郝萬山講《傷寒論》筆記 第十集
第 10 講 太陽中風(fēng)證治／桂枝湯詳解
上節(jié)講了“發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽也，無熱惡寒者，發(fā)于陰也。 發(fā)于陽者七日愈，發(fā)愈陰者六日愈。”第八條“太陽 病頭痛至七日以上而自愈者，以行其經(jīng)盡故也?！边@是在漢代，在大自然沒有污染的時候，張仲景觀察到的實(shí)際的具體情況，在臨床病例中實(shí)際觀察而來。
太陽病的自愈時間是六、七天，一個太陽病要好的話“欲解時”在中午前后，這是講的一般情況，也有特殊體質(zhì)的人，特殊的情況，第十條： “風(fēng)家表解不了了者十二日愈?！彼^“風(fēng)家”是指特別容易患太陽中風(fēng)病的人，這類人大多表陽平素就比較虛，一有風(fēng)吹草動就容易患中風(fēng)。 “不了了”方言說“南楚疾愈，或謂之差， 或謂之了”就是沒有完全好，身上還覺得不爽快，不舒服。表邪已經(jīng)解了，發(fā)燒已經(jīng)退了，頭項(xiàng)強(qiáng)痛也已經(jīng)緩解了，但是身上還覺得不舒服。一個虛人外感，發(fā)燒，病邪退了，但人體正氣還沒有恢復(fù)，正氣恢復(fù)還需要五天，因?yàn)槿擞形迮K系統(tǒng)，五天是一候，調(diào)養(yǎng)五天以后，加上前面的七天，合起來是十二天，才能夠完全康復(fù)。
第7 條、第8 條、第9 條、第10 條講的就是太陽病不管中風(fēng)還是傷寒，自然病程就是六、七天，病要好的時間，“欲解時”就在中午前后，而對于體質(zhì)比較弱的人，得了太陽病以后，自然病程應(yīng)當(dāng)是十二天，七天表邪解除后，還需要五天正氣恢復(fù)，這樣才能完全康復(fù)。
太陽病如果不能自愈，可能邪氣就要傳經(jīng)，辨?zhèn)鹘?jīng)和不傳經(jīng)，依據(jù)在第 4 條和第 5 條，講義第12 頁，原文第 4 條“傷寒一日，太陽受之，脈若靜者，為不傳，頗欲吐，若躁煩，脈數(shù)急者， 為傳也”。第5 條“傷寒二三日，陽明少陽證不見者，為不傳也”。
“傷寒一日”指外感病的第一天，太陽感受了邪氣，脈靜指脈沒有什么特殊的變化，指中風(fēng)見到浮緩脈，傷寒見到浮緊脈，表示脈證相符，脈證相應(yīng)。脈沒有什么特殊的變化，就提示邪氣不會傳其它經(jīng)。
“頗欲吐”，“頗”字從皮從頁《說文解字》 說是“偏頭”頭往一邊兒偏。頗字在古代，具有相反的兩個意思， 一個是“很，甚”另一個相反的意思是“少，稍微”。在“霍亂病篇”，講述一個胃家虛寒的病人，在胃陽逐漸恢復(fù)的過程中，由不能食，胃陽不足，不能受納，腐熟無權(quán)，所以不能食， 伴隨著胃陽的恢復(fù)，出現(xiàn)了“頗能食”，最后胃陽完全恢復(fù)，就變成了 “能食”，胃陽由虛衰到恢復(fù)的過程中，飲食情況由“不能食”到“頗能食”到“能食”，這個“頗”當(dāng)稍微講。
這里“頗欲吐”是很想吐的意思，很想吐標(biāo)志著邪氣傳入少陽。少陽病是一個膽熱氣郁、膽火內(nèi)郁的證候，最容易犯胃，所以少陽病的臨床特征有心煩喜嘔，這個喜嘔不是喜歡而是多嘔、善嘔，因此《傷寒論》中常常以嘔吐的存在和不存在來提示少陽病的存在和不存在。
