中國縣級行政區(qū)劃(包括市轄區(qū)、縣級市、縣、旗等)中的縣級醫(yī)院主要是綜合性醫(yī)院和中醫(yī)院, 大多數(shù)為二級醫(yī)院,部分為三級醫(yī)院?？h級醫(yī)院作為縣域內(nèi)的醫(yī)療衛(wèi)生中心,主要負責(zé)以常見病、多發(fā)病為主的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)及急危重癥患者的救治任務(wù)。《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》強調(diào)“省域內(nèi)人人享有均質(zhì)化的危急重癥、疑難病癥診療和?？漆t(yī)療服務(wù)”。國家衛(wèi)健委《 2018—2020年改善醫(yī)療服務(wù)行動計劃》中要求以急危重癥為重點,創(chuàng)新急診急救服務(wù),為患者提供醫(yī)療救治綠色通道和一體化綜合救治服務(wù),構(gòu)建快速、高效、全覆蓋的急危重癥醫(yī)療救治體系。然而, 2018年10月《中華急診醫(yī)學(xué)雜志》編輯部對來源于30個省(直轄市)的828家縣級醫(yī)院急診科現(xiàn)狀的調(diào)查發(fā)現(xiàn),縣級醫(yī)院急診 科存在發(fā)展不平衡、不充分、不規(guī)范、不穩(wěn)定的現(xiàn)狀,大部分縣級醫(yī)院急診科普遍存在急診發(fā)展模式不清晰、受重視程度不足、醫(yī)務(wù)人員結(jié)構(gòu)不合理、醫(yī)療設(shè)備不足或閑置、醫(yī)療技術(shù)落后等一系列問題。因此,以基于急診急救大平臺建設(shè)為核心的急診科建設(shè)規(guī)范是落實國家衛(wèi)健委要求的根本保障,也是國家醫(yī)改成功的重要標(biāo)志之一。
2 急診科職責(zé)與范圍
2.1 急診科簡介
急診科是醫(yī)療機構(gòu)中獨立設(shè)置的與內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科等一樣的臨床二級學(xué)科,是醫(yī)療機構(gòu)提供急診醫(yī)療服務(wù)的場所,是急診醫(yī)療服務(wù)體系 ( EMSS)的重要組成部分,也是突發(fā)公共事件醫(yī)療救援的核心。
2.2 急診科的業(yè)務(wù)范疇
急診是針對急危重癥、創(chuàng)傷,進行評估判斷、急診處理、治療和預(yù)防,或?qū)θ藶榧碍h(huán)境傷害給予迅速的內(nèi)、外科治療及精神心理救助。因此,急診科主要業(yè)務(wù)范疇是對急危重傷病患者連貫性一體化的救治;慢性病急性發(fā)作時的急診處理;突發(fā)公共衛(wèi)生事件緊急醫(yī)療救護服務(wù)和重大事件的醫(yī)療衛(wèi)生保障等,也可根據(jù)所在區(qū)域特點承擔(dān)院前急救。
重點病種包括: 心臟驟停、呼吸驟停、急性冠脈綜合征、嚴(yán)重心律失常、高血壓急癥與危象、急性心力衰竭、腦卒中、癲癇持續(xù)狀態(tài)、急性呼吸衰竭、重癥哮喘、咯血、急性腎衰竭、內(nèi)分泌危象、急性中毒、上消化道出血、急性多臟器功能障礙綜合征、各種類型休克、水電質(zhì)酸堿平衡紊亂、慢性病急性發(fā)作需要急診處理者、重癥感染、嚴(yán)重創(chuàng)傷(原發(fā)性創(chuàng)傷需要止血、清創(chuàng)、包扎、固定、手術(shù)者)、創(chuàng)傷致命性并發(fā)癥(氣道梗阻、血氣胸、創(chuàng)傷失血性休克等)、急腹癥、蛇犬等咬傷、中暑、電擊傷、淹溺等。
2.3 急診科的理念
樹立急診科是本區(qū)域急診急救大平臺的理念, 急診科要以急診急救大平臺建設(shè)為核心,以“胸痛中心、卒中中心、創(chuàng)傷中心”建設(shè)為已任,并依醫(yī)院實際需求積極參與“危重孕產(chǎn)婦救治中心和危重兒童和新生兒救治中心”等多中心建設(shè)。
2.4 急診臨床工作主體
醫(yī)院急診臨床工作以急診科醫(yī)護人員為主體, 各醫(yī)院可以根據(jù)本地區(qū)急診疾病譜特點,安排婦產(chǎn)科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科等?？漆t(yī)師承擔(dān)本專業(yè)的急診醫(yī)療工作。
2.5 急診科的義務(wù)
急診科有義務(wù)承擔(dān)醫(yī)院全體員工(包括行政后勤、物業(yè)服務(wù)人員等)急救技能培訓(xùn),及本行政區(qū)域內(nèi)公眾急救培訓(xùn)任務(wù),是公眾急救知識與技能培訓(xùn)的主導(dǎo)者(引領(lǐng)者)。
