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第13例

患者，女，60歲，已絕經(jīng)。

患者2011年8月份確診為三陰性乳腺癌。

予以AT四個(gè)周期新輔助治療，療效評(píng)價(jià)達(dá)到PR。新輔助治療后于2011年11月6日行右乳癌根治術(shù)。術(shù)后病理提示：見(jiàn)癌殘留，細(xì)胞退變明顯，LNM 3/12。術(shù)后2011年11月-12月又予以?xún)蓚€(gè)周期AT方案化療，化療后2012.01-2012.02序貫予以右胸壁、右鎖骨上區(qū)的放療，放療劑量：50Gy/25f。直到2013年8月，因“發(fā)現(xiàn)左鎖骨上淋巴結(jié)腫大”再次就診。DFS=24M

彩超（2013.8.27）:左側(cè)鎖骨上可見(jiàn)數(shù)個(gè)低回聲團(tuán)，其一約31*15mm，其二約20*14mm；右鎖骨上一稍低回聲團(tuán)，約10*5mm，左乳及腹部未見(jiàn)明確異常。

胸部CT （2013.8.26） :左鎖骨上、氣管右后方、氣管前腔靜脈后、主動(dòng)脈窗及隆突下多發(fā)淋巴結(jié)腫大，多發(fā)胸椎局限性低密度區(qū)，考慮轉(zhuǎn)移性可能，雙肺未見(jiàn)異常。

骨掃描(2013.8.27) :右髖骨骨質(zhì)代謝旺盛，考慮骨轉(zhuǎn)移；建議進(jìn)一步檢查。

骨盆CT （2013.8.28）右側(cè)髖骨骨質(zhì)破壞。

頭部平掃+增強(qiáng)MRI（2013.9.6）:腦多發(fā)轉(zhuǎn)移

▎處理：

左鎖骨上淋巴結(jié)空芯針穿刺活檢

病理：（左鎖骨上）見(jiàn)低分化腺癌浸潤(rùn)，形態(tài)符合乳腺來(lái)源.免疫組化：ER-，PR-，HER2（++）,Ki67 35%, FISH：HER2基因擴(kuò)增陽(yáng)性

診斷：右乳癌術(shù)后淋巴結(jié)、骨、腦轉(zhuǎn)移.

點(diǎn)評(píng)1：

晚期乳腺癌的治療是一個(gè)臨床常見(jiàn)問(wèn)題。在針對(duì)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移患者進(jìn)行治療之前，再次明確病理狀態(tài)是目前指南推薦進(jìn)行的內(nèi)容。復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移后的病理更能指導(dǎo)當(dāng)前的治療。這就是一個(gè)典型例子，患者初始為三陰性乳腺癌，術(shù)后兩年出現(xiàn)多發(fā)轉(zhuǎn)移，表現(xiàn)為頸部淋巴結(jié)，多發(fā)骨及腦轉(zhuǎn)移，并重新穿刺活檢，證實(shí)了患者發(fā)生了病理改變，由三陰性轉(zhuǎn)變?yōu)镠ER2過(guò)表達(dá)型乳腺癌。后續(xù)病程中，患者又出現(xiàn)了肝臟部位的轉(zhuǎn)移，并再次進(jìn)行肝臟腫塊穿刺活檢，仍然是HER-2過(guò)表達(dá)型。說(shuō)明腫瘤在治療的壓力選擇下是可能發(fā)生分子分型的轉(zhuǎn)化的，這個(gè)轉(zhuǎn)化率文獻(xiàn)報(bào)道大概為20%左右。腫瘤的時(shí)間和空間的異質(zhì)性，再次活檢相當(dāng)有必要，我們需要明確當(dāng)前的主要驅(qū)動(dòng)基因，找到相應(yīng)的治療靶點(diǎn)。

▎復(fù)發(fā)進(jìn)展：

頭部MRI（2014.5.31）：腦多發(fā)轉(zhuǎn)移。

上腹部CT（2014.6.1）：肝轉(zhuǎn)移

▎處理：

NP方案化療;后在卡培他濱化療的基礎(chǔ)上，加上了抗HER2治療，肝臟病灶及頭部病灶近乎CR.

點(diǎn)評(píng)2：

對(duì)于一個(gè)有明確驅(qū)動(dòng)基因陽(yáng)性的病例來(lái)說(shuō)，針對(duì)驅(qū)動(dòng)基因的處理比如何選擇化療藥物更加重要。針對(duì)HER2過(guò)表達(dá)型乳腺癌的治療，曲妥珠單抗是目前基礎(chǔ)性的治療手段，在此基礎(chǔ)上聯(lián)合化療或者內(nèi)分泌是能夠改善患者的癥狀及延長(zhǎng)患者生存的。

HEAR雖然是個(gè)針對(duì)早期乳腺癌的術(shù)后輔助治療的臨床研究，證明的是曲妥珠單抗在術(shù)后輔助治療中的地位，降低了復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)和死亡風(fēng)險(xiǎn)。但是，它也說(shuō)明在術(shù)后初始沒(méi)有接受輔助治療的患者，2年內(nèi)開(kāi)始曲妥珠單抗輔助治療一年的患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)仍然顯著降低，術(shù)后5年內(nèi)沒(méi)有復(fù)發(fā)的患者開(kāi)始使用曲妥珠單抗輔助治療一年仍然可以獲益。

該患者在第一次出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移及第二次復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移后沒(méi)有使用抗HER2治療，而只是單純選擇了化療，僅維持了較短的PFS，而當(dāng)患者在第三次出現(xiàn)進(jìn)展后，確認(rèn)HER2過(guò)表達(dá)，此時(shí)開(kāi)始使用抗HER2治療并維持有效達(dá)近一年的時(shí)間，從療效評(píng)價(jià)來(lái)看，明顯好于前2次復(fù)發(fā)的治療，而且肝臟和頭部的病灶幾乎達(dá)到CR。說(shuō)明抗HER2通路阻斷治療對(duì)于該類(lèi)型的患者的重要性。所以，HER2+患者無(wú)論是第一次復(fù)發(fā)，還是第二次復(fù)發(fā)，都強(qiáng)調(diào)使用抗HER2治療。

總之，對(duì)于一個(gè)晚期乳腺癌患者，我們?cè)趧?dòng)態(tài)活檢的情況下，跟蹤其驅(qū)動(dòng)基因變化并采取針對(duì)性治療，可以提高患者的治療精準(zhǔn)性。而對(duì)于復(fù)發(fā)后出現(xiàn)HER2基因擴(kuò)增的患者，抗HER2治療的療效與原發(fā)HER2陽(yáng)性患者獲益相似。

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