第 61 條，“下之后，復(fù)發(fā)汗，晝?nèi)諢┰瓴坏妹?，夜而安靜，不嘔不渴、無表證，脈沉微， 身無大熱者，干姜附子湯主之”，一個肢體躁動不寧的病人會不會是少陽病的心煩，會不會是陽明病的心煩，會不會是太陽寒邪閉表以后陽郁化熱的心煩呢？張仲景在第61 條里以“晝?nèi)諢┰瓴坏妹撸苟察o，”除外了虛煩不得眠，晝夜全是那么煩躁的梔子豉湯證，以“不嘔”除外了少陽病，以“不渴”除外了陽明病，以“無表證”除外了寒邪閉表、陽郁化熱、郁熱擾 心，不汗出而煩躁的大青龍湯證。（既不是梔子豉湯虛煩證，也不是心煩喜嘔少陽病的那種煩，也不是胃家實(shí)，渴而煩的那種煩，同時也不是表不解那個煩，外頭沒有大熱，既沒有表熱，也沒有陽明之里熱的這種外證，這肯定是陰證的煩躁。胡希?。?/p>
這里的“頗欲吐”就提示了邪傳少陽。
“若躁煩”，躁煩強(qiáng)調(diào)了肢體躁動不寧，這是三陰重證的一種臨床表現(xiàn)。但和第5 條結(jié)合看，“陽明、 少陽證不見者”，如果說“頗欲吐”是少陽證的話，就可以把“若躁煩”中的躁煩理解成煩躁，可以當(dāng)成陽明病來看待，陽明里熱、里實(shí)、上擾心神，出現(xiàn)了煩躁，大承氣湯適應(yīng)證，“煩不解，腹?jié)M痛”， 甚至“心中懊惱”、心中煩郁到無可奈何的地步，“若燥煩” 在這里和第 5 條相結(jié)合，是指的陽明病，里熱、里實(shí)，上擾心神的煩躁。
“脈數(shù)急“是和“脈靜”相對而言?！懊}靜”是說太陽中風(fēng)見浮緩脈，太陽傷寒見浮緊脈，脈證相應(yīng)，脈象沒有什么特別特殊的變化。這里的“脈數(shù)急“是指的脈象變快了，又?jǐn)?shù)又急，提示著脈象已經(jīng)發(fā)生了變化。
因此“頗欲吐”，“若燥煩”“脈數(shù)急“提示了 臨床脈證發(fā)生了變化，這就意味著邪氣就要傳經(jīng)。
第4 條，傷寒一日，只要脈證發(fā)生了變化，邪氣就會傳經(jīng)。第5 條， “傷寒二三日，陽明少陽證不見者，為不傳也“。第一天有傳的，第二、三天也有 不傳的，辨?zhèn)鹘?jīng)不傳經(jīng)的依據(jù)不在于病程天數(shù)的多少，而在于臨床脈證是不是有所變化。以上是張仲景為太陽病篇所寫的總論。
概括：
太陽病的總綱，“太陽之為病，脈 浮、頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒”。第236 條，講的是太陽病的分類提綱，有中風(fēng)、有傷寒、有溫病，有風(fēng)溫。隨后講太陽病的自然病程，中風(fēng)七天愈，傷寒六天愈。因?yàn)榱?、七天行其?jīng)盡，自然病程就結(jié)束了。如果病程要進(jìn)入第二個七天，不管是病在太陽，還是病傳其它經(jīng)，統(tǒng)統(tǒng)針刺足陽明的足三里穴，就有截?cái)嗖〕蹋A(yù)防邪氣傳經(jīng)，預(yù)防病程進(jìn)入第二個七天的效果。當(dāng)然對于一個虛人所得的外感，它的自愈的時間可能更長一些。欲解時對太陽病來說，一般在中午前后，容易汗出熱退， 這就提示在用藥的時候，盡可能在中午前吃解表藥，有利于借助太陽陽氣在中午前后正旺盛的時候達(dá)到祛邪外出的效果。太陽有邪，如果不能自愈，常常容易傳其他經(jīng)。辨?zhèn)鹘?jīng)和不傳經(jīng)，主要是觀察臨床脈證是否有變化，如果有變化就是要傳，沒變化就是不傳，而不在于病程天數(shù)的多少。這就是張仲景在太陽篇所寫的概說。
