第一節(jié)陽明病的意義和機轉(zhuǎn)
“問曰:病有太陽陽明,有正陽陽明,有少陽陽明,何謂也?答曰:太陽陽明者,脾約是也;正陽陽明者,胃家實是也;少陽陽明者,發(fā)汗利小便已,胃中燥煩實大便難是也。(第179條)
“陽明之為病,胃家實是也。'(第180條)
問日:何緣得陽明病?答曰:太陽病,若發(fā)汗、若下、若利小便,此亡津液,胃中千燥,因轉(zhuǎn)屬陽明。不更衣,內(nèi)實,大便難者,此名陽明也。'(第181條)
問曰:陽明病外證云何?答曰:身熱自汗出,不惡寒反惡熱也。'(第182條)
問日:病有得之一日,不發(fā)熱而惡寒者,何也?答曰:雖得之一日,惡寒將自罷,即汗出而惡熱也。'(第183條)
問曰:惡寒何故自罷?答曰:陽明居中,主土也萬物所歸,無所復(fù)傳,始雖惡寒,二日自止,此為陽明病也。'(第184條)
“本太陽初得病時,發(fā)其汗,汘先出不徹,因轉(zhuǎn)屬陽明也。傷寒發(fā)熱無汗,嘔不能食,而反汘出淢淢然者,是轉(zhuǎn)屬陽明也。'(第185條)
以上各條文,概括了陽明病的主證、原因、類型和它的病理轉(zhuǎn)機。
第180條是陽明病篇的提綱?！拔讣覍?#39;是陽明病的主證。胃家實有兩個含義:一是指高熱,因古人認為高熱屬胃的緣故;一是指腸胃內(nèi)有積滯。它包括了外感病的高熱階段和有形的物質(zhì)屯積消化道兩方面含義。第182條指前者,第181條指后者。
陽明病有太陽陽明、正陽陽明、少陽陽明三種類型。關(guān)于三者之分,歷代醫(yī)家見解不很一致。一般認為:不因誤治,邪氣自實的,為正陽陽明;因太陽病發(fā)汗過多或誤治而致胃液干燥的,為太陽陽明;因少陽病誤發(fā)汗或利小便而致胃燥的,為少陽陽明?？偟膩碚f都是胃中干燥(實)而成。陽明病雖然分三種類型,但它和篇中各條文的聯(lián)系以及對臨床的實際指導(dǎo)意義均不大。與其說是類型,不如理解為:陽明病可因自發(fā)的,也可因太陽或少陽誤治而來,還比較怡當。
陽明病是太陽、少陽病的進一步發(fā)展。它是外感疾病過程中,陽氣亢旺、邪熱最盛階段。其性質(zhì)屬熱、屬實。病位在里,受病經(jīng)絡(luò)在手足陽明胃、腸二經(jīng)。
太陽、少陽邪傳陽明,可用下法或清法而愈。三陰病轉(zhuǎn)為陽明,則表示預(yù)后好轉(zhuǎn)。古人認為“陽明無死證也就是第184條“無所復(fù)傳'的意思。
第二節(jié)陽明經(jīng)證、腑證
上節(jié)說過,陽明病包括兩個意義,一是指無形的熱實,一是指有形的熱實。
所謂陽明經(jīng)證,即指無形的熱實。病者呈現(xiàn)大熱、大煩渴、大汗岀等癥狀,此時應(yīng)以清熱為主。它的主方是白虎湯或白虎加人參湯。如果是熱蘊胸膈,表現(xiàn)心中懊忄農(nóng),舌上有苔,但頭汘岀的,可用梔子豉湯之輕宣以清熱除煩;如果是熱蘊下焦,表現(xiàn)小便不利,這是陰盛陰虛水停,可用豬苓湯以滋燥利水。
所謂陽明腑證,即指有形的熱實一一胃腸內(nèi)有宿食積滯。病者岀現(xiàn)有發(fā)潮熱、腹?jié)M、便秘、譫語等癥狀。
此時應(yīng)以瀉下為主。瀉下法之中又有大承氣、小承氣、調(diào)胃承氣湯三方,臨床應(yīng)用時可按癥狀輕重而擇(詳見本章第六節(jié))。如果病人體質(zhì)較虛弱或病較久,難勝攻下方劑,而里有實邪,又不得不下,可相應(yīng)采取潤下法,用麻仁丸,或用蜜煎導(dǎo)、土瓜根等外導(dǎo)。
第三節(jié)梔子豉湯類的臨床運用
發(fā)汗、吐、下后,虛煩不得眠,若劇者,必反復(fù)顛倒,心中懊忄農(nóng),梔子豉湯主之;若少氣者,梔子甘草豉湯主之;若嘔者,梔子生姜豉湯主之。'(第76條)
“發(fā)汗,若下之,而煩熱,胸中窒者,梔子豉湯主之。'(第77條)
“傷寒五六日,大下之后,身熱不去,心中結(jié)痛者未欲解也,梔子豉湯主之。'(第78條)
陽明病,脈浮而緊,咽燥口苦,腹?jié)M而喘,發(fā)熱汘出,不惡寒反惡熱,身重…若下之,則胃中空虛,客氣動膈,心中懊忄農(nóng),舌上苔者,梔子豉湯主之。'(第221條)
陽明病,下之,其外有熱,手足溫,不結(jié)胸,心中懊忄農(nóng),饑不能食,但頭汗出者,梔子豉湯主之”。(第228條)
下利后更煩,按之心下濡者,為虛煩也,宜梔子豉湯。'(第375條)
大病瘥后,勞復(fù)者,枳實梔子豉湯主之。'(第393)
“傷寒下后,心煩腹?jié)M,臥起不安者,梔子厚樸湯主之。'(第79條)
“傷寒,醫(yī)以丸藥大下之,身熱不去,微煩者,梔子干姜湯主之。'(第80條)
