2019年5月16日，解放軍總醫(yī)院張旭團隊的重大研究成果——III-IV級下腔靜脈癌栓機器人微創(chuàng)手術策略與結果，在泌尿外科領域頂尖雜志European Urology（影響因子：17.581）發(fā)表。這是張旭團隊繼2016年和2018年在該雜志上發(fā)表I-II級癌栓和肝后段癌栓的微創(chuàng)技術體系后，第三次在該雜志發(fā)表癌栓研究成果，這也是國際上首次對III-IV級下腔靜脈癌栓機器人微創(chuàng)手術策略進行系統(tǒng)性報道。該技術完善了腎癌伴下腔靜脈癌栓的微創(chuàng)治療體系，體現(xiàn)了張旭團隊在該領域的國際領先地位，為廣大腎癌伴下腔靜脈癌栓患者帶來了希望。
腎癌中有4%～10%合并下腔靜脈癌栓。目前，對于無轉(zhuǎn)移性腎癌，腎根治性切除及下腔靜脈癌栓取出術是最佳的治療方案。但是該手術解剖關系復雜，涉及腎臟、肝臟及心臟等重要器官的血管阻斷以及下腔靜脈的阻斷和重建，術中可能出現(xiàn)大出血、癌栓脫落導致肺栓塞等嚴重并發(fā)癥，手術難度極大、風險極高，圍手術期死亡率高達9.7-22.2%。因此，該術式也被稱為泌尿外科“皇冠上的明珠”。
為了攻克癌栓這一難題，首先，要尋找一個突破口。
右側(cè)Mayo分級（癌栓的分級方法，分級越高病情越復雜，手術難度越大）I-II級癌栓解剖特點相對簡單，但在以往研究中，這類手術中大血管阻斷順序的策略缺乏規(guī)范，張旭團隊從此類癌栓入手，通過不斷探索，總結并逐步明確了合理的大血管的阻斷順序。
其次，由于腸系膜上動脈的阻擋及側(cè)臥位的影響，機器人腹腔鏡手術無法同時兼顧“取栓”和“切腎”兩個關鍵手術步驟，國際上亦無成熟經(jīng)驗可以借鑒，使得左側(cè)腎癌合并I-II級癌栓成為微創(chuàng)治療的“盲區(qū)”。針對這一難題，張旭團隊以左右側(cè)腎靜脈解剖學差異的研究為切入點，以“盡早控制下腔靜脈癌栓近心端，降低癌栓脫落導致致死性肺栓塞發(fā)生率”為手術策略制定的總體思路，在國際上首次提出左側(cè)腎癌和右側(cè)腎癌伴靜脈癌栓應采取不同的手術策略，并明確了合理的大血管的阻斷順序，形成了完善的左右側(cè)下腔靜脈I-II級癌栓的手術技術體系。該體系極大地降低了術后大出血和癌栓脫落等重大并發(fā)癥的風險，研究成果于2016年以封面文章發(fā)表于泌尿外科領域頂尖雜志European Urology。
對于I-II級下腔靜脈癌栓，機器人手術是否比傳統(tǒng)開放更具有優(yōu)勢？張旭團隊后續(xù)在泌尿外科學另一本權威雜志The Journal of Urology發(fā)表重要研究成果，證實了機器人手術與開放手術腫瘤控制效果相當，但手術時間明顯縮短、出血量更少、輸血比例及輸血量更小、術后住院時間更短。
癌栓領域的權威專家，美國南加州大學Gill教授在編者按中高度評價了張旭團隊的研究成果，認為“張旭的工作推動了腎癌伴下腔靜脈癌栓手術領域的重要技術進步”。
肝后段癌栓（II-III級癌栓）手術涉及肝臟的處理（翻肝和肝門血管阻斷），手術難度和風險高于I-II級癌栓。傳統(tǒng)Mayo分級中對肝后段癌栓分類缺乏明確的解剖學標志，存在大血管阻斷和離斷策略不明確等缺陷。針對這一難題，張旭團隊通過應用解剖學及臨床研究首次提出了以第一和第二肝門為重要的解剖標志劃分機器人肝后段下腔靜脈的手術策略，闡明了不同解剖學特征的血管阻斷順序和重建策略，該系列研究成果于2018年再次發(fā)表在European Urology。
IV級癌栓是泌尿外科的“珠穆朗瑪峰”
IV級癌栓是癌栓領域最為復雜和難度最高的手術，被業(yè)內(nèi)稱為“微創(chuàng)手術禁區(qū)”。由于涉及腎臟、肝臟、心臟等重要器官，且需要建立體外心肺循環(huán)、切開心房取出癌栓、肝膽外科分離肝臟韌帶和肝門血管等，即便在開放手術下，也是泌尿外科難度極高的手術。張旭團隊在積累I-II級及肝后段癌栓微創(chuàng)技術經(jīng)驗之后，再次向泌尿外科微創(chuàng)手術“珠穆朗瑪峰”--IV級癌栓發(fā)起挑戰(zhàn)。根據(jù)下腔靜脈側(cè)枝循環(huán)建立充分與否，劃分為“分段切開取栓”策略和“節(jié)段性整塊離斷”策略，創(chuàng)建了一套在體外循環(huán)下多學科合作的機器人IV級下腔靜脈癌栓切除技術體系，顯著減少了體外循環(huán)時間及術中出血量，降低圍手術期死亡率，使該類高難高危手術更加安全和微創(chuàng)。研究成果于2019年再次發(fā)表在European Urology。該項國際首次報道的機器人下腔靜脈IV級癌栓切除術，奠定了中國學者在該領域的學術地位。