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下面談具體的，講義第14 頁，太陽本證的第一個證候是中風(fēng)表虛證，首先看桂枝湯證，原文第12 條，“太陽中風(fēng)，陽浮而陰弱，陽浮者熱自發(fā)，陰弱者汗自出，嗇嗇惡寒，淅淅惡風(fēng)，翕翕發(fā)熱， 鼻鳴，干嘔者，桂枝湯主之。”
“太陽”是辨病，“中風(fēng)”是辨證。太陽病中風(fēng)證。中醫(yī)學(xué)，不僅辨證論治，也辨病。在辨病的前提下去辨證。這條是非常典型的條文。而且六經(jīng)病的標(biāo)題，辨太陽病脈證并治也提示了既辨病也辨證。
根據(jù)什么來辨太陽病中風(fēng)證呢？根據(jù)臨床表現(xiàn)?！瓣柛《幦酢?，既說脈象，也說病機(jī)。從脈象的角度，陽就是輕取，輕取脈見浮象，就是脈浮，輕取即得。陰是沉取，脈弱，重按的時候，脈象松弛柔軟。是浮緩脈的的另外一種說法。
從脈象的角度，“陽浮而陰弱”，是指脈輕取而見浮象。重按出現(xiàn)松弛柔軟，沒 有力量的表現(xiàn)。
為什么脈輕取見浮象呢？因?yàn)轱L(fēng)陽傷衛(wèi)陽，兩陽相爭引發(fā)了衛(wèi)陽病理性的亢奮?！瓣柛≌撸瑹嶙园l(fā)?！?“陽浮”是病機(jī)的術(shù)語。衛(wèi)陽因抗邪而浮盛于外，出現(xiàn)了病理性的亢奮，陽氣是含有熱能的能夠放出熱量的細(xì)微物質(zhì)。所以它就出現(xiàn)了發(fā)熱。“陽浮者熱自發(fā)”，衛(wèi)陽浮盛于外，導(dǎo)致發(fā)熱。
“陰弱者， 汗自出”，是汗出導(dǎo)致營陰內(nèi)弱。汗出的病機(jī)是衛(wèi)陽被風(fēng)邪所傷，衛(wèi)外失司，風(fēng)主疏泄，使?fàn)I陰外越而為汗。汗為營陰所化，汗出傷營，出現(xiàn)了陰弱，“陰弱”是病機(jī)術(shù)語。也指脈象沉取脈弱。
“嗇嗇惡寒，淅淅惡風(fēng)，翕翕發(fā)熱，”三個連綿詞。在解釋連綿詞的時候，一般按照連綿詞無定字，既連綿詞沒有固定的字，取其聲而不取其義?！皢輪輴汉冷缾猴L(fēng)”就是微惡風(fēng)寒的樣子。 這是風(fēng)陽傷表陽，衛(wèi)外失司，溫煦失司的結(jié)果。 “翕翕發(fā)熱”是熱勢表淺的樣子，是衛(wèi)陽浮盛于外，出現(xiàn)病理性發(fā)熱。上述這些癥狀，得出一個辨證的結(jié)論：風(fēng)邪襲表，衛(wèi)強(qiáng)營弱，營衛(wèi)失和。這就是太陽中風(fēng)證的基本病機(jī)。
