【病例1】 外感發(fā)熱發(fā)熱7天
錢某，女，52 歲，住院病例號50221，初診日期：2006 年11 月6日主訴：發(fā)熱7天?；颊?天前由于外感出現(xiàn)發(fā)熱，自測體溫38．7，考慮到患者年事已高，當(dāng)日即入院治療。白細胞1.35×109/L，中性粒細胞0．83。X線胸片：左上肺有片狀陰影，診斷為肺部感染。入院后，經(jīng)“復(fù)達欣”等抗感染治療，并配合補液、柴胡針對癥治療，患者熱退而復(fù)升，反復(fù)無常。他醫(yī)予益氣養(yǎng)陰藥物均未湊效，遂請馮老會診?？淘\：體溫38．9℃，口干苦，咽干，渴欲飲水，胸脅部脹滿，躁煩思睡，右脅痛，無咳嗽、咳痰，無惡寒、身痛，汗出熱不退，大便干燥，3日一行，小便調(diào)，眠差，舌質(zhì)紅，苔薄黃膩，脈弦滑。
此系一例老年患者，且有發(fā)熱等肺部感染癥狀，經(jīng)用西藥無效，他醫(yī)又認為患者年事已高，必有氣虛陰虛的病機，故用益氣解毒退熱法而不效。馮老師臨證中主張，根據(jù)癥狀特點辨證：該患者發(fā)熱、咽干、口干苦、脅肋部脹痛，六經(jīng)辨證屬少陽??；同時有口渴欲飲、大便干，舌質(zhì)紅，苔薄黃膩，脈弦滑，辨證屬里熱壅盛之陽明?。粺o惡寒、身痛，可排除太陽病。綜合以上癥狀可辨為少陽陽明合病?？捎么蟛窈鷾由?，和解少陽，兼清陽明里熱。
處方：大柴胡湯加生石膏：柴胡24g，黃芩10g，大黃6g，枳實10g，白芍10g，清半夏12g，生石膏（同煎）45，生姜15g，大棗4枚。1劑，水煎服。
結(jié)果：患者服用1 劑后體溫由39℃下降至37．2℃，口干苦、渴欲飲水、脅肋部脹滿癥狀緩解，大便通暢。又繼服上方1 劑，患者體溫降至正常，無其他不適，又復(fù)查胸片示：雙肺未見異常，觀察2 天痊愈出院。
【病例2】感冒
王某，女，45 歲，護理部主任，初診日期：2007 年2月20 日
患者一周前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱、惡寒、全身關(guān)節(jié)疼痛，就診于某醫(yī)院急診科，用中西藥后仍覺不適，遂請馮老師診治。刻診：汗出，惡風(fēng)，四肢關(guān)節(jié)疼痛，口干，咽干，惡心，食納差，二便調(diào)，無口渴欲飲，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦細?；颊吆钩?，惡風(fēng)，四肢關(guān)節(jié)疼痛為營衛(wèi)不和之太陽表虛證；口干、咽干、惡心、食納差為邪陷少陽；辨證屬太陽少陽合病。
處方：柴胡桂枝湯，方藥如下：柴胡12g，黃芩10g，黨參10g，清半夏15g，炙甘草6g，生姜15g，大棗4 枚，桂枝10g，白芍10g。一劑，水煎服。
桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)以解太陽表證。
二診：患者服完一劑后，汗出惡風(fēng)、關(guān)節(jié)疼痛、惡心癥狀消失，四肢出現(xiàn)厥冷，大便偏干，同時伴有口干、咽干，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦細。四肢厥冷，大便干的癥狀，是由于經(jīng)上方治療后，津液喪失，由半表半里的陽證（少陽?。┫萑氚氡戆肜锏年幾C（厥陰?。?。——《傷寒論》第148 條：“傷寒五六日，頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿，口不欲食，大便硬，脈細者，此為陽微結(jié)?！贝颂幍摹瓣栁⒔Y(jié)”即是指津液喪失后，里實之輕證，與里實重證之大陷胸湯證相對而言。故用柴胡桂枝干姜湯清上溫下，重用辛溫之干姜、桂枝以理微結(jié)，因患者有津液損傷之大便干，故用白術(shù)溫陽生津。
