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1.1 BsAbs的歷史里程碑

Aalberse等人最早觀察和識(shí)別抗體分子的天然雙特異性。證明了雙特異性IgG4雜合分子翻譯后形成的隨機(jī)性[1]. 后來(lái)，IgG4抗原結(jié)合片段(Fab)臂交換的機(jī)制顯示在特定的局部氧化還原條件下體內(nèi)發(fā)生[2].在用胃蛋白酶裂解IgG分子后，在單個(gè)分子中人工組合兩個(gè)抗原結(jié)合位點(diǎn)的想法來(lái)自Nisonoff，以產(chǎn)生用于形成具有混合特異性的抗體的單價(jià)F(ab')2片段[3].后來(lái)，K?hler和Milstein開發(fā)了雜交瘤技術(shù)，這種技術(shù)成為產(chǎn)生雙特異性抗體的廣泛方法，后來(lái)被稱為quadromas [4,5].然而，由于各種重（H）和輕（L）鏈的組裝不同，所需的一對(duì)雙特異性H/L鏈的產(chǎn)率極低。通過(guò)F(ab')2分子的化學(xué)交聯(lián)進(jìn)一步提高雙特異性抗體的產(chǎn)量[6].

1984年[7–10]，Staerz等報(bào)道了第一種可以募集T細(xì)胞以抑制體內(nèi)腫瘤生長(zhǎng)的BsAb。在20世紀(jì)90年代早期，使用通過(guò)四色技術(shù)或通過(guò)化學(xué)異源共軛產(chǎn)生的BsAb開始了幾個(gè)1期臨床研究。大多數(shù)基于quadroma技術(shù)的試驗(yàn)停止有兩個(gè)原因：1）人類抗小鼠抗體（HAMA）對(duì)鼠抗體的反應(yīng)在大多數(shù)治療的患者中降低了BsAb的功效，從而限制了多次輸注，以及2）難以制造大量均質(zhì)量的BsAb。使用化學(xué)綴合的雙特異性F(ab')2分子對(duì)大多數(shù)上皮癌中表達(dá)的HER2或EGFR抗原進(jìn)行使用BsAb的第二波臨床試驗(yàn)。BsAb的第二特異性針對(duì)FcγRI（CD64）以募集單核細(xì)胞/巨噬細(xì)胞和活化的嗜中性粒細(xì)胞。共同施用粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）以誘導(dǎo)嗜中性粒細(xì)胞的增殖和活化，其構(gòu)成白細(xì)胞群的60-70％。在BsAbs MDX-210（靶向HER2和CD64），MDX-H210（人源化形式的MDX-210）和MDX-447（靶向EGFR和CD64）的臨床試驗(yàn)中未觀察到一致的抗腫瘤活性[11–15].為了解這些試驗(yàn)中缺乏臨床反應(yīng)，進(jìn)行了臨床前實(shí)驗(yàn)，結(jié)果顯示，即使用IFN刺激人嗜中性粒細(xì)胞，可測(cè)量的腫瘤細(xì)胞裂解也需要高BsAb濃度和至少40:1的高效應(yīng)細(xì)胞與靶細(xì)胞比例。 IFN-γ和G-CSF [16].通過(guò)用天然殺傷細(xì)胞和巨噬細(xì)胞表達(dá)的FcγRIII（CD16）替換CD64來(lái)修改該方法。使用該方法制備的新BsAb HRS-3 /A9在霍奇金?。℉D）中顯示出令人鼓舞的臨床結(jié)果。用針對(duì)CD30抗原的F（ab'）2 BsAb治療的終末期HD患者的第一次臨床試驗(yàn)顯示，15名接受治療的患者中有一例完全緩解（CR）和一例部分緩解（PR）[17].另外15例終末期HD患者的第二次試驗(yàn)顯示，4天連續(xù)輸注BsAb誘導(dǎo)了4例患者（一例CR和3例PR）的客觀反應(yīng)[18].另外的臨床研究被BsAb的低產(chǎn)量和高免疫原性排除。

這些限制導(dǎo)致Genentech [19]Carter等人描述的CH3結(jié)構(gòu)域的Knobs-into-Holes異二聚化的出現(xiàn)。雖然這種技術(shù)提高了產(chǎn)量，但它仍然受限于使用常見(jiàn)的輕鏈和/或缺乏適當(dāng)?shù)奶腔痆20].較新的重組工具產(chǎn)生單鏈可變片段（scFv）抗體分子，單鏈BsAb和單鏈串聯(lián)Fv雙特異性[21,22].創(chuàng)新的蛋白質(zhì)工程現(xiàn)在已經(jīng)產(chǎn)生了大量的形式，從雙特異性納米抗體到四特異性四價(jià)全I(xiàn)gG基分子[23,24].大多數(shù)BsAb旨在將免疫細(xì)胞重定向到腫瘤部位[25]它們誘導(dǎo)免疫突觸形成，免疫細(xì)胞活化，細(xì)胞因子分泌和增殖導(dǎo)致腫瘤溶解。盡管全世界僅有兩種BsAb被批準(zhǔn)用于治療癌癥（下文），但30種BsAb正在進(jìn)行癌癥治療的臨床開發(fā)。

