腦梗死患者的常規(guī)治療是使用阿司匹林等抗血小板藥物治療。由于腦梗死造成的肢體偏癱或者患者長(zhǎng)時(shí)間臥床等因素，部分患者可能會(huì)合并有下肢深靜脈血栓形成。
如果患者存在下肢深靜脈血栓，應(yīng)該使用低分子肝素等進(jìn)行抗凝治療。
既然急性腦梗死患者合并有下肢深靜脈血栓，我們都會(huì)進(jìn)行抗凝治療。那么，今天的問題是，如果我們進(jìn)行了抗凝治療，還需要同時(shí)進(jìn)行抗血小板治療嗎？
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深靜脈血栓形成的預(yù)防
深靜脈血栓形成后，有血栓脫落造成肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重時(shí)可能危及生命。對(duì)于多數(shù)腦梗死患者而言，如果沒有深靜脈血栓形成，我們無需預(yù)防性抗凝治療，也就不存在抗凝后還要不要繼續(xù)抗血小板治療的問題。因此，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成至關(guān)重要。
>>《美國 AHA/ASA 急性缺血腦卒中管理指南 2019》[1] 明確指出：
間歇?dú)鈩?dòng)加壓（IPC）可以顯著減少下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生率。在無禁忌證的臥床卒中患者中，除了常規(guī)治療（阿司匹林和補(bǔ)液）外，建議使用間歇?dú)鈩?dòng)加壓，以減少深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。
存在運(yùn)動(dòng)功能障礙的腦梗死患者繼續(xù)皮下注射預(yù)防劑量肝素的獲益尚不明確。
研究表明使用彈力襪不減少靜脈血栓的發(fā)生率，反而是局部皮膚損害的并發(fā)癥發(fā)生率增加。在缺血性腦卒中患者中不應(yīng)使用彈力襪。
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深靜脈血栓形成的治療
抗凝治療是深靜脈血栓形成的基本治療，可以抑制血栓蔓延，有利于血栓自溶和管腔再通，從而減輕癥狀，降低肺栓塞的發(fā)生率和病死率。
臨床中最常用的抗凝治療藥物是低分子肝素，但是使用低分子肝素需要注意的是，如果患者沒有禁忌，應(yīng)該足量抗凝，劑量是 100 U/kg，每 12 小時(shí) 1 次。
臨床中低分子肝素的常用劑型有 4000 U/支（0.4 mL）的，這時(shí)候如果我們使用 4000 U，q12h，那么這個(gè)劑量對(duì)于多數(shù)患者是不足的，這點(diǎn)需要引起重視。
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抗凝治療也能夠治療急性腦梗死
抗凝治療用于臨床大概開始于上世紀(jì) 30 年代，最初用于急性心肌梗死的治療。繼而人們不斷嘗試使用抗凝來治療急性腦梗死。
治療急性腦梗死，目前推薦阿司匹林為代表的抗血小板藥物。但是臨床中很少使用抗凝藥物來治療急性腦梗死。為什么呢？
可能很多人認(rèn)為，因?yàn)榭鼓龑?duì)急性腦梗死沒有治療價(jià)值。
事實(shí)上，阿司匹林用于急性腦梗死治療的證據(jù)主要來自 1997 年發(fā)表的兩項(xiàng)大型研究，CAST 研究[2] 和 IST 研究[3]。這兩項(xiàng)研究表明，腦梗死急性期使用阿司匹林可以降低早期卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，改善臨床預(yù)后。
但是，很多人可能不太清楚的是 IST 研究也同時(shí)研究了抗凝治療對(duì)腦梗死急性期的治療作用。
結(jié)果表明，抗凝治療也同樣顯著降低了急性腦梗死早期卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，并且其降低早期卒中復(fù)發(fā)的作用不比阿司匹林差。
其他的一些真實(shí)世界研究發(fā)現(xiàn)，抗凝治療甚至優(yōu)于阿司匹林，抗凝治療能夠比抗血小板治療更加有效的減少卒中早期復(fù)發(fā)和再加重的風(fēng)險(xiǎn)。
但是，抗凝治療后腦出血的發(fā)生率顯著增加，而抗血小板治療沒有增加腦出血的發(fā)生率。抗凝帶來的出血風(fēng)險(xiǎn)抵消了其獲益，因此，腦梗死的急性期應(yīng)該選擇抗血小板治療而不是抗凝治療。
所以，今天探討問題的答案應(yīng)該很清楚了：
腦梗死合并下肢深靜脈血栓，如果患者使用了抗凝治療下肢深靜脈血栓，就無需再聯(lián)合使用阿司匹林等抗血小板治療了。當(dāng)然，當(dāng)患者的下肢深靜脈血栓經(jīng)過正規(guī)治療，無需繼續(xù)進(jìn)行抗凝治療后，腦梗死患者應(yīng)該繼續(xù)抗血小板治療。
吳川杰說
1）臨床中我們之所以腦梗死急性期不使用肝素等抗凝治療，不是因?yàn)榭鼓龑?duì)腦梗死無治療作用，而是因?yàn)樗黾恿顺鲅娘L(fēng)險(xiǎn)；而抗板藥物相對(duì)既有效又安全。所以我們現(xiàn)在臨床中，對(duì)腦梗死的標(biāo)準(zhǔn)治療是抗血小板而不是抗凝。
2）臨床中深靜脈血栓的治療需要使用肝素等抗凝藥物，這個(gè)沒有爭(zhēng)議。而一旦我們對(duì)患者進(jìn)行了抗凝，抗凝就足矣，沒有必要在抗凝的基礎(chǔ)上同時(shí)抗血小板來治療腦梗死。
3）可能不少人的傳統(tǒng)觀點(diǎn)是：對(duì)于急性腦梗死而言，抗凝是用于預(yù)防栓塞，阿司匹林等抗血小板是治療動(dòng)脈硬化。這個(gè)不合理的觀點(diǎn)需要糾正。
本文轉(zhuǎn)載自「吳川杰說」，感謝授權(quán)！
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