范中林（1895—1989）老中醫(yī)，四川郫縣太和鎮(zhèn)人，蜀中現(xiàn)代名醫(yī)，曾師從潘竹均等名醫(yī)。范氏潛心研究《傷寒論》，遙承鄭欽安扶陽學術理念，善于運用六經(jīng)辨證治療外感及內(nèi)傷雜病，對諸多虛寒證、疑難病，善于應用大劑量姜附，屢起痼疴沉疾，因而有“范火神”之譽?！斗吨辛至?jīng)辨證醫(yī)案選》是研究范氏學術思想的重要資料。現(xiàn)就范氏應用姜附的學術思想進行淺探如下。
1．崇尚陽氣，廣用姜附 火神派領袖鄭欽安先生的嫡傳弟子盧鑄之，1911年起在成都主持“扶陽醫(yī)壇”，主要講授中醫(yī)四大經(jīng)典及鄭欽安醫(yī)學三書（《醫(yī)理真?zhèn)鳌?、《醫(yī)法圓通》、《傷寒恒論》）。范中林先生是眾多受益者之一，深受鄭欽安扶陽學術思想的影響，除其在《范中林六經(jīng)辨證醫(yī)案選》中有兩處直接引用鄭欽安醫(yī)話之外，其余眾多的病案中，雖然未直引鄭欽安之原話，但在其醫(yī)案中無不透射出崇尚陽氣的學術思想，如他認為有陽則生、無陽則死，可以說他一脈相承地傳承了鄭欽安的扶陽理論。如同鄭欽安在《醫(yī)法圓通·食氣篇》中說：“夫人之所以奉生而不死者，唯賴此先天一點真氣耳。真氣在一日，人即活一日；真氣立刻亡，人亦立刻亡。故曰：人活一口氣，氣即陽也，火也，人非此火不生”。在治療時，鄭欽安強調(diào)“治之但扶真陽，內(nèi)外兩邪皆滅，是不治邪而實治邪也”。范中林先生傳承了火神派這一學術思想，認為要“抓住根本，堅持回陽救逆，益火消陰，大補命門真火，峻逐臟腑沉寒”，并在諸多的臨床醫(yī)案中實踐了這一學術主張，而廣用姜附之溫熱之藥，正是實踐或體現(xiàn)這一思想的重要手段。
由于范中林先生非常崇尚陽氣，因此范氏最為人津津樂道的一點，就是其對干姜、附子的使用，具有典型的火神派風格和獨到的應用經(jīng)驗?；鹕衽勺畲蟮挠盟幪攸c就是善于應用大劑量附子，范氏在運用方面十分突出，其附子用量少則30g，多至60g、120g，甚至于更多。在《范中林六經(jīng)辨證醫(yī)案選》的69個醫(yī)案中，以附子為主的醫(yī)案共計36個，占總數(shù)的52.2%。初診方用30g者9例，用60g者17例，用120g者10例；最大劑量如治11歲患兒黃某下利虛脫案，初診用附子120g，復診加至500g（用雞蛋湯煮藥），半月內(nèi)累計用附子6500g，隨訪30年，未發(fā)現(xiàn)不良反應。
中醫(yī)認為附子無干姜不熱，因此，范中林先生應用姜（生姜、炮姜、干姜）的機會更多，有時配附子，有時則與其他藥物配用，在69個醫(yī)案中，首次用生姜者22個，劑量從10g、30g、60g，最大量用至120g；干姜首次應用者22個，量從15g、30g不等；在生姜的應用過程中，不少病案多是首用生姜，次用干姜，這與生姜走表，干姜溫里有關；而干姜與炮姜也有合用的機會，多與病情特殊與復雜有關；若把生姜、干姜與炮姜合起來計算，首次應用姜者為53個，占整個病案的76.8%；而首次應用附子者36個醫(yī)案，占病案總數(shù)的52.2%。由此表明，范中林先生應用姜附的比率足以證明其扶陽學術思想，的確是落實到了實處，落實到了藥物之上。