凡用梔子湯,病人舊微溏者,不可與服之。'(第81條)
以上10條條文,包括梔子豉、梔子甘草豉、梔子生姜豉、枳實梔子、梔子厚樸、梔子干姜湯6個方劑。6方都是以梔子為主藥,有四方用豆豉,所以統(tǒng)稱梔子豉湯類。其中梔子豉湯是主方,其余都是隨證加減。
記述梔子豉湯證的計6條條文,其中3條載于太陽篇,2條載于陽明篇,1條載于厥陰篇。雖然篇次不同,但所述的“汗吐下后”“下之“大下之后”下利后”以及“虛
煩”煩熱”“身熱”心中懊忄農(nóng)”等病因和癥狀,幾乎是一樣的。由這里我們可以這樣體會:梔子豉湯證是因下后而來,其主要證候為虛煩、心中懊忄農(nóng),不論病在那經(jīng),只要出現(xiàn)這些證候,都可以考慮用本方治療。
由于患者熱未退盡,被誤下后,胃中空虛,邪熱乘虛入里,留擾胸膈,胸中不舒,病者產(chǎn)生一種郁悶感覺,這就是所謂“心中懊忄農(nóng)”。本方主藥梔子,味苦性寒,苦入心,寒勝熱,能引熱邪下泄;豆豉輕浮上行,能宣郁透表。兩藥配用,對熱留擾胸膈所致的虛煩、懊忄農(nóng)可以取效。至于“胸中窒”、“心中結(jié)痛”是本湯證的或然見證。它的病理機轉(zhuǎn)和梔子豉湯證一樣,所以同樣用本方治療。
梔子豉湯證,如果兼見少氣的,是由于邪熱損傷中氣。中氣損傷,所以呼吸時感覺氣息不足,加入甘草是補益中氣。如果兼見嘔吐,是由于熱邪與水飲相搏留于膈間,中氣不安而上逆,所以加入生姜,化水氣而降逆止嘔。本方加枳實名枳實梔子湯(第393條),條文中雖然說到主治大病差后勞復(fù),但沒有記述具體癥狀依藥測證,當是余熱未盡,熱邪留膈,兼見有胃納不佳,所以加枳實寬中下氣,并用清漿水煮藥以開胃調(diào)中。
(按:成注本有“若有宿食者加大黃…”可見是病后消化不良,輕者用枳實梔子湯,重者加大黃)。
以上是梔子豉湯的主證和它的兼證。第79、80兩條是梔子湯的變證。
第79條的梔子厚樸湯證,是下后心煩兼見腹?jié)M,臥起不安。根據(jù)病情分析,心煩、臥起不安和梔子豉湯證同樣,但多了一個腹?jié)M。這標志著邪熱搏結(jié)已深入層,也就是說,邪熱已從上焦胸膈進入中焦腹部。所以不能用輕清上越的豆豉,只能用泄熱除煩的梔子,并厚樸、枳實以利氣泄?jié)M。
第80條是由于丸藥大下之后,身熱不去,微煩,形成了上熱下寒的局面。此時已成半壞證,只有用梔子清上熱,干姜溫中寒。
按條文所述,梔子豉湯證多由汗吐下后或大下后所致但從臨床實踐來看,不論其是否因汗吐下或未經(jīng)汗吐下,只要病者呈現(xiàn)虛煩、心中懊忄農(nóng)的證候時,都可以考慮用本方。梔子豉湯方后有“得吐者,止后服”載。
從前注家有認為本方是涌吐劑者(如柯韻伯),亦有認為汗吐下后豈有復(fù)吐之理,因瓜蒂散內(nèi)用香豉二合,乃誤傳(此方)為涌吐方云云(如張錫駒、張隱庵)。按理論而言,二張等之見甚合;從臨床所見,本湯有時確有涌吐作用,但并非必然現(xiàn)象。設(shè)病人邪陷胸膈,欲上不能欲下不得,服本湯得吐者,往往能使邪隨吐而出,病竟因之獲愈。又本方加蔥白、生姜、薄荷可治流感初起，加茵陳可治陽黃,合溫膽湯可治虛熱失眠?？芍痉降膽?yīng)用范圍是很廣的。
本湯證的虛煩,不能理解為虛的“虛”煩,而是指無形的發(fā)熱,無實邪可據(jù)的意思。它和陰陽兩虛的茯苓四逆湯證的煩躁、承氣湯證熱邪壅滯的煩、白虎湯證陽明燥化的煩以及小柴胡湯證邪在半表半里的心煩喜嘔,都有不同,臨床上必須加以鑒別。
臨證醫(yī)案醫(yī)話選錄
例一赤錫鄉(xiāng)鄭某。胃脘疼痛。醫(yī)治之,痛不減,反增大便秘結(jié),胸中滿悶不舒,懊忄農(nóng)欲嘔,輾轉(zhuǎn)難臥,食少神疲,歷七八日。適我下鄉(xiāng)防疫初返,過其門,遂邀診視。按其脈沉弦而滑,驗其舌黃膩而濁,檢其方多桂、附、香、砂之屬。此本系宿食為患,初只須消導(dǎo)之品,或可獲愈,今遷延多日,釀成“夾食致虛”,補之固不可,下之亦不宜。乃針對“心中懊忄農(nóng)”欲嘔”二癥,投以生姜梔子豉湯(生梔子三錢,生姜三錢,香豉五錢)分溫作兩服。
囑若一服吐,便止后服,再議。病家問價值,我說:1角左右足矣。病家云:前方每劑均1元以上,尚未奏效用1角之藥,何足為力!請先增藥。我笑答云:姑且試試,或有效;若無效再議未遲。病家半信半疑而去。服后,并無嘔吐,且覺胸舒痛減,遂盡劑。翌日,病家來謝,稱服藥盡劑后,諸癥均瘥,昨夜安然入睡,今晨大便已下,并能進食少許。
此言藥之治病,不在價之貴賤,亦不在藥味之多寡,貴在醫(yī)者善用耳。
