【配方組成】廣犀角粉(代)6g(勻分2次沖入),玄參心
9g,蓮子3g,連翹心9g,竹葉卷心6g,金銀花12g,炙遠志4.5g,紫雪丹6g(分2次調(diào)入)
【作用與功效】清心開竅,平肝息風.
【適應證】溫邪內(nèi)陷,神明被蒙,心絡受邪,清竅堵閉,發(fā)熱神昏,譫語煩躁.
【張氏臨證心得】昏迷是指神識障礙的癥狀.心主神志,昏迷總屬心的病變.但病因當分虛實,實證不外乎'熱'與'痰'二端.《溫病條辨》謂:'神識不清,熱閉內(nèi)竅者…'《雜病源流犀燭》謂:'蓋由痰氣逆沖,心主被障,故昏不知人.'《六淫門·風·中風源流》云虛證常由于陽脫陰竭.《臨證指南醫(yī)案》謂:'脈大不斂,神迷吃語,陰陽不相交合,為欲脫之象.'臨床上昏迷和厥逆當有區(qū)別,厥逆的神昏必兼四肢厥冷,而昏迷主要為神識障礙,包括昏憒迷蒙,譫語煩躁,或伴有手足抽搐.熱傳心包.多由溫邪內(nèi)陷,神明被蒙所致.
心絡受邪,清竅堵閉,臨床表現(xiàn)為發(fā)熱神昏,譫語煩躁.
《葉香巖三時伏氣外感篇》自注:'至熱邪逆?zhèn)麟?神昏目瞑,鼻竅無涕,諸竅欲閉,其勢危急.'《陳平伯外感溫病篇》說:'風溫證,熱渴煩悶,昏憒不知人,不語如尸厥,脈數(shù)者,此熱邪內(nèi)蘊,走竄心包絡.'《薛生白濕熱病篇》指出:'濕熱證,壯熱煩渴,舌焦紅或縮,斑疹,胸痞,自利,神昏,痙厥,熱邪充斥表里三焦.'營分郁熱外竄,風火相煽,故皮膚斑疹,手足抽搐.舌苔黃,質(zhì)紅絳,示熱灼心營.脈數(shù),示里熱鴟張.治以清心開竅,平肝息風.處以清宮湯合紫雪丹加減:廣犀角粉(代)(勻分2次沖入)6g,玄參心9g,蓮子3g,連翹心9g,竹葉卷心6g,金銀花12g,炙遠志4.5g,紫雪丹(分2次調(diào)入)6g.每日1劑,水煎2次,側(cè)頭位緩緩灌服,或鼻飼.
痰濁夾熱,昏憒不語,加鮮石菖蒲3g,郁金9g,天竺黃
5g,膽南星3g;熱入營分,肌膚斑疹,加紫草9g,赤芍15g牡丹皮9g;四肢抽搐,加石決明(先煎)15g,鉤藤(后下)9g.
【解讀賞析】臨床上,無論風溫,暑溫及濕溫等癥,邪熱內(nèi)傳于心,必致神昏譫妄,但傳變的途徑可有逆?zhèn)髋c順傳的不同.葉天士曾提到'溫邪上受,首先犯肺,逆?zhèn)餍陌?'然從'衛(wèi)之后方言氣,營之后方言血'的觀點看,則衛(wèi)、氣、營、血的循序傳變,當為順傳,自無疑義.王孟英指出:'彼犯肺之邪,若不外解,原以下傳于胃為順,故往往上焦未罷,已及中焦.惟其不能下傳于胃為順,是以內(nèi)陷中為逆?zhèn)?(《增補評注溫病條辨》中焦篇1條按).葉子雨亦說:'肺主氣而居膈上,與包絡脂膜相連,故經(jīng)邪入臟易傳心也'((增批溫熱經(jīng)緯)葉香巖外感溫熱篇).這就是逆?zhèn)鞯牟±磙D(zhuǎn)歸.
