果酸的化學(xué)結(jié)構(gòu)為α-羥酸（alphahydroxy acids ，AHA），是從水果、酸乳酪中提取的一系列α羥基羧酸，由于主要來(lái)源于水果，故又稱“果酸”。其相對(duì)分子量從小到大依次為乙醇酸、乳酸、蘋果酸、酒石酸、枸櫞酸。由于果酸相對(duì)分子量小，水溶性和滲透力強(qiáng)，尤其是相對(duì)分子量最小的乙醇酸（glycolic acid）皮膚滲透性最強(qiáng)，更適合做化學(xué)剝脫的制劑。本共識(shí)中的果酸即指乙醇酸，其作為化學(xué)剝脫制劑對(duì)皮膚損傷小，又具有改善膚色和嫩膚的作用。
一、果酸化學(xué)剝脫機(jī)制
1.果酸對(duì)表皮的作用：果酸通過活化類固醇硫酸酯酶和絲氨酸蛋白酶降解橋粒，造成角質(zhì)形成細(xì)胞間橋粒瞬間剝脫，加快角質(zhì)層細(xì)胞脫落，因此，可松解堆積在皮脂腺開口處的角質(zhì)形成細(xì)胞，糾正毛囊上皮角化異常，使皮脂腺分泌物排泄通暢，抑制粉刺形成。同時(shí)，果酸還可激活角質(zhì)形成細(xì)胞新陳代謝，更新或重建表皮，并促進(jìn)黑素顆粒的排除，減輕色素沉著。
2.果酸對(duì)真皮的作用：果酸可啟動(dòng)損傷重建機(jī)制，激活真皮成纖維細(xì)胞合成和分泌功能，使膠原纖維、彈性纖維致密度增高［2-3］，皮膚更加緊實(shí)，富有彈性。果酸還可激發(fā)內(nèi)聚葡萄糖胺與其他細(xì)胞間基質(zhì)的合成，促進(jìn)真皮釋放出更多的透明質(zhì)酸，增強(qiáng)皮膚的保水能力，使皮膚柔潤(rùn)。
二、果酸剝脫的深度：
果酸濃度與皮膚剝脫深度見表1。濃度越高，作用越深，從而造成由角質(zhì)層至真皮乳頭層的剝脫，對(duì)表皮及真皮發(fā)揮作用。同一濃度的果酸，停留時(shí)間越長(zhǎng)，透皮吸收作用越強(qiáng)。因此，臨床操作中可根據(jù)治療目的選擇果酸的不同濃度及作用時(shí)間。
三、適應(yīng)證及禁忌證
1.適應(yīng)證：痤瘡，毛孔粗大，皮膚老化，黃褐斑等色素增加性皮膚病，淺表性瘢痕，其他皮膚病如，毛周角化病、魚鱗病、皮膚淀粉樣變病等。
2.禁忌證：擬做其他手術(shù)的部位和創(chuàng)面；施術(shù)區(qū)患有接觸性皮炎、濕疹等過敏性皮膚病或皮膚處于敏感狀態(tài)；局部有單純皰疹、膿皰瘡等感染性疾病；近3個(gè)月接受過放療、冷凍及皮膚磨削術(shù)者；日曬傷、光防護(hù)不夠及不配合治療者；精神病患者或情緒不穩(wěn)定者；免疫缺陷性疾病患者；妊娠和哺乳期婦女；果酸過敏者。
四、治療方法
果酸化學(xué)剝脫術(shù)常用濃度為20%、35%、50%、70%，一般從低濃度開始，逐漸增加濃度。也可根據(jù)不同皮膚病的作用機(jī)制及治療時(shí)患者皮膚的反應(yīng)調(diào)整濃度或用某個(gè)治療濃度維持治療，以達(dá)到最佳療效。為了控制化學(xué)剝脫的深度，需要采用堿性液進(jìn)行中和，及時(shí)阻斷果酸對(duì)皮膚的進(jìn)一步透皮吸收作用。常用中和液為10%碳酸氫鈉。
面頸部以20%為起始濃度，起始停留時(shí)間為1-3 min；四肢、軀干部以20%或35%為起始濃度，起始停留時(shí)間為3-5 min，根據(jù)療效和耐受程度遞增。持續(xù)使用同樣濃度，直到皮膚能夠安全耐受這一濃度達(dá)5-7 min，皮膚較厚部位或皮損堅(jiān)實(shí)處可酌情延長(zhǎng)至10 min才考慮選擇高一濃度的果酸。如果酸治療間隔3個(gè)月以上再次接受治療，仍需從20%濃度開始，根據(jù)治療后皮膚反應(yīng)及治療目的，兩次治療間隔2-4周，4-6次為1個(gè)療程。具體操作步驟如下。
1.術(shù)前準(zhǔn)備：
