金華艾克醫(yī)院 陳博 楊德志浙江杭州艾克腫瘤醫(yī)院 孫彩珍浙江名醫(yī)孫尚見主任醫(yī)師從事中醫(yī)腫瘤臨床20余年，十五歲開始拜師學(xué)藝，極善挖掘民間偏方驗(yàn)方，有著豐富臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于中醫(yī)藥治療中晚期肝癌的理法方藥有自己獨(dú)特見解，其驗(yàn)方對(duì)提高癌癥患者生活質(zhì)量，延長(zhǎng)患者生存期，防止腫瘤轉(zhuǎn)移，甚至治愈癌癥患者方面，取得較好臨床效果，筆者有幸侍診左右，受益非淺，感悟頗深，現(xiàn)將其運(yùn)用中醫(yī)藥治療中晚期肝癌經(jīng)驗(yàn)體會(huì)總結(jié)如下:一． 散寒回陽法的應(yīng)用機(jī)理人的生命，不只是有形的軀體，而且蘊(yùn)有無形的“生機(jī)”，即中醫(yī)火和熱，歸結(jié)成一點(diǎn)就是陽氣,《素問·生氣通天論》：“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰?！薄秲?nèi)經(jīng)》曰：凡陰陽之要，陽密乃固。陽氣功能低下，火與熱就不足，人體就不能抵御外邪的侵犯。使人體陽氣受到損傷,最嚴(yán)重莫過于寒邪，陽氣受傷則形成陰證。張景岳把寒邪分為外來之寒和本來之寒。本來之寒就是指與先天稟賦關(guān)系密切情況。因此張仲景總結(jié)“寒”的成因說：“或因稟受，或喪敗，以致陽氣不足，多見寒從終生?！背嚏婟g在《醫(yī)學(xué)心悟》中把寒癥歸納為“口不渴，或口渴而不欲飲冷，喜飲熱湯，手足厥冷，溺清長(zhǎng)，便溏脈遲。”為陽氣虛弱，陰濕內(nèi)停征象。里陽虛則生化鼓動(dòng)無權(quán)，表陽虛則衛(wèi)外無力，最終導(dǎo)致肝癌發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)移。據(jù)前來我院就診全國(guó)各地病人，無論是長(zhǎng)江以南還是長(zhǎng)江以北，無論是沿海還是內(nèi)陸，寒型和偏寒型癥候者，占中晚期肝癌患者30%。脾為后天之本，人體正常生理活動(dòng)要靠脾胃來攝取后天水谷的營(yíng)養(yǎng)，腎精的封藏也要靠脾胃之氣的不斷補(bǔ)充，而脾胃能正常完成消谷、布谷、營(yíng)養(yǎng)全身功能也需要其他臟腑陽氣的鼓動(dòng)，特別是命門相火和心之君火補(bǔ)充鼓舞分不開的。從五行上講，中焦水谷精氣上輸?shù)椒魏?，貫穿到全身要靠心陽的溫化，因此，心陽溫化是脾胃精氣的運(yùn)輸?shù)膭?dòng)力。腎與心對(duì)脾胃功能的補(bǔ)充是有所偏側(cè)的：腎火主要補(bǔ)脾土，若見能食不能化，乃胃不病而脾病，治當(dāng)補(bǔ)脾，補(bǔ)脾之陽，尤要注意補(bǔ)腎中之火。心火主要補(bǔ)胃土，若不能食，食之安然者，當(dāng)補(bǔ)心火。所以胃之陽當(dāng)責(zé)之心，脾之陽虛當(dāng)責(zé)之腎，心、腎之陽俱虛，脾之陽自然不足；脾胃之陽不足，也要消耗心腎之陽，就形成了內(nèi)寒。寒型和偏寒型臨床癥狀：腹脹滿喜溫，形寒肢冷、面色蒼白、嘔惡、腹瀉、不消化、白舌淡或淡紫、苔白或白膩，脈弦緩。治法：溫陽散結(jié)，解毒祛濕?；痉綖椋褐埔吧M甲、鐵梨鏵霜、桂枝、茯苓、吳茱萸、姜半夏、熟附片、野靈芝、薏苡仁、石菖蒲、香榧等。如果寒邪日久郁胃腸而致的冷結(jié)便秘、失眠、全身及肛門處出現(xiàn)瘙癢、頭面及頸項(xiàng)部出現(xiàn)瘡疽，此時(shí)不但要溫振中陽，還要攻下寒凝積聚，使陽氣較快恢復(fù)。方藥加用桃核承氣湯等。其中桂枝、制野生鱉甲、鐵犁鏵霜、熟附片、吳茱萸溫陽散結(jié)，軟堅(jiān)抗癌；姜半夏、薏苡仁、石菖蒲、茯苓解毒祛濕；香榧行氣護(hù)中；野靈芝扶正抗癌。