。
“傷寒十余日，熱結(jié)在里，復(fù)往來寒熱者，與大柴胡湯，但大結(jié)胸，無大熱者，此為水結(jié)在胸脅也，但頭微汗出者，大陷胸湯主之”。（136）
*“熱結(jié)在里”是指的熱結(jié)在陽明，”“復(fù)往來寒熱者”是指的少陽有邪，少陽有邪兼有陽明不和，要用大柴胡湯。這里是結(jié)胸證和大柴胡湯證相鑒別，大柴胡湯證，常常也有胸脅的疼痛，少陽病也會有胸脅脹滿疼痛，那么和結(jié)胸證的胸膈脘腹的疼痛，顯然需要鑒別，更大柴胡湯證的適應(yīng)證，后面會提到心下痛、心下急、嘔不止，郁郁微煩，有心下拘急疼痛的臨床表現(xiàn)，很和大結(jié)胸證相類似。鑒別的關(guān)鍵是但結(jié)胸，如果只是結(jié)胸證的話，“無大熱”，沒有陽明的日晡所發(fā)潮熱，也沒有少陽的往來寒熱的臨床特征。這是熱邪和水邪結(jié)在胸脅的表現(xiàn)，又補充了一個癥狀，大結(jié)胸證有“但頭微汗出”，因為它是水熱互結(jié)，有時候熱邪被水邪牽制而不得外越，身上沒有汗，陽熱上蒸，可以見到但頭汗出，我們把這三條歸納起來，“脈沉緊，心下痛，按之石硬，但頭汗出，短氣，煩燥。心中懊（心中農(nóng)）”這就是大結(jié)胸證病位偏中的臨床表現(xiàn)，正因為大結(jié)胸證也有但頭汗出，濕熱發(fā)黃證也有但頭汗出。所以我們上一條才把濕熱發(fā)黃證和結(jié)胸證相鑒別。
（偏下）“太陽病，重發(fā)汗而復(fù)下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮熱，從心下至少腹硬滿而痛不可近者，大陷胸湯主之”（137）
*“從心下至少腹硬滿而痛不可近”這是大結(jié)胸證病位偏下的表現(xiàn)，也就是整個腹部壓痛、反跳痛、肌緊張都存在。
*“不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮熱”，這是一個陽明腑實證的特征，“舌上燥而渴”是陽明燥熱傷津的表現(xiàn)，陽明燥熱內(nèi)盛，所以可以有不大便，“日晡所”，日晡是申時的別稱，申時是指下午三到五點，“日晡所”，”所”是不定指代詞，意思是前后左右，申時前后左右。這個時候陽明經(jīng)的陽氣旺盛，如果陽明有熱，陽明有燥熱，正邪相爭在這個時候最激烈，所以熱勢就表現(xiàn)得明顯增高，每天到這個時間熱度都增高有規(guī)律，所以把它叫做”日晡所發(fā)潮熱”。
*結(jié)胸證要和大柴胡湯證相鑒別，結(jié)胸證還要和陽明腑實證相鑒別，和大柴胡湯證相鑒別的是它沒有往來寒熱，沒有“日晡所潮熱”，但是當它伴有陽明腑實證的時候，可以出現(xiàn)“日晡所發(fā)潮熱”，不過陽明腑實證，沒有反跳痛和肌緊張的臨床表現(xiàn)。陽明腑實證可以有繞臍痛，有腹?jié)M痛，腹部可以有壓痛，按之痛，這提示了它是實證，但是絕對沒有反跳痛和肌緊張，陽明腑實證的病位在腸道，在消化道，結(jié)胸證的病位在腹膜，在腹腔，這兩個證候要分別清楚。
有腹膜刺激征的人壓痛、反跳痛、腹肌緊張的，這是大陷胸湯證，這是結(jié)胸證。沒有腹膜刺激征，只有腹?jié)M腹痛，有壓痛的，當然加是日晡所發(fā)潮熱、譫語、不大便這些癥狀，這是陽明腑實證。
“結(jié)胸證，其脈浮大者，不可下，下之則死”（132）
*“脈浮大”不是表證，而是正氣散亂，虛陽外脫的一種表現(xiàn)，它必然是浮大中空、按之無力的正氣散亂、虛陽外脫，所以浮大中空、按之無力，這樣一個正氣不能夠支持的證候，你冒然地用大陷胸湯瀉下，那肯定會造成不良的后果，因為大結(jié)胸證病位彌漫的這種證候，畢竟是一個危重證，所以脈浮大，按之無力，正氣有外脫的表現(xiàn)，所以這個時候不要下。
結(jié)胸證悉具，煩躁者亦死。（133）
*“結(jié)胸證悉具”，大結(jié)胸證的證候都已經(jīng)具備，“煩燥者亦死”。這個“煩燥”，因為結(jié)胸證本身水熱互結(jié)、郁熱擾心，就有煩燥，甚至有心中懊惱。這個煩燥它不是結(jié)胸證原有的郁熱擾心的那個煩燥，應(yīng)當是正衰邪實、正不勝邪，或者說正氣勉強和邪氣相爭，爭而不勝，情況下所出現(xiàn)的肢體躁動不寧。在臨床上觀察到過這種病人，出現(xiàn)躁動的這是病情非常危重的一種表現(xiàn)，你如果還冒然地用大陷胸湯瀉下，那必然導(dǎo)致死亡。大結(jié)胸證，本證有煩燥，有心中懊惱，這是郁熱擾心的表現(xiàn)，等大結(jié)胸證發(fā)展到肢體躁動不寧而不自知的時候，我們把它叫做躁煩，就是正不勝邪的危重的表現(xiàn)，這個時候不要冒然地用大陷胸湯瀉下。
“小結(jié)胸證，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之”
*小結(jié)胸病是仲景對病的診斷，它的病位正在心下，提示小結(jié)胸病的病位和大結(jié)胸證相比較病位是局限的，只局限在上腹部，正在心下，病勢和緩，“按之則痛”，就是上腹部有壓痛的感覺，實際上對小結(jié)胸證來說，它描述的是“按之則痛”，提示了不象大結(jié)胸證那樣壓痛、反跳痛、肌緊張都存在，這里頭沒有“按之石硬”的問題，而有壓痛，提示了它是實證，反跳痛不存在，肌緊張不存在。
