最新綜述：手腕各種創(chuàng)傷解剖與MRI閱讀技巧，滿滿干貨！
手腕和手部的解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，包含許多小的結(jié)構(gòu)。磁共振成像（MRI）是評估該區(qū)域各種創(chuàng)傷和病理狀況的理想成像方式，并且經(jīng)常在拍完x光線片后進行。在這篇文章中，我們描述了手腕和手部各種創(chuàng)傷和病理狀況的正常解剖、成像技術(shù)和MRI表現(xiàn)，包括隱匿性骨折、骨壞死、韌帶和肌腱損傷以及壓迫性神經(jīng)病變。腕部和手部是由許多小的結(jié)構(gòu)組成，具有復(fù)雜的形態(tài)和解剖變異，這使得診斷成像具有挑戰(zhàn)性。磁共振成像（MRI）具有很高的空間分辨率和對比度分辨率，可以在不使用電離輻射的情況下描述骨和軟組織的特征，是評估影響關(guān)節(jié)病理狀況的理想成像方式。在我們的實踐中，最常見的影像學(xué)指征包括：檢測影像學(xué)上的隱匿性骨損傷（圖1），評估三角纖維軟骨復(fù)合體（TFCC）和腕部固有韌帶、手指韌帶撕裂，屈肌和伸肌肌腱損傷。此外，核磁共振成像在描述可觸摸到的異常組織非常有幫助，，例如神經(jīng)節(jié)囊腫、軟組織腫塊和骨質(zhì)疏松癥，以及評估腕部和手部正中神經(jīng)和尺神經(jīng)周圍神經(jīng)病變的原因（圖2）。圖1.在磁共振（MR）成像中看到的隱匿性頭狀骨骨折。22歲女性左手腕外傷。冠狀位T1W非脂肪抑制MR圖像顯示頭狀骨的中段橫向骨折（箭頭），這是在X光線片無法顯示的影像學(xué)特征（未顯示）。
圖2.磁共振（MR）成像檢測周圍神經(jīng)病變。31歲男性，受傷后有一年尺側(cè)手腕疼痛史。軸位T2W脂肪抑制MR圖像顯示尺神經(jīng)深支在鉤骨鉤上行進時出現(xiàn)水腫（箭頭），這可以解釋病人的癥狀。
手部和手腕部的MRI需要優(yōu)化成像參數(shù)，包括小視野掃描（手腕部通常為8cm）、切片厚度（通常為3-4mm）、帶寬、重復(fù)時間（TR）和回聲時間（TE），以盡可能短的時間避免患者不適和疲勞。目前大多數(shù)MRI研究都是在較高的場強（理想情況下是3T）下進行的，這顯著提高了空間分辨率和對比度分辨率，從而能夠評估關(guān)節(jié)內(nèi)部紊亂。目前的方案利用二維快速自旋回波成像結(jié)合化學(xué)選擇性脂肪抑制（FS）、流體敏感序列，如三個正交平面上的T2加權(quán)（T2W）或質(zhì)子密度（PD）序列，尋找骨髓和軟組織水腫（圖3），除了冠狀位T1加權(quán)（T1W）非脂肪抑制（NFS）序列外，該序列通常用于檢測骨排列、骨折線和骨髓置換。許多機構(gòu)還進行薄層梯度回波序列，以快速獲得薄層、高空間分辨率成像，更好地評估TFCC和關(guān)節(jié)軟骨（圖4）。然而，這些序列常常存在對比度分辨率差的問題，這可能會使損傷的關(guān)節(jié)軟骨和TFCC表現(xiàn)的不太明顯。較新的三維自旋回波技術(shù)允許具有各向同性體素且沒有層間間隙的薄片成像。這降低了體積平均值，并允許在任何所需平面中生成多平面重新格式化成像。
圖3.腕屈肌腱的肌腱病和腱鞘炎。52歲女性跌倒后8個月橈骨/掌側(cè)左手腕疼痛。在腕骨中部水平的2D快速自旋回波T2W脂肪抑制磁共振圖像顯示輕度橈側(cè)腕屈肌肌腱病（箭頭），輕度腱鞘擴張和肌腱深處不明確的軟組織水腫，與腱鞘炎一致（箭頭）。
圖4. 3D梯度回波（GRE）成像顯示中央三角形纖維軟骨盤（TFC）穿孔。冠狀面T2W脂肪抑制的薄切片GRE磁共振圖像清楚地顯示TFC穿孔（箭頭）。
患者應(yīng)俯臥位，手臂伸過頭頂處于“超人”位置，使手腕盡可能靠近磁場的等中心，以獲得最高的信噪比（SNR）和最均勻的信號。然而，這對許多患者來說是不舒服的，一些患者可能無法以這種姿勢完成磁共振掃面檢查。因此，許多機構(gòu)選擇患者仰臥，手臂側(cè)放進行成像，這會使手遠離磁場的等中心，并可能導(dǎo)致整個圖像的信號降低，脂肪抑制較差且不均勻。不完全或不均勻的脂肪飽和度會嚴重影響診斷質(zhì)量，化學(xué)選擇性脂肪抑制技術(shù)可以切換到短T反轉(zhuǎn)恢復(fù)（STIR）序列。STIR成像在整個圖像中產(chǎn)生均勻的脂肪抑制。然而，與化學(xué)選擇性FS自旋回波技術(shù)相比，其信噪比和空間分辨率通常較差。另一種描述的姿勢，即“祈禱”姿勢，可以在患者側(cè)躺且肘部彎曲的情況下使用，從而使手腕靠近面部，更接近磁場的等中心。并不需要靜脈內(nèi)注射釓造影劑對比來表征手腕和手部的內(nèi)部結(jié)構(gòu)紊亂。但在可觸及的軟組織異常情況下，靜脈內(nèi)注射釓造影劑對比將有助于區(qū)分實性和囊性病變，并在炎性關(guān)節(jié)病的初始階段進行診斷或在治療后檢測活動性滑膜炎的區(qū)域。有時，造影劑也有助于檢測與軟組織損傷相關(guān)的肉芽組織或充血區(qū)域，這些區(qū)域在常規(guī)非造影劑成像中可能不太明顯。在我們的機構(gòu)，靜脈造影最常見的適應(yīng)癥是更好地描述疑似感染。造影劑可以區(qū)分活的和壞死的軟組織，例如有助于區(qū)分正在發(fā)展的膿腫（表現(xiàn)為周圍強化）和痰（表現(xiàn)為更彌漫的強化）。此外，一些機構(gòu)使用造影劑來評估骨骼，如舟狀骨近端或中段骨折后，是否顯示出骨壞死的跡象（圖5）。雖然一些作者主張用動態(tài)對比成像進行這些研究，以確定增強率和評估潛在缺血，但動態(tài)成像是否優(yōu)于常規(guī)MRI仍存在爭議。圖5.使用靜脈造影來確定腕骨骨折后的骨活力。24歲男性輕度移位舟狀骨中段骨折不愈合，持續(xù)疼痛。A）手腕的冠狀T2W脂肪抑制（FS）磁共振（MR）圖像顯示舟骨內(nèi)的相應(yīng)的骨髓水腫并一直延伸到近端（箭頭）。此外，橈側(cè)副韌帶水腫和增厚，與部分撕裂相一致（箭頭）。B）同一區(qū)域的冠狀位T1W非脂肪抑制MR圖像顯示舟骨近端的正常脂肪替代（箭頭）。這些發(fā)現(xiàn)不是骨壞死的特異性特征，但可能提示是骨壞死。C）冠狀位增強后T1WFS磁共振圖像顯示腕舟骨近端無強化，提示骨壞死（箭頭）。遠端極段(箭頭)的關(guān)節(jié)邊緣有輕微強化，被認為代表纖維血管向內(nèi)生長。