2.用于癌癥治療的雙特異性抗體的形式

BsAb是用于免疫療法的治療應(yīng)用的第二代抗體。BsAb平臺(tái)的關(guān)鍵策略之一是通過(guò)將抗CD3或抗Fc受體（FcR）結(jié)合結(jié)構(gòu)域與抗腫瘤結(jié)合結(jié)構(gòu)域組合來(lái)募集免疫效應(yīng)細(xì)胞。BsAb有兩種主要形式，1）免疫球蛋白G（IgG）樣分子，和2）非IgG樣分子。IgG樣BsAb提供Fc介導(dǎo)的效應(yīng)功能，例如抗體依賴性細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒性（ADCC），補(bǔ)體依賴性細(xì)胞毒性（CDC）和抗體依賴性細(xì)胞吞噬作用（ADCP），并保留與Fc相關(guān)的物理特性。 包括血清穩(wěn)定性和標(biāo)準(zhǔn)化純化方法。非IgG樣BsAb的優(yōu)點(diǎn)是它們的尺寸較小，由于缺乏Fc區(qū)，因此能夠增強(qiáng)組織穿透并減少先天免疫細(xì)胞的非特異性激活。然而，由于尺寸較小，半衰期短是一個(gè)問(wèn)題。前兩種臨床批準(zhǔn)的BsAb，即Remova（catumaxomab）和Blincyto（blinatumomab）分別代表這兩種BsAb形式。

Catumaxomab（Fresenius Biotech，德國(guó)）是一種鼠IgG2a抗CD3半抗體，與大鼠/小鼠四倍體產(chǎn)生的大鼠IgG2b抗上皮細(xì)胞粘附分子（EpCAM）半抗體配對(duì)，于2009年在歐洲批準(zhǔn)用于治療卵巢癌惡性腹水[26,27].Catumaxomab是“三功能的”，因?yàn)樗膯蝺r(jià)可變結(jié)構(gòu)域分別靶向腫瘤細(xì)胞和T細(xì)胞，而Fc結(jié)構(gòu)域進(jìn)一步募集先天免疫細(xì)胞到腫瘤[26,27].嵌合Fc區(qū)優(yōu)先識(shí)別巨噬細(xì)胞，樹突細(xì)胞（DC）和NK細(xì)胞上的Fcγ受體（FcγR）I型（CD64），IIα（CD32a）和III（CD16），以將它們重定向至腫瘤細(xì)胞。這種策略增強(qiáng)了T，B和DC的相互作用，高水平的Th1 細(xì)胞因子負(fù)責(zé)免疫細(xì)胞的募集和下游激活[28].然而，由于T細(xì)胞的廣泛激活，最大耐受劑量很低，特別是靜脈注射[26,27].

Blinatumomab（Amgen，Thousand Oaks，CA）是美國(guó)FDA批準(zhǔn)用于治療急性淋巴細(xì)胞白血?。ˋLL）的第一種BsAb。Blinatumomab被設(shè)計(jì)為具有兩種特異性：一種針對(duì)CD3，另一種針對(duì)CD19，使用由Micromet開發(fā)的Bi特異性T細(xì)胞Engager格式（BiTE）。BiTE具有吸引力，因?yàn)樗鼈冊(cè)趤喥つ枬舛认轮囟ㄏ騎細(xì)胞的細(xì)胞毒性，導(dǎo)致體內(nèi)血液系統(tǒng)惡性腫瘤的持續(xù)激活，增殖和連續(xù)殺傷[29,30].然而，在臨床治療中，由于半衰期短，給藥僅限于持續(xù)輸注[31].BiTE介導(dǎo)的特異性靶細(xì)胞和T細(xì)胞之間的免疫突觸[32,33]導(dǎo)致腫瘤溶解和促進(jìn)T細(xì)胞活化和增殖的細(xì)胞因子/趨化因子的釋放[32,34].這些特征表明，BiTE介導(dǎo)的細(xì)胞毒性不需要預(yù)先激活T細(xì)胞[33]，雖然增強(qiáng)了CD33/CD3 BiTE抗體的抗腫瘤活性構(gòu)建體，AMG 330，在T細(xì)胞共受體調(diào)節(jié)（CD80 / CD86 / CD28）或阻斷與抑制性配體，PD-L1和PD-L2的相互作用后明顯[35].

