諧和安寧Harmony Hospice

北京市豐臺區(qū)蒲黃榆社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心于2019年年底，在北京協(xié)和醫(yī)院安寧緩和醫(yī)療組的帶領(lǐng)下，開始做居家安寧療護(hù)的工作，一年多的時間里，他們剛剛邁過了起步、嘗試的艱難階段。本文是北京市豐臺區(qū)蒲黃榆社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心副主任醫(yī)師劉汝金的相關(guān)講座內(nèi)容整理，他分享了他們接診的一例居家安寧療護(hù)案例。

二次評估了解情況

這是一位98歲的老人，他的家人向所在社區(qū)的居委會提出了居家醫(yī)療服務(wù)的需求，居委會按照既定的工作機(jī)制，將這一需求發(fā)給了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心居家服務(wù)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)進(jìn)行了第一次上門評估。

在第一次評估中，老人的家人提的需求是插胃管。在評估時因?yàn)槔先顺霈F(xiàn)房顫、心率過快等情況，他們沒能簽居家醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。

對于在評估流程中出現(xiàn)未能簽訂居家醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的病例，我們要進(jìn)行第二次的電話回訪，或者第二次上門評估。

我們聯(lián)系到他的家人，進(jìn)行二次評估。當(dāng)時他是臥床、意識模糊。腰底部有褥瘡結(jié)痂，肛門周圍有很大一塊皮炎、濕疹。老人自己把胃管拔出來，當(dāng)時經(jīng)過飲水實(shí)驗(yàn)評估，吞咽功能還可以，能夠自己進(jìn)食，就沒有考慮放置胃管。當(dāng)時有留置尿管，每日尿量不多。

醫(yī)護(hù)配合、多方合作提供幫助

這次評估正好趕上蒲黃榆社區(qū)衛(wèi)生中心進(jìn)行中華護(hù)理學(xué)會的安寧療護(hù)?？谱o(hù)士培訓(xùn)，兩位護(hù)理學(xué)會的護(hù)士，還有蒲黃榆社區(qū)衛(wèi)生中心的一個護(hù)士，她們?nèi)桓乙粔K去的。在了解病情的時候，她們非常專業(yè)、非常快地對老人進(jìn)行了全身的查體。

我們了解到，老人在三級醫(yī)院住ICU的時候，一直使用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，消化不太好，一直拉稀，然后就一直擦，導(dǎo)致肛周的皮膚發(fā)炎、破損?；丶抑螅胰艘詾樗荒艹詣e的，一直也在服用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，也是一直拉一直擦，導(dǎo)致皮膚有非常大一塊破損。找到原因之后，我們建議停用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，進(jìn)行了飲食方面的指導(dǎo)，并對肛周皮炎進(jìn)行護(hù)理指導(dǎo)。

第二次評估之后四五天，我們在電話隨訪時了解到，老人已經(jīng)不拉肚子了，皮膚也有好轉(zhuǎn)。每天可以吃牛奶、雞蛋羹，比較著急的是老人有4到5天沒有大便了，我們也給他進(jìn)行了這方面的解答。我們再次尋求北京協(xié)和醫(yī)院的幫助。因?yàn)槔先吮忝乇容^明顯，而且高齡，所以協(xié)和指導(dǎo)我們可以試試用一點(diǎn)精油幫忙，但當(dāng)時協(xié)和的芳療師劉茜護(hù)士并沒有時間過去，她請我們在那邊收集癥狀，盡可能詳細(xì)的描述癥狀，她負(fù)責(zé)配了精油快遞過去，并且在群里發(fā)了腹部按摩的圖片，指導(dǎo)社區(qū)的老師給他老人去使用的。（精油是另一個案例，這部分是討論環(huán)節(jié)的內(nèi)容）

老人表達(dá)“我要走了，你們要好好的”

在評估中，我們也要對病人及家人對病情的認(rèn)知做出評估。老人一會兒清楚一會兒糊涂。他意識清楚的時候，說話不太清楚，曾多次說過“我要走了，你們要好好的”?？磥砝先藢ψ约旱纳眢w狀況有明確的預(yù)期，接下來我們要了解子女對病情的認(rèn)知以及和老人的互動。