磁共振關(guān)節(jié)造影（MRA）通過提高正常結(jié)構(gòu)和病理區(qū)域之間的對比度分辨率，提高了檢測TFCC和固有腕部韌帶損傷的敏感性和診斷準確性。已經(jīng)描述了兩種MRA方法：直接法，其中稀釋釓造影劑經(jīng)皮注射到靶關(guān)節(jié)（圖6）；間接法，其中造影劑經(jīng)靜脈注射，允許全身循環(huán)（圖7），并通過運動引起的充血招募到特定關(guān)節(jié)。歷史上，直接腕關(guān)節(jié)造影術(shù)采用二室或三室方法，將造影劑注入腕關(guān)節(jié)的多個室，并進行成像（MRI或放射成像）以確定室間是否存在異常溝通，表明中間支撐結(jié)構(gòu)撕裂。最近，許多中心傾向于單室入路進入橈腕關(guān)節(jié)，因為多室入路可能會給患者帶來不適，并導(dǎo)致假陰性的結(jié)果。如果室間存在異常溝通，單室注射應(yīng)增加關(guān)節(jié)內(nèi)壓力并將造影劑驅(qū)動到相鄰隔室中。在間接關(guān)節(jié)造影中，滑膜在大約10-11分鐘時開始分泌釓，而造影后成像通常在注射后大約25-30分鐘進行，以允許足夠的釓進入關(guān)節(jié)。圖6. 31歲男性尺側(cè)手腕部疼痛的單室磁共振（MR）關(guān)節(jié)造影。放射性核素注射稀釓后，腕骨冠狀位T1W脂肪抑制MR圖像顯示對比度延伸至遠端橈尺骨關(guān)節(jié)（短箭頭），表明全層中央三角形纖維軟骨盤（TFC）撕裂（長箭頭），以及腕關(guān)節(jié)中部（箭頭），表示舟骨（SLL）或月骨撕裂。手術(shù)時，有中央TFC撕裂和SLL撕裂，那么腕骨也會被標記。（U-ulna，R-radius，triquetrum，L-lunate，S-scaphoid，H-hamate，C-capitate，T-trapezoid，Tra-trapezium）
一些機構(gòu)主張在MRA期間將手指連接到滑輪和重量系統(tǒng)上，并在手腕上放置牽引。雖然這項技術(shù)并不廣泛，但它可以改善腕關(guān)節(jié)軟骨的可視化，以及腕關(guān)節(jié)固有和外源性韌帶的病理改變。然而，它對改善TFCC損傷的特征可能沒有太大幫助。除了感染、出血和局部結(jié)構(gòu)損傷的小風(fēng)險外，直接MRA確實存在一些應(yīng)考慮的缺陷。首先，它是侵襲性的，會引起反應(yīng)性滑膜炎，注射后幾天會產(chǎn)生疼痛。此外，增加關(guān)節(jié)內(nèi)壓力可導(dǎo)致造影劑沿針道或通過關(guān)節(jié)囊較弱區(qū)域外滲，這既會模糊視野也會誤診為病理改變。最后，它會導(dǎo)致更大的經(jīng)濟成本，也需要更多的時間來執(zhí)行。間接MRA遠不如直接MRA常見，因為它不會增加關(guān)節(jié)內(nèi)壓力，這可能會阻礙病理改變的充分可視化。此外，釓對比劑是全身性的，即使中間的軟組織支撐結(jié)構(gòu)完好無損，相鄰兩個腕部的滑膜增強也可以出現(xiàn)異常溝通影像學(xué)信號。這項技術(shù)通過檢測可能導(dǎo)致患者癥狀的活動性滑膜炎區(qū)域來提供功能信息（圖7）。圖7.間接核磁共振關(guān)節(jié)造影顯示。46歲女性慢性舟狀骨骨折伴骨不連和持續(xù)性橈側(cè)腕痛的癥狀性撞擊區(qū)有局限性滑膜炎。腕關(guān)節(jié)冠狀位T1W脂肪抑制磁共振圖像顯示腕舟骨中段骨折不愈合，骨折部位遠端骨髓水腫增強。橈骨莖突頂端被重塑，并緊靠遠側(cè)腕舟狀骨(箭頭)。局部強化與局灶性滑膜炎有關(guān)(箭頭)，患者被診斷為橈骨莖突撞擊。
整只手的磁共振成像相對不太常見，因為較大的視野會降低空間分辨率，阻礙檢測內(nèi)部排列紊亂的能力。在我們的機構(gòu)，最常見的適應(yīng)癥是炎性關(guān)節(jié)炎，在這種情況下，我們通常把病人放在“超人”的位置。如果兩只手都需要評估，那么兩只手臂都會伸到頭頂，雙手放在一起，掌心相向，以便在相同的圖像上比較相對應(yīng)的關(guān)節(jié)（圖8）。使用膝部線圈或柔性表面線圈進行成像。一些機構(gòu)可能會用木塊或毛巾將手稍微分開，而另一些機構(gòu)則將手放在手掌接觸的位置。整個手的更大視野的MRI也可以用來評估可能同時影響手部和手腕的情況，如疑似感染，以及對小的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)(如副韌帶或肌腱滑輪)的評估則不太重要。圖8.用于炎癥性關(guān)節(jié)炎的手部增強后磁共振成像(MRI)。我們對一位73歲有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病史的女性患者進行了雙手MRI檢查。這兩只手的圖像是手掌相對的。軸位T1W脂肪抑制增強后MRI顯示右側(cè)第二和第四掌指關(guān)節(jié)(短箭頭)滑膜強化，第二掌骨頭邊緣侵蝕(箭頭)。對側(cè)左側(cè)第四掌骨遠端有輕度骨髓強化(較長的箭頭)。然而，在左側(cè)MCP關(guān)節(jié)處未見滑膜炎癥。
