女性內(nèi)生殖器官的輸卵管和卵巢，合稱為附件（adnexa）。附件扭轉(zhuǎn)（adnexal?torsion）是指附件器官以由骨盆漏斗韌帶、卵巢固有韌帶和輸卵管系膜組成的蒂為軸心，發(fā)生不同程度的旋轉(zhuǎn)導(dǎo)致附件器官動(dòng)脈、靜脈和淋巴管梗阻進(jìn)而缺血壞死的病理現(xiàn)象。卵巢與輸卵管為一個(gè)整體出現(xiàn)的扭轉(zhuǎn)最為常見(jiàn)（67%），卵巢單獨(dú)扭轉(zhuǎn)少見(jiàn)，輸卵管單獨(dú)扭轉(zhuǎn)罕見(jiàn)。扭轉(zhuǎn)可發(fā)生于正常的附件，但50%-80%的扭轉(zhuǎn)病例存在單側(cè)卵巢腫塊。附件扭轉(zhuǎn)是婦科常見(jiàn)的急腹癥之一，誤診或延期治療卵巢缺血壞死可導(dǎo)致非絕經(jīng)后患者生育能力受損，卵巢靜脈血栓脫落可導(dǎo)致肺動(dòng)脈栓塞危及患者生命。
病理生理
活動(dòng)度良好、重心偏向一側(cè)，中等大?。?/span>6-10cm）的附件腫塊扭轉(zhuǎn)發(fā)生率最高。附件由子宮動(dòng)脈和卵巢動(dòng)脈雙重供血，附件的血管蒂扭轉(zhuǎn)初期，僅其中之一來(lái)源的血供受影響；低壓回流的靜脈和淋巴管管壁薄無(wú)平滑肌，一旦扭轉(zhuǎn)即導(dǎo)致靜脈血和淋巴液回流阻斷，壓力高的動(dòng)脈血因動(dòng)脈血管管壁平滑肌最初能抵抗壓迫，扭轉(zhuǎn)過(guò)程的相當(dāng)一段時(shí)間內(nèi)，動(dòng)脈血流入附件器官內(nèi)僅靜脈血和淋巴液回流受阻，附件器官因而充血水腫，隨著扭轉(zhuǎn)器官間質(zhì)的持續(xù)腫脹，供血?jiǎng)用}最終也受到壓迫，導(dǎo)致器官間質(zhì)缺血壞死。
流行病學(xué)
從宮內(nèi)女性胎兒到絕經(jīng)后婦女，附件扭轉(zhuǎn)可發(fā)生于任何年齡的女性，以育齡女性高發(fā)。育齡女性附件扭轉(zhuǎn)高發(fā)的原因，可能是因該年齡段生理性和病理性卵巢腫塊較為常見(jiàn)。右側(cè)附件扭轉(zhuǎn)較左側(cè)多見(jiàn)，其原因可能是左側(cè)骨盆內(nèi)乙狀結(jié)腸的存在，相對(duì)限制了左側(cè)附件的活動(dòng)度。50%-80%的扭轉(zhuǎn)病例存在單側(cè)卵巢腫塊，以大的單純性囊腫、出血性囊腫、畸胎瘤等常見(jiàn)。10%-25%的附件扭轉(zhuǎn)病例發(fā)生在妊娠期，妊娠女性附件扭轉(zhuǎn)的發(fā)生率為1:1000，多發(fā)生在早孕期。由于盆腔器官嚴(yán)重粘連，盆腔炎性病變、子宮內(nèi)膜異位癥、惡性卵巢腫瘤時(shí)，附件扭轉(zhuǎn)少見(jiàn)。
臨床表現(xiàn)
附件扭轉(zhuǎn)臨床表現(xiàn)與其他急腹癥表現(xiàn)重疊無(wú)特異性。需與卵巢囊腫破裂、異位妊娠、急性闌尾炎等鑒別。附件扭轉(zhuǎn)患者常訴劇烈下腹痛，起病突然，疼痛常局限于發(fā)病一側(cè)，并向腹部和大腿放射，常伴惡心嘔吐，低熱提示附件壞死。疼痛持續(xù)超過(guò)10小時(shí)，則明顯增加附件缺血壞死手術(shù)切除可能性。