3.1 急性淋巴細(xì)胞白血病（ALL）

3.1.1 所有的BiTE

在誘導(dǎo)化療和完全緩解后持續(xù)存在的殘余白血病細(xì)胞與高復(fù)發(fā)率相關(guān)。因此，評(píng)估亞臨床水平的殘留白血病，稱為“微小殘留病”（MRD），已成為一種敏感的預(yù)后工具[36].Blinatumomab治療有效地實(shí)現(xiàn)誘導(dǎo)和鞏固化療后MRD陽(yáng)性患者的MRD陰性[37].在成人復(fù)發(fā)/難治性ALL患者的II期研究中，近80％的患者在用blinatumomab治療后達(dá)到MRD陰性[38].Blinatumomab在36例（69％）患者中有25例誘發(fā)CR，88％的反應(yīng)者在復(fù)發(fā)/難治性成人ALL腫瘤負(fù)荷較大的患者中實(shí)現(xiàn)MRD陰性[38].在長(zhǎng)期隨訪中，MRD反應(yīng)率為80％，復(fù)發(fā)/頑固性白血病和淋巴瘤患者中位隨訪33個(gè)月后復(fù)發(fā)費(fèi)存活率為61％[39]（NCT00198991和NCT00198978）。在II期研究中證實(shí)了腫瘤負(fù)荷和反應(yīng)率的重要性，其中復(fù)發(fā)/難治性B-ALL患者接受了blinatumomab治療，其中43/59例患者（73％）獲得了部分血液學(xué)恢復(fù)（CRh）的CR或CR基線時(shí)骨髓原始細(xì)胞<50％，而38/130例患者（29％）骨折> 50％（NCT01466179）[40].

在最近報(bào)道的多中心隨機(jī)化3期TOWER試驗(yàn)（NCT02013167）中，經(jīng)過(guò)大量預(yù)處理的B細(xì)胞前體ALL（n=405），blinatumomab治療組顯示出顯著更高的中位總生存期7.7個(gè)月，而化療期間為4.0個(gè)月組（P=0.01）。blinatumomab組和化療組之間3級(jí)或更高的不良事件無(wú)顯著差異，而blinatumomab治療中止仍然較高（12％vs 8％）（6％由于神經(jīng)系統(tǒng)事件，5％由細(xì)胞因子引起）釋放綜合征）與化療組相比[41].

使用blinatumomab有嚴(yán)重的神經(jīng)事件（腦病，失語(yǔ)癥和癲癇發(fā)作）和細(xì)胞因子釋放綜合征（CRS）的嚴(yán)重問(wèn)題。在大多數(shù)研究中，約10％的患者經(jīng)歷≥3級(jí)CRS和/或神經(jīng)系統(tǒng)事件。盡管這些不良事件是可逆的，并且可以通過(guò)地塞米松或治療中斷進(jìn)行控制，但大約10％的患者因治療相關(guān)的毒性而停止使用blinatumomab [38,40,41].

3.1.2 ALL的四價(jià)雙特異性串聯(lián)雙抗體（TandAb）

TandAbs為每種特異性提供二價(jià)結(jié)合位點(diǎn)，以增加每種靶抗原的靶結(jié)合親和力/親合力。它們的分子量約為114 kDa且缺乏Fc片段[42].與雙抗體和BiTE形式相比，具有更大分子量的嵌合抗體構(gòu)建體提供更長(zhǎng)的血清半衰期[42,43].在CD19陽(yáng)性ALL患者中使用Affimed GmbH的TandAb AFM11（抗CD3×抗CD19 BsAb）的I期臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行中（NCT02848911）。

3.2非霍奇金淋巴瘤（NHL）

3.2.1 NHL的BiTEs

I期劑量遞增3+3研究設(shè)計(jì)顯示復(fù)發(fā)/難治性NHL患者的blinatumomab的抗淋巴瘤活性。在60μg/ m2/天（目標(biāo)劑量; n = 35）治療的患者中，所有NHL亞型的總反應(yīng)率為69％，DLBCL為55％（n = 11）[44].自從NHL與blinatumomab的早期臨床試驗(yàn)誘導(dǎo)CR和PR [45]，目前正處于多個(gè)II期和III期試驗(yàn)階段。在一項(xiàng)2期研究中，對(duì)復(fù)發(fā)/難治性DLBCL患者逐步給予blinatumomab，總體緩解率為43％，23例可評(píng)估患者中有21例在一次blinatu-momab周期后有19％CR [46].逐步給藥的3級(jí)神經(jīng)系統(tǒng)事件包括腦病和失語(yǔ)，震顫，言語(yǔ)障礙，頭暈，嗜睡和定向障礙。由于神經(jīng)系統(tǒng)副作用大多已解決，5名患者中有4名停止逐步給藥[46].

3.2.2 用于NHL的雙親和性重新靶向雙特異性抗體（DART）

DART技術(shù)使用最小的接頭大小和DART的兩條鏈之間的共價(jià)連接來(lái)產(chǎn)生BsAb。這種策略增加穩(wěn)定性并降低免疫原性[47].結(jié)構(gòu)緊湊的DART可以在靶細(xì)胞和效應(yīng)細(xì)胞之間形成穩(wěn)定的接觸。由于CD3對(duì)CD3的結(jié)合親和力較高，CD19的解離速率常數(shù)較低，因此抗CD19×抗CD3 DART在重定向T細(xì)胞殺傷B細(xì)胞淋巴瘤方面比BiTE分子更有效[48].Duvortuxizumab正在進(jìn)行復(fù)發(fā)或難治性B細(xì)胞疾病的I期臨床試驗(yàn)（NCT02454270）。

3.2.3 NHL的TandAbs

目前正在CD19陽(yáng)性NHL患者（NCT02106091）中進(jìn)行與Affimed GmbH的TandAb AFM11（抗CD3×抗CD19 BsAb）的I期臨床試驗(yàn)。

