引言
促動(dòng)力藥物臨床應(yīng)用相當(dāng)廣泛，在消化疾病中除了功能性消化不良，還有其他應(yīng)用領(lǐng)域，如胃食管反流?。℅ERD）、功能性便秘（FC）、便秘型腸易激綜合征（IBS-C）及糖尿病胃輕癱等，此外促動(dòng)力藥物還可改善假性腸梗阻腸道蠕動(dòng)不足和胃內(nèi)容潴留等情況。對(duì)于促動(dòng)力藥物作用機(jī)制的研究和理解有助于其在臨床的合理應(yīng)用，同時(shí)也可提高治療安全性。
1.胃食管反流?。℅ERD）
GERD是上消化道動(dòng)力疾病，其發(fā)生與食管抗反流機(jī)制的減弱有關(guān)。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，2/3的胃食管反流是由于近端胃擴(kuò)張誘發(fā)下食管括約肌一過(guò)性松弛（TLESR），導(dǎo)致LES壓力一過(guò)性下降所致。此外食管壁有效蠕動(dòng)和清除功能下降、胃排空延緩以及十二指腸逆蠕動(dòng)增加也與反流的發(fā)生有關(guān)。過(guò)多的胃內(nèi)容物，主要是胃酸在上述病理生理基礎(chǔ)上反流入食管，引起食管黏膜損傷和相應(yīng)癥狀，膽汁和消化酶也損傷食管黏膜，治療的主要措施是抑制胃酸分泌，促動(dòng)力藥物可作為GERD的輔助治療。其機(jī)制為改善動(dòng)力，增加LES張力，改善食管清除酸能力，增加胃排空1、2。
2.功能性便秘（FC）
FC是指缺乏器質(zhì)性病因，沒(méi)有結(jié)構(gòu)異常或代謝障礙，又除外腸易激綜合征的慢性便秘。功能性便秘患者可以有糞便堅(jiān)硬、排便困難、便不盡感和便次減少等表現(xiàn)。從機(jī)制上分為慢傳輸型便秘、出口梗阻型便秘和混合型便秘。
FC治療藥物選擇時(shí)應(yīng)充分考慮療效、安全性、藥物依賴(lài)性及效價(jià)比。盡可能地用最小劑量、最短療程和最合理的藥物類(lèi)型，以減少和避免藥物的不良反應(yīng)及對(duì)藥物產(chǎn)生依賴(lài)性。湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院肛腸（大腸?。┛莆涿鲃?span>的研究表明促動(dòng)力藥可調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)的釋放或直接作用于腸壁平滑肌，促進(jìn)腸動(dòng)力，可考慮應(yīng)用于慢傳輸型便秘患者。近年多項(xiàng)研究表明，促動(dòng)力藥物聯(lián)合其他類(lèi)型的瀉藥是治療慢傳輸型便秘的有效治療方法3。
老年FC多為動(dòng)力性便秘，促動(dòng)力藥物治療老年功能性便秘，以結(jié)腸轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間、排便不盡感、排便量及排便次數(shù)為療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)發(fā)現(xiàn)促動(dòng)力藥可有效治療老年功能性便秘達(dá)88.46%，此外促動(dòng)力劑對(duì)帕金森病患者的便秘癥狀也有明顯治療作用4。
3. 便秘型腸易激綜合征（IBS-C）
IBS是一組持續(xù)或間歇發(fā)作，以腹痛、腹脹、排便習(xí)慣和(或)糞便性狀改變?yōu)榕R床表現(xiàn)，而缺乏胃腸道結(jié)構(gòu)和生化異常的腸道功能紊亂性疾病。羅馬IV標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)調(diào)將IBS、FC、功能性腹脹不再作為特定的疾病來(lái)看待，而是作為具有相似病理生理機(jī)制的癥狀譜，只是在臨床上表現(xiàn)出來(lái)的癥狀數(shù)目、頻度及嚴(yán)重程度有所差異5。
促動(dòng)力藥是一組影響胃腸道的運(yùn)動(dòng)、分泌和感覺(jué)的多種化合物。目前，大多數(shù)被開(kāi)發(fā)的治療IBS的促動(dòng)力藥主要集中在5-羥色胺（5-HT）受體。其中14個(gè)不同的血清素受體亞型已被確定，而其中 5-羥色胺4（5-HT4）受體是慢性FC及IBS-C的重要治療靶點(diǎn)，刺激5-HT4受體可引起乙酰膽堿的釋放和促動(dòng)力作用6。