在可能的情況下，應(yīng)在3T系統(tǒng)上對手指進行MRI檢查，以獲得更高的空間分辨率，并將手指放置在專用的手/手腕線圈中。與腕部成像類似，許多常規(guī)MRI檢查方案包含脂肪抑制、液體敏感序列和NFS- T1W和PD序列的組合。手指的長軸（矢狀面和冠狀面）成像應(yīng)根據(jù)單個手指的軸向圖像進行規(guī)劃，而不是假設(shè)方向與手的方向相同。此外，許多機構(gòu)至少包括一個相鄰的、無癥狀的手指，作為這些結(jié)構(gòu)外觀的正常對照。一些作者認為，手指屈曲時的半動態(tài)應(yīng)力成像可能有助于發(fā)現(xiàn)肌腱掌側(cè)移位（弓弦）導(dǎo)致的屈肌滑輪損傷，當手指伸展時，這種損傷可能是隱匿的（圖9）。圖9.一名24歲的男性，職業(yè)棒球運動員的長手指受傷，他的屈肌腱因滑輪損傷而彎曲。A)手指輕度屈曲時的矢狀位T1W非脂肪抑制(NFS)磁共振(MR)圖像顯示A2和A3滑輪水平的肌腱弓弦(箭頭)。A2滑輪的肌腱到指骨的距離為3.1毫米，這是不正常的。B)中指和無名指近節(jié)指干水平的軸向質(zhì)子密度NFSMR圖像顯示中指A2滑車(箭頭)內(nèi)增厚和中間信號，與慢性損傷和瘢痕形成一致。無名指的A2滑輪外觀正常(箭頭)。
小手指成像中的許多技術(shù)考慮都是拇指所共有的。然而，拇指通常是相對于手和小指伸展、旋轉(zhuǎn)和外展的。因此，矢狀面和冠狀面成像應(yīng)以拇指為中心，以優(yōu)化韌帶和肌腱的可視化。要做到這一點，冠狀位序列應(yīng)該從軸位圖像開始，經(jīng)過第一掌骨頭和掌指（MCP）關(guān)節(jié)。這個平面能很好地顯示副韌帶。基于軸位成像，矢狀面垂直于冠狀面90°，最適合檢查肌腱、掌骨和一些屈肌滑車損傷。手腕可能是身體中最復(fù)雜的關(guān)節(jié)，并受到各種疾病的影響。它由橈骨遠端和尺骨、腕骨和五個掌骨基部組成。八塊腕骨銜接形成整個腕骨，可分為兩列橫行的腕骨（圖6）。腕骨近側(cè)列由舟狀骨、月骨和三角骨組成。豆狀骨被認為是籽狀骨，不是腕骨近側(cè)列的一部分。但是，它可以間接影響三角骨。腕骨遠端由大多角骨，小多角骨，頭狀骨和鉤骨組成。這些骨頭形成一個支撐掌骨的拱形，被認為比近端更穩(wěn)定。腕血管解剖被認為是不典型的，因為血管經(jīng)常從遠端進入骨骼。這種血供模式使骨折后骨骼近端有發(fā)生骨壞死或骨不連的風(fēng)險。大約20%的人只有一條血管供應(yīng)舟狀骨、頭狀骨和月骨，這使得這些骨骼最有可能發(fā)生骨壞死。多角骨和鉤骨有兩條非關(guān)節(jié)滋養(yǎng)動脈，但缺乏一致的骨內(nèi)吻合，這也使骨折碎片有發(fā)生骨壞死的風(fēng)險。大約80%的人的多角骨、三角骨和豌豆狀骨顯示出多余的血液供應(yīng)，這使得這些骨骼中的骨壞死非常罕見。尺方差是指橈骨和尺骨遠端關(guān)節(jié)面的相對長度。它可分為正性(尺面較長)、中性(兩關(guān)節(jié)面長度相同)或負性(尺面較短)。尺骨莖突長度可變，與尺骨變異無關(guān)。手腕位置可以改變尺骨變異的程度。因此，雖然在MRI上可以提示尺骨變異，但使用這種方式來診斷和測量尺骨變異的程度是不合適的。因此，在MRI上確定尺骨的細微變異應(yīng)該謹慎。TFCC位于手腕尺側(cè)，是遠端橈尺關(guān)節(jié)(DRUJ)的主要穩(wěn)定器。它由三角纖維軟骨盤(TFC)、背側(cè)和掌側(cè)橈尺韌帶、尺側(cè)副韌帶(UCL，位于尺骨莖突和三角區(qū)之間)、半月板同源物和尺側(cè)腕伸肌腱鞘組成(圖10)。TFC外周比中央厚，在矢狀位圖像上呈雙凹狀。它附著在關(guān)節(jié)軟骨上橈骨遠端尺側(cè)乙狀竇切跡的遠端邊緣。TFC與尺骨遠端的周邊附著物稱為三角韌帶，有近端和遠端附著物，稱為近端和遠端椎板。近端椎板附著在尺骨莖突底部的遠端尺凹上。遠端椎板附著是可變的，延伸到尺骨莖突并延伸到尺骨莖突之外。它與ECU腱鞘的纖維結(jié)締組織融合在一起。三角形韌帶近端和遠端之間的間隙稱為皮下韌帶，代表疏松的血管化組織。PD圖像上皮下韌帶內(nèi)信號增強是正常的，不應(yīng)被誤解為撕裂。半月板同源物(尺骨同源物)由尺骨和三角骨之間的纖維組織組成。它與橈尺背側(cè)韌帶有共同的起源，并止于三角骨和月骨的尺側(cè)。腕關(guān)節(jié)由許多韌帶組成，分為固有韌帶(骨間韌帶)和外源性韌帶(關(guān)節(jié)囊)。固有韌帶連接并止于腕骨之間，對維持腕骨近側(cè)列的完整性很重要。外源性韌帶將腕骨連接到橈骨、尺骨或掌骨。損傷可能導(dǎo)致部分厚度撕裂、全厚度不完全撕裂和全厚度完全撕裂。支撐腕近端排的最重要的韌帶，也是最常受傷的韌帶是舟月骨(SLL)和月骨三角韌帶(LTL)。SLL呈C形，由背側(cè)、中央帶或膜帶、掌側(cè)或手掌帶組成。背束和掌束是真正的韌帶。另一方面，中央部分由纖維軟骨組成。SLL的背側(cè)帶對于腕關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性是最重要的，在MRI上信號強度均勻較低(圖11)。另外兩條帶顯示由于纖維血管成分的存在而產(chǎn)生的中間信號。冠狀位MRA和計算機斷層掃描能很好地顯示SLL和LTL的膜性成分。LTL呈V形，由三部分組成：背側(cè)帶、中央帶或膜帶、掌側(cè)帶或手掌帶。LTL比SLL小。掌側(cè)成分與TFCC混合，強度最強。然而，背側(cè)部分在腕關(guān)節(jié)穩(wěn)定性中是最重要的。圖11.正常舟月骨(SLL)和月骨三角韌帶(LTL)解剖。A） 橫軸T2W脂肪抑制（FS）磁共振（MR）圖像通過腕水平顯示舟狀骨（S）、月骨（L）和三角骨（T）。SLL（長箭頭）和LTL（箭頭）的背側(cè)帶可見。SLL（短箭頭）和LTL（箭頭）的掌側(cè)帶也可以觀察到。B）冠狀位T2W FS MR圖像顯示SLL（白色箭頭）和LTL（箭頭）中心部分的正常三角形外觀。