現(xiàn)代藥理研究表明[1]：溫陽散結(jié)抗癌藥有確切的抑瘤作用，其抑瘤機(jī)制主要為誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡，抑制腫瘤細(xì)胞增殖，誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞的分化，抑制腫瘤細(xì)胞的侵襲，抑制致癌物質(zhì)等。其中有些藥物尚能增強(qiáng)機(jī)體免疫力，刺激T細(xì)胞、NK細(xì)胞等可能來達(dá)到控制和殺滅腫瘤細(xì)胞的目的。病案舉例:病案一 孫某，男，60歲。浙江東陽人。 2004年8月26日初次就診?；颊哂?004年6月份因”肝區(qū)隱痛1周”就診于東陽巍山醫(yī)院。經(jīng)B超檢查示：肝左葉見3.9*2.8cm低回聲團(tuán)塊，邊界尚清。6月30日在同一醫(yī)院做CT示：肝左葉內(nèi)見大小1.6*3.2cm低密度結(jié)節(jié)，診斷為“肝左葉占位，MT可能性大”并行三次介入治療。04年8月肝功能：ALT 82u/l ;AST 65u/l ;GGT57u/l ;ALB37g/l?，F(xiàn)：腹脹納呆，頭暈乏力，喜溫，形寒肢冷、面色蒼白、嘔惡、腹瀉水樣便日3至4次。雙下肢浮腫，二便尚可。舌紫苔黃膩，脈滑。辯證：脾腎陽虛，肝郁氣滯，痰瘀互結(jié)，癌毒內(nèi)生。治法：溫陽散結(jié)，疏肝利膽，破血化瘀，抗癌排毒。予：鱉甲溫陽消癥湯 三棱5g 莪術(shù)5g 野靈芝20g 舌草粉7g 9月23日二診，舌紫苔厚脈滑。B超示腫塊已消失。上方加蒲黃9g 五靈脂9g 患者一直堅(jiān)持服藥5年余，病情穩(wěn)定。二．?dāng)《九哦痉ǖ膽?yīng)用機(jī)理癌毒是原發(fā)性肝癌致病的病理關(guān)鍵，在發(fā)病及病理演變過程中，癌毒貫穿于整個(gè)腫瘤疾病發(fā)生、發(fā)展始終，即使在病程后期，正虛邪也盛。[2]攻下敗毒、排毒是驅(qū)除邪氣有效方法之一。中晚期肝癌，通常治療大法是扶正祛邪，但誰主誰次，需要我們探討，我們堅(jiān)持治療補(bǔ)不宜峻，攻不宜慈，以攻為主治療原則。肝癌患者人體內(nèi)主要有癌毒存在，引起瘀血、毒火、痰濕、食積停滯，肝癌發(fā)生是因?yàn)橐虿≈氯?。所以決定治療 中晚期肝癌治療始終立足于祛邪。下法在《內(nèi)經(jīng)》就有記載：“其下者，引而竭；中滿者，瀉之于內(nèi)?！睆堉倬鞍严路ㄓ糜陉柮鞲瓕?shí)癥和少陰急下癥。以后對(duì)攻下法有研究當(dāng)數(shù)金元時(shí)期張子和與李東垣。張子和攻下派觀點(diǎn)：正氣不能自病，是因?yàn)樾皻馑?，邪去正氣自安。李東垣屬穩(wěn)補(bǔ)派，但不廢棄下法，而善用溫下法。攻下法用于肝癌臨床，有破瘀、驅(qū)毒、攻積之功。實(shí)踐證明，攻下法不但適用于體壯的早期肝癌患者，而且適用于體弱的中晚期肝癌患者（包括手術(shù)、化療、放療后的復(fù)發(fā)患者）。使瘀化毒散，《儒門事親·凡在下皆可下》：“內(nèi)經(jīng)一書，惟以氣血流通為貴。世俗庸工，惟以閉塞為貴，又只知下之為瀉，又豈知內(nèi)經(jīng)之所謂下者，乃所謂補(bǔ)也。陳菀去而腸胃潔，癥瘕盡而榮衛(wèi)昌，不補(bǔ)之中有真補(bǔ)存焉。”通過我們臨床實(shí)踐，攻下法在中晚期肝癌患者大膽使用，不但不會(huì)傷正氣，而是不補(bǔ)中真補(bǔ)。肝癌中晚期，病人體內(nèi)癌毒與瘀血、痰飲、食滯等病理產(chǎn)物相結(jié)蓄積，才能導(dǎo)致癌腫進(jìn)一步發(fā)展、轉(zhuǎn)移。而瘀血、痰飲、食滯等病理產(chǎn)物停留又消耗人體正氣，阻礙了脾胃之氣升降，因此，通過攻下法治療肝癌，不僅是為了消除有形之物，更主要是通過攻下法，破除積滯、痰積、結(jié)氣，達(dá)到驅(qū)除癌毒，正氣自復(fù)目的。