“脈浮滑”，這個“浮”是主熱的，浮主有熱，滑主有痰，主熱的浮脈它的特征是輕取即得，重按滑數(shù)有力，這是由于里熱勝，鼓動氣血，氣盛血涌，血管擴張，因此你摸上去之后輕取即得，輕輕地一摸就可以摸到脈搏的搏動，所以說它是浮。這種浮和主表的浮脈是不同的，主表的浮脈是輕取即得，重按少力，舉之有余，按之不足，如水漂木，而主熱的浮脈是輕取即得，按之滑數(shù)有力，它提示了里熱盛，血管擴張，氣盛血涌。脈浮主有熱，浮滑主有痰，小結(jié)胸病的基本病機，就是痰熱結(jié)于心下，治療用小陷胸湯清熱、除痰、開結(jié)。
大陷胸湯（證）的治法是泄熱、逐水、破結(jié)。小陷胸湯由半、黃、栝所組成，半是半夏，黃是黃連，栝是栝婁。小陷胸湯在臨床上運用的范圍非常的廣，只要是舌紅而胎黃膩、脈滑或者脈滑數(shù)，你判斷為痰熱阻滯、氣機不暢的，都可以用小陷胸湯加減化裁。
寒實結(jié)胸
“寒實結(jié)胸，無熱證者，與三物小白散”(141)
*結(jié)胸是病名，寒實是病性，所謂寒實是寒邪和痰水相結(jié)的實證，因為寒邪和寒水相結(jié)，它既然是結(jié)胸，所以它有胸膈脘腹的疼痛，和熱實結(jié)胸是一樣的，它不同的是沒有熱證，沒有熱象，那必然就有寒象，它當然有寒象，象舌淡胖，苔白厚而膩這些寒象，治療與三物小白散。三物小白散有溫寒逐水、滌痰破結(jié)的功效，方藥組成，有桔梗三分，這個“分”字不是指的重量，而是指的劑量的比例，因為在漢代，還沒有用分計量的。
三物白散“桔梗三分、巴豆一分、貝母三分”，按劑量比例列出來就可以了。“巴豆一分，去皮心”，皮心中含的毒素濃度比較高，所以要把它去掉?！鞍竞凇本褪浅春?，炒黑是為了去掉巴豆的油，巴豆的油的毒性也高，“巴豆不去油，力大如老?！?，瀉下力太強，所以要把它炒黑了，把巴豆油去掉，“研如脂”，“上三味，為散，納巴豆更于臼中杵之以白飲和服”，稻曰白，飲就是湯，白飲就是稻米湯，也就是我們今天所說的米湯，因為散劑，干燥的藥粉不好喝，不容易吞咽，所以用白米湯把它調(diào)成糊狀，利于吞咽。
臟結(jié)證
臟結(jié)是內(nèi)臟陽虛，陰寒內(nèi)凝證候，只說是臟結(jié)證不說臟結(jié)證治，因為《傷寒論》里對臟結(jié)沒有提出過有效的治療方法。它是內(nèi)臟陽虛，陰寒內(nèi)凝的證候，所以它是個正衰邪實，有正虛，有邪盛，而結(jié)胸證是純實證它沒有正氣虛。
“何為藏結(jié)？答曰：如結(jié)胸狀，飲食如故，時時下利，寸脈浮，關(guān)脈小細沉緊，名曰藏結(jié)。舌上白胎滑者?！保?29）
*臟結(jié)胸膈脘腹的疼痛拒按，疼痛這個癥狀象結(jié)胸，但是“飲食如故”，飲食大體是正常的，因為邪在臟而不在腑，沒有影響到腑氣，腑氣還是通暢的，所以飲食大體正常，但是“時時下利”，這是由于內(nèi)臟陽虛，運化失司，陰寒不化，結(jié)胸證常常飲食不如故，結(jié)胸證常常飲食不正常。“時時下利”，這是臟結(jié)的臨床表現(xiàn)，是內(nèi)臟陽虛，陰寒不化的特征，言外之意是說結(jié)胸證不會有下利?！按缑}浮，關(guān)脈小細沉緊”是以脈象來代表臟結(jié)證的成因，“寸脈浮”，是指的寒由外來，浮是指表邪，寸是候外的，寒由外來，這樣的脈提示了內(nèi)臟虛衰，不僅有陽虛，也有陰虛，內(nèi)臟虛衰，陰寒內(nèi)凝，“舌上白胎滑者，難治”舌上有白滑苔的，是陽虛寒凝的表現(xiàn)，
“結(jié)無陽證，不往來寒熱，其人反靜，舌上胎滑者，不可攻也”（130）
*胸膈脘腹的疼痛，需要和少陽病和陽明病相鑒別，因為少陽病可能會有脅痛，陽明病可能會有腹痛，“不往來寒熱”說明這不是少陽病，“其有反靜”這是和陽明病相鑒別，陽明病，陽明里熱，陽明實熱擾心，常常有煩躁，甚至陽明病也有心中懊惱，所以現(xiàn)在“其人反靜”說明不是陽明病，“舌上胎滑者”提示了陰寒內(nèi)凝，所以這樣一個正衰邪實的證候，他說“不可攻也”，不可以用苦寒攻下。
“病脅下素有痞，連在臍旁，痛引少腹入陰筋者，此名臟結(jié)，死?！保?67）
*《傷寒論》里所說的這個痞，在許多情況下，它是指的一個自覺癥狀，是指的心下，也就是謂脘部自覺漲滿堵塞不通的一個自覺癥狀。這里不是一個自覺癥狀，而是指的一個腫塊，這個“脅下素有痞”是指的腫大的肝脾，腫大的肝臟和脾臟，連在臍旁。這里所說的“病脅下素有痞，連在臍旁”，就是那個巨大的肝脾腫大，這是病程日久，寒積內(nèi)聚，氣血壅結(jié)所造成的?！斑B在臍旁”，腫塊連在臍旁，當病癥發(fā)作的時候，這個腫塊疼痛“痛引少腹”。就是腫塊疼痛，一直連及少腹部也痛。疼痛向少腹部放散，連及到少腹部疼痛?！叭腙幗睢?，筋大家看注解，是指外生殖器，所謂“入陰筋”是指的使陰筋攣縮。這個征候是內(nèi)臟陽衰，陰寒凝結(jié)，氣血壅滯，氣滯血瘀，最后寒邪很盛，使三陰經(jīng)寒凝、痙攣、疼痛，出現(xiàn)了這種情況。