3.3 多發(fā)性骨髓瘤

3.3.1 BiTE為MM

B細(xì)胞成熟抗原（BCMA）表達(dá)對(duì)多發(fā)性骨髓瘤（MM）惡性漿細(xì)胞高度特異，并通過(guò)T細(xì)胞重定向策略提供MM的選擇性靶向。靶向BCMA和CD3ε的BiTE（BI 836909）形式誘導(dǎo)T細(xì)胞活化和增殖，選擇性裂解BCMA陽(yáng)性MM細(xì)胞和細(xì)胞因子釋放而不影響B(tài)CMA陰性細(xì)胞[49].在原位L-363異種移植模型和食蟹猴中，BI 836909BI的施用分別導(dǎo)致骨髓中BCMA陽(yáng)性漿細(xì)胞的存活和消耗延長(zhǎng)[49].BI 836909已進(jìn)入MM治療的臨床試驗(yàn)（NCT02514239）。

3.4急性髓性白血?。ˋML）

3.4.1 AML的BiTEs

大多數(shù)急性髓性白血病（AML）細(xì)胞表達(dá)髓樣標(biāo)志物CD3 [50].臨床前研究表明，即使在AMG 330的CD33密度非常低的情況下，BiTE形式的CD33/CD3構(gòu)建體AMG 330也具有細(xì)胞毒性，因此使其成為靶向廣泛CD33+ 白血病的候選者。雖然近100％的AML母細(xì)胞是CD33抗原陽(yáng)性[51,52]，人類AML的表達(dá)水平可能有很大差異。使用表觀遺傳修飾藥物（如阿扎胞苷）預(yù)處理患者可增加某些AML細(xì)胞的CD33，從而可提高AMG 330的療效[53].這些發(fā)現(xiàn)表明AMG 330具有有效的腫瘤溶解活性，可以通過(guò)臨床可用的治療方法進(jìn)行增強(qiáng)[51–53].正在進(jìn)行AMG 330的1期研究（NCT02520427）?？笴D33靶向治療的主要挑戰(zhàn)是早期造血前體也可能被靶向并損害造血恢復(fù)。

3.4.2 AML的DART

雙親和重新靶向抗CD3×抗CD123 BsAb，MGD006（MacroGenics），將T細(xì)胞重定向至白血病細(xì)胞上靶向CD123抗原，其在AML中上調(diào)[54,55].MGD006具有與二硫鍵連接的人源化抗CD123和抗CD3可變結(jié)構(gòu)域，而卷曲螺旋序列（E / K線圈）穩(wěn)定結(jié)構(gòu)[56,57].由于抗CD3×抗CD123雙特異性單鏈Fv（scFv）抗體的二價(jià)性質(zhì)誘導(dǎo)抗原 -獨(dú)立的T細(xì)胞活化和IFN-γ分泌，二價(jià)抗CD3×抗CD123-scFv在MGD006中被修飾為單價(jià)設(shè)計(jì)，以確保T細(xì)胞活化僅由抗原（靶）驅(qū)動(dòng)。MGD006的分子量為58.9 kD，由于快速清除需要連續(xù)輸送[58].目前正在進(jìn)行AML患者的I期研究（NCT02152956）。

3.4.3 AML的TandAbs

另一項(xiàng)I期試驗(yàn)正在進(jìn)行，TandAb針對(duì)CD3和CD33抗原用于治療AML患者。由于其四價(jià)形式，CD3/CD33 TandAb（具有CD3的兩個(gè)結(jié)合位點(diǎn)和CD33的兩個(gè)結(jié)合位點(diǎn)）具有比單價(jià)BsAb更高的分子量，其提供更長(zhǎng)的半衰期。體外和體內(nèi)研究表明CD3/CD33 TandAbs誘導(dǎo)CD33 + AML細(xì)胞系的強(qiáng)效劑量依賴性細(xì)胞毒性，延遲或抑制動(dòng)物模型中的腫瘤生長(zhǎng)，因?yàn)樗鼘?duì)CD33和CD3具有高親和力[58].用于復(fù)發(fā)/難治性AML患者的CD33×CD3串聯(lián)雙抗體AMV564（Amphivena Therapeutics，Inc。）的1期劑量遞增臨床試驗(yàn)正在評(píng)估其安全性，耐受性和初步功效（NCT03144245）。