正常血液、津液榮養(yǎng)人體的功能。因某些原因運(yùn)行發(fā)生障礙，久則成瘀成痰。引起血液、津液運(yùn)行障礙最重要原因是肝疏泄功能的失常。常用藥物如：赤芍、紅花、桃仁、三棱、莪術(shù)、青黛、夏枯草等入肝經(jīng)。所以化瘀治痰常從疏肝理氣入手。脾胃是人體升降樞紐，脾胃升降失司，也會(huì)影響肝膽氣機(jī)通暢。所以治療肝癌，不只從肝膽治療，也要脾胃治療。肝膽和脾胃的生理特性是“肝氣宜升，膽氣宜降；脾氣宜升，胃氣宜降。膽火、胃氣宜降為和；肝氣、脾氣宜升為順。在治療上，利膽是為疏肝，降胃就是為升脾，所以利膽降胃就是治療肝脾。明代李挺《醫(yī)學(xué)入門》說：“肝與大腸想通，肝病宜同大腸，大腸病宜平肝。”所以通大腸、降胃氣不僅攻下腸胃積滯，升脾之清氣的需要，而且是理氣疏肝，消除瘀血痰積癌毒需要。對(duì)于中晚期肝癌患者治療中，攻下法是祛邪需要，另一方面，從攻下法本身來說，卻能起到邪去正復(fù)作用。治療中晚期肝癌，治療首要破除癌毒，破淤、消積、滌痰、軟堅(jiān)為消除癌毒有效方法，在治療過程要嚴(yán)格掌握劑量和服法，服藥期間一定要保持大小便通暢，防止藥物蓄積性中毒。熱型和偏熱型臨床癥狀：腹脹滿，右脅脹痛肝脾腫大，黃疸，身熱不揚(yáng)，小便短黃，舌紅或絳，苔黃或黃膩，脈滑數(shù)或濡。治法：敗毒排毒，軟堅(jiān)散結(jié)，宣降肺氣，清熱利濕?；痉饺缦拢褐埔吧M甲、鐵犁鏵霜、桑白皮、旋覆花、土圞兒、墓回頭、葶藶子、茵陳、白花蛇舌草等。隨證加減：失笑散、白茅根、仙鶴草、垂盆草。其中，制野生鱉甲、鐵犁鏵霜、旋復(fù)花、土圞兒、墓回頭、白花蛇舌草敗毒排毒，軟堅(jiān)散結(jié)。葶藶子，茵陳宣降肺氣，清熱利濕。敗毒既不可過或不及。用藥時(shí)間長(zhǎng)短及用量大小要視毒結(jié)深淺、瘀滯久暫而定，一般攻下之后，食欲振，排除異物后身輕有力預(yù)后佳。如果攻下后大便仍不通，腫塊不軟，還應(yīng)在攻，但需顧及脾陽。對(duì)于久病癌腫長(zhǎng)期不消患者，在使用攻下治療時(shí)，要注意久攻必傷陰，可加菟絲子、龜板等。惡心嘔吐，可采用寒藥熱服、熱藥冷服，或少量多服的方法。敗毒藥多苦寒，注意不能傷脾陽，可加蜂蜜調(diào)中（糖尿病除外。 病案舉例:病案一: 羅某，男，61歲，瑞安柏犀街人。 2004年12月17日由家屬代診。2004年10月份患者因“胃脘部不適”就診于瑞安市人民醫(yī)院，檢查胃鏡示：多發(fā)性胃潰瘍，十二指腸球部炎。經(jīng)對(duì)癥治療后癥狀緩解不明顯。于10月25日行B超檢查：肝內(nèi)實(shí)質(zhì)性占位，膽囊結(jié)石。CT檢查示：肝左葉團(tuán)塊狀密度增高影，約6.5*8.5cm。生化檢查：ALT75u/l,AST70u/l,GLB49.1g/l,A/G0.79。辯證：肝氣郁結(jié)，瘀血內(nèi)生，氣血虧虛，津液虧虛，濕熱痰凝聚而成積。治法：敗毒排毒，活血祛瘀，軟堅(jiān)散結(jié)，解毒除熱。擬診：原發(fā)性巨快型肝癌，膽結(jié)石伴感染?？滔拢阂话闱闆r尚可，飲食二便調(diào)，夜寐欠佳。無黃疸。予：鱉甲敗毒消癥湯 莪術(shù)粉5g 五靈脂9g 蒲黃9g 野靈芝10g 2005年1月15日二診，服藥后排氣增多。余可。上方加鐵角菱15g.3月2日三診，復(fù)查B超，腫塊58*59*58mm。上方繼服。3月26日四診，鼻衄，耳鳴，大便干。上方加仙鶴草45g 制龜板15g 以養(yǎng)陰潤(rùn)燥止衄。5月14日五診，自我感覺好。上方加天葵子10g 。7月16日六診，無不適。自行減輕藥量，一劑分兩天服。2006年3月4日九診，復(fù)查B超，腫塊已消，肝內(nèi)見1cm囊腫。上方繼服。2007年4月4日十四診，復(fù)查B超，肝內(nèi)又見47*43mm腫塊，無不適。