冰凍三尺，非一日之寒。張旭團隊在腎癌伴下腔靜脈癌栓這個富于挑戰(zhàn)的領域，密集地在高水平雜志發(fā)表原創(chuàng)性臨床研究成果，贏得了國內(nèi)外同行的高度評價。
參考文獻：
1. Wang B, Huang Q, Liu K, Fan Y, Peng C, Gu L, Shi T, Zhang P, Chen W, Du S, Niu S, Liu R, Zhao G, Li Q, Xiao C, Wang R, Li S, Wang M, Liu F, Wang H, Li H, Ma X, Zhang X. Robot-assisted level iii and iv inferior vena cava thrombectomy: Initial series with step-by-step procedures. Eur Urol, 2019.
2. Wang B, Li H, Huang Q, Liu K, Fan Y, Peng C, Gu L, Li X, Guo G, Liu R, Hu M, Zhao G, Wang H, Liu F, Xiong J, Zhang X, Ma X. Robot-assisted retrohepatic inferior vena cava thrombectomy: First or second porta hepatis as an important boundary landmark. Eur Urol, 2018,74(4):512-520.
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張旭教授個人簡介
張旭，我國泌尿外科腹腔鏡和機器人技術奠基人之一，現(xiàn)為中國人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科主任，教授、主任醫(yī)師、博士研究生導師，專家組成員，全軍科技領軍人才，國家杰出青年科學基金獲得者，國家高技術研究發(fā)展計劃（863計劃）首席專家，享受國家政府特殊津貼?，F(xiàn)任中華醫(yī)學會泌尿外科分會常委，全軍泌尿外科學會副主任委員，北京市泌尿外科學會副主任委員。先后承擔國家科技部資助課題、國家杰出青年科學基金資助課題、國家自然科學基金面上項目等課題10多項。以第一完成人獲國家科技進步二等獎2項，省部級科技獎勵4項。于2007年度中華醫(yī)學會泌尿外科分會上榮獲金膀胱獎。主編/譯《泌尿外科腹腔鏡與機器人手術學》等專著5部。以第一作者或通訊作者在European Urology，Nature Communications, Clinical Cancer Research, Cancer Research, The Journal of Urology, BJU International等國際權威雜志發(fā)表SCI論文100余篇，累積影響因子超過400分，單篇最高影響因子17.581分。創(chuàng)辦《微創(chuàng)泌尿外科雜志》并任社長、總編，《中華腔鏡泌尿外科雜志》、《中華腔鏡外科雜志》、《現(xiàn)代醫(yī)學雜志》副主編等。
馬鑫教授個人簡介
馬鑫，解放軍總醫(yī)院泌尿外科副主任，主任醫(yī)師，教授，博士研究生導師?？萍疾?63項目首席專家，兩項國家科技進步二等獎獲得者，“求是”杰出青年獎獲得者，中國青年科技獎獲得者，全軍學科拔尖人才培育對象。以第一/通訊作者發(fā)表SCI論文40篇，最高IF:17，累計IF:189。主持國家自然科學基金課題2項。擔任中華醫(yī)學會泌尿外科學分會機器人學組 副組長兼秘書長，中華醫(yī)學會泌尿外科學分會 青年委員，中國醫(yī)師協(xié)會醫(yī)學機器人醫(yī)師分會 委員，全軍泌尿外科專業(yè)委員會 委員，中國醫(yī)師協(xié)會泌尿外科醫(yī)師分會腫瘤專業(yè)委員會 委員，《微創(chuàng)泌尿外科雜志》主編助理，《中華泌尿外科雜志》編委，《臨床泌尿外科雜志》編委。
（來源：微創(chuàng)泌尿外科雜志社）
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