3.4.4 用于AML的雙特異性殺傷細(xì)胞接合器（BiKE）和三功能殺傷細(xì)胞接合器（TriKE）

盡管天然殺傷（NK）細(xì)胞具有有效的細(xì)胞毒性，但它們的非特異性和缺乏體內(nèi)擴(kuò)增限制了NK細(xì)胞的抗腫瘤作用。功能上，NK細(xì)胞受抑制和激活受體調(diào)節(jié)，并可通過(guò)強(qiáng)效激活受體CD16（FcγRIII）介導(dǎo)抗體依賴性細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒性（ADCC）[59–61].靶向NK細(xì)胞上的CD16和AML細(xì)胞上的CD33的雙特異性殺傷細(xì)胞接合物（BiKE）已顯示有效的NK細(xì)胞介導(dǎo)的CD33+ AML靶標(biāo)的殺傷。在來(lái)自骨髓增生異常綜合征（MDS）的原發(fā)性患者樣本中，抗CD16×抗CD33 BiKE誘導(dǎo)NK細(xì)胞介導(dǎo)殺死CD33+ MDS靶標(biāo)以及CD33+ 骨髓衍生抑制細(xì)胞（MDSC）[62–64].盡管BiKE能夠介導(dǎo)靶向殺傷，但它們受到NK細(xì)胞無(wú)法存活的限制。為了克服這種限制，將IL-15添加到構(gòu)建體中以促進(jìn)NK細(xì)胞活化和存活，從而產(chǎn)生由抗CD16×atni-CD33×IL-15融合體組成的三功能殺傷細(xì)胞接合物（TriKE）分子。這種策略可以為腫瘤特異性殺傷提供現(xiàn)成的TriKE，促進(jìn)靶向NK細(xì)胞的體內(nèi)持久性，活化和存活[65,66].

3.5 霍奇金?。℉D）

3.5.1 TandAbs

TandAb抗CD16A×抗CD30（AFM13）是一種雙特異性，四價(jià)嵌合抗體構(gòu)建體，具有鼠抗CD30結(jié)構(gòu)域，用于治療霍奇金病[67].AFM13特異性靶向NK細(xì)胞和巨噬細(xì)胞上的活化受體CD16A，用于腫瘤細(xì)胞殺死HD患者中Hodgkin和Reed Sternberg細(xì)胞表達(dá)的CD30+靶標(biāo)[67].在重度預(yù)處理的復(fù)發(fā)/難治性霍奇金淋巴瘤患者的AFM13的1期劑量遞增研究中，28名患者接受了治療。10名患者獲得PRs（3）或穩(wěn)定疾?。?）[68].AFM13安全且耐受性良好，已進(jìn)入II期臨床試驗(yàn)。血液系統(tǒng)惡性腫瘤的非IgG樣BsAb形式如圖所示表格1.

表格1 血液系統(tǒng)惡性腫瘤的非IgG樣BsAb形式

4.1 非霍奇金淋巴瘤（NHL）

4.1.1用于NHL的BsAb武裝T細(xì)胞（BAT）

與靜脈輸注可溶性BsAb相反，通過(guò)離體活化（抗CD3抗體加IL-2）和擴(kuò)增（在IL-2存在下）患者T細(xì)胞制備BAT，然后用50ng/ml制備抗CD3×抗CD20 BsAb /百萬(wàn)活化T細(xì)胞（ATC）。在三個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)/難治性非霍奇金淋巴瘤（NHL）患者的試驗(yàn)I期臨床試驗(yàn)中，在15例自體干細(xì)胞移植（SCT）后輸注低劑量IL-2的總共75×109 CD20 BATs輸注5×109 BATs [69].中性粒細(xì)胞植入沒(méi)有DLT或延遲。輕微的常見(jiàn)副作用是寒戰(zhàn)，發(fā)燒，低血壓和不適。在來(lái)自2名患者的外周血單核細(xì)胞（PBMC）中觀察到高于SCT前背景的顯著抗淋巴瘤細(xì)胞毒性（p <0.001）。盡管該研究未評(píng)估臨床療效，但在沒(méi)有利妥昔單抗鞏固或維持治療的SCT后2790和2660天，三名患者中有兩名存活且沒(méi)有疾病。這些結(jié)果為難治性患者CD20靶向BAT輸注與SCT聯(lián)合提供了令人鼓舞的數(shù)據(jù)[69].

在第一階段，CD20Bi BATs在高劑量化療（HDC）和SCT后3 + 3劑量遞增試驗(yàn)中輸入12名NHL患者，以確定安全性，對(duì)免疫恢復(fù)的影響和抗淋巴瘤活性[70].早在SCT后4天輸注20×109 CD20Bi BATs就具有良好的耐受性，并且沒(méi)有劑量限制性毒性。尚未達(dá)到中位總生存期，并且CD20Bi BATs輸注在SCT后早期誘導(dǎo)抗淋巴瘤CTL活性。

4.1.2 NHL的T細(xì)胞依賴性BsAb（TDB）

B細(xì)胞靶向抗CD3×抗CD20-TDB（CD20-TDB）使用“knobs-into-holes”技術(shù)構(gòu)建全長(zhǎng)近原始人源化IgG1分子[71].體外和體內(nèi)研究均顯示CD20-TDB在表達(dá)CD20的原發(fā)性淋巴瘤患者細(xì)胞中的特異性細(xì)胞毒性。在臨床前模型中，CD20-TDB激活的自體T細(xì)胞能夠以低1:18效應(yīng)物與靶標(biāo)比率（CD8+T/CD20+B細(xì)胞）增殖并靶向慢性淋巴細(xì)胞白血?。–LL）細(xì)胞[71].在人源化NSG小鼠和CD20-TDB處理后的靈長(zhǎng)類動(dòng)物模型中實(shí)現(xiàn)完全B細(xì)胞消除。此外，競(jìng)爭(zhēng)性CD20靶向抗體利妥昔單抗的存在不影響CD20-TDB的體外和體內(nèi)活性[71].

