在肺癌患者中，非小細(xì)胞肺癌占肺癌患者的85%，而非小細(xì)胞肺癌中肺鱗癌大約占非小細(xì)胞肺癌患者的30%；肺鱗癌常常與吸煙有關(guān)，而相比肺腺癌，肺鱗癌相關(guān)靶點(diǎn)也不明確，靶向藥物進(jìn)展較慢，并且預(yù)后也較差。不過隨著醫(yī)療水平的不斷提升，PD-1免疫治療、靶向治療、化療等多種治療方法都對(duì)晚期肺鱗癌的治療有著很大的意義。那么如何采取規(guī)范有效的治療方案，最大程度延長(zhǎng)患者生存期？
1、基本情況
患者，女性，59歲，既往無吸煙史。2015-07上海市肺科醫(yī)院診斷“右肺中葉鱗癌cT2aN2M0”。
2015-07-17、2015-08-29予“吉西他濱針1.5g 第1、8天+順鉑針40mg 第1、2天，35mg 第3天”兩周期化療。消化道反應(yīng)明顯，拒絕繼續(xù)治療，一直服用中藥治療。
2016-07因“腰部酸痛1月”至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行腰椎MRI提示：L4椎體轉(zhuǎn)移。2016-08-24收入我科，查體：PS評(píng)分1分，NRS評(píng)分1分，淺表淋巴結(jié)未及明顯腫大，心肺陰性。
2、基線評(píng)估
胸部CT: 右肺中央型肺Ca伴右肺中葉部分肺不張；右肺門淋巴結(jié)腫大，兩肺多發(fā)結(jié)節(jié)，右前胸壁腫塊及多發(fā)胸椎骨質(zhì)破壞，考慮轉(zhuǎn)移
腹部CT：肝臟、系膜、L4椎體、左髂骨、內(nèi)乳區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能，左髂骨骨質(zhì)破壞區(qū)可見類圓形軟組織腫塊形成
頭顱MRI示：頭顱大腦鐮旁結(jié)節(jié)灶，考慮轉(zhuǎn)移瘤
骨ECT示：多發(fā)椎骨、左髂骨骨代謝異常，考慮轉(zhuǎn)移
2016-8-26 ，影像學(xué)檢查
3、治療方案
一線：2016-8-30、2016-09-20予以“吉西他濱針1.4 第1、8天”化療2周期，腰部酸痛緩解。
2016-10復(fù)查肺內(nèi)及肝臟病灶明顯縮??；顱內(nèi)病灶稍縮小，周圍水腫減少；左髂骨轉(zhuǎn)移瘤較前相仿；細(xì)胞角蛋白-19由10.8ng/ml降至3.6ng/ml。
2016-10，一線治療后復(fù)查
2016-10-21至2017-03-08予“吉西他濱針”單藥化療3-9周期，期間復(fù)查評(píng)估療效SD。2017-03-30回院全面評(píng)估，左髂骨轉(zhuǎn)移瘤增大，余病灶較前大致相仿。遂行CT定位下左髂骨腫塊穿刺活檢，細(xì)胞學(xué)提示“惡性腫瘤”。建議化療聯(lián)合局部放療，患方拒絕行放療，繼續(xù)予吉西他濱化療3周期。一線治療后：PD。
2017-07出現(xiàn)左臀部疼痛，NRS評(píng)分1-2分，咳嗽增多。查體：左臀部可觸及約2*3cm腫塊，細(xì)胞角蛋白-19升至13.7ng/ml。
二線：多西他賽。2017-07-11予“多西他賽針60mg 第1天,40mg 第8天”化療。
2017-7-19突發(fā)右側(cè)肢體乏力，頭顱MRI示：大腦鐮旁轉(zhuǎn)移瘤，對(duì)照前片病灶明顯增大伴少許出血可能。2017-7-27行顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤局部姑息放療，放療同步予替莫唑胺膠囊治療。二線治療后：PD。
2017-07、2017-08影像學(xué)檢查
患者行顱腦放療后，右側(cè)肢體肌力逐漸好轉(zhuǎn)，約IV級(jí)。一般情況欠佳，營(yíng)養(yǎng)狀況差，反復(fù)發(fā)熱，考慮腫瘤熱，予戴芬片對(duì)癥后體溫降至正常。化療耐受性欠佳。
2017-08送檢肺癌8基因檢測(cè)：EGFR未見突變，ALK、ROS1、MET基因陰性。