1952年6月,赤錫鄉(xiāng)方某,患病二三日,寒熱往來,心煩喜嘔,脈弦,少陽證畢呈。我擬小柴胡湯與服。方某原籍福州,受“柴胡發(fā)散”俗說影響頗深,一見此方,顧慮重重。謂我是經(jīng)方派,用藥不適合福州人體質(zhì),遂另請他醫(yī)診治。醫(yī)斷為暑邪挾濕癥,用苓、夏、蔻、青蒿、草果仁、厚樸花、竹茹、薏苡仁、蘆根之類加
減。服藥三劑,寒熱雖有稍減,但心煩更甚,而至欲吐又不得吐,捶胸揭衣,坐臥非是。《傷寒論》所謂“反復(fù)顛倒”在他身上表現(xiàn)十分典型。至第四日(即服用前醫(yī)第三劑藥后,此時醫(yī)已辭去),又請我診洽,但又怕我用傷寒方,故一再叮嚀,他素有痰濕癥,前醫(yī)診斷尚合,惜用藥較輕,要我照前方略予加減。
診其脈仍弦且稍大,寒熱往來尚未解除,而最難忍受者是胸脅滿悶,膈間懊忄農(nóng)不舒,難以名狀。我以此病乃梔子豉與小柴胡湯證合并證。非小柴胡湯不能解其半表半里之邪,非梔子豉湯不能除其心中懊忄農(nóng)(病人自稱膈間),但病者不愿服傷寒湯方。為更快解除病者疾苦,我不得不施“瞞天過?！敝?因系至交,故敢如此放肆)。我擬溫膽湯加荷葉、白豆蔻、扁豆花一方,而實際給藥是小柴胡湯去參、夏、大棗合梔子豉湯(因我并設(shè)診所,自行配藥)。
處方:香豉三錢生梔子二錢北柴胡二錢黃芩二錢炙甘草一錢生姜三片。去人參、大棗,恐其戀邪;去半夏,因此證非降逆所能解決,去之,還可發(fā)揮梔子豆、豉輕宣作用。并囑咐家屬,病者服藥后若引吐,可讓其吐盡勿懼。
病者服藥只十幾分鐘,果然大吐,吐出物除食物殘渣外,大半是痰涎酸水。吐后胸中覺舒,且因大吐之際兼發(fā)微汗,寒熱癥狀也因而解除。次日,我才對其道明
真相。
例二林某,女,52歲,社員,1976年11月26日診。
熱持續(xù)4天,當?shù)蒯t(yī)療站用過氦基比林注射液熱退后又升高,又用青霉素兩日,熱尚未退。就診時,發(fā)熱(體溫39℃)惡寒,須密蓋棉被,頭痛,心中懊忄農(nóng),口千,不知饑,不欲食,惡心,食入即吐,飲水亦
然?？人?痰白黏。大便4天來今晨始通少許,小便較少。舌質(zhì)偏紅苔薄,脈弦數(shù)。發(fā)熱惡寒頭痛,病在表;惡心嘔吐,默默不欲食,此少陽證候;口干,大便少通,此陽明受累。證屬寒邪外受,入里化熱,氣機拂郁,三焦壅滯,表里不相宣通。擬梔子豉、小陷胸、小柴胡三方并一方,以香豆豉解表,瓜蔞宣肺,芩、連、梔子直折其熱,而以小柴胡和解樞機。
處方:香豉、柴胡各三錢瓜蔞五錢黃連、梔子、黃芩、半夏各二錢甘草一錢生姜三片
11月27日二診:今晨寒熱已罷(體溫37.3℃),頭痛解除,懊忄農(nóng)、惡心嘔吐均平息,但仍咳嗽,痰白黏。脈轉(zhuǎn)細弦,舌苔白。繼以小柴胡湯清余邪,合二陳湯蠲
痰止咳而愈。
第四節(jié)白虎湯和白虎加人參湯的臨床運用
傷寒脈浮滑,此以表有寒,里有熱表有寒,里有熱:原文作“表有熱,里有寒”,其中“寒”、“熱”兩字互誤,現(xiàn)根據(jù)本條方后林億附注并參考第350條,予以更正。,白虎湯主之。'(第176條)
三陽合病,腹?jié)M身重,難以轉(zhuǎn)側(cè),口不仁,面垢,譫語,遺尿;發(fā)汗則譫語,下之則額上生汘,手足逆冷;若自汗出者,白虎湯主之。(第219條)
“傷寒脈滑而厥者,里有熱也,白虎湯主之。'(第350條)
“服桂枝湯,大汘岀后,大煩渴不解,脈洪大者,白虎加人參湯主之。'(第26條)
“傷寒若吐、若下后,七八日不解,熱結(jié)在里,表里俱熱,時時惡風(fēng),大渴,舌上干燥而煩,欲飲水數(shù)升者,白虎加人參湯主之?！?第168條)
“傷寒無大熱,口燥渴,心煩,背微惡寒者,白虎加人參湯主之。'(第169條)
傷寒脈浮,發(fā)熱無汗,其表不解,不可與白虎湯渴欲飲水,無表證者,白虎加人參湯主之。'(第170條)
陽明病,脈浮而緊,咽燥口苦,腹?jié)M而喘,發(fā)熱汘出,不惡寒反惡熱,身重,若發(fā)汗則躁,心憒憒,反譫語;若加溫針,必怵惕煩躁不得眠;若下之,則胃中空虛,客氣動膈,心中懊忄農(nóng),舌上苔者,梔子豉湯主之;若渴欲飲水,口干舌燥者,白虎加人參湯主之;若脈浮發(fā)熱,渴欲飲水,小便不利者,豬苓湯主之。'(第221、222、223條)
以上條文,記述白虎湯證的計3條,記述白虎加人參湯證的計5條。在這8條文中,第176、350兩條記載基本相同,也同樣簡略,僅指出白虎湯證是“里有熱”、“脈滑”或“浮滑”。
第219條雖然說的是“三陽合病”,但從條文本身來看,卻是陽明經(jīng)證。由于熱盛傷津,舌燥苔厚,味覺遲鈍,所以說“口不仁”;熱邪蒸郁,面部呈現(xiàn)油膩污濁,