外源性腕韌帶分為掌側(cè)和背側(cè)結(jié)構(gòu)（圖12）。掌側(cè)腕關(guān)節(jié)韌帶比背側(cè)韌帶更強，對于正常的腕關(guān)節(jié)功能更為重要，但兩者顯示出不同的解剖結(jié)構(gòu)（圖12A）。最重要的是橈骨掌側(cè)頭狀韌帶，防止舟狀骨旋轉(zhuǎn)性半脫位和橈骨月三角韌帶（也稱為長橈骨月韌帶），它連接橈骨遠端和腕骨近側(cè)列（圖12A和C）。環(huán)狀韌帶起源于橈骨莖突的遠側(cè)，向尺骨的遠端延伸，與頭狀韌帶相連。長橈骨月韌帶起源于橈骨莖突，毗鄰頭狀韌帶的起源，并斜向延伸附著在月骨上。韌帶的深層纖維與LTL融合并附著在三角韌帶上。另外的掌側(cè)外韌帶包括短橈月骨韌帶、橈舟月骨韌帶和掌側(cè)舟月骨韌帶。兩條尺側(cè)掌側(cè)外源性腕部韌帶，掌側(cè)尺月骨和掌側(cè)尺側(cè)韌帶，分別起源于掌側(cè)橈尺側(cè)韌帶并止于月骨和三角骨（圖10）。這些韌帶將有助于TFCC的穩(wěn)定性。最重要的背側(cè)-外側(cè)韌帶是背側(cè)橈腕韌帶或長橈骨月韌帶。另一個背側(cè)腕關(guān)節(jié)韌帶是背側(cè)腕間韌帶，從舟骨延伸到三角骨結(jié)節(jié)，并有部分可延伸到第二掌骨基部（圖12B）。一些作者還描述了一個額外的背側(cè)尺骨韌帶。手腕的橈側(cè)副韌帶（RCL）位于橈骨莖突和舟骨之間，UCL位于尺骨莖突和三角骨之間。這些韌帶在手腕穩(wěn)定性中不起重要作用（圖12B）。腕部非固有韌帶可以用MRI和MRA來描述，包括三維各向同性成像，并且具有條紋狀外觀。所有成像平面均用于評估。圖12.正常的外源性腕部韌帶。A）掌側(cè)主要外源性韌帶的示意圖。B）腕部主要背側(cè)非固有韌帶和副韌帶的示意圖。C）冠狀位三維T1W脂肪抑制梯度回波關(guān)節(jié)造影后磁共振圖像顯示部分掌側(cè)橈骨頭（箭頭）和長橈月骨（箭頭）韌帶
腕管是覆蓋腕骨掌側(cè)的解剖空間（圖13A）。它的掌側(cè)表面是屈肌支持帶，從橈骨遠端延伸到掌骨基部。屈肌支持帶可分為三個部分，包括前臂筋膜、腕橫韌帶和魚際肌與小魚際肌之間的遠端腱膜。尺側(cè)緣由鉤狀骨、三角骨和豆狀骨組成。腕管的橈側(cè)緣由腕舟骨、斜方肌和橈側(cè)腕屈肌腱鞘組成。腕管包含九個肌腱，包括四個趾淺屈肌（FDS）肌腱，四個趾深屈肌（FDP）肌腱和拇長屈肌腱。FDS和FDP肌腱位于尺骨囊內(nèi)，而拇長屈肌肌腱位于橈動脈囊內(nèi)。尺骨囊最常與第五指屈肌腱鞘連續(xù)，而第二至第四指通常具有單獨的屈肌腱鞘。橈動脈囊與拇指掌側(cè)屈肌腱鞘連續(xù)。囊有解剖變異性，兩個囊可以相互連通，或者尺骨囊偶爾可以與第二至第四指屈肌腱鞘連續(xù)。橈側(cè)腕屈肌肌腱具有自己的骨纖維隧道，并通過腕橫韌帶的深部與腕管分開，腕橫韌帶沿其徑向邊界分裂，圍繞該肌腱并橋接多角骨。掌長肌腱存在于86%的人群中，位于屈肌支持帶的表面。它止于屈肌支持帶的中央部分和掌腱膜的下部。這種肌肉有助于手腕彎曲。但是，它在功能上被認為是微不足道的。其最重要的可以是作為肌腱移植的供體。正中神經(jīng)是在屈肌支持帶、食指和中指屈肌腱之間的腕管徑向方面最淺表的結(jié)構(gòu)。在MRI上，正中神經(jīng)具有圓形或略微扁平的外觀，具有中等信號強度，并且從橈尺遠側(cè)關(guān)節(jié)（DRUJ）到鉤狀骨的水平具有相對恒定的走形。屈肌腱位于手腕的掌側(cè)，向遠端延伸，大部分附著在掌骨和指骨上。表1中描述了手腕和手部肌肉以及肌腱的起點和止點。沿手腕背部有六個伸肌腱隔室，深入伸肌支持帶，向遠端延伸以附著在掌骨和指骨上（圖13B）。表2中描述了手腕和手部肌肉以及肌腱的起點和止點。橈神經(jīng)通過深支和淺支為前臂、手腕和手提供運動和感覺功能。橈淺神經(jīng)提供手背外側(cè)的感覺功能（圖13）。在前臂遠端，橈淺神經(jīng)走行于橈骨莖突和第一伸肌室后方。鑒于此部位神經(jīng)的淺表性，橈骨遠端骨折可能導(dǎo)致創(chuàng)傷性損傷。腕部水平的尺神經(jīng)位于一個稱為Guyon管的纖維骨隧道內(nèi)（圖13A）。該管由屈肌支持帶和腕掌側(cè)韌帶在小魚際隆起的近側(cè)形成。該管起始于近端豆狀肌水平的腕橫韌帶的近端邊緣，終止于鉤狀骨水平的小魚際肌肉組織的腱膜弓。尺動脈、交通靜脈與神經(jīng)一起通過神經(jīng)管，并含有脂肪。圖13.手腕橫截面示意圖。A）腕部遠端腕管水平處腕屈肌和伸肌腱的示意圖。B）橈尺骨遠端腕屈肌和伸肌腱的示意圖。有許多正常的骨性、肌肉和神經(jīng)解剖學(xué)變異，它們可以形成病理狀態(tài)，也可以是產(chǎn)生臨床癥狀的原因。列出所描述的每種變異超出了本文的范圍。因此，這里描述了最常見和臨床相關(guān)的解剖變異。在骨骼中，一些腕骨具有不同的形態(tài)，包括發(fā)育性聯(lián)合和許多已報道的發(fā)育性小骨。例如，一個月橈骨聯(lián)合是最常見的腕關(guān)節(jié)聯(lián)合，患病率為0.1%，它代表了月骨和三角骨的先天性融合。月骨和三角骨的骨性融合通常無癥狀。然而，纖維軟骨LTL聯(lián)合可與不典型的尺側(cè)腕痛相關(guān)。描述了兩種月骨形態(tài)。I型月骨有一個與頭狀骨相連的遠端小關(guān)節(jié)，不與鉤狀骨相連，而II型月骨有兩個遠端小關(guān)節(jié)，橈骨小關(guān)節(jié)與頭狀骨相連，尺骨小關(guān)節(jié)與鉤骨相連。這可能與局灶性骨性關(guān)節(jié)炎和尺側(cè)腕部疼痛有關(guān)。手腕上有許多附屬小骨，可能被誤認為是病理或偶爾是引起癥狀的原因。最常見的兩個小骨是莖突骨和拇趾骨。莖突骨是位于第二和第三掌骨基底之間的背側(cè)副小骨，可以與掌骨基底融合，它與腕關(guān)節(jié)隆起和手背疼痛有關(guān)。主要的鑒別疾病是慢性鉤狀鉤骨骨折。然而，如果骨骼邊緣光滑、皮質(zhì)良好、圓形，則更可能代表副小骨。其他小骨，包括月骨、三角骨、第二斜方骨和月后骨，也偶爾觀察到，但臨床相關(guān)性較低。在一些個體中，可能存在額外的輔助肌腱和肌肉，不應(yīng)將其誤認為病理結(jié)構(gòu)。例如，最小指外展肌是腕部最常見的副肌，患病率高達24%。肌肉呈放射狀和掌側(cè)呈梨狀，并止于第五掌骨基部的尺骨邊緣。它可以很容易地識別為在梨狀體水平突出到Guyon管中的肌肉組織，因為在該水平上Guyon管中通常不應(yīng)該有任何肌肉。