一、詢問病史
詳細(xì)詢問病史對周圍血管疾病的診斷和鑒別診斷極為重要。注意發(fā)病情況，肢體疼痛，皮膚顏色及溫度，肢體營養(yǎng)障礙，潰瘍和壞疽的情況等，了解疾病的演變過程、規(guī)律和特點(diǎn)，以及既往史等。
血栓閉塞性脈管炎絕大多數(shù)為青壯年（20～40歲）男性，女性很罕見。如為女性患者主訴肢體發(fā)涼怕冷、酸軟乏力和疼痛時，應(yīng)首先考慮雷諾征（綜合征）、大動脈炎等疾病。若是首先考慮血栓閉塞性脈管炎，則往往形成錯誤的診斷。
慢性肢體動脈閉塞性疾病的肢體疼痛主要在趾（指）部和小腿，下肢間歇性跛行疼痛主要在足跖部和小腿，單獨(dú)出現(xiàn)大腿疼痛者極少見。單獨(dú)首先發(fā)生大腿疼痛者，一般不是肢體動脈閉塞性疾病，應(yīng)當(dāng)考慮其他疾病。
了解下肢間歇性跛行的距離和時間，對判斷下肢缺血的程度頗有價值，并可作為判定療效標(biāo)準(zhǔn)。有70%慢性肢體動脈閉塞性疾病患者，常以間歇性跛行為其主要表現(xiàn)或?yàn)槭装l(fā)癥狀：當(dāng)行走一段路程后，小腿和足掌出現(xiàn)脹痛、酸痛、抽痛、板硬，稍微休息2～5分鐘后，即可緩解或消失。當(dāng)患者開始行走就出現(xiàn)疼痛，當(dāng)步行站立過久或負(fù)重行走時疼痛加重，休息10分鐘后疼痛仍持續(xù)不退，則為骨與關(guān)節(jié)疾病。此點(diǎn)，可以與間歇性跛行相鑒別。
慢性肢體動脈閉塞性疾病，出現(xiàn)肢體缺血表現(xiàn)，常常肢端為重。如靜息痛很劇烈，趾（指）和足部固定性持續(xù)性劇烈疼痛常是發(fā)生潰爛的先兆，應(yīng)加以注意。
血栓閉塞性脈管炎的早期或發(fā)病過程中，有30%~60%患者在肢體反復(fù)發(fā)作游走性血栓性淺靜脈炎，這是具有診斷意義的特征。
雷諾征（綜合征）表現(xiàn)為間歇性發(fā)作兩手對稱性蒼白、青紫、潮紅三個階段的皮色改變，伴有手指發(fā)涼、疼痛，發(fā)作過后一切癥狀消失而恢復(fù)正常。這是血管痙攣期（早期）。如病情發(fā)展，可以累及兩下肢和面部，進(jìn)入營養(yǎng)障礙期，兩手和兩足持續(xù)性發(fā)涼、怕冷、麻木、疼痛，手指皮膚干燥、脫屑，軟組織干縮，持續(xù)性蒼白或紫紺，在溫暖的夏季也不能使缺血表現(xiàn)完全消退。這時，指（趾）小動脈器質(zhì)性改變，發(fā)生動脈閉塞。最后，發(fā)展到潰瘍期，肢端營養(yǎng)障礙加重，發(fā)生指（趾）端局限性淺在性皮膚潰瘍或壞死，甚者指甲脫落，手指縮短、干癟。在血管痙攣期，治療效果最好，當(dāng)動脈完全閉塞，治療要使手足缺血癥狀完全消除很困難。
追尋發(fā)病誘因，有助于疾病的診斷。手術(shù)后、外傷、婦女分娩后長期臥床，下肢感染和惡性腫瘤等，容易發(fā)生下肢深靜脈血栓形成。
下肢深靜脈血栓形成肢體疼痛的部位與血栓阻塞的部位有關(guān)。如發(fā)病急驟，突然腹股溝區(qū)（股三角區(qū)）明顯脹痛和有壓痛，隨后出現(xiàn)下肢廣泛性腫脹，則為髂股靜脈血栓形成。小腿痛明顯，腫脹，則為腘靜脈血栓形成。而小腿肌肉靜脈叢血栓形成，發(fā)病大多隱匿，僅有輕微脹痛、腫脹，常被忽視。