所以說'面垢”;邪盛神昏,而見身重、難以轉(zhuǎn)側(cè)、譫語、遺尿等證;雖然腹?jié)M,但沒有燥屎內(nèi)結(jié),可知不是里實的陽明腑證,所以提出禁下。為了進一步說明本證是里熱熾盛,所以特舉出“若自汘汗出者”作為辨證要點?？傊?本條證是屬里熱盛而又未成實,僅是無形的燥熱,是陽明經(jīng)證,必須用白虎湯清里熱。
白虎加人參湯證的5條文中,第26、168兩條是記述本湯主要脈證,其重點在大汗出、大煩渴欲飲水數(shù)升、脈洪大。所有這些脈癥的出現(xiàn),都是因熱結(jié)在里表里俱熱,津液虧損所致。
第169條是記述本湯的一些副證,是承接第168條而來的。文中“口燥渴、心煩”是主證,“無大熱,背微惡寒”是副證,無大熱是指表無大熱,不可理解為里無大熱,由于汗多,肌表空虛,所以不感覺熱,甚至有微惡寒表現(xiàn)。
第170條又是承接上條,主要是談本湯的禁忌證發(fā)熱、無汗、表不解,并指岀“渴欲飲水,無表證”作為本湯的辨證要點。
第221、222、223這3條主要內(nèi)容是論述陽明病熱時期而里又未成實(即陽明經(jīng)證),應(yīng)當用清熱方法治療,而清熱法中又有梔子豉湯、白虎加人參湯和豬苓湯。前1條是舉述陽明里熱盛,但未成實證候(按第221條上半段因和第219條有關(guān)聯(lián),其所記證候頗相近似)。后兩條是說明三湯方的鑒別,指出3方同治里熱,但梔子豉湯是主治余熱留滯胸膈,表現(xiàn)有心中懊忄農(nóng);白虎人參湯是主治里熱熾盛,津液虧傷,表現(xiàn)有煩渴引飲豬苓湯主治陰虛水停,表現(xiàn)小便不利而無大汗出。
根據(jù)上列8條文所記述的白虎湯和白虎加人參湯的主要脈癥,可以初步這樣歸納;①大熱;②大汗出;③口干舌燥,大煩渴,欲飲水;④無表證;⑤脈浮滑或洪
大至于白虎湯和白虎加人參湯作用的不同,可以從第26條“大汗出后”和第168條“若汗若下后”以及”大渴欲飲水數(shù)升'來理解,兩方同治里熱熾盛,津液虧傷;但白虎加人參湯證的津液傷損的程度更為嚴重,所以加人參以補救津液
本方中石膏、知母為清熱要藥,配甘草、粳米可和中養(yǎng)胃液,主治高熱、煩渴、汘岀,加人參有挽救津液虧損之效,在臨床上應(yīng)用范圍很廣。
臨證醫(yī)案醫(yī)話選錄
玉錫村林某妻。產(chǎn)后3日,發(fā)熱不退,口渴,煩躁不安。前醫(yī)認為敗血攻心”癥,以生化湯加減治療,反增氣急、譫語、自汗出。病后2日(即產(chǎn)后5日),請我診治?；颊呙}洪大而數(shù),舌質(zhì)紅絳而燥。我予人參白虎湯。
處方:生石膏一兩二錢知母三錢潞黨參一兩炙甘草二錢。囑以粳米四兩用水三大碗煮至微熟為度,取米湯三杯入上藥,煎成一杯;剩余米湯留作次煎用(次煎兩杯煎1杯),日服兩次。
時值隆冬季節(jié),病家見方中有石膏,頗為疑懼。蓋鄉(xiāng)人雖不識藥性,但石膏大寒則為群眾所共知,且俗例“產(chǎn)后宜溫不宜涼”,所以猶豫不敢服用后經(jīng)我解釋,說明產(chǎn)后宜溫乃一般治法,如有特殊情況,則不受此拘限。古人治產(chǎn)后病,亦有用攻下或寒涼者(如《金匱》用大承氣湯以及竹茹、石膏之類)?？梢姰a(chǎn)后不拒寒涼,有古訓(xùn)可資參考。現(xiàn)病者高熱、口渴、煩躁、汘岀、脈洪數(shù),舌質(zhì)紅絳燥,是因熱甚劫津,故前醫(yī)用生化湯加減,癥狀反而增劇,便是明證。此證此時,急需清里熱、救津液,用人參白虎湯乃依證施藥。方中雖用石膏一兩余,尚非極量,且先煮粳米作湯,可以扶脾胃養(yǎng)陰液;重用潞黨參,能保護元氣不致過傷,縱使無效,決不至貽害。病家聽后,才半信半疑而去。服一劑后,癥狀大減,次日按照原方再服一劑而愈。
本例說明方藥當根據(jù)病情而施,不能受季節(jié)所拘。
本論第168條方后有“此方立夏后、立秋前乃可服,立秋后不可服之記載,不合臨床事實,恐系后人注語,宜加以辨正。
第五節(jié)豬苓湯的臨床運用
“若脈浮發(fā)熱,渴欲飲水,小便不利者,豬苓湯主之。'(第223條)
少陰病,下利六七日,咳而嘔渴,心煩不得眠者,豬苓湯主之。'(第319條)
陽明病,汗出多而渴者,不可與豬苓湯。以汗多胃中燥,豬苓湯復(fù)利其小便故也。'(第224條)
本論關(guān)于豬苓湯主證的記載只有兩條,一在陽明病篇,一在少陰病篇。豬苓湯并不是陽明病或少陰病的主方,而是針對陽明或少陰病變證而定出來的補救方劑。
第223條是承接第221、222條而來的。由于陽明初受邪,里熱雖盛,但尚無燥屎。治療原則上不宜發(fā)汗、攻下,又忌溫針,只宜清熱,而醫(yī)家辨證往往忽略,汗、下誤施,因此變證多端。如果心中懊忄農(nóng),舌上有苔的,這是熱邪留滯胸膈,應(yīng)以梔子豉湯清宣邪熱(第221條);如果熱盛津液損耗而出現(xiàn)大汗出、口干、舌燥、煩渴引飲的,宜人參白虎湯清熱生津(第222條);如果渴欲飲水,但汗出不盛,且小便不利的,則宜豬苓湯