超聲診斷
附件扭轉(zhuǎn)是臨床診斷，多數(shù)有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)告超聲診斷附件扭轉(zhuǎn)的準(zhǔn)確性在50-75%之間。腹腔鏡仍被認(rèn)為是診斷附件扭轉(zhuǎn)的金標(biāo)準(zhǔn)。
附件扭轉(zhuǎn)的聲像表現(xiàn)分為兩種：一般性表現(xiàn)和特異性表現(xiàn)。
一般性聲像表現(xiàn)
●單側(cè)卵巢增大：單側(cè)卵巢增大常指大于5cm，伴有或不伴有卵巢腫塊。常見(jiàn)于卵巢過(guò)度刺激綜合征、多囊卵巢、卵巢生理性囊腫、卵巢贅生性囊腫、卵巢交界性腫瘤等。增大卵巢的聲像特征與扭轉(zhuǎn)的嚴(yán)重程度和病理生理進(jìn)展相關(guān)。扭轉(zhuǎn)初期卵巢間質(zhì)充血水腫導(dǎo)致卵巢增大,水腫膨脹的卵巢間質(zhì)往卵巢包膜方向推擠竇卵泡，導(dǎo)致竇卵泡呈串珠樣排列在卵巢的周緣（string?of?pearls?sign）；卵巢間質(zhì)繼續(xù)腫脹膨大，竇卵泡受壓減少或消失，出現(xiàn)缺血壞死卵巢則表現(xiàn)為不均質(zhì)實(shí)性回聲樣包塊，完全失去正常卵巢內(nèi)部結(jié)構(gòu)特征。見(jiàn)圖1、圖2。合并囊性腫塊的扭轉(zhuǎn)，囊腫常表現(xiàn)為厚壁性囊腫，多伴囊內(nèi)出血。見(jiàn)圖3。
圖1 扭轉(zhuǎn)初期增大的卵巢內(nèi)間質(zhì)充血水腫，推擠竇卵泡“串珠樣”排列于周緣包膜下（string?of?pearls?sign）。
圖2 扭轉(zhuǎn)持續(xù)進(jìn)展，卵巢間質(zhì)缺血壞死，表現(xiàn)為不均質(zhì)回聲，完全失去正常卵巢回聲特征（與對(duì)側(cè)卵巢對(duì)照）。
圖3 合并囊性腫塊的扭轉(zhuǎn)，囊腫壁增厚。
●卵巢位置異常：扭轉(zhuǎn)卵巢位置異常，可位于子宮前方或后方子宮直腸窩，甚至位于對(duì)側(cè)正常卵巢附近。見(jiàn)圖4。
圖4 扭轉(zhuǎn)卵巢位于子宮直腸窩。
●盆腔積液：盆腔少量積液出現(xiàn)在絕大部分附件扭轉(zhuǎn)病例中。
特異性聲像表現(xiàn)
●扭轉(zhuǎn)蒂的“漩渦征”：附件扭轉(zhuǎn)的蒂，表現(xiàn)為位于卵巢之外縱切面呈條狀的不均質(zhì)回聲腫塊，該腫塊橫切面中心為高回聲點(diǎn)呈“靶環(huán)征”樣表現(xiàn)。見(jiàn)圖5、圖6。
圖5 箭頭指示扭轉(zhuǎn)卵巢之外，位于卵巢與盆壁之間的扭轉(zhuǎn)蒂腫塊（長(zhǎng)軸切面）。
圖6 箭頭指示橫切面的扭轉(zhuǎn)蒂腫塊，呈“靶環(huán)征”。