閉塞性動脈硬化癥是中老年常見的慢性肢體動脈閉塞性疾病，是全身性動脈粥樣硬化在肢體局部的表現(xiàn)。近年來，隨著我國人民生活不斷提高和飲食結(jié)構(gòu)的改變，進(jìn)食過多的肉類和動物脂肪，此病日益增多，發(fā)病年齡提早，臨床上常見到40歲左右的患者，出現(xiàn)明顯肢體缺血表現(xiàn)，應(yīng)當(dāng)引起重視。病變主要累及大、中動脈，最常見于主動脈、髂總動脈、股動脈、腘動脈等，四肢發(fā)病，下肢病情較重，上肢病情輕，在發(fā)病早期，處于穩(wěn)定狀態(tài)，肢體缺血表現(xiàn)不明顯，常被患者忽略。此后，逐漸出現(xiàn)肢體發(fā)涼、怕冷、麻木、疼痛、間歇性跛行，皮膚呈持續(xù)性蒼白、紫紅或青紫，肢體營養(yǎng)障礙改變逐漸加重。同時，常并發(fā)高血壓病、冠心病、糖尿病和腦血管病等。這些臨床表現(xiàn)特點(diǎn)，對明確診斷此病很重要，與血栓閉塞性脈管炎顯然不同。
二、體格檢查
肢體檢查主要有：皮膚顏色及溫度，營養(yǎng)障礙改變，汗毛、趾（指）甲生長情況，肌肉情況，紅斑結(jié)節(jié)，肢體腫脹，靜脈曲張，潰瘍和壞疽，動脈搏動情況等，以及舌苔和脈象。
皮膚顏色及溫度 觀察皮膚顏色及溫度可以估計(jì)肢體血液循環(huán)狀況。
營養(yǎng)障礙改變 慢性肢體動脈閉塞性疾病，由于肢體缺血、瘀血，皮膚干燥、光薄、脫屑，甚至肢端出現(xiàn)瘀斑、瘀點(diǎn)。由于皮下組織被吸收，出現(xiàn)手足皺縮現(xiàn)象。
汗毛、趾（指）甲生長情況 由于肢體血液循環(huán)障礙，足部和小腿汗毛脫落；趾（指）甲生長緩慢，趾（指）甲干厚、變形、凹陷，或嵌甲樣生長，容易發(fā)生甲溝炎，而引起潰瘍或壞疽。
肌肉情況 慢性肢體動脈閉塞性疾病，由于肢體缺血和患病后活動減少，患肢有不同程度的肌肉萎縮，而最常見的是小腿肌肉萎縮明顯。當(dāng)小腿肌肉極度萎縮（皮膚貼在骨骼上），則改善足部血液循環(huán)很困難，如發(fā)生足部壞疽感染，一般需施行截肢手術(shù)。
結(jié)節(jié)紅斑 血栓閉塞性脈管炎的早期或發(fā)病過程中，足部和小腿反復(fù)發(fā)作游走性血栓性淺靜脈炎，皮膚上出現(xiàn)發(fā)紅的硬結(jié)、斑塊及索狀物，灼熱、壓痛。應(yīng)注意與結(jié)節(jié)性血管炎、結(jié)節(jié)性紅斑、硬結(jié)性紅斑、脂膜炎等疾病相鑒別。
肢體腫脹 下肢深靜脈血栓形成肢體腫脹的范圍與血栓部位有關(guān)。髂股靜脈血栓形成，為整個下肢廣泛性腫脹、粗腫，有明顯脹痛和壓痛。腘靜脈血栓形成，足踝部和小腿下部腫脹，飽滿緊韌感，壓痛。小腿肌肉靜脈叢血栓形成，小腿肚腫脹和壓痛。兩下肢廣泛明顯腫脹，腰部和下腹壁腫脹，出現(xiàn)下腹壁和會陰部淺靜脈擴(kuò)張者，應(yīng)考慮兩側(cè)髂股靜脈血栓形成或下腔靜脈梗阻。無論是小腿肌肉靜脈叢血栓形成，血栓向上順行伸延擴(kuò)展，或是原發(fā)性髂股靜脈血栓形成，血栓向下逆行伸延擴(kuò)展，均可累及整個下肢深靜脈系統(tǒng)，臨床上比較常見。如果未能及時早期治療（發(fā)病7天以內(nèi)），下肢深靜脈瓣膜破壞和靜脈壁損傷，常遺留下肢靜脈功能不全，使肢體處于病廢狀態(tài)，治療很困難。急性髂股靜脈血栓形成，如伴有肢體動脈痙攣，患肢劇烈疼痛，嚴(yán)重腫脹，廣泛紫紺，皮膚水泡、肢體發(fā)涼，動脈搏動消失，稱為股青腫，甚至發(fā)生靜脈性壞疽。下肢靜脈曲張、下肢深靜脈瓣膜功能不全等疾病，也常有肢體腫脹。臨床上見到，患者小腿腫脹，走路時疲累，并無靜脈曲張，彩色超聲多普勒檢查，證實(shí)為下肢深靜脈瓣膜功能不全。下肢深靜脈血栓形成和下肢靜脈曲張，由于靜脈回流受阻或血液倒流，下肢長期處于瘀血狀態(tài)，使淋巴管受累，可以發(fā)生淋巴水腫。