泫燥而利水。第223條的記述,主要是與人參白虎湯證作鑒別。
少陰病篇(第319條)所記載的豬苓湯證,是少陰熱化變證之一。由于水熱互結(jié)水氣郁而不化,不從小便排泄,偏滲于大腸,而為下利;水氣上逆于肺,則為咳
逆;上逆于胃,則為嘔;陰虛內(nèi)熱,所以口渴;心煩不眠,則是心陰不足、心陽有余的緣故。治療上,必須滋養(yǎng)陰分,以清虛熱,分利水氣,又要不傷津液,應(yīng)用豬苓湯,確是一個對證的方藥。
本方即五苓散改湯劑去桂枝、白術(shù)加滑石、阿膠而成。本湯證和五苓散證同有發(fā)熱、渴欲飲水、小便不利,但五苓散適應(yīng)于寒水在心下而有水逆之證,故用桂枝散寒,白術(shù)培土。本湯適應(yīng)于陽明、少陰熱邪在里分有虧,出現(xiàn)心煩不眠,故以阿膠、滑石育陰潤燥。
一以散寒利水為目的,一以育陰利水為目的。陽明、少陰的治療均以存津液為首務(wù),所以第224條又指出“汗出多不可與豬苓湯”。就是考慮到汗出多而又利其小便,津液傷耗太甚的緣故。
本方豬苓、茯苓、澤瀉均有利尿作用,佐以滑石、阿膠之滑潤,不但更能發(fā)揮三藥的作用,而且還能解除尿道的刺激。因此,泌尿系統(tǒng)疾患如腎、輸尿管、膀胱尿道炎癥或結(jié)石等,出現(xiàn)有上述癥狀者,亦均可用本方。
臨證醫(yī)案醫(yī)話選錄
例一黃某,男,40余歲。某夏日因長途步行,受烈日暴曬,回家時,自覺頭眩,口渴,短氣,發(fā)熱,但又怕風(fēng)不敢揭衣,少腹迫
小便短而頻數(shù),尿色如血,脈浮大。擬豬苓湯合六一散予服。
處方:茯苓五錢澤瀉四錢豬苓三錢京阿膠三錢(另燉)滑石二兩甘草一錢五分水煎，服后,癥狀全部消失。
本證系由傷暑而起。因暑熱內(nèi)襲,肺先受邪,陰分大虧,故口渴,發(fā)熱,短氣;化源告竭,熱蘊膀胱,故少腹急迫,小便短赤頻數(shù);暑熱內(nèi)閉,上擾清竅,故頭眩;肺主皮毛,肺氣失司,腠理疏松,故怕風(fēng)不敢揭衣。此與桂枝湯證衛(wèi)陽不固之自汗出、惡風(fēng)有別,與真寒假熱之“欲近衣”也根本不同。方中重用滑石,為使其
入肺通膀胱、調(diào)化源;配合二苓、澤瀉利水,使暑熱從小便而去;佐以阿膠養(yǎng)陰,甘草調(diào)中氣、緩急迫,所以只服一劑而愈。
例二陳某,男,17歲,1977年1月16日患者于1976年12月26日以右下腹劇痛,小便不利,而住入某醫(yī)院。經(jīng)X線腹部平片診為先天性輸尿管狹窄、腎積水。治療3周,未見明顯好轉(zhuǎn)。醫(yī)生建議施行手術(shù),家屬要求試用中藥治療一段時間再作決定。承主治醫(yī)師同意,乃住院服中藥治療觀察。
就診時,右下腹部隱痛,腰痛明顯,站立困難。小便頻急,淋滴不暢,24小時總尿量不及300毫升。面及下肢輕度浮腫,精神萎靡。唇紅,舌質(zhì)偏咽紅,苔微黃,脈細弦略數(shù)。診為溺癃。證屬膀胱氣滯,約而不通,水道不行;氣滯則血郁絡(luò)阻,故腰腹痛甚;小便不利,水無去路,溢于肌膚,而為腫脹。因氣滯血郁,久則化熱傷陰,故唇舌均紅而脈呈數(shù)象。治擬滋化源,和膀胱,佐以理氣祛濕而不傷陰者,豬苓湯加減主之。
處方:豬苓、阿膠各三錢滑石、川楝子、茯苓各五錢琥珀、木通各二錢二劑。
1月18日二診:小便較利,尿量較前約增多一倍腰痛減輕,但有惡心感。脈舌同前。癥已稍減,藥頗中的。慮前方陰藥過多,理氣不足,仍步前法,加理氣鎮(zhèn)嘔之品,并宜因勢利導(dǎo),使無上逆之虞。上方加砂仁一錢五分,竹茹三錢,瞿麥、冬葵子各5錢。3劑。
1月21日三診:小便暢通,除感腰部微痛外無其他不適。宜酌去通利之品,加補腎益氣之藥善后。
處方:豬苓、阿膠、枸杞子各三錢茯苓、滑石、楝子、生地黃、淮山藥、黃芪、冬葵子各五錢琥珀二錢砂仁一錢五分五劑。
至同年4月下旬詢悉,患者服上方后,諸癥解除,自動出院,在家自按原方續(xù)服5劑,即下鄉(xiāng)參加生產(chǎn)勞動。于今已5年余,未見復(fù)發(fā)。
第六節(jié)三個承氣湯的臨床運用
傷寒,脈浮,自汗出,小便數(shù),心煩,微惡寒,腳攣急,反與桂枝(湯)欲攻其表,此誤也,得之便厥若胃氣不和譫語者,少與調(diào)胃承氣湯。'(第29條)
“發(fā)汗后惡寒者,虛故也;不惡寒但熱者,實也,當和胃氣,與調(diào)胃承氣湯?！?第70條)
太陽病未解,脈陰陽俱微俱微:底本作“俱停',現(xiàn)根據(jù)原注和下半段語意更改。,必先振栗,汗出而解。