4.1.3 NHL的三功能（Trifab）BsAbs

三功能抗體（Trifab）通過(guò)同時(shí)結(jié)合腫瘤細(xì)胞，T細(xì)胞和輔助細(xì)胞而具有優(yōu)勢(shì)，因此為腫瘤根除提供了額外的武器庫(kù)。Trifab構(gòu)建體使用小鼠IgG2a和大鼠IgG2b同種型，由于物種限制（小鼠IgG2a和大鼠IgG2b）重鏈/輕鏈配對(duì)，其允許雙特異性抗體的正確配對(duì)[72].基于IgG的抗CD3×抗CD20 Trifab BsAb（FBTA05）靶向B細(xì)胞上的CD20和T細(xì)胞上的CD3，并且用于具有復(fù)發(fā)性CD20陽(yáng)性B細(xì)胞惡性腫瘤的兒科患者的I-II期試驗(yàn)（NCT01138579）。在同種異體干細(xì)胞移植（allo-SCT，n = 6）后或在化療和allo-SCT（n = 4）之前給予FBTA05。FBTA05顯示出安全的毒性特征和長(zhǎng)期存活益處[73,74].

4.2 多發(fā)性骨髓瘤（MM）

4.2.1. MM的最佳可行技術(shù)

多發(fā)性骨髓瘤（MM）的特征在于克隆漿細(xì)胞的積累。盡管大多數(shù)患者對(duì)免疫調(diào)節(jié)藥物（IMIDs）和/或高劑量化學(xué)療法以及自體干細(xì)胞移植（SCT）有反應(yīng)，但幾乎所有患者最終都會(huì)復(fù)發(fā)。在證明Ib期臨床試驗(yàn)中，在標(biāo)準(zhǔn)和高風(fēng)險(xiǎn)MM患者中，在SCT之前輸注BATs兩次以確定CD20 +克隆性MM干細(xì)胞樣細(xì)胞的預(yù)靶向是否會(huì)誘導(dǎo)抗MM免疫。在SCT之前，12名患者接受了沒(méi)有DLT的BATs輸注，并且12名患者中的4名在SCT后被加強(qiáng)了BATs輸注以誘導(dǎo)回憶反應(yīng)[75].SCT之前的BATs輸注是安全的，使已經(jīng)緩解的患者骨髓中的克隆形成CD138-CD20 +細(xì)胞死亡，并誘導(dǎo)抗MM細(xì)胞和體液免疫。曾經(jīng)有SCT后6至12個(gè)月開發(fā)針對(duì)CD20陰性多發(fā)性骨髓瘤細(xì)胞系RPMI 8226（p <0.02）的IFN-γEliSpots患者比例顯著增加[75].在保持緩解的患者中，7例患者中有5例IFN-γElispots增加，7例中有7例在BATs輸注后增加抗SOX-2抗體，并在SCT后持續(xù)存在[75].免疫反應(yīng)表明BATs輸注誘導(dǎo)細(xì)胞和體液抗MM免疫，可在SCT后轉(zhuǎn)移和加強(qiáng)[75].

4.2.2 用于MM的雙特異性Fab分子（BiFab）

B細(xì)胞成熟抗原（BCMA）和CS-1抗原是MM漿細(xì)胞上的兩個(gè)高度特異性靶標(biāo)?？笴D3×抗BCMA（BiFab-BCMA）和抗CD3×抗CS-1（BiFab-CS1）BsAb激活和重定向T細(xì)胞介導(dǎo)的MM細(xì)胞殺傷[76].然而，BiFab-BCMA比BiFab-CS1誘導(dǎo)的MM細(xì)胞系有效殺傷20倍。BiFab-BCMA在體外的更大效力可能是由于其對(duì)靶標(biāo)和/或表位位置的親和力[76].在MM的原位異種移植模型中，注射BiFab-BCMA誘導(dǎo)腫瘤消退，表明BCMA靶向BsAb為MM提供了一種有前景的治療選擇[76].

4.2.3 Xencor用于MM的雙特異性Fc結(jié)構(gòu)域技術(shù)（XmAbs）

MM的另一個(gè)有吸引力的靶標(biāo)是CD38，其在漿細(xì)胞上高度表達(dá)。Daralex?（daratumumab）已被批準(zhǔn)用于治療至少接受過(guò)三次治療的MM患者，而SAR650984（isatuximab）治療嚴(yán)重預(yù)治療復(fù)發(fā)，難治性MM的患者為2期。為了進(jìn)一步增強(qiáng)抗CD38抗體的抗骨髓瘤活性，開發(fā)了抗CD3×抗CD38 BsAb以將T細(xì)胞細(xì)胞毒性重定向至CD38+ MM細(xì)胞。這些單價(jià)抗CD3×抗CD38抗體具有完整的Fc結(jié)構(gòu)域并自發(fā)形成易于制備的穩(wěn)定的異二聚體（Xencor/Amgen）。為了安全性和有效性，在猴子中測(cè)試了高CD3親和候選物XmAb13551和兩種降低的CD3親和力變體XmAb15426（中間親和力）和XmAb14702（低親和力）。XmAb15426顯示出比高親和力XmAb13551（分別為單劑量0.5 mg / kg和0.02 mg/kg）更持久的B細(xì)胞耗竭（7天vs. 2天）和更低的細(xì)胞因子釋放，而低親和力XmAb14702幾乎沒(méi)有影響CD38 +細(xì)胞和T細(xì)胞活化[77].這些結(jié)果為MM和其他CD38 +惡性腫瘤患者的I期臨床試驗(yàn)提供了理論依據(jù)。