肢體靜脈曲張 下肢靜脈曲張是許多下肢靜脈疾病的共同臨床表現(xiàn)：原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全、下肢深靜脈血栓形成、下腔靜脈梗阻、布-加綜合征、髂靜脈受壓綜合征、下肢靜脈畸形骨肥大綜合征、先天性靜脈無瓣膜癥等，都可以繼發(fā)下肢靜脈曲張。因此，對下肢靜脈曲張作出病因?qū)W診斷甚為重要。應(yīng)充分顯露下肢，下肢的前面和后面都要檢查，了解大隱靜脈和小隱靜脈病變情況，并注意交通支靜脈。
潰瘍和壞疽 慢性肢體動脈閉塞性疾病，由于嚴(yán)重肢體缺血，常發(fā)生肢端潰瘍或壞疽，可擴(kuò)展到足背部、踝關(guān)節(jié)，大多數(shù)為干性壞疽。糖尿病壞疽為濕性壞疽，繼發(fā)感染較重。如趾端或足掌出現(xiàn)潰瘍和壞疽，肢體動脈搏動良好，又無缺血表現(xiàn)，應(yīng)當(dāng)考慮脊椎先天畸形、脊髓疾病等。下肢靜脈曲張和下肢深靜脈血栓形成，到后期，由于深靜脈瓣膜和交通支靜脈瓣膜破壞，下肢靜脈高壓，瘀血、缺氧，發(fā)生皮膚營養(yǎng)障礙改變，皮膚、皮下組織纖維性硬化，皮膚色素沉著，呈棕褐色。如果輕微外傷，容易發(fā)生下肢瘀血性潰瘍，常有特定的部位——小腿下1/3內(nèi)側(cè)和外側(cè)（踝區(qū)，交通支靜脈處）。
動脈搏動情況 對慢性肢體動脈閉塞性疾病，用手捫觸四肢動脈搏動情況，是肢體檢查的重要步驟，以確定動脈有無閉塞，可以比較準(zhǔn)確地判定動脈阻塞的程度、范圍與平面。肢體動脈搏動減弱或消失，是診斷慢性肢體動脈閉塞性疾病的重要依據(jù)。但必須考慮到肢體動脈的解剖異常，約有5%~13%的正常人足背動脈、脛后動脈缺失而捫不出，或搏動減弱，但肢體無缺血表現(xiàn)，不能當(dāng)作疾病看待。
如為大動脈炎、閉塞性動脈硬化癥，還應(yīng)注意頸部、腹部和腹股溝區(qū)有無血管性雜音。
上肢無脈癥，是大動脈炎的臨床表現(xiàn)。而血栓閉塞性脈管炎、閉塞性動脈硬化癥等疾病，侵犯上肢時，也可出現(xiàn)無脈癥，同時還有其他肢體缺血表現(xiàn)，不能單純診斷為“無脈癥”。
三、輔助檢查
詢問病史和體格檢查之后，如有必要和設(shè)備可能，可以進(jìn)行輔助檢查來幫助診斷，但必須結(jié)合臨床所得資料分析比較才有價值。目前，臨床上過于相信某種儀器檢查，而忽視詳細(xì)詢問病史和認(rèn)真體格檢查，是造成臨床誤診、誤治的主要原因。
隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，一些現(xiàn)代科學(xué)檢查儀器的應(yīng)用，無創(chuàng)傷性血管檢測和血管造影的普及等，對周圍血管疾病的早期、定位診斷具有重要價值。如超聲多普勒血管檢測、光電肢體容積檢查、X線檢查、電子計(jì)算機(jī)X線斷層掃描、CT血管造影、數(shù)控減影血管造影，以及肢體血流圖、微循環(huán)檢查等，可以根據(jù)病情選擇應(yīng)用。
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