但陽脈微者,先汘岀而解;但陰脈微者,下之而解。若欲下之,宜調(diào)胃承氣湯。”(第94條)
傷寒十三日,過經(jīng),譫語者,以有熱也,當以湯下之。若小便利者,大便當鞭,而反下利,脈調(diào)和者,知醫(yī)以丸藥下之,非其治也。若自下利者,脈當微厥,今反和者,此為內(nèi)實也,調(diào)胃承氣湯主之。“(第105條)。
太陽病,過經(jīng)十余日,心下溫溫欲吐,而胸中痛,大便反溏,腹微滿,郁郁微煩,先此時自極吐下者,與調(diào)胃承氣湯;若不爾者,不可與?！?第123條)
“陽明病,不吐不下,心煩者,可與調(diào)胃承氣湯(第207條)。
太陽病三日,發(fā)汗不解,蒸蒸發(fā)熱者,屬胃也,調(diào)胃承氣湯主之。'(第248條)
太陽病,若吐、若下、若發(fā)汗后,微煩,小便數(shù),大便因鞭者,與調(diào)胃承氣湯調(diào)胃承氣湯:底本作“小承氣湯”,但詳考本論凡腹?jié)M大痛者,必用大承氣;但脹滿者用小承氣;而調(diào)胃承氣主證為煩熱,且和胃氣,試細味第70、207、248各條便明?？芍緱l系與第249條湯方互誤,今更正。和之愈。(第250條)
“陽明病,其人多汗,以津液外出,胃中燥,大便必鯁,鞭則譫語,小承氣湯主之;若一服譫語止者,更莫復(fù)服。'(第213條)傷寒吐后,腹脹滿者,與小承氣湯與小承氣湯:本條原文為“與調(diào)胃承氣湯”,系與第250條互誤,今更正。詳上第250條按語。。'(第249條)
“陽明病,脈遲,雖汗出不惡寒者,其身必重,短氣,腹?jié)M而喘,有潮熱者,此外欲解,可攻里也。手足蹴然汗出者,此大便已鞭也,大承氣湯主之。若汗多微發(fā)熱惡寒者,外未解也,桂枝湯主之桂枝湯主之:底本無此五字,系根據(jù)原文句下注及《千金》《外臺》記載增入。;其熱不潮,未可與承氣湯。若腹大滿不通者,可與小承氣湯,微和胃氣,勿令至大泄下。'(第208條)
陽明病,譫語,發(fā)潮熱,脈滑而疾者,小承氣湯主之主之:“主之”下面,原文有“因與承氣湯一升”等二十七字,系后人注語,現(xiàn)根據(jù)陸淵雷意見刪。。'(第214)
陽明病,潮熱,大便微者,可與大承氣湯;不鞭者,不可與之。若不大便六七日,恐有燥屎,欲知之法,少與小承氣湯。湯入腹中,轉(zhuǎn)失氣失氣:《玉函經(jīng)》作“失氣”。者,此有燥屎也,乃可攻之;若不轉(zhuǎn)失氣者此但初頭鞭,后必溏,不可攻之,攻之必脹滿不能食也。欲飲水者,與水則噦。其后發(fā)熱者,必大便復(fù)鞭而少也,以小承氣湯和之。不轉(zhuǎn)矢氣者,慎不可攻也?！?第209條)
“得病二三日,脈弱,無太陽、柴胡證、煩躁,心下鞭,至四五日,雖能食,以小承氣湯少少與微和之,令小安。至六日,與承氣湯一升。若不大便六七日,小便少者,雖不受食,但初頭鞭,后必溏,未定成鞭,攻之必溏。須小便利,屎定鞭,乃可攻之,宜大承氣湯。'(第251條)
傷寒若吐、若下后不解,不大便五六日,上至十余日,日晡所發(fā)潮熱,不惡寒,獨語如見鬼狀;若劇者,發(fā)則不識人,循衣摸床,惕而不安,微喘直視,脈弦者生,澀者死;微者,但發(fā)熱譫語者,大承氣湯主之;若服利,則止后服。'(第212條)
陽明病,譫語有潮熱,反不能食者,胃中必有燥屎五六枚也,宜大承氣湯下之宜大承氣湯下之:“宜大承氣湯下之”原在末句,系倒筆文法,今更移。若能食者,但鞭耳。(第215條)
汗出譫語者,以有燥屎在胃中,此為風(fēng)也。須下者,過經(jīng)乃可下之;下之若早,語言必亂,以表虛里實故也;下之愈,宜大承氣湯?！?第217條)
'二陽并病,太陽證罷,但發(fā)潮熱,手足汗出,大便難而譫語者,下之則愈,宜大承氣湯。'(第220條)
“陽明病,下之,心中懊忄農(nóng)而煩,胃中有燥屎者可攻;腹微滿,初頭鞭后必溏,不可攻之;若有燥屎者,宜大承氣湯。'(第238條)
病人煩熱,汗岀則解,又如瘧狀,日晡所發(fā)熱者,屬陽明也。脈實者,宜下之;脈浮虛者,宜發(fā)汗。下之與大承氣湯,發(fā)汗宜桂枝湯。'(第240條)
“大下后,六七日不大便,煩不解,腹?jié)M痛者,此有燥屎也,所以然者,本有宿食故也,宜大承氣湯。'(第241條)
病人小便不利,大便乍難乍易,時有微熱,喘冒不能臥者,有燥屎也,宜大承氣湯。'(第242條)
傷寒六七日,目中不了了,睛不和,無表里證,大便難,身微熱者,此為實也,急下之,宜大承氣湯。'(第252條)
陽明病,發(fā)熱汗多者,急下之,宜大承氣湯。'(第253條)
“發(fā)汗不解,腹?jié)M痛者,急下之,宜大承氣湯。'(第254條)
腹?jié)M不減,減不足言,當下之,宜大承氣湯。'(第255條)