柴胡桂枝干姜湯：柴胡12g，黃芩10g，生龍牡各15g，天花粉12g，干姜6g，桂枝10g，白術(shù)18g，炙甘草6g。一劑，水煎服。
結(jié)果：上方服用一劑后，四肢厥逆、大便干、口干等癥狀消失，一切正常， 病告痊愈。
【病例3】小兒急性扁桃體炎
李某，男，2 歲6個月，2004 年7月10 日就診?；颊吒忻昂笱屎砟[痛二日，體溫38.6℃，局部檢查：咽部及雙側(cè)扁桃體充血腫大，頜下淋巴結(jié)腫大壓痛，西醫(yī)診斷為：急性扁桃體炎，曾用雙黃連、先鋒5 號肌注，效果不明顯。且飲食困難，渴欲飲水，苔薄黃，脈數(shù)，無表證，電話請教馮老師?；純鹤C屬太陽陽明合病。
用小柴胡湯加生石膏治之： 柴胡苗45g，清半夏12g，黨參10g，黃芩10g，生石膏45g，敗醬草12g，生薏苡仁10g，炙甘草8g，桔梗12g，生姜10g，大棗4枚。
結(jié)果：上藥水煎后取藥液160ml，一天半服完，患兒服用三劑，諸癥痊愈。
備注：上方本應(yīng)用柴胡根，因沒有買到，馮老師告知如用柴胡苗需大量，于是遵照馮老師指示，將柴胡苗用至45g，果然服用上方一劑后，體溫即降至正常。
【病例 4】急性咽炎
李某，男性，28 歲，病殘復(fù)員軍人，2004 年12 月1日就診。
患者感冒后自覺咽部干燥，吞咽時疼痛明顯，灼熱，口渴欲飲冷飲，并伴有頭痛，惡寒，身痛煩躁，T37.8℃，小便黃赤，查：咽部粘膜明顯充血，懸雍垂輕度充血、水腫。西醫(yī)診斷為：急性咽炎。苔薄黃，脈浮數(shù)。證屬外寒內(nèi)熱。與大青龍湯加味治之：
麻黃10g，桂枝10g，杏仁10g，炙甘草6g，生石膏45g，蒼術(shù)15g，桔梗12g，清半夏12g，敗醬草12g，生苡仁10g，生姜10g，大棗4枚。
結(jié)果：上方服一劑后，體溫降至T36.7℃，繼服二劑后，惡寒、頭痛消失，但仍覺口苦、咽痛、渴欲飲水、心煩。又電話請教馮老。馮老師告知，
此時太陽表證已解，已變?yōu)樯訇栮柮骱喜?，?dāng)用小柴胡湯加生石膏治之。
處方：柴胡12g，黃芩10g，黨參10g，炙甘草6g，清半夏12g，桔梗12g，生石膏45g，生姜10g，大棗3枚。
服用三劑后，諸癥已。
【病例5】慢性咽炎
馬某，男，40 歲2005 年3月17 日就診。咽微癢，胸悶微喘，偶爾有汗。辨證為太陰夾飲，治以半夏厚樸湯加味：清半夏15g，厚樸10g， 茯苓15g，蘇子10g，桔梗10 g， 炙甘草10g，杏仁10g，訶子肉6g，遠志10g， 菖蒲10g，生龍牡各15g，生姜12g，大棗四枚。
結(jié)果：上方服用三劑，諸癥痊愈。
按語：此證辨為太陰病，為半夏厚樸湯方證，此方原本治梅核氣（相當(dāng)于慢性咽炎）。胡老用蘇子代蘇葉治療虛寒性喘咳、咽喉不利等，臨床應(yīng)用屢屢得手。 馮世綸教授醫(yī)案1．不明原因發(fā)熱
安某，女，66歲，醫(yī)師，初診日期：2007年2月26日