范中林先生應用干姜的思路頗具有創(chuàng)意，很值得我們玩味。由于干姜辛溫無毒，具有溫中散寒、回陽通脈、燥濕消痰等功效，廣泛用于脘腹冷痛、嘔吐泄瀉、腹冷脈微、痰飲咳喘等多種三陰病證。本書有22個醫(yī)案中首次使用干姜，若加上病后用干姜的次數(shù)，多近30個醫(yī)案使用，并且多數(shù)情況下與附子相須為用。值得一提的是“少陰寒厥證”案，本應急投四逆湯驅(qū)陰回陽，但附子須久煎，恐失救逆之機，故先投甘草干姜湯以復胸中之陽，使欲絕之陽不致立斷，故為用四逆湯贏得時間。由此可知，在措手不及用附子的緊急情況下，干姜可暫代為救急首選藥物，值得我們思考與借鑒。
附子大辛大熱而有毒，為純陽之性，走而不守，為通行十二經(jīng)之要藥，能上助心陽以通脈，中溫脾陽以助運化，下補腎陽以益火，外固衛(wèi)陽以祛寒，為溫里扶陽祛寒之第一要藥，故稱為回陽救逆第一品藥。范中林先生運用附子，少則30g，多則60g、120g，甚至于更多。為減低毒性以保證安全用藥，多久煎1.5小時。在其69個醫(yī)案中，有24個醫(yī)案使用附子久煎減毒，唯有“太陽少陰證頭痛案”，先用60g附子久煎，連服十余劑而療效不佳時，考慮病重藥輕，毅然120g附子略煎20分鐘而取良效。由此可見，范中林先生有膽有識，而能預先告知患者服藥反應，更見其對生理、病機、方藥的深入理解能力。
2．廣用四逆，以治百病 由姜、附、草組成的方劑，乃為四逆湯。范中林先生臨床應用四逆湯可謂得心應手，推崇直至，這一脈相承地傳承了鄭欽安擅用四逆湯的學術主張。在其69個醫(yī)案中，有30個醫(yī)案（有的只用姜、附者）首次或二診之中即用四逆湯，足見其四逆應用之廣泛程度?！秱摗分械乃哪鏈?，為回陽救逆的主方，依據(jù)范氏的多年臨床經(jīng)驗，其作用不局限于此。他認為除陽虛欲脫、脈微欲絕等典型的四逆湯證外，還可廣泛用于一切陽虛陰盛之病人。從傷寒六經(jīng)辨證來看，大凡三陽病中某些變證、壞證，三陰病中之虛寒證，皆可酌情用之。
在臨床上如何準確地、靈活地運用四逆湯？范中林先生認為，關鍵在于嚴格掌握陽虛陰盛疾病的基本要點。除上述典型的四逆湯證以外，這些要點大體上還包括：舌質(zhì)淡白，苔潤有津；面色晦暗無澤；神疲，惡寒，四肢清冷，口不渴，或渴而不思飲；或喜熱飲；大便不結(jié)，或雖大便難而腹無所苦，或先硬后溏，夜尿多，脈弱等。
范中林先生認為，在準確辨證的前提下，還必須嚴格掌握用藥配伍和劑量的輕重。附子用量應是針對病情恰如其分，并須久煎1.5個小時以上。附子無干姜不熱，干姜的用量須靈活掌握。在陽虛陰盛而未至四逆，舌質(zhì)雖淡而不甚，苔雖白而不厚的情況下，干姜酌情少用；反之可多加，直至與附子等量。甘草的用量不超過附子的一半，大體與干姜相等。
鄭欽安在《醫(yī)理真?zhèn)鳌分姓f：“細思此方（四逆湯），既能回陽，則凡世之一切陽虛陰盛為病者，皆可服也”。顯然范中林先生繼承了鄭欽安這一學術主張，拓寬了四逆湯的應用范圍與指征。因此，鄭欽安又說：“此方功用頗多，知其要者，一方可治數(shù)百種病，因病加減，其功用更為無窮。予每用此方救好多人，人咸目予為姜附先生”（《醫(yī)法圓通》）。范中林先生恰好延續(xù)了鄭欽安火神派之風格，擅用大劑量姜附辛熱之品，因而人譽“范火神”，這與他應用四逆湯顯然密不可分。在藥物配伍應用上，范氏應用姜附不夾陰藥，這與鄭欽安先生“陽虛一切病證忌滋陰也”之觀點更相一致。鄭欽安認為“凡陽虛之人，多屬氣衰血盛，無論發(fā)何疾病，多緣陰邪為殃，切不可再滋其陰。若滋其陰，則陰愈盛而陽愈消，每每釀出真陽外越之候，不可不知”。范氏忠實地繼承了鄭欽安這一觀點，在投用姜附熱藥之際，講究單刀直入，不夾陰藥，顯示出火神派的這一獨特風格。觀其醫(yī)案中初診選用理中湯、桂枝湯、真武湯、小青龍湯等方時，一般均去掉方中的白芍、人參、五味子等陰藥，很少有例外。推其意，嫌其戀陰，不利于陽衰陰盛之病機。如其多次應用理中湯之時，往往去掉黨參或人參，加肉桂、茯苓等，即昭示其去掉陰藥之意義。范氏在應用四逆湯之時，多加肉桂，此即吳佩衡教授所稱之為的大回陽飲，而不是鄭欽安所謂的回陽飲（四逆湯加人參），顯然其贊同吳佩衡教授之重在扶陽、不夾陰藥之主張。其不少的醫(yī)案中，都體現(xiàn)出了這種火神派獨到之風格與精神。