逆?zhèn)髅恳蚴е?、誤治或平素心虛有痰,痰濁夾熱,阻遏包絡,常見神識昏憒,不語默默.逆?zhèn)髅恳蚴е?、誤治或平素心虛有痰,痰濁夾熱,阻遏包絡,常見神識昏憒,不語默默.順傳則是在陽明氣分燥熱不解的基礎(chǔ)上傳入營分,郁熱竄擾,逼亂神明,煽動風陽.常見昏瞀斑疹,煩躁抽搐.治療均應著重清熱開竅.前者尚宜配合化痰泄?jié)?后者必須配合涼營息風.
此方紫雪散者,來源亦有數(shù)出.如《醫(yī)宗金鑒》卷六十六:犀角(鎊)、羚羊角(鎊)、石膏、寒水石、升麻各30g,元參60g,甘草(生)24g,沉香(銼)、木香(銼)各15g上藥用水1L,煎至200ml,用絹濾去滓,將湯再煎滾,投提凈樸消108g,文火慢煎,水盡欲凝之時,傾入碗內(nèi),下朱砂、冰片各9g,金箔100張,各預研細和勻,將藥碗安于涼水盆中,候冷凝如雪為度.大人每用3g,小兒0.6g,10歲者1.5g,徐徐咽之.或用淡竹葉、燈心煎湯化服.咽喉腫痛,吹患處.功用為清心脾積熱,解毒.主治重腭,心脾有熱,上腭生瘡,形如梅子,外無寒熱,內(nèi)時作煩;舌療,心脾火毒,舌生紫皰,其形如豆,堅硬寒熱,疼痛應心,咽喉腫痛.
《圣惠》卷九十五方:黃金100兩,寒水石3斤,石膏3
斤(一本用滑石),玄參1斤,羚羊角屑5兩,犀角屑5兩,沉香5兩,青木香5兩,丁香1兩,甘草8兩(炙)《外臺》卷三十一引《崔氏方》方:腳氣毒遍,內(nèi)外煩熱,口中生瘡,狂易叫走,卒黃,瘴疫毒癘卒死,溫瘧,五尸五注,心腹諸疾,腋緩刺切痛,蟲毒,野道熱毒,小兒驚癇百病,及乳石、天行熱病.大人小兒一切熱毒,胃熱發(fā)斑,并驚癇涎厥,走馬急疳、熱疳,黃瘦,喉痹痛,及瘡疹發(fā)毒攻咽喉,水食不下者.功效解諸石、草藥毒,發(fā)邪熱.消痘瘡、麩疹.制備方法是上切,以水3斗,煮取1斗,去滓,取消石4升(芒消亦可),用樸消10斤,投汁中,微火煎,以柳木篾攪,勿住手,候欲凝入盆中,納朱砂3兩,麝香1兩急攪,即成霜雪紫色.以水和1~2分服之,以意加減.
《圣濟總錄》卷一八口方:主治小兒木舌.每用紫雪1字竹瀝少許調(diào)服,1日4~5服.方中石膏、滑石、寒水石清熱瀉火;羚羊角涼肝息風;犀角清心涼血解毒;升麻、玄參、炙甘草清熱解毒;樸硝、硝石清熱散結(jié);麝香開竅醒神;木香、丁香、沉香宣通氣機,以助開竅;朱砂、磁石、金箔重鎮(zhèn)安神.
紫雪與安宮牛黃丸、局方至寶丹,并稱為'急救三寶'現(xiàn)在安宮牛黃丸用得最多,紫雪丹相對少些,至寶丹基本不用.其實,三寶都是'老方子'.安宮牛黃丸出自清代吳瑭著的《溫病條辨》,由牛黃、犀角、麝香、黃連、黃芩、生梔子朱砂、珍珠、冰片、明雄黃、郁金組成.中醫(yī)認為,心在人體內(nèi)猶如君主,心包則是心的宮殿.'安宮'形容服藥后能使心'安居其宮'.姚衛(wèi)海介紹,時至今日,安宮牛黃丸的配方有了少許變化,如使用人工牛黃,犀角也改用水牛角濃縮粉代替.但并不影響藥效.多年來的實例表明,大量水牛角足以與犀角媲美.