痞證（痞證也叫心下痞證）
熱痞
心下痞它是一個自覺癥狀，它是以心下脹滿堵塞不通一個自覺癥狀。
“脈浮而緊，而復(fù)下之，緊反入里則作痞，按之自濡，但氣痞耳。”（151）
*濡，它實際上就是個“軟”字?！鞍粗藻?，但氣痞耳”，心下痞它只是一個氣機的壅滯，它不是有形之邪的阻滯，所以它和結(jié)胸證不同，結(jié)胸證是心下痛，按之石硬，在這兒是說按之自濡，氣機的壅滯罷了，這是講心下痞的特征和結(jié)胸證相比較的。
*“脈浮而緊”，這是太陽傷寒，而“復(fù)下之”，用了下法，“緊反入里”，這個“緊反入里”是指的邪氣入里了就形成了心下痞。中焦胃的降濁，脾的升清，它不單純是對消化系統(tǒng)機能的一種影響，他對全身氣機的升和降都有調(diào)節(jié)和控制作用。胃氣上逆的惡心嘔吐的人，手腳也冰涼了，全身臟腑機能也紊亂了，當胃氣虛或受邪氣的干擾，或者是單獨的胃氣虛，或者是單獨的受邪氣的干擾，或者是兩個因素都存在，使中焦斡旋失司，樞機不利，則氣壅滯中焦，而成心下痞，所以心下痞就是這么形成的。
熱痞兼陽虛
“心下痞，按之濡，其脈關(guān)上浮者，大黃黃連泄心湯主之?！保?54）
*“其脈關(guān)上浮”，關(guān)脈是候中焦的，這個浮，沒有惡寒，沒有發(fā)熱，沒有頭項強痛，所以它不是主表而是主熱。這種主熱的浮脈，輕取即得，重按滑數(shù)有力，是因為熱盛鼓動氣血，氣盛血壅，血管擴張所造成的，這又是脈浮主熱，這個心下痞后世醫(yī)家把它叫做“熱痞”，這是純粹是由于邪氣干擾所造成的，治療用大黃黃連瀉心湯瀉熱消痞。
*《皇帝內(nèi)經(jīng)》有一句話叫做“中滿者，瀉之于內(nèi)”，所以這個“瀉”字不是指的通大便，“中滿者，瀉之于內(nèi)”氣機壅滯在中焦，中焦脹滿的你就給它在里頭通就可以了，所以就把它叫做瀉心湯。
*連瀉心湯只有兩個藥，大黃二兩、黃連一兩，它用大黃，在服用方法上，就采取了一種特殊的服用方法“上二味，以麻沸湯二升漬之，須臾，絞去渣，分溫再服”。麻沸湯實際上就是用開水來浸泡，“二升漬之”，來浸泡?！绊汈А?，泡不要太長的時間，雖然用了大黃，但是用大黃目的在于清熱而不在于瀉下，在服用方法上就用開水泡一泡就可以了。
“傷寒大下后，復(fù)發(fā)汗，心下痞，惡寒者，表未解也。不可攻痞，當先解表，表解乃可攻痞，解表宜桂枝湯；攻痞宜大黃黃連瀉心湯?！保?64）
*心下痞是熱痞，惡寒是有表證，表證兼里實，應(yīng)當先解表后攻里，心下痞證，是無形熱邪留擾中焦，對于熱痞來說，它還不算一個里實，但是它這個里證需要用大黃黃連瀉心湯，盡管我們在吃這個方子的時候，用開水浸泡，不取大黃的瀉下作用，但他畢竟是個攻里的藥，用了大黃就把正氣撤向于體內(nèi)，所以在這種情況下一定要先解表后治痞。
“心下痞，而復(fù)惡寒汗出者，附子瀉心湯主之”（151）
*心下痞，無形熱邪留擾中焦，干擾了中焦的斡旋作用，使氣機壅滯在中焦，這個惡寒和汗出，是腎陽虛，表陽不固，腎陽虛，表陽不足，溫煦失司，他就有惡寒。對于這個病人來說，中焦有無形之熱，下邊有腎陽虛，外邊有表陽不固，寒熱錯雜，仲景用了附子瀉心湯，寒熱同治。
*附子瀉心湯有大黃、黃連、黃芩三個藥，是清中焦無形之熱的，用附子一枚“炮，去皮，別煮取汁”，別煮就是另煮取藥汁。大黃、黃連、黃芩這三個藥，我們今天把它叫做三黃瀉心湯。附子要專煮取汁，防止烏頭堿中毒。大黃、黃連、黃芩要另外浸泡，不可以提取大黃中的那個瀉下的那些苦味而只取它寒涼之性，來中焦有無形之熱，附子瀉心湯在煮藥方法上是一個特殊的一個方子。
半夏瀉心湯證，生姜瀉心湯證和甘草瀉心湯證，它們的病機相雷同，都是胃氣虛，又伴有邪氣的干擾。
半夏瀉心湯證是伴有痰邪的干擾，生姜瀉心湯證是伴有水邪的干擾，甘草瀉心湯證是伴有外來客熱邪的干擾。
他們的臨床證候都有中焦氣機壅滯的心下痞為主證，同時又有胃熱氣逆、胃氣上逆的表現(xiàn)，或者嘔吐，或者干噫食臭，或者干嘔心煩不得安，同時又有脾寒氣陷的表現(xiàn)，腸鳴下利，癥狀表現(xiàn)雷同，病機相接近。
梔子鼓湯那類方子有一個梔子干姜湯，治療胸中有熱，心煩，脾陽不足，下利，用梔子干姜湯清上溫下，寒熱并用。附子瀉心湯一個是用三黃清中焦無形之熱，一個是用附子溫腎陽以固表陽，是寒熱并用的一張典型的方子。
痰氣痞
半夏瀉心湯證
“傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之，柴胡證仍在者，復(fù)與柴胡湯。此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出而解。若心下滿而硬痛者，此為結(jié)胸也，大陷胸湯主之。但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯?！保?49）
*“嘔而發(fā)熱”，嘔吐是膽熱犯胃的表現(xiàn)。少陽病存在著膽熱氣郁的問題，少陽膽腑有熱，膽腑屬木，脾胃屬土，木病最容易克土，所以膽熱最容易犯胃，肝病最容易犯脾，當然膽病它也會犯脾，膽熱最容易犯胃，胃氣上逆就會出現(xiàn)嘔吐?！秱摗分谐３Ｒ試I吐的存在和不存在來提示少陽病的存在和不存在。