趾短伸肌是一種副肌，起源于在第四伸肌室，可以是單側(cè)或雙側(cè)。肌肉的起源可以變化，盡管它最常見于背部腕關(guān)節(jié)囊深處伸肌支持帶。它通常止于食指或中指的伸肌帶，但偶爾可以止于第四和第五指。臨床上，它可能被誤認為是手腕背面的腫塊。正中神經(jīng)分叉是一種常見的解剖變異，其發(fā)生率約為2.8%。正中神經(jīng)在前臂遠端分叉成兩個神經(jīng)束，正中神經(jīng)在腕管內(nèi)也呈分叉狀態(tài)。分叉的正中神經(jīng)也可以出現(xiàn)副動脈，它位于兩個神經(jīng)束之間。鑒別這種變異以及副動脈的存在對于避免腕管松解時損傷這些結(jié)構(gòu)具有重要意義。02 手腕關(guān)節(jié)內(nèi)紊亂隱匿性骨折及其并發(fā)癥：MRI是評估隱匿性腕部骨折、骨折并發(fā)癥和骨挫傷的最佳影像學(xué)成像方式（圖1）。舟骨對于腕骨的穩(wěn)定性很重要，并且在兩排腕骨之間起到穩(wěn)定的作用。解剖鼻煙壺部位壓痛是舟骨骨折的敏感測試，但舟骨結(jié)節(jié)的疼痛和壓痛更具體。僅臨床檢查無法評估舟骨骨折的并發(fā)癥。舟骨骨折約占所有腕部骨折的60-90%，12%的舟骨骨折無法愈合并需要手術(shù)治療。由于舟骨的獨特血液供應(yīng)，發(fā)生在近端的骨折易于延遲愈合、骨不連和骨壞死。X光片照射位置包括后前位（PA）、側(cè)位、半傾斜和尺偏視圖（PA），是檢測舟骨骨折相關(guān)并發(fā)癥的首選成像方式。然而，MRI在檢測隱匿性骨折線和骨髓水腫方面更為敏感。如果MRI顯示兩側(cè)有囊腫形成的骨折線，則提示骨折不愈合。舟骨骨不連嚴重塌陷（SNAC）的手腕發(fā)生在舟骨持續(xù)性骨不連導(dǎo)致?lián)p傷后約5-10年發(fā)生骨關(guān)節(jié)炎和功能障礙時?！榜劚郴巍笔抢^發(fā)于舟骨中段骨折的畸形愈合以及近端和遠端部位的掌側(cè)成角。有角度的舟骨，從背面觀看表現(xiàn)為明顯的“駝背”。舟骨骨折并發(fā)癥的治療取決于耐受手術(shù)的能力和骨的生存能力。不能耐受手術(shù)的患者可能是非手術(shù)治療舟骨骨不連的適應(yīng)癥，需要保守治療4-6周。在保留血管的舟骨骨不連中，用螺釘固定的不帶血管的骨移植物能夠?qū)崿F(xiàn)成功的愈合。如果在MRI上看到血液供應(yīng)不足或骨壞死或手術(shù)中并沒有出血，則進行帶血管的骨移植。舟骨骨不連伴骨關(guān)節(jié)炎需要急診手術(shù)，如部分或全腕關(guān)節(jié)融合術(shù)，腕關(guān)節(jié)近端切除術(shù)，舟骨切除術(shù)或關(guān)節(jié)成形術(shù)。MRI還可用于檢測其他較不常見的涉及腕骨的骨折。鉤狀骨折可通過直接創(chuàng)傷或來自腕橫韌帶的撕脫力發(fā)生。這些撕脫傷害與橄欖球運動和高爾夫球運動有關(guān)。未經(jīng)治療的骨折可能會發(fā)展為骨不連，但一般很少需要手術(shù)切除來緩解癥狀。Preiser病是舟骨骨壞死的特發(fā)性特征，盡管大多數(shù)病例有復(fù)發(fā)性微損傷或嚴重損傷的病史。然而，大多數(shù)舟骨骨壞死病例發(fā)生在近端或中段骨折后，大約30%的舟骨中段骨折和80-100%的近端骨折發(fā)生骨壞死。臨床檢查不能單獨發(fā)現(xiàn)舟骨骨折的并發(fā)癥。MRI可用于確定骨壞死的存在。如果MRI顯示近端骨折碎片中保留正常脂肪信號，則該發(fā)現(xiàn)強烈提示有存活的骨髓存在。但是，早期骨壞死中的脂肪可能在T1W圖像上顯示出脂肪的“正?！备咝盘枏姸?，而沒有脂肪飽和信號強度，從而導(dǎo)致假陰性結(jié)果。早期骨壞死在T1W圖像上顯示壞死骨相對于周圍正常骨的低信號強度，并且在流體敏感的FS圖像上顯示可變信號。骨髓的對比度增強表明血管保存完好。均勻增強提示有存活的骨髓存在，而沒有增強則提示骨壞死，異質(zhì)性增強可能代表骨壞死與部分活組織共存（圖5）。然而，纖維組織向內(nèi)生長會導(dǎo)致一些增強并導(dǎo)致假陰性的結(jié)果。Kienb?ck病是部分或全部的月骨壞死。骨壞死可能由反復(fù)的微小創(chuàng)傷、急性骨折導(dǎo)致的血液供應(yīng)中斷、血液高凝狀態(tài)、類固醇藥物的使用、與尺骨負向變異相關(guān)的生物力學(xué)改變、徑向傾斜度減小和I型月骨解剖變異引起。而Ⅱ型月骨有額外的關(guān)節(jié)可以抵抗骨折。Kienb?ck病通常表現(xiàn)為手背側(cè)疼痛、運動受限、虛弱和腫脹。在臨床檢查中，指伸肌和橈側(cè)腕伸肌腱之間存在局灶性壓痛，伸展時引起疼痛。孤立的月骨骨折非常罕見，約占腕部骨折的1-2%。月骨的近端極可能易發(fā)生局部缺血，因為它缺乏軟組織附著。由于單一動脈供應(yīng)中斷，手掌骨折極易導(dǎo)致骨壞死，在人群中的發(fā)生率高達20%。月骨壞死的MRI表現(xiàn)跟舟骨骨壞死的MRI影像學(xué)表現(xiàn)相一致（圖14）。Kienb?ck病的Lichtman分期對患者的治療管理很重要（表3）。圖14. Kienb?ck疾病。44歲女性，左手腕疼痛數(shù)月。冠狀位T1W磁共振圖像顯示整個月骨彌漫性低T1信號（箭頭），最明顯的是在其徑向位置，與部分塌陷的骨壞死相一致。尺骨變異也顯示在了這張圖片上。