①醫(yī)患溝通：告知患者治療目的、時(shí)間、療程、可能達(dá)到的療效、不良反應(yīng)等。提醒患者術(shù)前1周不宜燙發(fā)、不使用磨砂膏、不宜進(jìn)行其他有損皮膚屏障的治療，注意防曬。明確患者皮膚類型、有無(wú)色斑、皮膚過敏、病毒感染、光敏史、用藥情況等；了解患者現(xiàn)用化妝品、創(chuàng)傷性美容治療史等。與患者討論，制定合理的治療目標(biāo)及方案。術(shù)前患者需簽署知情同意書，常規(guī)對(duì)患者面部正側(cè)位拍照；
②準(zhǔn)備用品：果酸液（根據(jù)需要選擇20%，35%，50%，70%）1-2ml，注射器抽?。恢泻鸵海?0%碳酸氫鈉）。輔助用品：冷水、消毒棉片、凡士林、棉簽、小碗和刷子、計(jì)時(shí)器、卸妝/潔面液、面膜、面霜/乳液、防曬霜等。
2.操作過程：以面部為例進(jìn)行如下步驟：
第一步潔面保護(hù)：患者平躺，頭發(fā)用毛巾/手術(shù)帽包裹，清潔面部，拍干水分。為避免刺激或酸液過多停留，以棉簽蘸凡士林油膏或無(wú)刺激的膏霜保護(hù)眼睛內(nèi)外眥、口角、鼻孔等腔口部位，用3-4層濕棉片保護(hù)眼睛。
第二步涂抹果酸：患者閉眼，操作者從前額發(fā)跡線開始在全面部（除眼瞼及破潰部位）迅速、均勻涂一遍，涂抹過程不超過30s，用計(jì)時(shí)器監(jiān)控。在皮損區(qū)可加涂1次。觀察皮膚反應(yīng)：果酸停留期間，皮膚微紅、癢、痛、灼熱等為正常反應(yīng)。如出現(xiàn)明顯潮紅、疼痛甚至水皰等，是酸液過量征象，應(yīng)馬上中和。
第三步中和果酸：涂抹果酸后，可根據(jù)皮膚反應(yīng)和耐受情況適時(shí)做全臉中和。如涂抹果酸液＜1 min時(shí)，患者局部出現(xiàn)快速發(fā)紅，刺痛感明顯，而其他部位可以忍受，做局部中和；如患者全臉刺痛感明顯，立即做全臉中和。中和時(shí)，將10%碳酸氫鈉液均勻噴灑在面部以中和皮膚表面殘留酸液，直至白色泡沫不再產(chǎn)生。若患者訴局部刺激，可對(duì)仍有刺激的部位再噴灑一次中和液。中和時(shí)間不宜超過5min。
第四步鎮(zhèn)靜舒緩：取下遮蓋眼睛的濕棉片，擦掉殘留的凡士林或霜?jiǎng)?。噴霧機(jī)做冷噴，或用面膜或用冷水紗布/毛巾對(duì)全面部進(jìn)行冷敷，持續(xù)大致10-20min，降低皮膚熱度、減輕紅斑和刺激等不適。術(shù)后全臉搽保濕、防曬類醫(yī)學(xué)護(hù)膚品。
3.術(shù)后護(hù)理：術(shù)后應(yīng)立即進(jìn)行冷敷，并使用透明質(zhì)酸、膠原蛋白等面膜，涂搽舒緩保濕醫(yī)學(xué)護(hù)膚品及防曬劑，以緩解紅斑、腫脹、灼熱等不適感。
五、不良反應(yīng)及防治
治療過程中，治療區(qū)域可能出現(xiàn)暫時(shí)性紅斑、腫脹、刺痛、灼熱等不適感。術(shù)后1-2d，局部會(huì)輕度發(fā)紅、疼痛；3-7d可能出現(xiàn)結(jié)痂或脫屑，讓其自然脫落，術(shù)后冷敷可緩解癥狀，7d內(nèi)避免暴露過熱環(huán)境，如：熱水燙洗、泡溫泉、蒸桑拿，避免與其他角質(zhì)剝脫劑同時(shí)使用。在光照強(qiáng)烈的季節(jié)或地區(qū)，應(yīng)嚴(yán)格防曬，并規(guī)范使用防曬劑。
少見不良反應(yīng)：皮膚出現(xiàn)色素異常、灼傷、糜爛、暫時(shí)性痤瘡加重、毛細(xì)血管擴(kuò)張及粟丘疹。罕見不良反應(yīng)：接觸性蕁麻疹、瘢痕、接觸性皮炎或感染。術(shù)前、術(shù)中嚴(yán)格按規(guī)程操作，一旦出現(xiàn)以上不良反應(yīng)，根據(jù)情況及時(shí)采取對(duì)癥治療。
中華醫(yī)學(xué)會(huì)皮膚性病學(xué)分會(huì)皮膚美容學(xué)組
《中華皮膚科雜志》2014，47（10）：748-749.
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