主訴：不明原因發(fā)熱12 天?；颊?2天前由于調(diào)攝不慎出現(xiàn)發(fā)熱，自測體溫39．2，全身疼痛。就診于某醫(yī)院，輸頭孢類抗生素4天后，體溫降至37．℃低熱狀態(tài)。后體溫升至38．0℃，又輸用清開靈注射液，在輸液過程中發(fā)生寒顫，遂停用。用地塞米松緩解但仍汗出、身熱，白血球高，因收住院治療，并用愛大和阿奇霉素等抗生素，發(fā)熱仍不見好轉(zhuǎn)，患者為求中醫(yī)診治，請馮老會診。
現(xiàn)患者癥見：白天體溫正常，每至晚上9時至11時之間，必先發(fā)寒戰(zhàn)，約5～6分鐘后，體溫升至39．0℃至40．0℃之間，發(fā)熱持續(xù)30分鐘后，大汗出，汗出后體溫降至正常。由于汗出多，患者汗后內(nèi)衣全濕?？谥泻停豢?，無口干渴、咽痛、胸脅部脹痛，無咳嗽，無腰痛、尿頻、尿急，小便調(diào)，大便1～2次/日，成形，眠可?；灆z查：血、尿常規(guī)及風(fēng)濕因子均在正常范圍。舌質(zhì)淡紅，苔白膩，脈沉細滑。
中醫(yī)診斷：發(fā)熱。西醫(yī)診斷：發(fā)熱原因待查。
《傷寒論》第7條：“病有發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽；無熱惡寒者，發(fā)于陰?！卑l(fā)熱癥狀可見于《傷寒論》之太陽病、陽明病和少陽病，但先要判斷六經(jīng)的歸屬，在細辨方證。
此患者無口苦、咽痛、胸脅部脹痛，可排除少陽??；
無口干渴、大便調(diào)，可排除陽明病。
此患者主癥為惡寒發(fā)熱汗出，故為太陽病。
《傷寒論》第54條：“病人臟無他病，時發(fā)熱，自汗出，而不愈者，此衛(wèi)氣不和也。先其時發(fā)汗則愈，宜桂枝湯?！痹氖雠K無他病者，是說內(nèi)臟無病，言外之意是說并在外，時發(fā)熱自汗出者，謂發(fā)熱自汗出有定時，這也是衛(wèi)氣不和所致，宜在發(fā)熱自汗出之前，用桂枝湯發(fā)汗則愈。
桂枝湯之適應(yīng)證，用桂枝湯原方即可獲效。
故馮老辨證屬太陽表虛之營衛(wèi)不和證，方用桂枝湯原方，方藥如下：桂枝10g，白芍10g，炙甘草6g，大棗4枚，生姜5片。1劑，水煎服。囑其在晚上10點寒戰(zhàn)前服用，藥后再喝一碗稀粥，并蓋被見微汗。
結(jié)果：患者服上方后，當(dāng)晚即沒有出現(xiàn)寒戰(zhàn)，體溫輕微升高至37．6℃.第二日又服上方一劑，寒戰(zhàn)發(fā)熱癥狀消失，仍有自汗出。
改服麻杏苡甘湯、桂枝龍骨牡蠣湯隧愈。
馮世綸教授是我國著名的傷寒學(xué)者和經(jīng)方臨床家，是已故中醫(yī)學(xué)家胡希恕先生的高徒。馮先生教學(xué)、臨床近半個世紀，學(xué)驗具豐。他精湛的醫(yī)技和高尚的醫(yī)德，早為海內(nèi)外人士所肯定。筆者有幸待診于左右，受益匪淺。先生不但教給我診治疾病的方法，同時也教會了我如何體會病人的疾苦和怎樣做人，這是我一生都難以忘懷的。今僅就先生辨證風(fēng)格，談一下他對經(jīng)方的認識和運用。
1.真武湯
真武湯，又名玄武湯。先生認為本方有溫陽利水，健脾蠲飲的功效。其中茯苓淡滲利水，主治心下動悸。白術(shù)健脾去濕，主治小便不利。附子辛溫燥熱，可以溫通十二經(jīng)絡(luò)，有振奮元陽，除痹止痛的作用。生姜止嘔散飲，祛寒健胃。白芍可以滋陰利水，和營除痹。這五味藥互相配伍，互相監(jiān)制，不但可以協(xié)同發(fā)揮溫陽利水，健脾蠲飲的功效，而且相互之間避免了彼此的副作用。