“鼻鳴，干嘔”，兩個癥狀是太陽中風(fēng)證的兼證。鼻為肺竅，肺主皮毛。太陽主表，當(dāng)太陽的表陽，被風(fēng)寒邪氣所傷之后，常常影響肺氣的宣發(fā)肅降。對太陽中風(fēng)證來說，主要是風(fēng)邪上壅，使肺竅不利。鼻鳴指的是鼻塞，呼吸不暢，也包括打噴嚏，鼻流清涕。 這些都是太陽中風(fēng)證的兼證。
“干嘔”，不是風(fēng)邪犯胃，而是體表有邪，正氣抗邪于表，不能顧護(hù)于里。導(dǎo)致里氣升降失調(diào)的一種表現(xiàn)。
第三條太陽傷寒證有嘔逆，第十二條太陽中風(fēng)證有干嘔，病機(jī)都一樣。都是兼證，不是主證。
第十二條，辨證結(jié)論：
風(fēng)邪襲表，衛(wèi)強(qiáng)營弱，營衛(wèi)失和。
治法：解肌祛風(fēng)，調(diào)和營衛(wèi)。
法隨證出，法以方傳。
有法，就有方——《桂枝湯》
處方：桂枝（去皮）三兩 芍藥三兩 甘草（炙）二兩 生姜（切）三兩 大棗（擘）十二枚
《桂枝湯》正是實(shí)現(xiàn)解肌去風(fēng)，調(diào)和營衛(wèi)治療目的 的方子?！豆鹬酚形宸N藥，配伍有兩組：一組辛甘化陽，一組酸甘化陰。
辛甘化陽：辛味的桂枝、生姜，配合甜味的甘草、大棗辛甘化陽；它有助衛(wèi)陽的作用。桂枝、生姜又是辛溫解表藥，它有祛風(fēng)散寒的效果。
酸甘化陰：芍藥是酸味的，甘草、大棗是甜味的，合起來有酸甘化陰的作用?？梢责B(yǎng)營陰，針對太陽中風(fēng)證中營陰外泄的自汗出，養(yǎng)營陰，斂汗液。
桂枝湯具有雙向調(diào)節(jié)作用：
可以助衛(wèi)陽散風(fēng)寒，養(yǎng)營陰，斂汗液。發(fā)汗祛邪而不傷正，斂汗養(yǎng)營而不留邪，具有雙向調(diào)節(jié)作用。
桂枝湯是辛甘化陽和酸甘化陰兩組藥物并用，既可以助衛(wèi)陽，又可以養(yǎng)營陰。既可以祛邪氣，又可以保正氣。有開胃氣，和胃氣的作用。而脾胃是氣血生化之源，是營衛(wèi)化生之源。因此，桂枝湯通過適當(dāng)?shù)募訙p，就能通過調(diào)和中洲，調(diào)和脾胃進(jìn)一步來達(dá)到調(diào)和陰陽、 調(diào)和氣血、調(diào)和營衛(wèi)的作用。
桂枝湯不是一個簡單的解肌祛風(fēng)、調(diào)和營衛(wèi)的方子。是通過調(diào)和脾胃來進(jìn)一步達(dá)到調(diào)和氣血。
芍藥加倍再加飴糖，就是小建中湯，溫中補(bǔ)虛，調(diào)和氣血， 和里緩急。這就是調(diào)和氣血，調(diào)和陰陽。
在《金匱要略》里，有桂枝加龍骨牡蠣湯，治療女子夢交，男子失精。就是治療男女陰陽失調(diào)的一組證侯。
桂枝湯方后護(hù)理：
原文：“上五味，畉[ fú ]咀三味，以水七升，微火煮取三升，去滓，適寒溫，服一升。服已須臾，啜熱稀粥一升余，以助藥力。溫覆令一時許，遍身漐漐微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。若一服汗出病差，停后服，不必盡劑。若不汗，更服依前法。又不汗，復(fù)取小促其間。半日許，令三服盡。若病重者，一日一夜服，周時觀之。服一劑盡，病證猶在者，更作服。若汗不出，乃服至二、三劑。禁生冷、粘膩、肉面、五辛、酒酪、臭惡等物。”。