“少陰病,得之二三日,口燥咽干者,急下之,宜大承氣湯。(第320條)
少陰病,自利清水,色純青,心下必痛,口干燥者,可下之,宜大承氣湯。”(第321條)
“少陰病六七日,腹脹不大便者,急下之,宜大承氣湯。'(第322條)
個承氣湯同是治陽明腑證總方。所謂陽明腑證,上面已經(jīng)說過了,它是指有形的熱實一一胃腸內(nèi)有宿食積滯。由于邪熱內(nèi)傳,與糟粕搏結(jié)而成實熱之證。如果燥實不去,不但邪熱不能清除,且更耗津爍液。津液既傷,陰分必虧,陽邪獨亢,上干神明之腑,還會伴見譫語、神志不清等現(xiàn)象。要泄其實熱,救其津液,安其神志,就必須應(yīng)用下法。三個承氣湯都是為著這個目的而設(shè)。
本論記述三承氣湯的條文很多,文字或詳或簡,內(nèi)容比較復(fù)雜。但是,如果將各湯證條文簡單歸納起來,卻也很易于理解。
三湯方中,大承氣湯的主要脈證是:不惡寒、日晡所發(fā)潮熱、大便鯁、大便難、不大便五六日以上、腹?jié)M痛、煩不解、手足淢然汘岀、短氣、微喘、譫語、獨語如見鬼狀、目中不了了、睛不和、脈沉遲或?qū)崱Ｖ劣谏訇幉∑毕?條第320、321、322條)應(yīng)用大承氣湯,有些
注家認為這是少陰的承氣證,是陽明失下所造成的,也有認為這是一種陽明里實證而所表現(xiàn)的癥狀卻類似少陰病,有的認為是少陰復(fù)轉(zhuǎn)陽明。我認為這是平素體質(zhì)虛弱之人患秘結(jié)等里實證,或因熱結(jié)旁流而出現(xiàn)口干舌燥、自利清水色純青。這時病人表面上看來好像很虛弱(似少陰證),其實是里實熱證候,即所謂“大實有羸候”,所以可用大承氣湯。臨床應(yīng)用的標準,還是以陽明病篇所載的為依據(jù)。
小承氣湯的主要脈證是:潮熱、腹脹滿、大便鞭、多汗、譫語、疑似大承氣湯證(作它的試探劑)、脈滑而疾調(diào)胃承氣湯證的主要脈證是:不惡寒但熱、蒸蒸發(fā)熱、胃氣不和、微煩、心煩。
由此可以看岀:三湯方證同有潮熱或發(fā)熱、心煩、汗出、大便秘結(jié)、譫語等陽明里實癥狀出現(xiàn),其中大承氣湯證較為嚴重,除具上述共有癥狀外,還有腹痛和短氣、喘等,同時因里實較盛,累及神明,所以呈現(xiàn)獨語如見鬼狀、循衣摸床、目中不了了、睛不和等。
小承氣湯證較大承氣湯證輕,但又比調(diào)胃承氣湯證重,沒有腹痛只感脹滿。
調(diào)胃承氣湯證,沒有腹?jié)M、腹痛,屬輕型的里實證。
吳又可對三承氣湯運用的區(qū)別說得很簡要。他說三方功用仿佛,熱邪傳里,但中焦痞滿者,宜小承氣湯;中有堅結(jié)者加芒硝(按:即成大承氣湯)軟堅而潤燥;設(shè)無痞滿,但存宿結(jié),而有瘀熱者,調(diào)胃承氣湯宜之。'陸淵雷極贊吳又可的見解,他進一步分析說:“調(diào)胃承氣,結(jié)實而腹不滿;小承氣,腹?jié)M而不結(jié)實;大承氣,結(jié)實且滿?！彼麄冋f的都對,同時還要考慮到:大便秘,腹結(jié)而滿,繞臍痛而拒按者,用大承氣湯;但便秘,腹?jié)M不痛,或雖痛不拒按者,用小承氣湯;大便秘,蒸蒸發(fā)熱者,用調(diào)胃承氣湯。
再從三湯方的藥物組合意義來看,也可以進一步說明三方的不同所在。大承氣湯中厚樸比小承氣湯重3倍,枳實重2/5,可見大承氣湯證的腹?jié)M急脹均倍甚于小承氣湯證,而小承氣湯證病情僅是屬積穢和氣壅,它的腹部癥狀沒有達到大承氣湯證的程度,所以厚樸只用大承氣湯的1/4,枳實只用3/5;調(diào)胃承氣湯證,雖有陽明里實的大便燥結(jié),但無痞滿癥狀,所以但用大黃、芒硝,又因本證多屬胃腸元氣受傷(多因吐下而來,但也有不因吐下的),所以加甘草以和中。
總之,三個承氣湯都是治療陽明病腑實證的主要方劑,治療目的都是排除燥實、清泄里熱。由于病變有輕重緩急之異,故用藥有大、小、調(diào)胃三個承氣湯的不同。大承氣湯攻下最猛,主治陽明腑實,病情嚴重,痞、滿、燥、實四癥俱備;小承氣湯攻下之力次之,治療陽明腑實,以痞滿里實為主癥,燥熱證候比大承氣湯輕一等;調(diào)胃承氣湯是瀉下緩劑,治療陽明腑實證初起,燥熱而結(jié)未甚。
臨證醫(yī)案醫(yī)話選錄
例一陳某,男,45歲。
1958年冬至后5日,腹中劇痛,輾轉(zhuǎn)床上,呻吟聲達戶外。手足微冷而腹部熱甚,臍部拒按。脈沉實而緊。據(jù)患者自述,冬至節(jié)曾吃糯米團一大碗,次日便覺
腹中不舒,大便日行五六次,而糞出甚少?，F(xiàn)大便不通已3天,腹痛陣陣發(fā)作,疼痛劇烈時,上自胸膈,下連少腹,如絞如刺。**感脹墜窘迫,痛苦難言。