*吐下以后，就會導(dǎo)致下利不止，“水漿不入命難生”不僅下利不止，連喝水都喝不下去，你想想下面下利不止，上面口噤難開，那他的預(yù)后是相當危險的，所以少陽要禁汗、禁吐、禁下?！氨卣粽舳?，卻發(fā)熱汗出而解”。戰(zhàn)汗作解的過程先有寒戰(zhàn)，這是邪氣與正氣相爭的表現(xiàn)。這里所說的“蒸蒸而振”，它是寒戰(zhàn)盛的樣子，蒸蒸就是盛?！皡s發(fā)熱汗出而解”，卻就是再，“何當共剪西窗燭，卻話巴山夜雨時”，那個卻就是再的意思。這個病原來有發(fā)熱，“嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具”原來就有發(fā)熱。現(xiàn)在寒戰(zhàn)的時候，發(fā)熱暫時沒有了，隨著寒戰(zhàn)之后又出現(xiàn)了發(fā)熱，所以他說“卻發(fā)熱”，這個發(fā)熱是正與邪爭，正氣欲驅(qū)邪外出的時候的一種亢奮的表現(xiàn)，隨后汗出，是正勝邪卻。所以戰(zhàn)汗的三個階段是寒戰(zhàn)、發(fā)熱、汗出
*半夏瀉心湯的適應(yīng)證，《金匱要略·嘔吐噦（yǔe）下利病脈證治》篇里的“嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之”。它的主證是心下痞，成因是胃虛，我們以方測證，它以半夏為君藥，半夏又是個化痰的藥，所以它又痰擾，胃虛痰擾，中焦斡旋失司，樞機不利，導(dǎo)致了心下痞，中焦氣一堵塞，那就會出現(xiàn)胃熱氣逆。人體心在上，上焦陽氣盛，下焦陰氣盛，就是通過中焦來協(xié)調(diào)上下的寒熱?，F(xiàn)在中焦一堵，上熱不得下達，下寒不得上奉，所以就出現(xiàn)了胃熱氣逆的表現(xiàn)，那就是嘔吐，下面脾寒氣陷，于是乎就出現(xiàn)了下利，這就是半夏瀉心湯證三個主證的臨床特點和它的病機。中焦有氣堵著，上面有胃熱的氣逆，表現(xiàn)為嘔吐，下面有脾寒的氣陷，表現(xiàn)為下利。
*怎么判斷它有痰濁，一般來講舌苔厚膩。半夏瀉心湯是半夏瀉心，生姜瀉心，甘草瀉心這三個方子的代表方。它的組方上非常有意思，它用了半夏和干姜這兩個辛味的藥，辛味的藥都是散的作用。辛開散其結(jié)，氣機壅滯在中焦，辛開散其結(jié)。然后用了兩個苦味的藥：黃連、黃芩，苦味有泄的作用，苦泄。辛開散其結(jié)，苦泄除其滿，這樣的話就把中焦氣機壅滯而出現(xiàn)的心下痞就可以得到緩解。它畢竟是胃氣虛，因此用人參、甘草、大棗這三個藥調(diào)補中焦之虛，以恢復(fù)中焦的斡旋機能。這三個藥都是甘味的，都是補中氣的。
*看它的服用方法，“上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服”，在這個藥的煮制的過程中，它用了個煮字，煮是藥物加水以后在火上加熱的過程，煎是“凡有汁而干謂之煎”，就是把液汁狀的物質(zhì)，加熱濃縮的過程。在《傷寒論》中煎和煮從來用不錯，有一個方子叫蜜煎方，蜂蜜本來是液態(tài)狀的，放在銅鍋上小火慢慢地加熱，讓它水液蒸發(fā)，這個過程它沒有加藥物，這就是有汁而干的過程，所以它叫蜜煎方。《辨陰陽易差后勞復(fù)病脈證并治》篇有一個枳實梔子豉湯，它用清漿水煮這個藥。在用清漿水煮這個藥之前，它要先空煮，為了使清漿水能夠達到殺菌更潔凈的作用，空煮就是不放藥加熱濃縮，所以這也就是煎。
在《傷寒論》中有7個方子是要求煮后去滓再煎的，半夏瀉心湯，生姜瀉心湯、甘草瀉心湯和旋覆代赭湯。這4個方子顯然是和解中焦半上半下之樞機的，這四個方子也都是和解劑，和解半上半下之樞機。還有3個方子是就是小柴胡湯、大柴胡湯和柴胡桂枝干姜湯。那3個方子是和解半表半里少陽之樞機的?？梢娫凇秱摗分泻徒鈩┒家笾蠛笕プ以偌澹徒鈩┰诮M方用藥上，有一個共同的特點，這就是寒熱并用、攻補兼施，有和樞機、解郁結(jié)的功效。
注意半夏瀉心湯證和小柴胡湯證的鑒別，和大結(jié)胸證的鑒別
水氣痞
“傷寒汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴，下利者，生姜瀉心湯主之?！保?57）
*外感病，用過汗法之后，表證已經(jīng)解除了，但是可能是汗法不太得當，傷了里氣，傷了胃氣，結(jié)果就導(dǎo)致了胃中不和。“脅下有水氣”，這實際是提示了有水邪的干擾。胃氣虛就容易導(dǎo)致中焦斡旋失司，樞機不利，“脅下有水氣”提示了有水邪的干擾，再加上胃氣虛，于是乎就出現(xiàn)了心下痞硬這樣的主證。這個硬也是一個自覺癥狀。上面的胃熱氣逆，它的表現(xiàn)干噫食臭，“噫”同噯氣的“噯”。所以在這里我們不應(yīng)當讀“干（yi）食臭”，而應(yīng)當讀“干（ai）食臭”。
