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作者：王虹娟，楊文玲

單位：新疆克拉瑪依市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科

轉(zhuǎn)自：檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)

血小板計(jì)數(shù)是常用止凝血功能篩查指標(biāo)?，F(xiàn)在，全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀是臨床檢驗(yàn)測(cè)定血細(xì)胞特別是檢測(cè)血小板數(shù)量最普遍的儀器，其具有快捷，方便，重復(fù)性好，工作效率高等優(yōu)點(diǎn)，在臨床檢驗(yàn)工作中被廣泛使用。

但是，儀器再先進(jìn)、再完善，也會(huì)出現(xiàn)假陽性或假陰性，其中計(jì)數(shù)血小板就會(huì)出現(xiàn)假性降低。下面將工作中遇到一例EDTA依賴性假性血小板減少癥案例與大家分享。

患者塔某，女，38歲，維吾爾族。在某體檢中心檢查血常規(guī)，結(jié)果顯示：白細(xì)胞與紅細(xì)胞無明顯異常，血小板計(jì)數(shù)（PLT）：23×10⁹/L。

到我院進(jìn)一步檢查。經(jīng)詢問后得知該患者無皮膚紫癜，無出血點(diǎn)，無牙齦出血，無鼻出血，無胃腸道出血等臨床癥狀。既往體檢，無肝膽脾疾病及其它出凝血疾病。

我高度懷疑她可能是1例EDTA依賴性假性血小板減少癥。

征得患者同意后，同時(shí)分別采血藍(lán)管（含檸檬酸鈉3.2%），紅管（無添加劑），綠管（含肝素鈉20 IU/ml），紫管（EDTA-K₂ 2.0mg/ml）。嚴(yán)格按照靜脈采血法操作，標(biāo)本無凝血、溶血，保證實(shí)驗(yàn)前質(zhì)量。

采集后使用檢測(cè)儀器為希森美康XT-4000I全血細(xì)胞分析儀進(jìn)行檢測(cè)。檢測(cè)時(shí)間按即時(shí)、5分鐘、15分鐘、30分鐘，同時(shí)將紫管進(jìn)行37℃溫浴15分鐘后檢測(cè)。

結(jié)果見下表：

表1  血小板計(jì)數(shù)檢測(cè)結(jié)果（×10⁹/L）

紫管血常規(guī)30分鐘結(jié)果提示：血小板聚集和血小板減少。直方圖如下：

并將紫管進(jìn)行推片復(fù)檢。推片復(fù)檢用油鏡（×100倍）觀察血涂片尾部及血涂片兩側(cè)可見成堆及成簇血小板。圖如下：

當(dāng)即時(shí)結(jié)果出來后，就證實(shí)我的猜想。該患者是1例EDTA依賴性假性血小板減少癥患者。并囑咐患者下次檢查血常規(guī)時(shí)主動(dòng)告知采血護(hù)士：自己不能用紫色管子采血，要用藍(lán)色的管子！

血小板減少癥是指多種原因?qū)е卵“逵?jì)數(shù)低于參考區(qū)間下限（<100×10⁹/L）。假性血小板減少指某些因素可致血小板計(jì)數(shù)假性減低，但實(shí)際上血小板并不減少的現(xiàn)象，可能會(huì)導(dǎo)致患者誤解，甚至臨床誤診或臨床醫(yī)生抽骨髓進(jìn)一步檢查并輸入血小板等治療，給患者造成極大的傷害。

目前假性血小板減少常見的因素有：EDTA抗凝劑誘導(dǎo)、標(biāo)本采集時(shí)血液凝固、巨大血小板、冷凝集素等。

國際血液學(xué)標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)（ICSH）推薦使用EDTA(乙二胺四乙酸)-K₂作為血常規(guī)檢查的抗凝劑，其抗凝原理是EDTA與血中鈣離子結(jié)合形成螯合物，從而阻止血液凝固^[1]。

EDTA依賴的假性血小板減少癥是由于EDTA抗凝全血后血小板聚集，導(dǎo)致用血液分析儀計(jì)數(shù)血小板減少的現(xiàn)象。其發(fā)生率約占0.1%，是一種體外現(xiàn)象。

