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主任提問(wèn)：兒童發(fā)熱禁用阿司匹林，為何川崎病就可以？

ganhaiqiang >《文件夾1》

2020.07.02

關(guān)注

兒童常見(jiàn)發(fā)熱性疾病對(duì)癥退熱處理，通常不推薦使用阿司匹林，原因是阿司匹林可能引起嚴(yán)重不良反應(yīng)——瑞夷綜合征（Reye's syndrome）。

川崎病是一種兒童急性發(fā)熱出疹性疾病，無(wú)論指南還是教材均推薦阿司匹林治療。那么問(wèn)題來(lái)了，治療川崎病，就不用擔(dān)心瑞夷綜合征了嗎？

這似乎是一個(gè)「詭辯」，卻是查房時(shí)真的可能會(huì)被問(wèn)到的問(wèn)題。想要解釋清楚這個(gè)問(wèn)題，我們要從以下幾個(gè)方面入手。

1

劑量不同，阿司匹林藥效不同

阿司匹林是一種非甾體類解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥，具有多種藥理活性，且與劑量呈相關(guān)性。

成人：

低劑量：75～81 mg/d，抑制 COX-1，導(dǎo)致 TXA2 合成抑制，起到抗血小板作用；
中劑量：650 mg～4 g/d，抑制 PGs 生成，起到解熱鎮(zhèn)痛作用；
大劑量：4～8 g，風(fēng)濕性疾病抗炎，應(yīng)用受限，因其不良反應(yīng)：耳鳴，聽(tīng)力喪失，胃不耐受。

兒童：

低劑量：3～5 mg/kg/d，抗血小板作用；
中劑量：30～50 mg/kg/d；
高劑量：80～120 mg/ kg/d；
30～100 mg/ kg/d 可以起到抗炎作用。

由此可以看出，阿司匹林發(fā)揮解熱鎮(zhèn)痛、抗炎、抗血小板等作用所使用的劑量是不同的。

2

阿司匹林在川崎病的應(yīng)用

川崎病 (Kawasaki disease，KD) 又稱皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征，以全身性血管炎性病變?yōu)橹鞯囊环N急性發(fā)熱出疹性疾病。病因不明，可能與感染密切相關(guān)。

KD 的治療目標(biāo)包括降低炎癥反應(yīng)，預(yù)防血栓形成。恰好可以利用阿司匹林的抗炎和抗血小板作用。

盡管 KD 存在發(fā)熱情況，且 UptToDate 指出，阿司匹林的抗炎作用可以縮短 KD 患兒的發(fā)熱持續(xù)時(shí)間。但無(wú)論是教材還是相關(guān)指南，均未提及使用阿司匹林退熱。

對(duì)于新診斷 KD 的患兒，急性期初始治療目標(biāo)是降低炎癥反應(yīng)，預(yù)防血栓形成，符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的盡早開(kāi)始治療。

推薦初始治療 IVIG 聯(lián)合阿司匹林。

阿司匹林給藥方案：

起始劑量，美國(guó)推薦 80～100 mg/kg/d；日本、西歐 30～50 mg/kg/d（有研究表明這兩種方案藥效并無(wú)顯著差異）。

在熱退 48～72 h 或病程 14 天后改為小劑量 3～5 mg/kg/d，6～8 周且冠狀動(dòng)脈恢復(fù)正常后停用。

國(guó)內(nèi)教材推薦 30～50 mg/kg/d，病程 14 天后改為小劑量 3～5 mg/kg/d，維持 6～8 周。

3

瑞夷綜合征

瑞夷綜合征（Reye's syndrome, RS），最早由 Reye 等在 1963 年報(bào)道，患兒表現(xiàn)為急性非炎性腦水腫，伴有肝、腎、胰及心肌等多器官脂肪變性。發(fā)病機(jī)制尚不明確。但是臨床觀察到其與兒童罹患病毒感染期間服用水楊酸類藥物存在相關(guān)性。

上世紀(jì) 70 年代有一個(gè)明顯發(fā)病高峰，1980 年美國(guó)統(tǒng)計(jì)兒童 reye 發(fā)病率達(dá)峰值 1/10 萬(wàn)，同年美國(guó)疾病控制中心（CDC）限制阿司匹林用于兒童退熱治療，尤其是水痘和流感患兒。此后發(fā)病率明顯降低，1991-1994 年間統(tǒng)計(jì)的發(fā)病率降至 1/100 萬(wàn)。

瑞夷綜合征盡管發(fā)病率不高，但是致殘、致死率高，因此臨床需要警惕。

4

阿司匹林治療 KD 會(huì)引起 RS 嗎？

會(huì)，而且理論上在 KD 患兒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高。因?yàn)?KD 患兒可有低蛋白血癥，盡管測(cè)得總水楊酸濃度處于治療范圍，但游離水楊酸濃度更容易達(dá)到中毒水平。

目前已有數(shù)例使用高劑量阿司匹林治療 KD 兒童，在合并水痘、流感感染時(shí)出現(xiàn)瑞夷綜合征的個(gè)案報(bào)道。

那為什么還可以使用阿司匹林治療 KD？

盡管有個(gè)例報(bào)道，且理論上風(fēng)險(xiǎn)更高，但是總體上來(lái)說(shuō)，KD 患兒使用阿司匹林出現(xiàn)瑞夷綜合征的發(fā)生率很低，屬于罕見(jiàn)不良反應(yīng)。

治療獲益遠(yuǎn)大于不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，因此目前仍然推薦使用。

但是值得注意的是，AHA 和 APA 指南均有相關(guān)劑量推薦意見(jiàn)，為了盡量避免此問(wèn)題，UpToDate 給了以下建議：

建議使用推薦劑量下限值（30～50 mg/kg/d）。事實(shí)上有研究表明 80～100 mg/kg/d 和 30～50 mg/kg/d 兩種方案藥效并無(wú)顯著差異。
注意阿司匹林禁忌癥，患兒合并水痘感染或流感感染時(shí)，不用阿司匹林。
盡量縮短療程：一旦熱退 48 h，推薦立刻將劑量調(diào)整為 3～5 mg/kg/d，這個(gè)劑量有抗血小板作用。

小結(jié)

阿司匹林用于 KD 主要利用其抗炎和抗血小板作用。有發(fā)生瑞夷綜合征的可能性，但治療獲益遠(yuǎn)大于風(fēng)險(xiǎn)。

為盡量避免這種嚴(yán)重不良反應(yīng)，可選擇較低劑量、較短療程并注意排查禁忌證。

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