至寶丹集眾多名貴藥材于一身,療效卓著,得到它的人如獲至寶,故此得名.該方初見于《靈苑方》一書,至寶丹的古方原先不僅有麝香、犀角、琥珀等昂貴藥材,還需要用金銀箔各50片,這是為了加強藥方中琥珀、朱砂的鎮(zhèn)驚安神之效.如今,至寶丹中的犀角也已改成了水牛角濃縮粉,目前市面上常見的是'局方至寶散'紫雪丹在三寶中歷史最悠久,因為外觀如'霜雪紫色',且藥性大寒、冷若霜雪,故得名紫雪丹.該藥包含石膏、寒水石、滑石、犀角、羚羊角、木香、沉香、玄參、升麻、甘草、丁香、樸硝、硝石、麝香及朱砂等.如今市面上較多的是該藥的另一種劑型紫雪散.
'急救三寶'主要治療感染性和傳染性疾病,都是清熱開竅的代表性藥物.因此又名'溫病三寶'.但三者藥性不同,安宮牛黃丸最涼,其次是紫雪丹,再次是至寶丹.安宮牛黃丸適于高熱不退、神志昏迷、'稀里糊涂'的患者.紫雪丹適于伴有驚厥、煩躁、手足抽搐,常發(fā)出響聲的患者.至寶丹對昏迷伴發(fā)熱,神志不清、不聲不響的患者更適用.中醫(yī)口傳的訣竅為:'乒乒乓乓紫雪丹、不聲不響至寶丹、稀里糊涂牛黃丸.'熱閉心包的患者,多是流行性乙型腦炎、流行性腦脊髓膜炎、急性腦血管病、肝昏迷、中風、呼吸系統(tǒng)疾病、小兒高熱驚厥以及感染或中毒引起的高熱、神昏等,都能使用安宮牛黃丸.1956年,北京、河北等地暴發(fā)大規(guī)模乙型腦炎,當時大批中醫(yī)學家指出,用安宮牛黃丸可能效果更好,因此毛澤東還做出批示,鼓勵使用該藥.
至寶丹適用于流行型乙型腦炎、流行性腦脊髓膜炎、冠心病、心絞痛、尿毒癥、中暑、癲癇等,中醫(yī)辨證屬痰熱內(nèi)閉心包.紫雪丹除了清熱開竅,對伴有驚厥、四肢抽動的高熱、昏迷患者特別適用.如今,許多幼兒都會因為扁桃體發(fā)炎、化膿等而引起高熱驚厥,紫雪丹就有很好的退熱、止痙作用.
時賢彭培初先生有治連某,男,43歲,腰痛、足跟腫痛案,病4個月,目赤3d.首次發(fā)生腰痛自31歲開始,逐漸加重,并發(fā)展到肩、膝、髖關(guān)節(jié),且活動不利,成為駝背畸形.本次發(fā)病由于勞累過度,加上天氣寒冷,引起全身關(guān)節(jié)酸痛及目赤.檢查:脊柱強直,腰椎前彎、側(cè)彎、后仰三個方向皆受限,骶關(guān)節(jié)攝片示關(guān)節(jié)隙狹窄,眼科檢查為虹膜睫狀體炎.苔薄質(zhì)偏紅脈數(shù).此為風濕流注于筋脈關(guān)節(jié),氣血運行不暢,化熱傷陰,以致肢節(jié)疼痛腫大.擬祛風除濕,溫經(jīng)宣痹與滋陰清熱并用,桂枝芍藥知母湯加減.桂枝12g,附子9g,赤芍、白芍各12g,絡石藤15g,知母15g,海風藤15g,青風藤15g,生石決明30g,金銀花12g,牡丹皮9g姜黃9g,紫雪散1支吞服.
復診:上方服用14帖后,全身關(guān)節(jié)酸痛目赤均緩解.血WBC也由21×10L下降到8.4×10°L.此為久痹化熱之效方.方中桂枝、赤芍、白芍調(diào)和營衛(wèi),金銀花、知母、牡丹皮涼血清熱消腫,附子通陽開痹,姜黃、青風藤、海風藤、絡石藤疏通脈絡,合紫雪散涼血清熱、開竅明目.其案其治,可資參考.
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