4.3. 急性髓性白血病（AML）

4.3.1. 用于AML的XmAbs

Xencor還開發(fā)了針對(duì)CD123 + AML的BsAb，該抗體于2016年進(jìn)入第一階段（NCT02730312）。XmAb14045由針對(duì)CD123的人源化Fab結(jié)合結(jié)構(gòu)域與Fc支架上的人源化抗CD3 scFv配對(duì)，所述Fc支架經(jīng)修飾以消除FcγR親和力，同時(shí)保持對(duì)FcRn的親和力以增加循環(huán)半衰期。

4.3.2 AML的TDB

Genentech的TDB使用旋鈕入孔IgG1格式單獨(dú)靶向AML細(xì)胞上的CD3和C型凝集素樣分子1（CLL-1），其中N297G突變已被改造以減少Fc結(jié)構(gòu)域與FcR之間的相互作用[78].在食蟹猴中研究了改變對(duì)CD3的親和力對(duì)藥代動(dòng)力學(xué)（PK），毒性和靶細(xì)胞消耗的影響。在食蟹猴中以單劑量（0.5mg/kg）靜脈內(nèi)輸注TDB的高親和力變體引起嚴(yán)重的CRS。動(dòng)物發(fā)熱引起血管性休克，并在6~30 h內(nèi)因多臟器充血和水腫及循環(huán)衰竭而實(shí)施安樂(lè)死[78].較低的CD3-親和分子具有更理想的PK特征，在體內(nèi)耐受性更好，并且具有比高親和力CD3變體更持久的靶耗盡。靶向CLL-1的TDB全長(zhǎng)人源化IgG1治療性抗體的藥理活性和安全性具有潛力在不影響造血干細(xì)胞和造血功能恢復(fù)的情況下治療AML患者[78].血液系統(tǒng)惡性腫瘤的IgG樣BsAb格式如圖所示表2。

表2  用于血液系統(tǒng)惡性腫瘤的IgG樣BsAb格式

盡管BsAb以及針對(duì)血液癌癥的嵌合抗原受體T細(xì)胞（CAR-T）具有非常令人鼓舞的結(jié)果，但是沒(méi)有針對(duì)實(shí)體瘤報(bào)道的可比結(jié)果。血液和實(shí)體腫瘤之間存在許多物理和生物學(xué)差異。這些差異可能使血液腫瘤對(duì)BsAb激活的免疫特別敏感，而實(shí)體腫瘤仍然難以治愈。血液腫瘤通常更分散，因此循環(huán)免疫細(xì)胞更容易接近。在許多情況下，靶細(xì)胞表達(dá)共刺激受體，可進(jìn)一步激活效應(yīng)T細(xì)胞，缺乏通常與實(shí)體腫瘤相關(guān)的結(jié)構(gòu)和免疫障礙[79,80].后者包括物理，細(xì)胞和可溶性防御機(jī)制強(qiáng)烈干擾直接誘導(dǎo)抗腫瘤反應(yīng)，否則可由體外或全身可溶性BsAb介導(dǎo)[81,82].TME有效降低了刺激抗腫瘤細(xì)胞和體液反應(yīng)的可能性，這反映在無(wú)法通過(guò)抗T細(xì)胞受體刺激直接激活新鮮分離的腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞（TIL）。由于腫瘤活檢組織中TIL水平與患者預(yù)后之間存在正相關(guān)，因此BsAb的功效可能也與“功能”效應(yīng)因子TIL的固有水平有關(guān)[83].

骨髓來(lái)源的抑制細(xì)胞（MDSC），T調(diào)節(jié)細(xì)胞（Treg），M2巨噬細(xì)胞和抑制性細(xì)胞因子的存在，加上各種免疫學(xué)檢查點(diǎn)，可能證明單藥BsAb有效是過(guò)于強(qiáng)烈的。甚至高活性CAR或T細(xì)胞受體工程化T細(xì)胞的浸潤(rùn)也會(huì)導(dǎo)致它們?cè)诠腆wTME中失活[79,84].因此，主要的問(wèn)題是是否可以同時(shí)激活局部免疫細(xì)胞同時(shí)逃避/克服陣列的治療組合可以鑒定免疫抑制機(jī)制用于針對(duì)實(shí)體瘤的實(shí)際應(yīng)用。在這方面，有證據(jù)表明，實(shí)體瘤患者多次輸注BAT可以將Th1/Th2細(xì)胞因子譜轉(zhuǎn)變?yōu)榇傺谞顟B(tài)，并促進(jìn)下游抗腫瘤免疫應(yīng)答，如IL循環(huán)水平的強(qiáng)烈增加所證明。 -12與抗腫瘤抗體和抗腫瘤細(xì)胞反應(yīng)平行[85,86].通過(guò)活化的BAT分泌1型細(xì)胞因子也可以改變TME的物理結(jié)構(gòu)，從而允許隨后的化學(xué)療法更有效。BATs輸注改善實(shí)體瘤患者總體生存的能力需要在更多患者中進(jìn)一步檢測(cè)[87].