三線：2017-09-04起予口服“替吉奧膠囊60mg bid d1-14”化療。建議左髂骨局部放療，患者拒絕。口服1周后，體溫降至正常，停戴芬片，咳嗽及左臀部疼痛均緩解?；?周期后，左臀部腫塊未觸及，細(xì)胞角蛋白-19降至1.5ng/ml。2017-09-25繼續(xù)予“替吉奧膠囊”口服化療第2周期。三線治療效果評(píng)估：PR。
三線治療后，復(fù)查
2017-10-24、2017-11-14繼續(xù)予替吉奧膠囊口服化療第3、4周期。
2017-12-06復(fù)查胸部CT：對(duì)照2017.10.19片右肺下葉結(jié)節(jié)增大，余大致相仿。全腹部CT及頭顱MRI示病灶均有縮小。
2017-12-06，復(fù)查胸部CT
2017-12-11行肺癌放射性粒子植入術(shù)，后繼續(xù)予替吉奧膠囊口服化療2周期。
2018年1月復(fù)查，對(duì)照2017-12-04片右肺下葉結(jié)節(jié)縮小，左髂骨轉(zhuǎn)移瘤周圍軟組織腫塊及肝臟轉(zhuǎn)移瘤稍有縮小，余較前大致相仿。
2018年1月，復(fù)查胸部CT
繼續(xù)予以替吉奧膠囊口服化療4周期。
2018-05-11復(fù)查：肺內(nèi)結(jié)節(jié)及肝臟轉(zhuǎn)移瘤增多、增大：顱內(nèi)病灶增大。細(xì)胞角蛋白-19升高至6.8ng/ml。三線治療后：PD。
2018-05-11，復(fù)查
四線：2018-5-18、2018-6-6予“紫杉醇針（白蛋白結(jié)合型）100mg 第1、8天”化療2周期。2018-6-21患者出現(xiàn)左下肢乏力，無法行走。
五線：建議PD-1免疫治療或阿法替尼靶向抗腫瘤治療，因經(jīng)濟(jì)原因拒絕。2018-7-2起予“長(zhǎng)春瑞濱針40mg 第1、8天”化療。2018-7-6行腦轉(zhuǎn)移瘤伽瑪?shù)吨委煟?018-08-01、2018-08-25繼續(xù)予“長(zhǎng)春瑞濱針”單藥化療。2018-09-19入院全面復(fù)查，療效評(píng)價(jià)PD。
2018-09-19入院全面復(fù)查
六線：2018-9-25、2018-10-18予“依托泊苷針0.15 第1-3天，三周重復(fù)”化療
期間出現(xiàn)咳嗽，反復(fù)痰中帶血絲，予“腎上腺色腙片”治療后好轉(zhuǎn)。PS評(píng)分1分，左臀部疼痛加重，NRS評(píng)分2分，左下肢肌力V-級(jí)。
4、治療回顧
5、專家討論
進(jìn)展后可能選擇的治療方案？多西他賽？多西他賽聯(lián)合替莫唑胺？卡培他濱片聯(lián)合替莫唑胺？阿法替尼？
再次送檢基因檢測(cè)或穿刺活檢的意義？
一線吉西他濱化療后左髂骨病灶進(jìn)展，余病灶穩(wěn)定時(shí)，治療策略如何選擇，更換化療方案及同方案化療聯(lián)合局部放療哪種更優(yōu)？
施煒：患者進(jìn)展后選擇的治療方案，我主張阿法替尼；骨轉(zhuǎn)移方面，則采用局部治療。
申維璽：晚期肺鱗癌能夠有著3年以上的生存期，是規(guī)范化全身系統(tǒng)治療和局部治療的成果。目前患者腫瘤負(fù)荷大，后線治療沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，個(gè)人認(rèn)為后期還是以小劑量的化療和口服藥為準(zhǔn)，鉑類藥物可以嘗試。另外，患者可以嘗試送檢基因檢測(cè)，尋找可入組的臨床試驗(yàn)，如果情況不允許，維持治療和局部治療則是患者的最佳選擇。
周彩存：患者初次化療使用“吉西他濱”是有效的，但因消化道反應(yīng)而拒絕治療，所以輔助治療尤為重要。如何減輕化療的副作用、提高患者生存質(zhì)量是提高患者服藥依從性的重要手段，也可間接改善預(yù)后。后線治療能否使用免疫治療，需要評(píng)估患者身體狀況，基礎(chǔ)免疫狀況，因?yàn)槊庖咚幬锲鹦?，且與自身免疫力息息相關(guān)，而多靶點(diǎn)藥物，阿法替尼、安羅替尼可以嘗試，因?yàn)榛颊叻尾坎≡钶^小，主要是肝、腦和骨的轉(zhuǎn)移灶。
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