扭轉(zhuǎn)蒂腫塊橫切面上CDFI可顯示盤(pán)旋彩色血流信號(hào)，謂“漩渦征（Whirlpool sign）”。該征象為特異性聲像表現(xiàn)，可增加診斷的準(zhǔn)確性。見(jiàn)圖7、圖8。該征象的獲取除儀器品質(zhì)外，需注意適當(dāng)調(diào)節(jié)儀器血流速度標(biāo)尺及壁濾波等參數(shù)，操作者需具備一定技能和經(jīng)驗(yàn)，注意扭轉(zhuǎn)蒂腫塊多位于扭轉(zhuǎn)卵巢與子宮之間或扭轉(zhuǎn)卵巢與骨盆盆壁之間，在扭轉(zhuǎn)蒂腫塊的橫切面上去獲取“漩渦征”聲像。
圖7 箭頭指示橫切面的扭轉(zhuǎn)蒂腫塊，左圖示二維灰階“靶環(huán)征”圖；右圖示血流“漩渦征”。
圖8 箭頭指示橫切面的扭轉(zhuǎn)蒂腫塊，圖示血流“漩渦征”。
有學(xué)者把附件多普勒血流信號(hào)異常，也看作一個(gè)特異性聲像表現(xiàn)。理論上講，多普勒血流信號(hào)表現(xiàn)，與附件扭轉(zhuǎn)的病理生理過(guò)程相關(guān)聯(lián)。扭轉(zhuǎn)初始，靜脈血回流受阻動(dòng)脈血流入附件器官，附件器官內(nèi)可探及動(dòng)脈血流信號(hào)；扭轉(zhuǎn)持續(xù)進(jìn)而動(dòng)脈血流入阻斷，附件器官內(nèi)無(wú)動(dòng)靜脈血流信號(hào)，器官間質(zhì)缺血壞死。但諸多文獻(xiàn)報(bào)告，不少附件扭轉(zhuǎn)病例扭轉(zhuǎn)時(shí)多普勒血流信號(hào)正常，相當(dāng)比例的非扭轉(zhuǎn)卵巢內(nèi)亦無(wú)法探及血流信號(hào)。故附件多普勒血流信號(hào)異常與否，假陽(yáng)性假陰性率都高，臨床應(yīng)用價(jià)值有限。
圖9 附件扭轉(zhuǎn)病例卵巢內(nèi)可探及動(dòng)靜脈血流信號(hào)。
圖10 附件扭轉(zhuǎn)病例卵巢內(nèi)探及動(dòng)脈血流信號(hào)。
●“卵泡環(huán)征（Follicular ring sign）”：所謂“卵泡環(huán)征”是指扭轉(zhuǎn)卵巢內(nèi)的竇卵泡（直徑3-7mm）周緣聲像上可見(jiàn)厚約1-2mm的高回聲環(huán)。鏡檢證實(shí)該高回聲環(huán)為卵泡周?chē)殉查g質(zhì)出血水腫。該征象被認(rèn)為是扭轉(zhuǎn)早期的特異性征象，在扭轉(zhuǎn)晚期間質(zhì)缺血壞死或是合并大的腫塊的扭轉(zhuǎn)，觀察不到該征象。與對(duì)側(cè)正常卵巢對(duì)照有助于該征象的識(shí)別。
圖11 箭頭所示的竇卵泡周緣可見(jiàn)高回聲環(huán)，此即“卵泡環(huán)征”。
圖12 與對(duì)側(cè)正常卵巢卵泡對(duì)照有助于“卵泡環(huán)征”的識(shí)別。
小結(jié)
●附件扭轉(zhuǎn)是臨床診斷。
●超聲表現(xiàn)
◎一般性聲像表現(xiàn)：?jiǎn)蝹?cè)卵巢增大，卵巢間質(zhì)水腫、卵泡“串珠征”，卵巢位置異常，盆腔積液。
◎特異性聲像表現(xiàn)：1、扭轉(zhuǎn)蒂的“漩渦征”；2、“卵泡環(huán)征”。
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