先生曾對真武湯的適應(yīng)癥，進行了高度的概括“頭暈心悸，下肢浮腫或痛，脈沉”。也就是說，臨床上無論見到什么樣的疾病，只要符合上述真武湯的適應(yīng)癥，就可以大膽運用。起初由于聽起來很新鮮，所以對老師的話將信將疑。后來經(jīng)過先生的不斷教導(dǎo)以及自己在臨床上小心謹慎的驗證，事實證明，這些都是先生臨證中所積累的寶貴心得。
一、腎下垂治療后遺癥
張某，男，48歲，司機。有腰痛史近二十年。久經(jīng)中西醫(yī)治療，一直沒有得到有效的控制。去年公出，在哈爾濱醫(yī)大二院確診為腎下垂伴腎積水，經(jīng)過腰穿注射硬化劑奎寧，病情一度得到緩解。但是，三個月前，由于過度勞累，腰痛再次復(fù)發(fā)。剛開始可以通過休息，使腰痛得以減輕。到后來就需借助止痛藥來緩解病情了。診時證見：腰酸腰痛，自覺腰部腫脹、發(fā)熱，而又怕冷。無頭暈?zāi)垦?，但常于起立時眼前發(fā)黑。心悸納少，胃脘惡寒。左足背上有手指肚大一塊麻木而失知覺。大便時結(jié)時溏，小便有時可見血尿?？诟刹凰硷嫞嗟?，苔白潤。切腹呈心下痞狀態(tài)，切脈沉弦。證屬陽虛停飲，治以溫陽化飲，予真武湯化裁：
炮附子10克 、 白芍15克、 茯苓30克、 蒼術(shù)15克 、 生姜10克 、 阿膠10克、白術(shù)15克、 茜草10克
結(jié)果：服上藥七劑后，已經(jīng)看不到血尿，腰痛也大為減輕，腫脹失，局部發(fā)熱感無。只是勞動或久坐后，腰部仍然酸痛。自言過去常有遺精。經(jīng)上次穿刺治療后，對性生活毫無興趣。繼以上方加枸杞子、蛇床子、生龍牡填精益腎，加減服至月余，腰痛再未復(fù)發(fā)。
體會：腎下垂一病，中醫(yī)沒有記載。但久經(jīng)中西醫(yī)治療，沒能治愈，說明沒有抓住本質(zhì)。從中醫(yī)角度來看，似屬虛證，所以許多中醫(yī)一開始就用了大量滋膩的補腎藥，如熟地、首烏、黃精之屬。不但無效，反因藥味甘甜礙脾戀隔，致生他變。其實，本例病人證屬虛實夾雜，先因脾腎陽虛，后有寒飲內(nèi)停。從腰痛、腰部腫脹、足背麻木、心悸、脈沉弦等證來看，正是真武湯的方證。所以按證治療，效如桴鼓。提到方證，馮世綸老師曾經(jīng)跟我講過他的經(jīng)歷，他說起初他也不懂什么叫方證。后來在老師胡希恕先生的悉心教導(dǎo)下，漸漸知道辨方證是不同于一般辨證的。它源于《傷寒雜病論》，如書中所述的桂枝湯證、柴胡湯證等皆屬此類。它是一種樸素的、對應(yīng)性很強的辨證方法，有一定的特征性。凡是疾病的表現(xiàn)與原文的記載相符和的，就可以選用原文所舉的方劑進行治療。這種通過審查、核對，以期找到更適于病情的方劑的過程，就是辨方證。而一般常用的臟腑五行，衛(wèi)氣營血等辨證方法，是后世歷代醫(yī)家對中醫(yī)藥的補充，有一定的局限性，而且在某種程度上存在著臆斷和揣測。至于如何辨好方證，馮世綸老師早有論述，詳細情況可見于先生的著作--《經(jīng)方傳真》及《經(jīng)方傳燈》等書，這里不在贅述。
二、低血壓
王某，女，42歲。因痔瘡引起低血壓已七年。服過許多中藥如補中益氣湯、歸脾湯、人參養(yǎng)榮丸等，效果都不明顯。無奈病作時，只能靜點葡萄糖以及能量合劑。對中醫(yī)已無多大信心。這次是在兒女強力勸說下，抱著試試的態(tài)度前來診病的。當(dāng)時證見頭暈心悸、面色萎黃、納少胸滿、身疲乏力、失眠多夢，大便干結(jié)，小便短少，并自言最近明顯氣短。用手撫按胃脘部，覺得心下痞硬，此刻患者更加氣短。舌淡苔薄白，脈沉細。根據(jù)上述表現(xiàn)先生辨為胃弱血虛，水飲內(nèi)停。他說此時服用滋膩藥以補氣生血，反而會使脾胃失和，阻礙了氣血的生成。先予茯苓飲合當(dāng)歸芍藥散，健脾利濕，養(yǎng)血祛飲。