3．熟諳藥性，進退有法 范中林先生擅用大劑附子，并非一味蠻干，而是有膽有識，審慎有道，并且進退有法，為我們提供了有益的借鑒。其經(jīng)驗主要體現(xiàn)在四個方面：一是間隔用藥：范氏在使用大劑附子有時出現(xiàn)皮疹等反應之時，則暫時停用附子，改為他藥，待皮疹消失，再用附子。此時則是采用間隔用藥法，即服藥四五劑，停用幾天再服，間斷服藥，既要治病，又要避免蓄積中毒。如傅某嘴眼畸形案等即是這樣處理的。二是增減藥量：范氏初診處方附子的用量，大多是30g試服藥后，然后再增加用量，一般是翻番增倍。大劑量附子取效后，再減量改為初診用藥量，范氏所謂“陽氣漸回，則姜附酌減”。這既可防止蓄積中毒，又體現(xiàn)了“大毒治病，十去其六”（《內(nèi)經(jīng)》）的經(jīng)旨。如宋某甲狀腺囊腫案，就是這樣處理的。三是善后用藥：范氏對久病陽虛陰盛病證，在應用大劑量姜附取得顯效后，善后之策，多是加人參、枸杞子、蟲草等陰藥，以求陰陽平衡，或以丸劑緩圖收功，體現(xiàn)了鄭欽安陽復之際，滋陰善后的觀點；另一種思路是多以附子理中丸加味方，緩圖久治，以求遠效，這種情況主要是針對一些慢性病情需要長期用藥，才能達到最佳治療效果的，或是防止病情反復的一種重要手段。四是熟諳反應：一個合格的火神派人物，對附子應用后的藥效反應是否應付自如，是衡量一個合格火神派人物的試金石，而范氏應用附子可謂是圣手，對鄭欽安所謂“陽藥運行，陰邪化去”之反應，可謂是經(jīng)驗豐富，成竹在胸，他說：“必須指出，陽虛陰盛之人，初服辛溫大熱之品，常有心中煩躁，鼻出黑血，喉干，目澀或赤，咳嗽痰多，面目及周身浮腫，或腹痛泄瀉，或更加困倦等，此并非藥誤，而是陽藥運行，陰去陽升，邪消正長，從陰出陽之佳兆。服藥后比較理想的反應，是周身暖和，舌質(zhì)和面色均現(xiàn)紅潤，此時即要用少量滋陰之品，以斂其所復之陽，陽得陰斂，則有所依，自然陰陽互根相濟，邪去正安”。這種經(jīng)驗與認識不僅豐富了鄭欽安之“用藥須知”的內(nèi)容，與此同時，范氏在實踐中論證了鄭欽安之“陽藥運行，陰邪化去”的“此道最微”之說。如太陰少陰證頭痛案，李某服附片60g久煎后，雖有效，但仍然覺得病重藥輕，而深知附片久煎，難奏其功，遂令附片用到120g，改久煎為略煎（即煎煮附片20分鐘后，即下群藥），并囑其病人，盡量多服，若身麻，甚則失去知覺，不必驚駭，任其自行恢復。果如其然，病人服后，失去知覺2次，但從此病愈。另例是少陰證下利虛脫案，患兒服附片120g后，發(fā)現(xiàn)鼻中出血，家長驚慌失措，以為誤用姜附必死無疑！范氏認為，殊不知此病后期一派彌漫，復進苦寒退熱之品，猶如冰上加霜，周身氣血趨于凝聚。而范氏轉(zhuǎn)投大劑通脈四逆湯，回陽返本，峻逐陰寒，冰伏凝聚之血脈為之溫通；陽藥運行，陰邪漸化，血從上竅而出，實通脈四逆推墻倒壁之功，初見起死回生之兆，范氏早已成竹在胸，抓住轉(zhuǎn)機，當機立斷，在原方大劑量的基礎上，再加倍翻番，把姜、附均增加至500g，凝聚之血條血塊，均被溫通而逐出，患兒從此得救。由此看出，范氏對附子的藥后反應積累了豐富的經(jīng)驗，且對臨床出現(xiàn)的各種情況應付自如，足見其火神派學術經(jīng)驗與風格獨到之處。