尺腕基臺綜合，也稱為尺骨腕部負荷或尺骨撞擊綜合征，其特征在于尺骨腕部疼痛，腫脹和運動范圍受限。尺骨頭與TFCC，月骨和三角骨之間的慢性撞擊可導(dǎo)致一系列病理變化，包括TFCC的退行性撕裂，月骨或三角纖維軟骨軟化癥，LTL撕裂或尺骨和DRUJ的骨關(guān)節(jié)炎（圖15）。這些發(fā)現(xiàn)最常見于尺骨正變異，但偶爾也可出現(xiàn)中性或負變異。尺腕基臺綜合/尺骨撞擊綜合征是一種以尺骨遠端縮短（尺骨負變異）為特征的綜合征，其撞擊橈骨遠端。出現(xiàn)前臂的旋前和旋后以及DRUJ的壓迫都會引起疼痛。MRI表現(xiàn)包括橈骨水平的侵蝕性改變與骨重建。MRI可用于檢測早期病變，例如早期發(fā)現(xiàn)骨髓水腫。圖15.尺腕基臺綜合/尺骨撞擊綜合征。男，47歲，雙側(cè)腕關(guān)節(jié)疼痛，左大于右。冠狀位T2W脂肪抑制磁共振圖像顯示月骨骨髓水腫，近側(cè)尺骨軟骨下囊腫樣改變（箭頭）。三角纖維軟骨盤（TFC）明顯變薄，但未見穿孔。這些發(fā)現(xiàn)可以在尺腕基臺綜合/尺骨撞擊綜合征中看到。
TFCC損傷最常見于在內(nèi)旋時伸展手腕上的軸向負荷。網(wǎng)球類運動員由于腕掌側(cè)的反復(fù)運動可能出現(xiàn)TFCC損傷，尺骨正變異易導(dǎo)致TFCC損傷。TFCC患者表現(xiàn)為尺側(cè)腕部疼痛，不穩(wěn)定，旋轉(zhuǎn)時常有咔嗒聲或啪嗒聲。由于TFCC的解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，需要高信噪比和高對比度高分辨率的MRI進行準確評估。沒有特定的影像學(xué)特征能夠區(qū)分外傷性和退行性TFCC撕裂。TFCC損傷可以通過Palmer分類法進行分類（表4）。分為創(chuàng)傷性/急性（1級）或退行性/慢性（2級）。2級撕裂通常是尺腕基臺正尺骨變異的結(jié)果，很少是尺骨莖突伸長，或繼發(fā)于橈骨骨折畸形愈合的尺骨延長。IA類病變表現(xiàn)為尺骨向TFC徑向方向的1-2 mm矢狀撕裂（圖16）。這些撕裂位于TFC的無血管部分，通常由于愈合不良而進行清創(chuàng)。IB類病變是尺骨中央凹近端或遠端椎板附著的創(chuàng)傷性撕脫（圖17）。這些撕裂可能與尺骨莖突基部骨折和手掌或背側(cè)尺骨韌帶損傷有關(guān)。撕裂的位置在TFC的血管周圍，則很大可能會愈合。過多的液體積聚和局灶性滑膜炎可能是撕裂的間接征象。IC類病變是來自月骨或三角骨周圍掌側(cè)附件的創(chuàng)傷性撕脫，特別是尺月骨和尺骨韌帶。如果在流體敏感序列的韌帶內(nèi)看到異常信號，則可能發(fā)生撕裂。其中最嚴重的是ID類病變，這是乙狀竇切跡區(qū)域橈骨附件的外傷性撕脫傷?？赡芘c橈骨遠端骨折有關(guān)。這些病變常規(guī)的治療是清創(chuàng)，因為組織相對無血管，所以容易導(dǎo)致愈合不良。TFCC–三角纖維軟骨復(fù)合體，DRUJ–遠端尺橈關(guān)節(jié)圖16.中央三角纖維軟骨盤（TFC）撕裂。26歲男性，傷后9個月右腕尺側(cè)疼痛。單室橈腕關(guān)節(jié)注射后，冠狀位T1W脂肪抑制磁共振關(guān)節(jié)造影圖像顯示中央TFC軟骨盤全層穿孔（箭頭）。T1W高強度對比顯示，通過缺損延伸至遠端尺橈關(guān)節(jié)，與Palmer 1A病變一致。
圖17.周圍三角纖維軟骨復(fù)合體（TFCC）撕裂。49歲男性，外傷后腕背及尺側(cè)疼痛。冠狀位T2W脂肪抑制磁共振圖像顯示，尺骨莖突附著處周圍TFCC的三角韌帶部分撕裂（箭頭所示），橈尺骨遠端有少量積液伴滑膜增生，通常伴有TFCC撕裂（箭頭所示），與Palmer 1B病變一致。橈尺遠側(cè)韌帶和尺側(cè)腕伸肌肌腱亞健康等其他損傷未顯示。
II a類病變代表關(guān)節(jié)盤退行性磨損和變薄而無穿孔。未延伸至TFC表面的局灶性異常信號強度可能代表粘液變性。IIB類病變表現(xiàn)為進行性變性，伴有IIA病變和月骨、三角骨或尺骨遠端軟骨軟化癥，無穿孔。IIC類病變表現(xiàn)出比IIB病變更明顯的進展性改變，TFC明顯穿孔，IID類病變表現(xiàn)出LTL穿孔以及IIC類病變的所有征象。這些病變導(dǎo)致LTL不穩(wěn)定。最后，IIE類病變是IID類病變伴有尺骨和遠端尺骨骨關(guān)節(jié)炎。如果LTL保存完好，則可以進行清創(chuàng)和釘扎治療。然而，如果LTL韌帶完全撕裂，則可能需要進行關(guān)節(jié)融合術(shù)。交通性撕裂是指全層缺損，其中單次注射MRA顯示對比度從橈腕延伸至DRUJ（圖6和16）。非交通撕裂包括部分厚度缺損。退行性撕裂和穿孔與年齡有關(guān)，通常發(fā)生在軟骨盤中央。放射狀/中央交通狀撕裂通常是雙側(cè)的，可以沒有任何臨床癥狀。直接MRA在檢測TFC撕裂方面具有最高的準確性，特別是對于中央和徑向（Palmer IA，ID和II）撕裂。對于尺骨附著處的外周撕裂（Palmer IB，IC）則是表現(xiàn)為中等準確度。然而，由于纖維血管組織的存在，MRA仍被認為優(yōu)于PD/T2W FS圖像。SLL和LTL是支持腕骨近側(cè)列的最重要的韌帶。此外，它們是最常受傷的韌帶，它們的受損可導(dǎo)致生物力學(xué)改變。最常見的損傷機制是伸展、尺骨偏斜和腕關(guān)節(jié)旋后。借助拐杖行走和LTL尺骨撞擊對SLL的反復(fù)摩擦也可能導(dǎo)致?lián)p傷。SLL背側(cè)帶在月骨附著處的撕裂通常是癥狀性的和創(chuàng)傷性的而不是退行性的。SLL和LTL的中央退行性穿孔會隨著年齡的增長而增加，并且可能是無癥狀的。SLL撕裂導(dǎo)致舟狀骨旋轉(zhuǎn)性半脫位和背部交錯節(jié)段不穩(wěn)定（DISI），并伴有月骨背側(cè)傾斜（圖18）。SLL角度>80°可診斷DISI。這最好在側(cè)腕X光線片上進行測量。盡管可以通過MRI進行估算，但MRI測量可能不可靠，并且高度依賴于患者的位置。Zanetti等人發(fā)現(xiàn)，當手腕位于徑向偏差15°時，矢狀面MRI上SLL角度的平均測量值與側(cè)位X光線片上的測量值密切相關(guān)。然而，當手腕置于中立位置時，測量值可能與X光線片照相測量值相差14°，當手腕置于尺骨偏差15°時，測量值可能相差32°。DISI可導(dǎo)致手腕上的異常負荷并最終導(dǎo)致手腕舟月骨高度塌陷（SLAC），其特征在于橈腕關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)的頭狀骨和骨關(guān)節(jié)炎的近端移位。