*生姜瀉心湯的藥物組成是在半夏瀉心湯的基礎(chǔ)上，把干姜由三兩變成一兩，而另外又加了生姜四兩。用生姜化飲消水。生姜瀉心湯和半夏瀉心湯的適應(yīng)癥，在病機上，在主證上非常相似，只不過它兼有水氣，而且在臨床辨證上我們可以見到舌胖、舌苔水滑、小便少、水腫這些兼有水邪的征兆，所以有時候在用生姜瀉心湯的時候，光靠生姜來消水邪是不夠的，常常要加茯苓。
“傷寒中風(fēng)，醫(yī)反下之，其人下利日數(shù)十行，谷不化，腹中雷鳴，心下痞硬而滿，干嘔心煩不得安，醫(yī)見心下痞，謂病不盡，復(fù)下之，其痞益甚。此非結(jié)熱，但以胃中虛，客氣上逆，故使硬也，甘草瀉心湯主之?！保?58）
*胃氣虛，又有客熱上擾。所謂客熱，是外來的熱邪，由于這兩個因素，胃氣虛，客熱上擾，導(dǎo)致了中焦斡旋失司，樞機不利，出現(xiàn)的主證是“心下痞硬而滿”。中焦氣機壅滯以后，上面出現(xiàn)胃熱氣逆，本來已經(jīng)形成了，再加上客熱上擾，所以就出現(xiàn)了干嘔心煩。干嘔是胃熱上逆，心煩是客熱上擾，不得安。干嘔心煩不得安，這是上面的癥狀。脾虛重，脾寒氣陷，出現(xiàn)了“下利日數(shù)十行，谷不化，腹中雷鳴”，腹中雷鳴還是那個腸鳴音亢進，腸蠕動得太快，食物還沒有來得及消化就排出去了。
在《傷寒論》中，出現(xiàn)“谷不化”的，一個是我們現(xiàn)在講的甘草瀉心湯證，一個是四逆湯證，通脈四逆證，白通湯證。少陰病出現(xiàn)下利清谷，完谷不化，那是因為腎陽虛衰，火不暖土，腐熟無權(quán)，這是陽虛的表現(xiàn)。這里的下利谷不化，是糧食從消化道走的時間太短，走得太快，拉得太快，腸蠕動太快，還沒有來得及消化，這種情況，不用益火培土的方法，而用健脾益氣的方法。
*“草瀉心湯主之”，甘草瀉心湯以甘草為君，甘草是補氣的，有和胃補中，消痞止利的作用。甘草瀉心湯中的甘草由原來的半夏瀉心湯中的三兩增加到四兩，來提高它補中氣的作用。剩下的藥和半夏瀉心湯是一樣的。
胃虛痰阻痞
“傷寒發(fā)汗，若吐，若下，解后，心下痞硬，噫氣不除者，旋覆代赭湯主之?！保?61）
*胃氣虛又加上痰濁阻滯，結(jié)果導(dǎo)致了中焦斡旋失司，樞機不利，出現(xiàn)了心下痞硬這樣主證。這個證候只有胃氣上逆，它的表現(xiàn)是“噫氣不除”，噫氣不除是說噫氣頻作，久不緩解，噫氣頻繁發(fā)作，很長時間不能緩解。既然是胃虛痰阻造成的心下痞，它沒有脾寒氣陷的下利。前面講的半夏瀉心、生姜瀉心、甘草瀉心的適應(yīng)證都有下利，旋覆代赭湯的適應(yīng)證沒有下利。治療的方法，和胃降逆，化痰下氣。方子用了旋覆花、代赭石，這兩個藥化痰鎮(zhèn)逆，配合起來用化痰鎮(zhèn)逆消痞，對噫氣不除有很好的治療效果，半夏和生姜更是化痰燥濕降逆和胃的。既然有胃虛的話，人參，甘草，大棗這三個藥仍然是必須要用的。
*旋覆花、代赭石。在《傷寒論》中，旋覆花用了三兩，代赭石用了一兩，“去渣，再煎，取三升，溫服一升”，這是三次治療量。因此一次治療量，旋覆花用了15克，代赭石只用了5克。旋覆花很輕，15克可能是一大團，代赭石很重，5克可能就是這么一點點，這和我們今天通常情況下，用藥的方法不一樣。在《傷寒論》中，代赭石的量比旋覆花的量要輕是因為它所治療的是胃虛，痰阻胃脘，代赭石不能重用，重用會傷胃氣。代赭石還可以入肝，鎮(zhèn)用還可直抵下焦，鎮(zhèn)肝氣之逆，要想作用于胃的話用量就不能用太多，這是代赭石。在用量上如果是治療噫氣不除的話，我們應(yīng)當注意，旋覆花量重，代赭石量輕，只治療噫氣不除。可是后世經(jīng)常用旋覆代赭湯治療呃逆不止。
呃逆和噫氣不是一回事。呃逆是指的膈肌痙攣，在《傷寒論》中呃逆叫做“噦（yǔe）”。這個噦（yǔe）字在宋朝以前是指的呃逆，在宋朝以后的中醫(yī)書上，噦（yǔe）是指的干嘔。旋覆代赭湯我們今天在臨床上，經(jīng)常用于治療呃逆不止，也就是膈肌痙攣不止。膈肌痙攣它不單純是一個胃氣的上逆，有的病人涉及到了肝氣的上逆，有的病人涉及到的是膈氣的上逆。我們用旋覆代赭湯來治療這種肝氣上逆、膈氣上逆、胃氣上逆導(dǎo)致的呃逆不止，也有很好的療效，這是旋覆代赭湯在臨床上的擴大應(yīng)用。治療呃逆不止的時候，正因為常常兼有肝氣和膈氣的上逆，所以我們代赭石可以多用。旋覆花這個藥，它的小毛毛非常細微，非常纖細，煮在藥罐子里頭，如果過慮不干凈的話，容易混在藥湯里，一喝沾在喉壁上，刺激咽喉壁，使咽喉發(fā)癢誘發(fā)咳嗽。所以我們要求布包煎，布包起來煎。
我們把6個治療心下痞的方證都談完了。
“熱痞”是無形熱邪留擾中焦，造成中焦斡旋失司的心下痞；
“熱痞兼陽虛”是中焦有熱痞，又兼有腎陽不足，表陽不固的“惡寒汗出”；
“痰氣痞”是胃氣虛又夾有痰邪，治療用半夏瀉心湯；所謂“水氣痞”是胃氣虛，斡旋失司，又兼有水邪的干擾，所以我們把它叫做水氣痞；
“胃虛客熱上擾痞”那就是甘草瀉心湯證，它胃虛比較嚴重，下利比較嚴重。實際上我們這里所說的胃虛，就是指的中虛，中氣虛，下利比較嚴重，又伴有外來的客熱上擾，所以上面有“心煩，干嘔不得眠”，下面有“下利日數(shù)十行，谷不化，腹中雷鳴。”