桂枝湯這張方子辛甘助衛(wèi)陽，酸甘養(yǎng)營陰。其養(yǎng)正力大， 發(fā)汗力弱，要想達(dá)到發(fā)汗的目的，在藥后的護(hù)理方法上，有特殊的要求。
桂枝湯方方后：“上五味，畉咀三味，”畉咀本意咀嚼，就是把藥搗碎。把桂枝、 芍藥、甘草這三味藥搗碎。
生姜有液汁要切，大棗十二枚，“擘”。擘有兩個讀音，一個讀（bo），當(dāng)大拇指講就是老大。這里讀（bai）掰。用棗煮藥要掰開，有利于有效成分的提取。桂枝去皮，在漢代，粗枝細(xì)枝一塊兒采，帶有粗皮的是肉桂。采完以后，把帶有粗皮的都去掉，只留細(xì)嫩的枝，這就是桂枝去皮。
上五味藥，桂枝，芍藥，甘草三個藥搗碎，生姜要切，大棗掰開?！耙运?升”，漢代的一升等于現(xiàn)在的 200ml，以水七 升，就是 1400ml 水來煮上述的藥，“微火煮取三升”，小火煮?！叭プ摇?，就是把藥渣去掉?！斑m寒溫”，使藥液不冷不熱?！胺簧保淮沃怀砸簧?。上訴的藥量，是三次治療量。
藥后護(hù)理方法：
“服已須萸，啜熱粥一升余，以助藥力”。服藥以后，僅隔很短的時間就喝熱稀粥來助藥力。桂枝湯這張方子，養(yǎng)正力大，發(fā)汗力弱。喝熱稀粥協(xié)助發(fā)汗的意義有兩個：一個是借谷氣來補(bǔ)充津液，補(bǔ)充汗源。太陽中風(fēng)證有自汗出，要協(xié)助發(fā)汗補(bǔ)充津液是必須的，營弱需補(bǔ)津液。另一個就是借熱粥的熱能來鼓舞胃陽。因?yàn)槲甘浅鲋薪沟?，太陽的陽氣補(bǔ)充于中焦，鼓舞胃陽進(jìn)而振奮衛(wèi)陽！
喝了熱粥后，“溫覆令一時許”就是蓋上被子保溫一個時辰，是兩小時。古代把一晝夜劃分為十二個時段，現(xiàn)代一晝夜二十四個時段，和古代的時辰相對而言就叫小時。
發(fā)汗的要求：“遍身漐漐（zhezhe）微似有汗者益佳，不可令如水流漓， 病必不除”。
汗法的要求很重要：
發(fā)汗第一個要求：汗出要周遍， 要遍身。不能鼻子尖見到一點(diǎn)汗，好，出汗了就把被子一掀，達(dá)不到汗出熱退的效果，也不能心口窩見到一點(diǎn)汗就算出了汗了，這也不行， 要遍身。什么叫遍身？《傷寒論》后八篇之一，辨可發(fā)汗病脈證篇，“凡發(fā)汗，欲令手足具周時岀，以漐漐然，一時間許，亦佳”?！胺舶l(fā)汗，欲令手足具周”，就是“遍身”的注釋。凡是用發(fā)汗的方法，要使手腳都要見到一點(diǎn)兒汗，才叫汗出周遍。
發(fā)汗第二個要求：“漐漐微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。”出小汗、出微汗，而不能出大汗淋漓。
“不可令如水流漓，”流漓，也是個連綿詞，寫成淋漓也可以。不可以出汗太多，象流水淋漓的大汗，為什么？因?yàn)橹嗅t(yī)治病是靠正氣來發(fā)揮作用的。這個發(fā)汗藥也是靠正氣來發(fā)揮作用的，汗出太多，或者傷陰，或者損陽，損傷了正氣就不能把邪氣祛除出去，所以他一 再強(qiáng)調(diào)，“不可令如水流漓，病必不除”。
（注：是欲汗緩出周遍，則邪氣悉去，正氣不傷也。以漐漐然，不得令如水淋漓為度，不欲汗急出過多也。若急出過多，則邪氣不盡，正氣反傷矣。
