麻黃升麻湯為《傷寒論》厥陰病篇所載，歷代對其褒貶不一，爭論頗多，陸淵雷先生曾云“傷寒厥陰篇竟是千古疑案”，柯韻伯更認為此方“乃后世粗工之伎，必非仲景方也”，以至于后學者對此方望而卻步。然近日有幸閱及廣州中醫(yī)藥大學李賽美教授應用麻黃升麻湯之醫(yī)案（見后），讀后頗多啟示，覺之組方巧妙，確有效驗，遂查閱相關資料，稍作整理，以饗同道。
一、原文及方藥
麻黃升麻湯見于《傷寒論厥陰病脈證并治篇》第357條，原文曰：“傷寒六七日，大下后，寸脈沉而遲，手足厥逆，下部脈不至，咽喉不利，唾膿血，泄利不止者，為難治，麻黃升麻湯主之”。
藥物組成：“麻黃二兩半、升麻一兩六銖、當歸一兩六銖、知母、黃芩、葳蕤各十八銖，石膏、白術、干姜、芍藥、天門冬、桂枝、茯苓、炙甘草各六銖”。
煎服法：“右十四味，以水一抖，先煮麻黃一兩沸，去上沫，內諸藥，煮取三升，去滓，分溫三服，相去如炊三斗米頃，令盡，汗出愈”。
二、病機方證解析
病機方面，根據(jù)傷寒論原文，當為外寒不解，誤用下法，導致陽氣內陷、郁而不達，故寸脈沉遲，手足厥逆，下部脈不至；陽郁化毒、傷絡動血、化腐為膿，故咽喉不利，唾膿血；同時過用下法，傷及脾胃，故泄利不止，損陰傷陽。整體病機當為：陽郁內陷，上熱下寒，寒熱錯雜之證。
方中麻黃、升麻用量最大，取其發(fā)越郁陽，散壅解毒?！渡褶r本草經(jīng)》謂麻黃：“發(fā)表，出汗，去邪熱氣，破癥堅積聚”；謂升麻：“主解百毒”；鄒澍謂升麻:“嚴厲之寒，包收肅之熱，陽欲達而被陰束，是所以為毒也，使隨木升而暢發(fā)焉，是即所謂解毒矣。”
歸、白芍取其和血散血，通絡療瘡。《神農本草經(jīng)》謂其：“諸惡創(chuàng)瘍金創(chuàng)”；謂芍藥：“除血痹，破堅積寒熱。”
天冬、玉竹養(yǎng)陰清熱，潤燥生津，《長沙藥解》謂天冬：“潤澤寒涼，清金化水之力，十倍麥冬，土燥水枯者，甚為相宜，以之清金瀉熱，滋水滑腸，本元莫損，勝服大黃。玉竹《神農本草經(jīng)》謂其：“主中風暴熱，不能動搖，跌筋結肉，諸不足?！?/p>
石膏、黃芩、知母清透肺熱，瀉火解毒。
干姜、白術、茯苓、桂枝、炙甘草，用量較小，取苓桂術甘湯、干姜苓術湯之意，健脾溫陽、化濕利水。
全方諸藥合用，共奏散郁解毒、養(yǎng)陰清熱、和血療瘡、溫陽止瀉、寒熱平調之功。其臨床可用于咳嗽、腹瀉、肺癌、喉癌、痤瘡等證屬上寒下熱、虛實并存、寒熱錯雜者。
現(xiàn)舉醫(yī)案兩則以示其法：
1、張石頑醫(yī)案：
治一婦人，年二十余，臘月中旬，患咳嗽，挨過半月，病熱少減。正月五日，復咳倍前，自汗體倦，咽喉干痛。至元宵，忽微惡寒發(fā)熱，明日轉為腹痛自利。手足逆冷，咽痛異常。又三日則咳吐膿血。張診其脈，輕取微數(shù)，尋之則仍不數(shù)，寸口似動而軟，尺部略重則無，審其脈證，寒熱難分，頗似仲景厥陰篇中麻黃升麻湯癥。蓋始本冬溫，所傷原不為重，故咳至半月漸減，乃勉力支持歲事，過于勞役，傷其脾肺之氣，故復咳甚于前。至元宵夜忽增寒發(fā)熱，來日遂自利厥逆者，當是病中體虛，復感寒邪之故。熱邪既傷于內，寒邪復加于外，寒閉熱郁，不得外散，勢必內奪而為自利，致邪傳少陰厥陰，而為咽喉不利，吐膿血也。雖傷寒大下后，與傷熱后自利不同，而寒熱錯雜則一，遂與麻黃升麻湯。一劑，肢體微汗，手足溫暖自利即止。明日診之，脈向和。嗣后與異功生脈散合服，數(shù)劑而安。