“胃虛痰阻痞”，和上面的5個瀉心湯證都不一樣，尤其是和半夏瀉心、生姜瀉心、甘草瀉心這三個瀉心湯證不一樣。它主要是胃氣上逆的噫氣不除，而沒有脾氣下陷的下利不止，以此來作區(qū)別。
下利的方證相鑒別
“傷寒，服湯藥，下利不止，心下痞硬，腸瀉心湯巳。復(fù)以他藥下之，利不，醫(yī)以理中與之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余糧湯主之。復(fù)不止者，當利其小便。”（159）
*利的四種方法，四個方子都羅列在這里，讓你進行鑒別
（治利四法一）分別指的是瀉心湯類，燮（念xie）理升降法。瀉心湯類是指的半夏瀉心，生姜瀉心，甘草瀉心這三個方子，它就有調(diào)理升降的作用。上面胃氣上逆的嘔吐、干噫食臭、噫氣，下面有腸鳴下利，這是升降失調(diào),用瀉心湯就可以燮理升降，燮理就是調(diào)理的意思。
（治利四法二）理中湯類。包括理中湯，包括理中湯加附子，甚至可以包括四逆湯，這叫溫中補虛法。適用于脾陽虛，或者脾腎兩虛，運化失司，升降紊亂，寒濕下注的下利。
（治利四法三）赤石脂禹余糧湯，它叫澀腸固脫法。適用于治療下利滑脫，關(guān)門不固的下利。赤石脂，禹余糧這兩個藥，都是高嶺土，就是陶土，是澀腸的，固脫的，有澀腸固脫的作用。關(guān)于澀法，還有桃花湯證。
（治利四法四）利小便實大便法。這屬于水走后陰，大便稀溏，不能制止，就用利小便的方法使水走前陰，然后使大便逐漸干燥，這就叫利小便以實大便的方法。用五苓散，通過利尿的方式來治療下利。
心下痞證的類似證（4個）
是以心下痞為主證的。還有一些方證在它的病程中，可以兼見心下痞，這個時候我們也要和心下痞證相鑒別。
本以下之，故心下痞。與瀉心湯，痞不解。其人渴而口燥煩，小便不利者，五苓散主之。十九。一方云，忍之一日乃愈。用前第七證方。[156]
（心下痞證的類似證1）*下竅不利，水邪就會上逆，水邪上逆阻滯中焦氣機，而出現(xiàn)了心下痞這個癥狀。這里所講的五苓散證就是一個心下痞證的類似證。
（心下痞證的類似證2）桂枝人參湯證，是理中湯加桂枝組成的，它治療脾虛寒的下利又兼有太陽表證的發(fā)熱，張仲景把它叫做協(xié)熱而利，利下不止，表里不解，同時也有心下痞硬。桂枝人參湯適應(yīng)證的這種心下痞硬是由于寒濕凝滯中焦氣機所造成的，因此也可以把桂枝人參湯的適應(yīng)證看成是心下痞證的類似證。
（心下痞證的類似證3）十棗湯證，十棗湯是治療懸飲的。由于水停胸脅，阻滯中焦氣機，就可以兼見心中痞硬。當然對于十棗湯證來說，它并不是以心中痞硬為主證，它歸屬于心下痞證的類似證。
（心下痞證的類似證4）大柴胡湯證，它是少陽不和又兼有實邪內(nèi)阻，大柴胡湯適應(yīng)證，它可以兼見心中痞硬，那是由于實邪中阻。
在《傷寒論》中可以出現(xiàn)心下痞，或者心中痞硬的方證共有10個。這就是大黃黃連瀉心湯證、附子瀉心湯證、半夏瀉心湯證、甘草瀉心湯證、生姜瀉心湯證、旋覆代赭湯證、五苓散證、十棗湯證、桂枝人參湯證和大柴胡湯證。
因為心下痞證，特別是半夏、生姜、甘草三個瀉心湯證，有下利，有心下痞，有上熱下寒，
上熱下寒證
“傷寒，胸中有熱，胃中有邪氣，腹中痛，欲嘔吐者，黃連湯主之”（173）
*胸中有熱，胃中有邪氣，籠統(tǒng)地說胸是指的上，胃是指的下，“腹中痛”，脾主大腹應(yīng)當說這是脾氣壅滯的表現(xiàn)，或者說是脾寒氣滯的特征?！坝麌I吐”，嘔吐顯然是病位在胃，胃氣上逆，這是胃氣上逆的表現(xiàn)?！案怪型础笔瞧廑諟奶卣?，“欲嘔吐”是胃氣氣逆的表現(xiàn)。仲景有時候用詞，只是代表一個大體的上下的部位。胃中有熱，脾寒氣滯，這才導(dǎo)致了下面的肚子疼，上面有胃熱氣逆的嘔吐。
*黃連湯是個清上溫下、和胃降逆的方子，用了黃連來清上，用了干姜甘草來溫下，用了半夏來和胃降逆止嘔，半夏和黃連相配，黃連清胃熱，半夏姜衛(wèi)氣之逆，甘草、干姜相配散脾寒，治腹痛。人參、大棗、甘草相配當然是調(diào)補中氣之虛。這里頭用了桂枝是交通上下之陽氣。實際上桂枝有疏條氣機的作用，通過疏調(diào)氣機，它就可以交通上下之陽氣，協(xié)調(diào)上下之寒熱，這是桂枝在黃連湯中的一個非常特殊的用法。
注：桂枝在《傷寒論》中的應(yīng)用。
在桂枝湯、麻黃湯、大小青龍湯、葛根湯里桂枝用來解表邪。
在桂枝甘草湯、桂枝甘草龍骨牡蠣湯、桂枝去芍勺加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯、桂枝加桂湯里，用它是溫補心陽。
在桂枝加桂湯里，除了用它溫補心陽之外，還有平?jīng)_降逆的作用，也叫降沖氣。解表邪、補心陽、降沖氣。
在桃核承氣湯里用它是開結(jié)氣，開血熱之凝結(jié)。
在黃連湯里用它交通上下、協(xié)調(diào)寒熱。
結(jié)胸、臟結(jié)、心下痞都是太陽病誤用汗、吐、下以后所造成的變證。只不過這些病證仲景專門給他取了個名字，結(jié)胸病、臟結(jié)病、心下痞證。
火逆證
火逆證就是錯誤用了火療而導(dǎo)致的變證，火療都包括火針、火灸、火熏、火熨。