【集注】
成無己曰：汗緩緩出，則表里之邪悉去。汗大出，則邪氣不除，但亡陽也。陽虛為無津液，故不可重發(fā)汗。
方有執(zhí)曰：此叮嚀發(fā)汗之節(jié)度也。
張錫駒曰：汗乃津液，汗多則亡津液，何以又謂亡陽也？經(jīng)云：上焦開發(fā)腠理，熏膚、充身、澤毛，若霧露之溉。蓋汗雖津液，必借陽氣之熏蒸宣發(fā)而后出，故汗多亡津液，而陽亦隨之俱亡也。）
發(fā)汗第三個要求：要持續(xù)出一段時間的汗，“溫覆令一時許”兩個小時的樣子。
有這三個要求，才能達(dá)到汗出熱退脈靜身涼的效果。這就是發(fā)汗在護(hù)理上的要求。
“若一服汗出病差”，差就是病愈，吃了這一次藥，就是一升的量，喝了熱粥，蓋了被子，汗出了，病好了，停后服，后面那兩升就不要再吃了?！安槐乇M劑”。一劑就是指上述的藥，煮完了，分了三升，叫一劑，一次就叫一服，一服就吃一升， “不必盡劑“，不必再吃剩下的藥。所以一劑的藥實(shí)際上是三次的治療量。
”若不汗“，吃完一次藥以后，如果不出汗的話，“更服依前法”，更就是再，就再次吃藥，還是按照原來的方法，喝藥、喝熱稀粥、 蓋被子保溫。 “又不汗”，吃了第二次藥還不出汗，“后服小促其間”，接著吃第三次吃藥，這次縮短兩次吃藥間隔的時間。 “半日許令三服盡”。半天的樣子，一劑藥分三次喝完。
一服蓋被子保溫兩個小時不出汗，接著吃藥、喝粥，又不出汗，干脆不要等兩個小時，縮短兩次吃藥間隔的時間再喝藥、喝粥、蓋被子。若不岀汗，半天左右，分三次把一劑藥都吃完。這樣連續(xù)作戰(zhàn)，一鼓作氣。
“若病重者，一日一夜服。”，病重的要連續(xù)給藥?！爸軙r觀之”，周時，就是指二十四小時。比如今天早晨 八給藥，就是要一直給藥到第二天早晨 八時。
“服一劑盡，病證猶在者”，一劑藥連續(xù)分三次服盡，病證還在，“更作服”。再給他一劑藥?！叭舨缓钩?，乃服至二、三劑?！?/p>
“禁生冷”、生冷食物容易傷胃陽，“粘膩、肉面、”，指不好消化的食物。
“五辛”凡是有刺激味的蔬菜。韭蔥蒜香菜等等。“酒酪”，酒是對胃有刺激的，鮥是奶制品。這些都要因人而異?！俺魫骸保墩f文解字》說“臭”是后犬可以追蹤前犬之所至。臭就是氣味。臭惡，就是氣味不良的食物。
得了外感病的時候，這些食物，或者是生冷的，容易傷害衛(wèi)陽；或者是不好消化的，容易把正氣撤向體內(nèi)的，這樣不利于解表。 所以要求得了外感病，一切生冷的，不好消化的，妨礙胃氣的都應(yīng)當(dāng)禁忌。
桂枝湯方后的這段話，提示了藥后的一種護(hù)理方法?；蛘哒f護(hù)理技術(shù)。對以后其他方子都是適用的。桂枝湯方后護(hù)理方法在用藥上， 在服藥上具有普遍的指導(dǎo)意義。
張仲景對太陽病機(jī)的概說，太陽中風(fēng)證中最重要的第十二條。桂枝湯的方義和桂枝湯的服用方法和藥后的護(hù)理技術(shù)。這些內(nèi)容都很重要。
在學(xué)習(xí)第十二條的時候，也一定要和太陽病篇前面的第二條太陽中風(fēng)證的條文結(jié)合起來學(xué)。
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