4．姜附毒性，重新審視 附子之毒性，歷代本草及醫(yī)家均明確指出，特別是近代教科書的普及，附子之毒性早已成為定局，因而不敢越雷池一步，視附子如蝎蛇者早已成風。火神派醫(yī)家對此確有重要的突破與新知，而范中林先生尤其如此。如少陰證下利虛脫案，11歲的患兒在半月之內(nèi)，每劑附子用量250g，累計6500g，經(jīng)過30年隨訪，患者身體良好。因此，范氏認為附子的有效量和中毒問題，是否值得重新探討呢？無獨有偶的是，一例少陰證哮喘案的患者，在范氏治愈病后，著重提出2個問題：一是據(jù)說附片超過四錢，就要中毒，多服干姜有害于腎；但范氏所處方藥，每劑藥附片用到二兩以上，干姜用量亦不小，4個月內(nèi)，附片累計服用二十余斤，不僅沒有中毒和其他反應，而且療效顯著，究竟是何緣故呢？二是我（患者）在北京服湯藥，是從1978年7月12日開始，至9月20日；時值伏天，每天1劑，早中晚3次分服；有的醫(yī)生對于盛暑服用如此大量熱藥很擔心；緣類似陳規(guī)，范氏為什么敢于突破呢？建議一并作出專門課題研究總結(jié)。作為一個服用姜附的患者來說，能提出如此尖銳的問題，是否值得我們業(yè)內(nèi)人士的思考呢？實踐是檢驗真理的唯一標準。關于附子之毒性問題，隨著臨床用藥與研究的深入，一些過去的認識都會發(fā)現(xiàn)有不足之處，或者有了新的認知與發(fā)現(xiàn)。因此，我們對于附子毒性的說法，應該重新審視，以發(fā)揮附子臨床效能。
5．小結(jié) 《范中林六經(jīng)辨證醫(yī)案選》一書，集中地反映了范氏傳承火神派學術思想之精髓，繼承了張仲景和鄭欽安重視陽氣的學術思想，并認為：“病有萬端，亦非數(shù)十條可盡，學者即在這點元氣上探求盈虛出入消息，雖千萬病情，亦不能出其范圍”。“治之但扶其真元，內(nèi)外兩邪皆能絕滅……握要之法也”（鄭欽安語）。由于理論上崇尚陽氣，而臨床上擅用大劑姜附，并對姜附的運用出神入化，范中林先生被公認為火神派醫(yī)家，而“范火神”一譽當之無愧，即使被稱為“火神派大家”亦非過譽。然而，范中林先生不止是擅用姜附，除此之外，值得我們學習與關注的還很多。如范氏除深受鄭欽安學術影響而擅用姜附之外，先生深厚的學術功底仍在《傷寒論》上，比如其醫(yī)案中都可見到仲景學術思想的影響，且病案的編排體例也是遵從傷寒六經(jīng)辨證體系的。范氏潛心研究張仲景的《傷寒論》，而竭力主張“六經(jīng)鈐百病”的學術思想，且擅用經(jīng)方，用藥精準，法度嚴明；并妙用吐下，自制數(shù)方，注重調(diào)理。在三陰證的辨證上，范氏重視舌診，經(jīng)驗獨特。在辨識陰證上，有突出之處，即在寒熱真假難分之際，全面審度，強調(diào)舌診的關鍵意義。他就“運用四逆湯關鍵在于嚴格掌握陽虛陰盛疾病的基本要點”的第一條就是：“舌質(zhì)淡白，苔潤津”。他說：“其舌質(zhì)淡為陰寒盛，苔黑而潤滑有津，乃腎水上泛。斷不可誤認為陽熱，實為陰寒內(nèi)盛至極，虛陽外露之假象”。他這些獨到認識陰證的經(jīng)驗，不僅豐富了鄭欽安“陰證辨識”，而且對于我們學習好陰證的辨識，具有重要的臨床價值與意義。
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