其機(jī)制是血小板糖蛋白復(fù)合物（GP）Ⅱb/Ⅲa中隱藏著抗原決定簇，由于血小板糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa需要在鈣離子存在下保持異二聚體結(jié)構(gòu)，而EDTA可以通過它與鈣離子的螯合作用分離GPⅡb/Ⅲa，導(dǎo)致GPⅡb表簇暴露，與待測(cè)標(biāo)本血漿中相應(yīng)的自身抗體結(jié)合，激活細(xì)胞中的磷脂酶A2和磷脂酶C，水解血小板膜磷脂并釋放花生四烯酸等活性物質(zhì)。這些活性物質(zhì)能夠活化血小板與纖維蛋白原受體，引起血小板不同程度聚集^[2]。

當(dāng)血小板計(jì)數(shù)<100×10⁹/L時(shí)，血細(xì)胞分析儀提示血小板減少、聚集，血涂片復(fù)檢時(shí)顯微鏡鏡檢出現(xiàn)成堆、成簇血小板，且患者無任何血小板減少臨床癥狀，用其它抗凝管采集的標(biāo)本血小板計(jì)數(shù)正常，各種矛盾情況擺在我們面前時(shí)，首先考慮EDTA依賴的假性血小板減少癥。

解決EDTA依賴的假性血小板減少癥方法很多，如本案例中用無添加劑的紅管即時(shí)檢測(cè)；用藍(lán)管（檸檬酸鈉）抗凝劑采血。還有專家提出用37℃溫?。挥貌菟徜@溶血?jiǎng)┦止び?jì)數(shù)血小板；加入氨基糖苷類抗生素，如：阿米卡星、卡那霉素；用相差顯微鏡直接觀察血小板；用網(wǎng)織紅計(jì)數(shù)的光學(xué)血小板計(jì)數(shù)PLT-O通道計(jì)數(shù)等。

但本案例中用37℃溫浴沒有解決假性血小板減少。而有些基層醫(yī)院沒有相差顯微鏡，沒有網(wǎng)織紅計(jì)數(shù)的光學(xué)血小板計(jì)數(shù)PLT-O計(jì)數(shù)通道，那該怎樣處理呢？復(fù)檢！

血細(xì)胞分析復(fù)檢內(nèi)容包括：用血細(xì)胞分析儀對(duì)細(xì)胞數(shù)量再測(cè)、應(yīng)用顯微鏡對(duì)異常細(xì)胞的發(fā)現(xiàn)和確認(rèn)、以及外觀對(duì)大體標(biāo)本的合格性判斷。在日常工作中嚴(yán)格按照國際血液學(xué)復(fù)檢專家組推薦的41條顯微鏡復(fù)檢規(guī)則進(jìn)行復(fù)檢^[3]。

通過染色良好的一張血涂片和一臺(tái)普通生物顯微鏡鏡檢初篩后，用更換抗凝劑或其它方法糾正假性血小板減少。并及時(shí)與臨床或患者溝通，而且我們檢驗(yàn)者有責(zé)任告知這種情況，避免下次“劇情”重現(xiàn)。

血常規(guī)是檢驗(yàn)工作中最基礎(chǔ)、最普及的檢測(cè)項(xiàng)目，小小的血常規(guī)卻是疾病診斷的重要依據(jù)。把控好臨床檢驗(yàn)前、檢驗(yàn)中、檢驗(yàn)后的層層質(zhì)量關(guān)，至關(guān)重要！

用扎實(shí)的臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)、規(guī)范熟練的操作技能、力排假陽性和假陰性結(jié)果，并及時(shí)與臨床溝通。讓患者在治療疾病上少走彎路，減少痛苦。這樣才能精準(zhǔn)服務(wù)于臨床！

參考文獻(xiàn)

[1]劉成玉，羅春麗，臨床檢驗(yàn)基礎(chǔ)[M]．第5版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：8．

[2]王前.王建中，臨床檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2016:338.

[3]尚紅，王毓三，申子瑜．全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程[M]．第4版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2015：16．