異常的SLL可能顯示出磨損、不規(guī)則的邊距，流體敏感序列上的信號增加或纖維不連續(xù)。這些發(fā)現(xiàn)可能在有或沒有擴大SLL間隔的情況下出現(xiàn)。全層撕裂會使橈腕關(guān)節(jié)和尺腕關(guān)節(jié)之間的對比度異常明顯。圖18.舟月骨韌帶（SLL）撕裂伴背部交錯節(jié)段不穩(wěn)定（DISI）。42歲男性，跌倒后左手腕疼痛。A） 冠狀位T2W脂肪抑制（FS）磁共振（MR）圖像顯示SLL中心帶（箭頭）全層撕裂，舟月骨間隔變寬。B）矢狀位T2W FS MR圖像顯示月骨背側(cè)傾斜（箭頭）與DISI相一致。C）軸位T2W-FS MR圖像顯示SLL的背側(cè)和掌側(cè)帶（分別為長箭頭和箭頭）界限不清且增厚，與嚴重撕裂相一致。LTL的破壞導(dǎo)致掌側(cè)止點節(jié)段性不穩(wěn)定性（VISI），月骨向掌側(cè)傾斜。這一發(fā)現(xiàn)可能是關(guān)節(jié)松弛患者的正常變異。SLL角<30°和頭柱角>30°提示VISI。與SLL類似，背側(cè)帶在軸向位成像中最為明顯，膜性成分在冠狀位成像中最為明顯。舟月骨關(guān)節(jié)通常相對于手腕的短軸定向傾斜。如果臨床上擔(dān)心LTL損傷，則垂直于LTL關(guān)節(jié)的傾斜軸向序列可能有助于改善韌帶背側(cè)和掌側(cè)帶的表征。掌外側(cè)韌帶撕裂可能導(dǎo)致DISI。尺側(cè)掌側(cè)韌帶有助于TFCC的穩(wěn)定性。TFCC的外周撕裂可導(dǎo)致掌側(cè)尺月骨和尺骨韌帶損傷。背側(cè)腕腕韌帶撕裂可導(dǎo)致VISI，而背側(cè)腕間韌帶撕裂可導(dǎo)致DISI。外源性韌帶損傷可與固有韌帶損傷和腕骨不穩(wěn)定同時發(fā)生。撕裂的韌帶表現(xiàn)出纖維的不連續(xù)性，而部分撕裂將顯示纖維的不規(guī)則性或流體敏感序列上的信號增加（圖19）。圖19.腕骨間背側(cè)韌帶扭傷。47歲女性，跌倒后右側(cè)腕背疼痛。軸向T2W脂肪抑制磁共振圖像顯示水腫和邊界不清的腕骨間背側(cè)韌帶，特別是沿著其關(guān)節(jié)附件（箭頭）。
手的屈肌腱損傷可分為五個解剖區(qū)域（圖20）。手腕由IV區(qū)，腕管內(nèi)的肌腱和V區(qū)組成，肌腱從肌腱交界處延伸至腕管近端。由于腕橫韌帶的保護作用，IV區(qū)損傷很少見。然而，擠壓傷可能導(dǎo)致腕管屈肌腱和正中神經(jīng)受損。V區(qū)損傷可導(dǎo)致尺動脈和橈動脈，尺神經(jīng)和正中神經(jīng)以及多個屈肌腱受損。屈肌腱腱鞘炎偶爾可以在炎癥性關(guān)節(jié)炎或過度使用損傷的運動員中看到，例如那些玩球拍運動或高爾夫的運動員。小指損傷的那部分將進一步詳細討論各種屈肌腱區(qū)和相關(guān)損傷。腱鞘炎最常見的形式稱為DeQuervain腱鞘炎，涉及第一伸肌腱，包括拇長展肌和拇短伸肌腱（圖21）。DeQuervain腱鞘炎通常表現(xiàn)為雙側(cè)、中年女性、喂養(yǎng)嬰兒的年輕母親和球拍類運動運動員?；颊咴跇锕乔o突上出現(xiàn)疼痛和腫脹，拇指伸展和外展時疼痛增加。圖21.DeQuervain腱鞘炎。37歲女性，橈側(cè)腕關(guān)節(jié)疼痛和咔噠聲。軸位T2W脂肪抑制磁共振圖像顯示第一伸肌室肌腱增厚，信號不均勻，與DeQuervain腱鞘炎相一致的腱鞘擴張（箭頭）。
近端交叉綜合征通常是一種慢性、過度使用、炎癥性疾病，影響前臂遠端橈側(cè)、橈腕關(guān)節(jié)近側(cè)4-5cm，第一和第二伸肌室肌腱相互交叉。該綜合征是由反復(fù)摩擦引起的，摩擦可導(dǎo)致狹窄性腱鞘炎，偶爾還會導(dǎo)致外膜滑囊炎。這種情況與劃船和球拍類運動有關(guān)，不常見于直接創(chuàng)傷。尺側(cè)腕伸肌腱（ECU）可表現(xiàn)為腱鞘炎、肌腱病、半脫位或由于腱鞘斷裂和肌腱斷裂而導(dǎo)致的脫位（圖22）。雖然可以在正常人身上看到，但尺側(cè)腕伸肌腱（ECU）半脫位也可能與急性損傷有關(guān)，診斷病理性半脫位可能需要結(jié)合病史和體格檢查。圖22.尺側(cè)腕伸肌腱（ECU）撕裂。22歲男性職業(yè)棒球運動員，傷后12周左手腕疼痛不穩(wěn)。A） 腕部處于中立位置時，腕部尺側(cè)溝水平的軸向T2W脂肪抑制（FS）磁共振（MR）圖像顯示尺側(cè)腕伸肌腱（ECU）信號增強，伴有小的腱鞘膜積液（箭頭）。B）腕關(guān)節(jié)旋后尺側(cè)溝水平的T2W-FS軸位MR圖像顯示ECU肌腱形態(tài)異常，其覆蓋在尺側(cè)溝邊緣（箭頭）。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）常表現(xiàn)為腱鞘炎和腱鞘病，因為腕部肌腱周圍有滑膜鞘或滑膜囊。然而，他們很少出現(xiàn)肌腱撕裂。大約50-64%的RA患者表現(xiàn)出伸肌腱受累，其中ECU是早期RA患者中最常見的肌腱受累。在MRI上，肌腱病變的特征是異質(zhì)性高信號強度和液體敏感序列增厚，活動性腱鞘炎將表現(xiàn)為腱鞘積液的增強信號。
遠端交叉綜合征，也稱為交叉綜合征，是由第三伸肌室肌腱穿過第二室肌腱，正好位于Lister結(jié)節(jié)的遠端，這是由橈骨遠端的背部引起的（圖23）。第二和第三伸肌室腱鞘通過孔連通，這個解剖結(jié)構(gòu)將導(dǎo)致兩者之間的炎癥可以進行擴散。患者出現(xiàn)Lister結(jié)節(jié)疼痛和腫脹，偶爾伴有拇指運動的局灶性痙攣。這種情況最常見于創(chuàng)傷后，但也可見于各種風(fēng)濕病和退行性疾病。圖23.遠端交叉綜合征。69歲女性，腕背疼痛。軸位T2W脂肪抑制磁共振成像顯示拇長伸肌肌腱腱周輕度水腫和輕度腱鞘炎（第三隔室）（箭頭），因為它在腕水平超過第二伸肌肌腱。