火療法對于沉寒痼冷的證候是適合的，但對于熱病就不一定能夠適合。下面要講的，誤用了火療以后所造成的傷陰的、動血的、傷津的、動風(fēng)的、發(fā)黃的這種證候，客觀上提示了溫?zé)嵝皻鈧巳菀讓?dǎo)致的、容易造成的病證。
“太陽病二日，反躁，凡熨其背而大汗出。大熱入胃，一作二日內(nèi)燒瓦熨背，大汗出，火氣入胃。胃中水竭，躁煩必發(fā)譫語；十余日，振栗自下利者，此為欲解也。故其汗從腰以下不得汗，欲小便不得，反嘔，欲失溲，足下惡風(fēng)，大便硬，小便當數(shù)，而反不數(shù)及不多。大便已，頭卓然而痛，其人足心必?zé)?，谷氣下流故也?！保?10）
*“太陽病二日，反躁，凡熨其背”，這是用了火熨得方法?！办倨浔扯蠛钩?，大熱入胃，胃中水竭”，提示了溫?zé)嵝皻馊菀讉蛞?。胃中水竭，煩躁，必發(fā)譫語。
“太陽病中風(fēng)，以火劫發(fā)汗，邪風(fēng)被火熱，血氣流溢，失其常度。兩陽相熏灼，其身發(fā)黃，陽盛則欲衄，陰虛小便難，陰陽俱虛竭，身體則枯燥，但頭汗出，劑頸而還，腹?jié)M微喘，口干咽爛，或不大便。久則譫語，甚則至噦，手足躁擾，捻衣摸床；小便利者，其人可治。”（111）
*“太陽病中風(fēng)，以火劫發(fā)汗”，就是用火療的方法來發(fā)汗，“邪風(fēng)被火熱”，就是風(fēng)邪被醫(yī)生用了火熱的療法來治療。“血氣流溢，失其常度”，這提示了火熱邪氣容易傷陰、傷血，也提示了溫?zé)嵝皻馊菀讉?、傷血。“兩陽相熏灼，其身則發(fā)黃”，所謂“兩陽相熏灼”是里面有風(fēng)熱邪氣，外面又用了火熱療法，兩陽相合，熱傷營血，營氣不布。
正常人有紅潤的面色，是由于營氣能夠輸布的表現(xiàn)。當熱傷營血，營氣不布的時候，就出現(xiàn)了全身發(fā)黃的顏色。提示了火熱邪氣容易發(fā)黃的臨床特征?！暗^汗出，劑項而還”，這是一個火邪傷陰內(nèi)熱證。在《傷寒論》中出現(xiàn)“但頭汗出，身無汗”的，前面講過濕熱發(fā)黃證，大陷胸湯證，“但頭微汗出”。（一個是濕熱發(fā)黃證，一個是大結(jié)胸證。一個是火邪傷陰內(nèi)熱證）
“形作傷寒，其脈不弦緊而弱，弱者必渴。被火者必譫語。弱者，發(fā)熱脈浮，解之當汗出愈?！?113)
*“被火必譫語”，就是誤用火療以后，傷陰助熱，火熱上擾心神可以出現(xiàn)譫語。
太陽病，以火熏之，不得汗，其人必躁，到經(jīng)不解，必清血，名為火邪。[114]
*“太陽病，以火熏之，不得汗，其人必躁，到經(jīng)不解”，用火熏之后，火熱內(nèi)攻，熱迫血妄行而導(dǎo)致了便血。這是火熱動血的表現(xiàn)。
脈浮熱甚，而反灸之，此為實，實以虛治，因火而動，必咽燥吐血。[115]
*“脈浮，熱甚”，這個浮是主熱的?！岸淳闹?，反用火灸?！按藶閷崱?，這原來是里實熱證，你用了灸法，“實以虛治”，實證你用了治虛證的方法來治療?！耙蚧鸲鴦印?，動血?！氨匮试?，吐血”，所以“動”是傷陰動血，傷陰就出現(xiàn)了咽燥，動血就出現(xiàn)了吐血，這是火灸以后造成的火熱傷陰動血的證候。
微數(shù)之脈，慎不可灸，因火為邪，則為煩逆。追虛逐實，血散脈中，火氣雖微，內(nèi)攻有力，焦骨傷筋，血難復(fù)也。脈浮，宜以汗解之，用火灸之，邪無從出，因火而盛，病從腰以下必重而痹，名火逆也。欲自解者，必當先煩，煩乃有汗而解。何以知之？脈浮，故知汗出解。[116]
*這段話提示了火熱邪氣內(nèi)攻導(dǎo)致傷陰、耗血、“焦骨傷筋”的這種病變。
以上火逆證的條文提示了火熱邪氣容易傷陰、動血、發(fā)黃、上擾心神等病變特征，為后世溫病學(xué)家在創(chuàng)立溫病學(xué)說的過程中提供了許多辯證的思路。
太陽病篇的欲愈候
“凡病，若發(fā)汗，若吐，若下，若亡血，亡津液，陰陽自和者，必自愈。”（92）
*“若亡血，亡津液”，是指大邪已去，津血已傷。在許多情況下，不必用藥去干擾病人人體的自我康復(fù)機能，只要節(jié)飲食，慎起居，很好的進行飲食調(diào)理，機體能的自我康復(fù)機能發(fā)揮作用以后，使陰陽之氣達到了新的平衡協(xié)調(diào)的狀態(tài)，病就會自己好。這就是的“陰陽自和者，必自愈”。
大下之后，復(fù)發(fā)汗，小便不利者，亡津液故也。勿治之，得小便利，必自愈。[59]
*“大下之后，復(fù)發(fā)汗”，“小便不利者”，小便不利就是尿少，原因“亡津液故也”，是因為津液被傷的緣故?！拔鹬沃眯”憷?，必自愈”，你不要用利尿的藥去治他。因為他的主證是小便不利，這里“勿治之”是說你不要去用利尿的方法來治療他?！暗眯”憷?，通過飲食調(diào)理，小便正常了，“必自愈”，津液自然就恢復(fù)了。
太陽病，先下而不愈，因復(fù)發(fā)汗，以此表里俱虛，其人因致冒，冒家汗出自愈。所以然者，汗出表和故也。里未和，然后復(fù)下之。[93]
太陽病未解，脈陰陽俱停，一作微。必先振栗汗出而解。但陽脈微者，先汗出而解。但陰脈微作尺脈實者，下之而解。若欲下之，宜調(diào)胃承氣湯。四十六。[94]