診斷認為里實證。因大便不通,腹痛拒按,聲音雄壯,實證明顯。脈沉實主內(nèi)有宿結(jié),緊主痛候。手足微,系因里有實邪,血氣被遏所致,遂予大承氣湯。
處方:大黃四錢厚樸三錢枳實三錢芒硝六錢(另沖)，水煎頓服，服后便通而安。
例二吳某,男,33歲。
病初起時,惡寒發(fā)熱,頭痛,口渴。經(jīng)服西藥發(fā)汗后(何藥不詳),頭痛消失,不惡寒,但熱不退,口渴更甚,腹?jié)M痛,大便不通,歷二三日。又經(jīng)某醫(yī)給予大承氣湯一劑,服后,大便通兩次,腹?jié)M痛解除,熱退,口和。但次日,大便復(fù)秘結(jié),又發(fā)熱不退,頭汗自出。
根據(jù)上述發(fā)病及治療經(jīng)過情況,可疑本病初起時屬風(fēng)熱證,當時只宜用辛涼解表劑疏散風(fēng)邪,不宜大發(fā)汗,既經(jīng)發(fā)汘后,津液受損,以致熱邪內(nèi)結(jié),釀成陽明
里證。根據(jù)當時大便不通、腹?jié)M痛情況,施用大承氣湯,倒是對證施藥。但何以大便通后復(fù)結(jié)?顯然因津液大虧,脾不轉(zhuǎn)輸所致。目前里熱實證還在,不得不下,但津液一損再損,又不能大下,遂予調(diào)胃承氣湯。
處方:大黃三錢芒硝四錢(另沖)甘草三錢水煎頓服。并囑另購玉竹、百合、玄參各五錢,水煎代茶以潤燥生津液。
服后,果然便通熱退,而獲痊愈。
第七節(jié)傷寒發(fā)黃的證治
太陽病中風(fēng),以火劫發(fā)汗,邪風(fēng)被火熱,血氣流溢,失其常度,兩陽相熏灼,其身發(fā)黃。'(第111條)
陽明病,無汗,小便不利,心中懊忄農(nóng)者,身必發(fā)黃。'(第199條)
陽明病,被火,額上微汗出而小便不利者,必發(fā)黃。'(第200條)
傷寒脈浮而緩,手足自溫者,是為系在太陰。太陰者,身當發(fā)黃;若小便自利者,不能發(fā)黃。至七八日,大便鞭者,為陽明病也。'(第187條)
陽明病,脈遲,食難用飽;飽則微煩頭眩,必小便難,此欲作谷疸。雖下之,腹?jié)M如故,所以然者,脈遲故也。'(第195條)
傷寒發(fā)汗已,身目為黃,所以然者,以寒濕在里不解故也。以為不可下也,于寒濕中求之。'(第259條)
陽明病,發(fā)熱汗出者,此為熱越,不能發(fā)黃也。但頭汗出,身無汗,齊頸而還,小便不利,渴引水漿者,此為瘀熱在里,身必發(fā)黃,茵陳蒿湯主之。'(第236條)
傷寒七八日,身黃如橘子色,小便不利,腹微滿者,茵陳蒿湯主之。(第260條)
傷寒,身黃發(fā)熱,梔子蘗皮湯主之。'(第261條)
傷寒,瘀熱在里。身必黃,麻黃連翹赤小豆湯主之。'(第262條)
以上各條文,包含有陽黃和陰黃兩種,陽黃屬陽明,陰黃屬太陰。
陽黃的原因是瘀熱在里。由于發(fā)汘不徹,熱不能外泄,小便不利,濕無出路,濕熱相合,蒸郁不化,形成發(fā)黃。陰黃的原因則系寒濕在里。由于脾胃中陽衰弱
致寒濕阻滯而成。陽黃的癥狀,據(jù)本論記載是:無汘或額微汗,小便不利,心中懊忄農(nóng),渴引水漿。陰黃的癥狀,除195條的記載外,其余則較簡略。但195條所稱的谷疸,參考《金匱》記載,共有二證:一是濕熱證,是虛寒證,本條是指后者。
舊黃和陰黃的癥狀,除了本論記載可作參考外,應(yīng)該根據(jù)臨床所見加以辨認,凡黃色鮮明,身熱,或渴或大便秘,或心煩欲嘔,舌苔黃膩或黃燥,小便短赤，脈滑數(shù)或濡數(shù)的,多屬陽黃;凡黃色晦暗,大便溏,身無大熱,舌苔滑潤,口不渴,小便自利(但亦有不利的),脈沉或遲的,多屬陰黃。
陽黃的治療以清熱利濕為主,據(jù)本論記載又分三法:汗法、清法、消導(dǎo)法
1汗法適宜于濕熱表邪未凈的(如第262條)。
2清法適宜于里無實邪,外無表邪的濕熱證(如第261條)。
3消導(dǎo)法適宜于濕熱而里實的(如第236、260條)。
《醫(yī)宗金鑒》說:“傷寒身黃發(fā)熱者,設(shè)有無汗之表,宜用麻黃連翹赤小豆湯汗之可也;若有成實之里,宜用茵陳蒿湯下之亦可也;今外無可汗之表證,內(nèi)無可下之里證,故惟宜以梔子蘗皮湯清之也?！笨勺髋R床上的參考。
對陰黃的治療,本論無明文記載,但總的原則是以溫陽、祛寒、化濕為主。王海藏認為:“陰黃,其證身冷汗岀,脈沉,身如熏黃,色黯,終不如陽黃之明如橘子色。治法,小便利者,術(shù)附湯;小便不利,大便反快,五苓散。'(指第259條)陸九芝認為:“無論陽黃、陰黃,皆不離乎茵陳,而陽黃宜大黃、梔子;陰黃宜附子、干
妾,正不可誤?！敝劣谑骜Y遠主用茵陳四逆湯加減,李纘文主用理中湯、五苓散加味(指第195條),都可供參考。
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