壓迫性神經(jīng)病變是指神經(jīng)壓迫引起的疼痛和功能喪失為特征的周圍神經(jīng)病變。腕管綜合征是上肢最常見的神經(jīng)卡壓。它可以是特發(fā)性的或與神經(jīng)壓迫的各種原因有關(guān)，包括月骨脫位，血腫或與屈肌腱病變/腱鞘炎相關(guān)的風(fēng)濕性疾病。其他病因包括糖尿病、甲狀腺功能減退、妊娠，肥胖、淀粉樣蛋白沉積、第一腕掌（CMC）關(guān)節(jié)的骨關(guān)節(jié)炎或沿神經(jīng)的占位性病變。臨床癥狀包括拇指、食指和中指的疼痛、刺痛和麻木。體格檢查結(jié)果包括魚際肌肌肉萎縮和無力，感覺受損，從拇指延伸到外側(cè)第四指，并且在魚際隆起處感覺異常。Tinel陽性測試或輕度敲擊在神經(jīng)上引起的神經(jīng)分布刺痛感是支持該疾病診斷的另一個跡象。MRI表現(xiàn)為正中神經(jīng)內(nèi)信號增強，豆狀骨水平神經(jīng)增大，鉤狀骨水平神經(jīng)變平（圖24）。正中神經(jīng)的橫截面積（CSA）測量，包括腕管內(nèi)、近端和遠端各點的絕對測量值，以及前臂遠端和腕管內(nèi)CSA的比值測量值，可以敏感地檢測腕管綜合征。在超聲檢查中，據(jù)報道正常的正中神經(jīng)CSA在9到11 mm2之間。盡管在文獻中超聲測量得到了很好的評估，但MRI測量的建立較少。據(jù)報道，正中神經(jīng)CSA的MRI測量通常大于超聲測量，與尸體標本橫斷面測量的相似。Ng等人最近的一項研究表明，腕管近端或遠端的CSA>15 mm2作為檢測腕管綜合征的臨界值，CSA>19 mm2作為嚴重腕管綜合征的臨界值。此外，在手腕的軸向成像中，橫截面中看到的正中神經(jīng)長軸與其在腕管入口處的短軸之間的比率測量值大于3:1也可能有助于檢測腕管綜合征。其他繼發(fā)性MRI表現(xiàn)包括屈肌支持帶增厚和彎曲，魚際肌肌肉水腫或中段肌肉萎縮和反應(yīng)性肥大。造影后成像顯示神經(jīng)水腫信號增強，神經(jīng)缺血信號減弱。與腕管松解術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥估計在3%至19%之間，并且在高達12%的病例中需要手術(shù)再探查。大約1-25%的患者術(shù)后癥狀復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)性腕管綜合征的常見原因包括屈肌支持帶的不完全切除/再生、屈肌腱鞘炎、纖維增生、醫(yī)源性正中神經(jīng)損傷以及由神經(jīng)節(jié)囊腫或副肌腹引起的壓迫。屈肌支持帶的再生在MRI上表現(xiàn)為神經(jīng)淺表的低信號強度，連續(xù)的線性區(qū)域，并且在皮下術(shù)后瘢痕深處的支持帶增厚。纖維化可以表現(xiàn)為低T1信號，神經(jīng)內(nèi)邊緣信號不明確。圖24.屈肌支持帶增厚導(dǎo)致正中神經(jīng)受壓。60歲的女性手上有慢性麻木。矢狀T2W脂肪抑制磁共振圖像顯示，隨著上下屈肌遠端支持帶增厚，正中神經(jīng)（長箭頭）扁平和壓縮，神經(jīng)近端信號增加（短箭頭）
Wartenburg綜合征，也稱為感覺異常性疼痛，是一種罕見的綜合征，與肱橈肌和橈側(cè)腕長肌腱之間的神經(jīng)卡壓引起的淺表橈神經(jīng)的病理改變有關(guān)，這通常是由于手表帶或手鐲的壓迫引起的。臨床癥狀包括手背側(cè)面疼痛。尺神經(jīng)壓迫可發(fā)生在Guyon管近端（I型）或管內(nèi)（II型），主要是由神經(jīng)節(jié)囊腫、神經(jīng)瘤或副肌相關(guān)的壓迫引起。在極少數(shù)情況下，尺動脈假性動脈瘤、尺骨腕屈肌肌腱肥大、顳三角肌關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎或舟月骨骨折可導(dǎo)致壓迫。臨床上，患者出現(xiàn)第四和第五指感覺喪失和無力。體格檢查顯示小指和無名指尺側(cè)一半的感覺缺陷，以及由于固有的肌肉無力而導(dǎo)致的無名指和小指的“爪”畸形。Guyon氏管綜合征的MRI表現(xiàn)為沿著神經(jīng)方向的占位性病變，靠近管道的尺神經(jīng)水腫，管道內(nèi)神經(jīng)變平，以及流體敏感序列上神經(jīng)信號強度增加（圖2）。次要體征包括肌肉水腫和小魚際肌、第三和第四指間肌以及與神經(jīng)支配有關(guān)的骨間肌的信號增強。尺骨側(cè)疼痛的罕見原因是小魚際錘綜合征，其在離開Guyon氏管時繼發(fā)于覆蓋鉤狀骨的尺動脈血栓形成。該綜合征的名稱來自患者反復(fù)用手掌的小魚際錘擊物體，這會對下面的尺動脈造成創(chuàng)傷。這導(dǎo)致血管內(nèi)膜和內(nèi)壁變性和血栓形成，遠端栓子可阻塞遠端指動脈和出現(xiàn)癥狀性缺血。MRI可以顯示尺動脈的異常流動信號，以幫助建議進行此診斷（圖25）。圖25.小魚際錘綜合征。34歲男性，在做了幾個星期的汽車機械工作后。出現(xiàn)左無名指和中指疼痛。A） 軸位T2W脂肪抑制磁共振圖像顯示沿尺骨第三指間神經(jīng)血管束的信號增強和周圍軟組織水腫（箭頭）。B）彩色多普勒超聲圖像顯示在手腕近端水平形成尺動脈血栓（箭頭）
屈肌腱鞘感染，由于空間封閉可導(dǎo)致化膿性屈肌腱鞘炎。腱鞘內(nèi)壓力增加可導(dǎo)致肌腱斷裂或壞死。也可因為粘連而導(dǎo)致狹窄的腱鞘炎并嚴重限制運動。拇指和小指腱鞘的感染可以擴散到橈骨和尺骨囊中，導(dǎo)致馬蹄樣腫脹。感染也可以在橈骨和尺骨囊之間擴散并破裂進入Parona空間，這是旋前方形筋膜和FDP腱鞘之間的潛在空間。這很重要，因為它可以使感染擴散到前臂近端。本文內(nèi)容僅代表作者個人觀點，不代表骨今中外官方立場。希望大家理性判斷，有針對性地應(yīng)用。
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