我們直接問他的孩子，“你們聽了這句話之后，是怎么反饋給老人的？”孩子說：“我們就說，你別瞎說了，沒有的事，經(jīng)過治療，過一段時間就好了。他后邊就不說話了?！?strong>我們聽完后，給他的孩子做了指導(dǎo)，引導(dǎo)他說，如果老人要這樣說的話，可以接著老人的話說，比如說：“有什么不放心的事情嗎？”

家人接受他離世的可能性，家人的治療目標(biāo)是希望減少痛苦，如果有病情變化，還要去醫(yī)院。家屬不知道在家中離世怎么辦，其中包括死亡證明怎么獲取等等。

在離世地點(diǎn)方面，我們和他的家人進(jìn)行了討論，我們告訴他的家人，如果在家里離世，社區(qū)醫(yī)院可以開具死亡證明，也可以提供相應(yīng)的指導(dǎo)和支持，包括護(hù)理工作。家人以前并不知道這些情況，了解后，他們表示可以考慮一下。

老人的離世

評估之后會有隨訪，包括電話隨訪和上門隨訪。第二次評估之后四五天我們處理老人便秘問題之后，又過了一周的時間，我們打電話進(jìn)行回訪，對方說正在醫(yī)院看病，因?yàn)閾Q完尿管之后，尿管里出現(xiàn)了一些血尿，大便也出現(xiàn)異常。家人決定帶老人去醫(yī)院就診。家人想再次給他插胃管，我電話里告訴他們胃管的利弊，建議征求老人的意見。

后來他出院之后，我們進(jìn)行了又一次電話隨訪，我了解到他的胃管還有一些方面護(hù)理不太規(guī)范，我們又進(jìn)行了一次上門巡診，上門時發(fā)現(xiàn)老人留置了胃管，舌頭和口唇都比較干燥，都有了裂紋和結(jié)痂。家人覺得插胃管之后不能再經(jīng)過口腔喂食了，當(dāng)時我們評估他還能喝一點(diǎn)點(diǎn)水。我們再進(jìn)行指導(dǎo)，插胃管并不影響口腔喂食。同時還指導(dǎo)了褥瘡氣墊的使用。

家屬提出想要給老人洗洗頭，當(dāng)時我們正好有榮基金獎勵的床上洗頭盆，就答應(yīng)了約個時間過去。但后來家屬說他們自己為老人理發(fā)洗頭了。后面通過隨訪我們了解到老人的口腔問題和進(jìn)食都有了明顯的改善。家屬也咨詢過一些常見癥狀的處理。后來家屬發(fā)信息告訴我，老人在家中安然離世。

我們的總結(jié)與反思

在這個過程中，讓我認(rèn)識到了團(tuán)隊(duì)的重要性。上門的時候，醫(yī)生只能關(guān)注到想問的一些事情，而護(hù)士馬上就能上手去檢查老人的壓瘡，開展一些護(hù)理方面的工作，醫(yī)護(hù)的合作非常重要，北京協(xié)和醫(yī)院對我們的指導(dǎo)也很重要。

通過學(xué)習(xí)安寧療護(hù)的理念，我們反思到，我們的照護(hù)能力也需要提升。比如在第二次評估的當(dāng)天，我們并沒有注意到老人哀傷的問題。我們聽到了老人的孩子說，老人曾經(jīng)表達(dá)過說“我要走了，你們要好好的”這樣的話，我們也給予了一定的指導(dǎo)，但是，老人的這句話并沒有引起我們的重視。實(shí)際上，老人不是簡簡單單地說的那句話，后來我們才知道，是因?yàn)楹⒆佑袀鶆?wù)、經(jīng)濟(jì)壓力很大，他想要幫助這個孩子，但是還要考慮平衡幾個兒女之間的關(guān)系，所以會有不放心，擔(dān)心孩子之間會鬧矛盾。在這個案例中我們沒有能夠關(guān)注到老人的心理問題，會在后續(xù)案例中更早地關(guān)注到老人的心理和情緒。