促動(dòng)力藥物在多項(xiàng)研究中提示可用于治療IBS-C患者，但到目前為止，還沒(méi)有令人信服的高質(zhì)量的隨機(jī)試驗(yàn)研究加以證實(shí)。高選擇性的5-HT4受體激動(dòng)劑如普蘆卡必利、西尼必利等在未來(lái)治療IBS-C中具有較大的潛能。研究發(fā)現(xiàn)西尼必利1mg tid可改善慢性便秘的癥狀，并且較甲氧氯普胺(10mg,tid)及安慰劑對(duì)慢性便秘的療效更佳7。
4. 糖尿病胃輕癱
胃輕癱是指無(wú)流出道機(jī)械性梗阻的胃排空延遲，伴有惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、早飽等癥狀。胃排空過(guò)程任何環(huán)節(jié)出現(xiàn)障礙均可發(fā)生胃輕癱，如支配胃平滑肌的自主神經(jīng)和腸神經(jīng)系統(tǒng)病變、胃平滑肌本身病變以及諸多累及這兩方面的系統(tǒng)或局部性因素等。成人胃輕癱以特發(fā)性、糖尿病和手術(shù)后胃輕癱為主8。
人群總體胃輕癱發(fā)病率為1.8%，且隨年齡增長(zhǎng)而增高。25%～55%糖尿病患者發(fā)生胃輕癱，尤其1型糖尿病患者的發(fā)生率更高。糖尿病胃輕癱是最常見(jiàn)的胃輕癱原因，約占胃輕癱總數(shù)的1/3，多數(shù)在患糖尿病10年后才發(fā)生胃輕癱。除高血糖本身會(huì)影響胃排空外，糖尿病胃輕癱亦與糖尿病自主神經(jīng)病變有關(guān)。而手術(shù)后胃輕癱通常發(fā)生于胃、食管和(或)胰腺-十二指腸手術(shù)后，迷走神經(jīng)損傷是其主要原因?；颊呖赡艹霈F(xiàn)黏膜下神經(jīng)叢輕度淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)、神經(jīng)叢神經(jīng)細(xì)胞體數(shù)量減少、神經(jīng)節(jié)細(xì)胞減少、胃體Cajal間質(zhì)細(xì)胞減少或形態(tài)學(xué)異常9。
輕度胃輕癱患者，應(yīng)先予以食譜調(diào)整并適當(dāng)用藥物對(duì)癥處理。中重度患者需在糾正水電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥的基礎(chǔ)上藥物治療。目前尚缺乏對(duì)胃輕癱治療安全有效的藥物，主要以促動(dòng)力藥和止吐藥為主。促動(dòng)力藥可增加胃竇收縮力，改善胃竇和十二指腸間的協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)胃排空。促動(dòng)力藥也可用于由神經(jīng)損傷、迷走神經(jīng)切斷術(shù)或部分胃切除引起的胃輕癱。臨床研究表明口服促動(dòng)力藥4周后胃輕癱患者的胃排空延遲明顯改善。也有研究發(fā)現(xiàn)西尼必利口服可拮抗左旋多巴引起的胃輕癱8，9。
專(zhuān)家點(diǎn)評(píng)
促動(dòng)力藥是一組通過(guò)影響胃腸道動(dòng)力和分泌功能達(dá)到治療功能性消化不良等功能性胃腸病為目的的一組藥物，其已在臨床被廣泛應(yīng)用。
本文系統(tǒng)總結(jié)了促動(dòng)力藥在除功能性消化不良外的其他疾病中的療效，強(qiáng)調(diào)其可在以反酸、燒心為主要臨床特征的胃食管反流??；以糞便堅(jiān)硬、排便困難、排便不盡感和便次減少為臨床特征的功能性便秘；以腹痛、腹脹、排便習(xí)慣和（或）糞便性狀改變?yōu)樘卣鞯谋忝匦湍c易激綜合征以及糖尿病胃輕癱等多種疾病中取得良好的療效。
剛剛在國(guó)內(nèi)上市的、具有同時(shí)作用于5-HT4受體和多巴胺受體的新型動(dòng)力藥物西尼必利在真實(shí)世界中的應(yīng)用效果值得進(jìn)一步關(guān)注和進(jìn)行更深入的臨床總結(jié)。
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