全球罹患動脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)和2型糖尿病(T2DM)患病率急劇上升，迫切需要醫(yī)護人員了解這些疾病的危險因素，篩查出有這些危險因素的人群，從而盡早干預預防這些疾病。因此美國及歐洲內分泌學會（ADA/ESE）聯(lián)合發(fā)布了最新的代謝風險因素人群中ASCVD和T2DM的一級預防臨床實踐指南，在線發(fā)布于J Clin Endocrinol Metab網(wǎng)站。
篩查和診斷
在40-75歲辦公室久坐人群需對5種代謝性風險指標進行臨床評估，如果發(fā)現(xiàn)3種以上指標異常則提示臨床醫(yī)生代謝性風險可能（ASCVD和T2DM高風險）。
在40-75歲未患有ASCVD或T2DM，但至少伴有1種以上上述危險因素者的辦公室久坐人群中，建議每3年對上述5項危險因素進行檢查。
在一般人群中確定代謝性風險因素，將腰圍測量作為臨床篩查的常規(guī)項目。
在被診斷為糖尿病前期的人群中，建議每年進行一次T2DM糖尿病篩查。
所有具有代謝風險的久坐人群需每年監(jiān)測血壓，如果血壓升高，需在每次隨訪中進行監(jiān)測。
在沒有確診高血壓的人群中，如果血壓收縮壓大于130mmHg，舒張壓大于80mmHg，建議另選一天進行監(jiān)測或者進行家庭監(jiān)測。
生活方式干預
在具有代謝風險的人群中，生活方式干預是一線干預措施。
對于體重過重（由體重指數(shù)和/或腰圍定義）代謝性疾病風險的人群，建議通過健康的生活方式干預，將體重在最初1年內至少減少5%。
表2 心血管疾病的健康飲食模式
對于伴有代謝疾病危險因素者，建議每天堅持適量的體育運動（例如快走），減少靜坐時間等。
藥物干預
對有代謝性風險因素的人群進行冠心病或ASCVD的10年風險評估，指導臨床用藥。
在低密度脂蛋白膽固醇≥290mg/dL(4.9mmol/L)或甘油三酯≥500mg/dL(5.6mmol/L)，建議在診斷原發(fā)性高脂血癥時排除繼發(fā)原因（繼發(fā)原因包括未經(jīng)治療的甲狀腺功能減退、腎病綜合征、腎功能衰竭、膽汁淤積、急性胰腺炎、懷孕、多囊卵巢疾病、酗酒、使用雌激素/口服避孕藥、抗精神病藥物、糖皮質激素、環(huán)孢素、蛋白酶抑制劑、維生素A和β受體阻滯劑）。
降脂的藥物治療
對于年齡在40-75歲且LDL-C≥190mg/dL（≥4.9mmol/L）者，建議采用高強度的他汀類藥物治療方案，治療目標：LDL-C降低≥50%。
對于低密度脂蛋白膽固醇在70 - 189 mg/dL (1.8 - 4.9 mmol/L)的40 - 75歲的人群，建議對采用對10年ASCVD風險進行評估。
在10年ASCVD風險為7.5%的40至75歲的無糖尿病人群中，推薦高強度他汀類藥物治療，低密度脂蛋白膽固醇控制目標為<100mg/dL (<2.6mmol/L)或低密度脂蛋白膽固醇降低至少50%。
在10年ASCVD風險為5-7.5%的40至75歲的無糖尿病人群中，推薦中等強度他汀類藥物治療，考慮風險降低獲益、不良事件的發(fā)生、藥物的相互作用乃至個人喜好，低密度脂蛋白膽固醇控制目標為<130mg/dL（<3.4mmol/L）或低密度脂蛋白膽固醇降低至少50%.
對于有代謝風險但沒有糖尿病服用他汀類藥物的人，建議每年至少監(jiān)測一次血糖，以發(fā)現(xiàn)新發(fā)糖尿病。
對于年齡＞75歲無糖尿病但10年ASCVD風險≥7.5%者，建議就他汀類藥物的獲益/風險與患者進行溝通。
表3 他汀類的藥物治療
對于有代謝風險因因素且使用他汀類藥物但甘油三酯水平升高者[≥200mg/dL（2.3mmol/L）]并且HDL-C水平降低[女性≤50mg/dL（1.3mmol/L），男性≤40mg/dL（1.0mmol/L）]，建議使用非諾貝特進行輔助治療（避免使用吉非羅齊）。
對于≥40歲有代謝風險因素、10年ASCVD風險＞7.5%且無臨床ASCVD疾病或其他ASCVD危險因素而低密度脂蛋白達標的人群，建議使用中等強度的他汀治療。
表4 不同的LDL-C控制目標他汀類藥物治療的建議
血壓控制
在血壓>130/80mmHg、10年心血管風險≤10的有代謝風險因素的人群，建議通過生活方式干預將血壓控制在130/80mmHg以下來降低ASCVD風險。
在血壓大于130/80mmHg的無ASCVD疾病史，10年心血管疾病風險大于10%的人群中，在生活方式改變作為初級預防治療失敗后加用降壓藥物治療。
延緩T2DM進展
在糖尿病前期患者中，建議在應用藥物治療前通過生活方式改變來降低血糖水平。
對于活動受限或生活方式干預治療無效的糖尿病前期患者，建議二甲雙胍作為藥物治療的首先藥物。
圖1 代謝風險因素評估和干預流程
指南提出了目前尚需研究證實的10個問題，包括納入新的代謝性風險指標會不會增加ASCVD和2型糖尿病的預測意義？會不會影響到臨床干預？每項代謝因素指標的預測意義如何等等這些問題都需要更多的研究去證實，指南的最后也指出在ASCVD和T2DM預防用藥個體化中基因篩查可能發(fā)揮一定作用。
編譯：晨少
責任編輯：陳年老劉