上方加金絲地甲膠囊 4#.Tid.Po.6月26日十六診，心悸。心電圖示：房性早搏。上方加珍珠母15g。12月27日十九診，瑞安人民醫(yī)院B超示肝內(nèi)未見明顯腫塊。2008年期間患者間斷無規(guī)律服藥，總計(jì)服藥不足6個(gè)月。期間又在外院服藥。08年11月27日復(fù)診時(shí)，腫塊增大至109*102mm,左肝外葉見24*20mm。患者時(shí)有發(fā)熱。上方繼服。2009年6月13日某次復(fù)診，腫塊達(dá)14*10cm.舌紫苔白厚，脈滑。法擬疏肝解郁，軟堅(jiān)排毒，活血祛瘀。予：①鱉甲消癥湯 莪術(shù)片8g 蒲黃9g 五靈脂9g 制龜板15g 天葵子10g 香茶菜15g ②金絲地甲膠囊 4#.Tid.po.現(xiàn)患者病情基本穩(wěn)定，仍在服藥治療。三 、從腎論治中晚期肝癌中醫(yī)認(rèn)為腎為先天之本，藏“先天之精”，“先天之精”是 指稟受于父母的生殖之精，它是構(gòu)成胚胎發(fā)育的原始物質(zhì)，在胚胎成形后藏于腎，，及腎藏“先天之精”，在脾胃運(yùn)化生成的水谷精氣和各臟腑化生的精氣等組成的“后天之精”的不斷充養(yǎng)和資助下，化生一身元?dú)?，發(fā)揮生理效應(yīng)，調(diào)控機(jī)體的生長(zhǎng)、發(fā)育和生殖?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為基因是最主要的遺傳物質(zhì)，而基因位于染色體中的DNA上。因此中醫(yī)腎與染色體之間存在某種必然聯(lián)系?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為腫瘤從根本上說是一種基因病，基因組學(xué)認(rèn)為盡管遺傳基因決定個(gè)體發(fā)育的基本模式，但在很大程度上還是受控于環(huán)境的刺激或環(huán)境信息。其中環(huán)境信息對(duì)基因的表達(dá)和細(xì)胞增殖、分化、發(fā)育等起到重要調(diào)節(jié)作用。各種生物細(xì)胞內(nèi)的許多原癌基因(c-onc)，它們的DNA序列十分相似，具有真核 細(xì)胞基因的一般特性，即外顯子和內(nèi)含子。外顯子序列相當(dāng)保守，而內(nèi)含子可能有較大差異 。在受到生物、物理、化學(xué)等外來因素作用而使c-onc活化時(shí)，才會(huì)引發(fā)細(xì)胞惡化和/或獲得 永生化，即可形成腫瘤。因此，癌癥是個(gè)多基因疾病，包括遺傳性基因缺失和后天獲得性基因缺損，美國(guó)環(huán)境基因組計(jì)劃研究表明，苯并芘可使 p53 基因突變（G -> T);AFTB1 對(duì) Cyp2D6基因活化者更容易發(fā)生肝癌。所以我們治療肝癌可以從中醫(yī)“腎”著手，治療過程中時(shí)刻把握腎的功能狀態(tài)。常用治療藥物有菟絲子、首烏、巴戟天、薜荔果等補(bǔ)腎 ，地龍、螻蛄等通腎絡(luò)。 參考文獻(xiàn)[1]賈英杰主編.中西醫(yī)結(jié)合腫瘤學(xué)[M].武漢:華中科技大學(xué)出版社，2009:691[2]葉麗紅，程海波，吳勉華等.原發(fā)性肝癌中醫(yī)病機(jī)思考[J].中醫(yī)雜志，2010（6）：557發(fā)表于：《中醫(yī)藥臨床研究》雜志以下是孫尚見先生，對(duì)肝癌晚期患者的中藥處方：（一次性30劑，所以以下劑量為30劑計(jì)）炒槐角150 海藻240 赤芍150 昆布240 莪術(shù)150 龍葵600 蒲公英450生蒲黃150 制鱉甲450 米仁1800 茵陳450 云芝900旋復(fù)花240五靈脂150 夏枯草450
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