麻黃6克、升麻3克、當歸3克、知母3克、黃芩3克、玉竹3克、白芍1.5克、天冬1.5克、桂枝1.5克、茯苓1.5克、甘草1克、生石膏3克、白術1.5克、干姜1.5克。
寥笙注：本案為寒閉熱郁，上熱下寒，陰陽錯綜證。《仿寒論》說：“傷寒六七日，大下后，寸脈沉而遲，手足厥逆，下部脈不至，咽喉不利，唾膿血，泄利不止者，為難治。麻黃升麻湯主之?！被颊唠m非傷寒誤下所致，而寒閉熱郁，內奔而為自利，致邪傳厥陰，則可一例觀。張氏審證求因，至為精詳，對此陰陽錯綜，表里混淆，寒熱難分之癥，心靈眼亮，徑渭分明，仲景謂為難治之疾，亦能一劑即中，不愧一代名家。方用麻黃、石膏、甘草以疏表，發(fā)越郁陽；桂枝、白芍以調和營衛(wèi)；升麻性味辛寒，功能升陽，清熱解毒，天冬、知母、黃芩以清上熱；白術、干姜、茯苓以補脾利水，溫下寒；玉竹性味甘平，以滋陰；當歸以養(yǎng)血，且以防發(fā)越之弊也。
2、李賽美教授治療咳嗽案：
康某，女，35歲，2008年12月13日就診。主訴：反復咳嗽、咯痰，伴后背酸痛10天。
患者10天前因氣候驟變出現(xiàn)咳嗽，自服止咳藥物治療無明顯療效，癥狀逐漸加重，并出現(xiàn) 后背部疼痛。診見：咳嗽，痰多色黃，后背尤其是項背部酸痛，兩顴潮紅，納差，口淡，雙手、雙足時覺麻木，寐差多夢，夜尿多且?guī)菽?，舌紅、苔白滑，脈沉細。X線胸片檢查 未發(fā)現(xiàn)明顯異常。既往有2型糖尿病病5年，一直口服鹽酸二甲雙胍片治療，血糖控制尚可。
中醫(yī)診斷為咳嗽，證屬肺熱郁閉，上熱下寒，瘀阻經(jīng)絡。治以清熱化痰、宣肺止咳，兼以溫陽通絡，方用麻黃升麻湯加減。處方:生石膏30g，玉竹、天冬各15g，升麻、當歸、白芍、知母、黃芩、桂枝、白術、干姜各10g，炙麻黃、炙甘草各6g。5劑，每天1劑，水煎服。12月20日復診：服藥后咳嗽明顯好轉，痰少，項背部已無酸痛，夜尿次數(shù)減少，手足麻木感明顯減輕。按：本例患者消渴日久，素體陰虧燥熱，病久則陰損及陽，故出現(xiàn)兩顴潮紅、納差、口淡、肢冷、夜尿多等陰陽兩虛之癥；復感外邪，陽氣本欲驅邪外出，但又虛衰無力抗邪，郁閉上焦，導致肺失宣降，痰濁內阻，而出現(xiàn)咳嗽、咯痰：項背部陽氣郁閉，不通則痛，故酸痛；又因久病必瘀，瘀血入絡，故雙手、雙足麻木；舌紅、苔白滑，脈沉細為本虛標實、上熱下寒之征。四診合參，病機特點為本虛標實，寒熱錯雜。治以麻黃升麻湯寒溫并用，方中麻黃發(fā)越肺經(jīng)之火郁，為防發(fā)散太過，麻黃炙用，兼顧宣肺止咳；升麻升散解毒，使陽郁得伸，邪能外達；知母、黃芩、天冬、玉竹、石膏清肺胃之熱，兼以滋陰；當歸、桂枝合用養(yǎng)血通絡；白術、干姜、炙甘草健脾溫中。全方共奏平調寒熱、扶正祛邪之功，諸癥自解。
最后，奉上麻黃升麻湯方歌，以便記憶：
麻黃升麻提陽方
苓桂術甘膏干姜
天冬芍一歸升五
芩知萎三麻十良
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