茯苓20克、 白術(shù)15克、 黨參15克、 陳皮20克、 生姜15克、 枳實10克、 當(dāng)歸15克、 澤瀉15克、 白芍10克
二診，上方七劑后，頭暈心悸減，大便轉(zhuǎn)常，食納增加，用手撫按胃脘，已不覺短氣。詳細詢問得知，該患一直怕冷，尤其是一到冬季，痔瘡發(fā)作就更加頻繁。結(jié)合當(dāng)前的脈沉細弦等癥，先生認為本病主要是由于胃弱血虛，導(dǎo)致水飲內(nèi)停，日久寒飲傷陽，水邪上犯，所以畏寒怕冷、頭暈心悸諸證蜂起。當(dāng)主以真武湯。
茯苓20克、 白術(shù)15克、 生姜15克、白芍15克、 黨參20克、 黑附片15克、桂枝10克、 陳皮20克、 炙甘草10克
結(jié)果：一直以真武湯為基礎(chǔ)方，并據(jù)證合用過苓桂術(shù)甘湯、當(dāng)歸芍藥散、茯苓飲、桂枝茯苓丸等調(diào)血化飲的方劑。經(jīng)過兩個月的治療，最終獲愈。
體會：低血壓是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的病名，同時也是一個癥狀。用中藥治療一定要辨方證。否則即使用了大量的補氣、補血藥，因不對“證”，也不會有效。這例病人的頭暈心悸等證，不完全是氣血虛衰，而是由于陽虛停飲、導(dǎo)致水邪上犯所引起的。初診時根據(jù)納少胸滿、頭暈心悸、心下痞硬、面黃氣短等證，用茯苓飲合當(dāng)歸芍藥散消痞化飲、調(diào)和氣血。二診時，因有陽虛畏寒、頭暈?zāi)垦！⑿”悴焕?、舌淡、脈沉弦等證，所以辨為胃虛停水，寒飲上犯，予真武湯加黨參、陳皮、桂枝、甘草，溫陽建胃、下氣化飲。因藥與證符，故收效頗捷。先生常說：“治病，尤其是治療一些久治不愈的疾病。一定要落實到大經(jīng)大法上，先分清病在六經(jīng)中的哪一經(jīng)。疾病是在表、在里、在陰、在陽，還是屬熱、屬寒、屬虛、屬實。這樣六經(jīng)即定，八綱已明，才可以進一步辨該病是六經(jīng)中哪一個方的方證。”比如本病最后辨為少陰虛寒癥，但并不是說少陰經(jīng)中每一個方子都可以用，還須進一步辨方證。最后認為本病既不是少陰熱化的黃連阿膠湯證，也不是外寒內(nèi)飲的麻黃附子細辛湯證。而是陽虛水停的真武湯證。
三、偏頭痛
姜某，女，32歲。頭痛發(fā)作數(shù)月，偏于左顳側(cè)。痛時欲以手擊頭部。自言今夏天氣炎熱，常常暴飲冰水后于背陰處納涼，致使入秋之后便發(fā)生頭痛。起初因病情較輕，并未在意，后來即使服用鎮(zhèn)痛藥也很難緩解。今日慕名求先生一診?，F(xiàn)證見：左頭痛，伴眉棱骨疼痛，晨起有惡心感。手腳發(fā)涼，面色恍白，精神不振，容易氣短?？诟缮亠?，小便清頻，有時腹痛，伴有腹瀉。舌質(zhì)淡紅，舌苔薄白，脈沉細弦。根據(jù)上證，先生辨為少陰寒虛，里飲內(nèi)停。予真武湯溫陽健脾，蠲痛除飲：
黑附片15克、 茯苓30克、 白術(shù)20克、 白芍藥20克、 蒼術(shù)15克、 生姜15克
結(jié)果：服藥僅三劑頭痛便止。因手足不溫繼以真武湯加當(dāng)歸、細辛、吳茱萸等又服了三包，諸病方痊。
四、高血壓
周某，男，57歲，腦血栓后遺癥三年多。現(xiàn)證頭暈，走路不穩(wěn)，呈“振振欲僻地”狀。血壓22.5/16.3千帕斯卡，一直服用尼群地平等西藥維持。舌淡嫩，苔薄白，脈沉弦。與柴胡龍骨牡蠣湯通達少陽，降逆除飲。