盡管免疫療法的反應(yīng)率非常高，但許多患者在達(dá)到完全緩解后仍無(wú)反應(yīng)或復(fù)發(fā)?；诿庖叩寞煼ǖ目剐詸C(jī)制來(lái)自多種因素，包括腫瘤因子，TME和/或先前治療相關(guān)的免疫抑制[88,89].腫瘤因子引起的耐藥包括突變，腫瘤抗原表達(dá)缺失，HLA表達(dá)缺失和組成型PD-L1表達(dá)[90,91雖然TME誘導(dǎo)的耐藥可能涉及細(xì)胞（Tregs，MDSC，TAM [M2巨噬細(xì)胞]）和分泌因子（IL-10，TGF-β，COX2，PGE2）[92,93].

在一項(xiàng)臨床前研究中，Zhou等人。表明Treg耗竭隨后PD-1/PD-L1阻斷增加了腫瘤部位CTL的增殖和功能，降低了AML腫瘤負(fù)荷，并且在小鼠模型中對(duì)已建立的AML具有更好的療效[94].在一大批AML患者樣本中，Krupka等。表明大多數(shù)初級(jí)診斷的AML患者樣本沒(méi)有組成型表達(dá)PD-L1 [95,96].然而，用CD33/CD3 BiTE抗體構(gòu)建體AMG 330治療誘導(dǎo)強(qiáng)烈的T細(xì)胞活化和細(xì)胞因子釋放，這可能導(dǎo)致細(xì)胞因子驅(qū)動(dòng)的原發(fā)性AML細(xì)胞上PD-L1的上調(diào)和腫瘤細(xì)胞免疫逃逸的誘導(dǎo)[91,96].阻斷PD-1/PD-L1相互作用導(dǎo)致BiTE抗體構(gòu)建體介導(dǎo)的裂解的增強(qiáng)。Kr?nig等。還觀察到原代AML細(xì)胞的細(xì)胞因子暴露導(dǎo)致PD-L1表達(dá)增加[97].因此，阻擋PD-1/PD-L1軸將減輕逃逸機(jī)制。類似地，MM中的PD-L1表達(dá)與抗骨髓瘤治療的抗性增加相關(guān)，表明PD-1 / PD-L1途徑在介導(dǎo)免疫逃逸中的作用[98].PD-1 / PD-L1阻滯后觀察到治療效果增強(qiáng)[88,99].

腫瘤使用的另一種逃避機(jī)制是靶抗原的喪失以逃避目標(biāo)免疫療法的識(shí)別。在blinatumomab和CD19 CAR T細(xì)胞的環(huán)境中，抗原丟失是明顯的。在用blinatumomab治療的成人B-ALL患者中，約33％的復(fù)發(fā)病例是CD19陰性的[37,39].在復(fù)發(fā)/難治性成人B-ALL的另一項(xiàng)blinatumomab研究中，10例（30％）復(fù)發(fā)中有3例失去了CD19抗原[38].這些發(fā)現(xiàn)表明在治療策略中結(jié)合多抗原靶向和免疫檢查點(diǎn)阻斷可以提供改善的益處。

自最初的BsAb生產(chǎn)以來(lái)經(jīng)過(guò)>25年的研究和開發(fā)，由于重大挑戰(zhàn)，只有兩個(gè)BsAb被批準(zhǔn)用于臨床。在美國(guó)，只有blinatumumab被批準(zhǔn)，所有通過(guò)靜脈輸注。歐洲的另一項(xiàng)批準(zhǔn)是用于腹腔注射的惡性腹水的三官能BsAb catumaxomab。血液系統(tǒng)惡性腫瘤管道中的BsAb具有令人印象深刻的治療特征，并且有望提供臨床療效和可控的臨床毒性特征。BsAbs在針對(duì)血液系統(tǒng)惡性腫瘤方面仍面臨若干挑戰(zhàn)，包括：1）在設(shè)計(jì)BsAb格式時(shí)簡(jiǎn)化結(jié)構(gòu)和生產(chǎn)程序;2）識(shí)別目標(biāo)對(duì)優(yōu)化協(xié)同效應(yīng);3）非免疫原性BsAbs的工程化;4）減少BsAbs不良反應(yīng)的方法/策略。BsAb用于治療實(shí)體瘤的研究和開發(fā)領(lǐng)域存在許多挑戰(zhàn)。希望從血液系統(tǒng)惡性腫瘤的工程和臨床應(yīng)用中學(xué)到的知識(shí)可用于改善實(shí)體瘤患者的結(jié)果。