*93條講的是自汗作解，94條講的是戰(zhàn)汗作解。
太陽病的類似證
太陽病的類似證，本身不是外感病而是雜病，它的病程中有類似于太陽病的表現(xiàn)。
十棗湯證
“太陽中風(fēng)，下利，嘔逆，表解者，乃可攻之，其人漐漐汗出，發(fā)作有時，頭痛，心下痞硬滿，引脅下痛，干嘔，短氣，汗出不惡寒者，此表解里未和也，十棗湯主之?！保?52）
*“太陽中風(fēng)，下利，嘔逆，表解者，乃可攻之”，既有太陽表證，又有水飲內(nèi)停。“下利，嘔逆”是水飲內(nèi)停所造成的，水飲內(nèi)浸腸道而造成的下利，水飲犯胃造成了嘔吐。講的是表證兼水飲內(nèi)停，應(yīng)當先解表后攻水。水飲內(nèi)停的具體臨床表現(xiàn)：“其人漐漐汗出，發(fā)作有時?！薄皾Z漐汗出”是小汗出的樣子?！鞍l(fā)作有時”是有時候出汗，有時候不出汗。“心下痞硬滿”是水飲邪氣阻滯中焦氣機?！耙{下痛”是水飲邪氣阻滯氣機，氣滯血結(jié)，氣不利則滿，血不和則痛。遇到痛的話，一般都涉及到血分，水飲邪氣阻滯氣機，氣滯血結(jié)，結(jié)是凝結(jié)的結(jié)，因為才造成了脅下痛。“引脅下痛”就是你肢體活動，咳嗽，翻身，都會牽引到胸脅下疼痛。
*十棗湯這張方子是攻逐水飲的方子，它的藥物組成有芫花，熬，就是炒，甘遂、大戟都是瀉下逐水藥，“上三味，等分”，劑量是相等的。十棗湯它的適應(yīng)證是懸飲，是飲停在胸脅，若要使胸脅中的水飲邪氣通過大便、通過小便排出體外的話，胸脅中的水飲邪氣要經(jīng)過漫長的路線才能夠由小便、由大便排出體外。而芫花、甘遂、大戟這三個藥瀉下逐水，它的作用非常猛烈，因此需要用甘緩的藥物來駕馭它，使它藥效變得溫和一些，使它藥效的持續(xù)時間延長一些，這才能夠把胸膈中的水飲邪氣緩緩地排出體外。所以這種用甘緩的藥物來駕馭峻猛的藥，這種組方的思路，配伍的方法是特別值得我們學(xué)習(xí)的。
關(guān)于甘緩的思路，又使我們想到了大陷胸丸。大陷胸丸這張方子，大黃、芒硝、甘遂、葶藶子、杏仁并用，可以說，它有比較猛烈的瀉下逐水的功效。可是我們用大陷胸丸治療什么證候呢，治療水熱互結(jié)于胸脅的，大結(jié)胸證病位偏高的證候，這個證候它的臨床表現(xiàn)上有胸痛，有短氣，有汗出，有項亦強如柔痙狀，由于水熱邪氣結(jié)的部位偏高，所以你要用大黃、芒硝、甘遂、葶藶子、杏仁來瀉熱逐水的話，使這個水飲邪氣通過大便、通過小便排出體外，那你必須要想辦法使這個藥物作用和緩，使藥效時間延長，這就必須用甘緩。可是在大陷胸丸里頭，用甘草作甘緩的藥不可以，因為它里頭有甘遂，“藻戟遂芫俱戰(zhàn)草”，你違反了十八反，所以這個時候他用了白蜜二合和這個藥一起來服，用白蜜的甘緩，來駕馭這些瀉熱逐水破結(jié)的藥，這就叫“瀉下逐水，峻藥緩攻”。十棗湯中的這個大棗也是這個意思。
干姜附子湯和四逆湯之間的區(qū)別，干姜附子湯它治療腎陽突然的虛衰。晝?nèi)諢┰瓴坏妹?，這是弱陽和盛陰相爭，爭而不勝的時候，肢體表現(xiàn)出了一種躁動不寧而不自知的這種陰盛則躁的證候，這樣一個證候需要急救腎陽，用干姜、附子兩個藥急煎頓服來挽救腎陽的消亡，這個時候不用甘草。而對于四逆湯來說，它用甘草是想使它回陽救逆的作用，持續(xù)時間比較長。在峻烈的方藥之中加上甘緩的藥物可以使藥效作用時間延長，可以使藥物作用溫和。
瓜蒂散證
“病如桂枝證，頭不痛，項不強，寸脈微浮，胸中痞硬，氣上沖咽喉不得息，此為胸有寒也，當吐之，宜瓜蒂散?！保?66）
*“此為胸有寒也”，這個“寒”字，在這里指的是痰。在古代，沒有這個痰字，常常以寒字或者淡字來代表這個痰。這里所說的胸有寒是指胸中有有形的痰濁邪氣的阻滯，“當吐之，宜瓜蒂散?！睉?yīng)當用吐法，用瓜蒂散這張方子，來涌吐痰實。
*瓜蒂散這張方子是吐法的代表方，“諸亡血、虛家，不要與瓜蒂散”，失血的病人，其他的虛證的病人當然不可以用瓜蒂散來涌吐。
太陽病篇小結(jié)
太陽表證（邪氣侵襲了人體肌表的陽氣）
太陽中風(fēng)證（表虛）
汗孔開合的功能失調(diào)以后，只能 開不能合，這就出現(xiàn)了有汗
桂枝湯
太陽傷寒 證（表實證）
汗孔只關(guān)不開，這是寒邪閉表衛(wèi)閉 營郁
麻黃湯
合方
寒邪很輕，病程很長，營衛(wèi)之氣已經(jīng)有所不足
桂枝麻黃各半湯，桂枝二麻黃一湯
小汗方
太陽腑證（太陽表邪不解，邪氣循經(jīng)入里）
氣分
膀胱氣化不利
小便不利、小便少
五苓散外疏內(nèi)利，表里兩 解
口渴、消渴、 渴欲飲水
水邪上逆胃脘脹滿兼見心下痞，少腹苦里急
血分
太陽表邪循經(jīng)入里化熱，和血結(jié)于下焦
瘀血剛形成
桃核承氣湯（泄熱為主）
瘀熱互結(jié)，熱邪已經(jīng)收斂
抵當湯（破血逐瘀）
瘀熱互結(jié)，熱勢非常輕微
抵當丸（化瘀緩消）
太陽病變證
（太陽病失治或者誤治）
寒
熱
實
虛
熱擾胸膈的梔子豉湯證
結(jié)胸病，臟結(jié)病，和心下痞
心陽虛脾陽虛脾氣虛水氣病陰陽兩虛
雜病