3 急診科布局流程
急診科應(yīng)具備與醫(yī)院級別、功能和任務(wù)相適應(yīng)的場所、設(shè)施、設(shè)備、藥品和技術(shù)力量,急診區(qū)域面積應(yīng)達到醫(yī)院總面積的3%及以上,以保障急診急救工作及時有效開展。
3.1 急診科位置
急診科應(yīng)設(shè)置在一樓,有醒目的路標(biāo)和標(biāo)識, 急診區(qū)域為獨立功能區(qū),設(shè)立醫(yī)療區(qū)及支持區(qū)。新建或改建急診科應(yīng)在同一區(qū)域內(nèi)實現(xiàn)急診患者的就診需求,避免患者在就診、檢查過程中跨越露天空間或在不同建筑物間穿行。
3.2 急診科入口
急診科入口應(yīng)當(dāng)寬敞通暢,設(shè)有無障礙通道, 方便輪椅、平車出入,與檢驗、影像檢查及各重癥搶救區(qū)域(如創(chuàng)傷中心、胸痛中心、卒中中心)等相連接的綠色通道標(biāo)識應(yīng)當(dāng)清楚明顯。
推薦標(biāo)準(zhǔn): 急診科應(yīng)當(dāng)設(shè)有獨立的出、入通道。
3.3 支持區(qū)
支持區(qū)包括掛號、候診、急診檢驗、影像檢查、急診藥房、收費等部門。
3.4 醫(yī)療區(qū)
醫(yī)療區(qū)包括設(shè)立急診分診區(qū)、急診診斷區(qū)、急診搶救室、急診創(chuàng)傷處置室、急診留觀室、急診綜合病房、急診重癥監(jiān)護病房(室)( EICU)等區(qū)域;承擔(dān)院前急救任務(wù)的急診科尚須設(shè)置院前急救室(科), 并按相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)要求建設(shè)。
3.5 急診分診區(qū)(臺)
急診分診區(qū)(臺)應(yīng)有病情分診的設(shè)備,能夠檢查體溫、血壓、氧飽和度等生命指標(biāo),由有急診工作經(jīng)驗的護士承擔(dān)分診工作。
3.6 急診搶救室
急診搶救室應(yīng)臨近急診分診區(qū)(臺),并根據(jù)本院急救患者數(shù)量設(shè)置相應(yīng)數(shù)量的搶救床,但最少不低于2張,每張床位使用面積≥15m2。
推薦標(biāo)準(zhǔn): 要有完善的急診搶救室(含創(chuàng)傷復(fù)蘇單元、綜合復(fù)蘇單元)、急診手術(shù)室、急診重癥監(jiān)護病房(室)(EICU)、急診綜合病房,滿足急診危重患者搶救需要。急診手術(shù)室與搶救室之間有快速轉(zhuǎn)運通道。
3.7 急診診室面積
各急診診室使用面積應(yīng)≥10m2/醫(yī)師工作臺, 可采用單間式或開放式,須有保護患者隱私和避免就診干擾的措施。
3.8 急診留觀室 急診科應(yīng)當(dāng)根據(jù)急診患者流量和專業(yè)特點設(shè)置留觀室,并配備一定數(shù)量留觀床位,收住需要在急診臨時留院觀察的患者。
3.9 急診綜合病房
急診綜合病房的建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)參考普通病房相關(guān)標(biāo)準(zhǔn),并納入醫(yī)院編制床位數(shù),按住院部病房管理, 以便各科(專業(yè))之間依病情需要轉(zhuǎn)科。
推薦標(biāo)準(zhǔn)： 有急診創(chuàng)傷外科的急診科可設(shè)立獨立的急診外科病房,床位數(shù)可根據(jù)本院急診外科患者數(shù)量,參考急診綜合病房標(biāo)準(zhǔn)設(shè)立。
3.10 急診重癥監(jiān)護病房(室)( EICU)
三級綜合性醫(yī)院床位數(shù)應(yīng)不少于12張,作為區(qū)域醫(yī)療中心的二級綜合性醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)本地區(qū)特點及醫(yī)院急診患者量設(shè)立,床位數(shù)應(yīng)不少于6 張。
3.11 特殊診斷和監(jiān)測手段
急診科設(shè)有對診治有時間窗要求的急危重癥疾病的快速床邊檢測( POCT)以及針對外傷、心肺功能障礙等的床邊超聲等診斷和監(jiān)測手段,以保證上述疾病患者的及時救治。
3.12 輔助檢查
急診超聲、 X線及急診CT檢查室應(yīng)當(dāng)設(shè)置在急診比鄰區(qū)域內(nèi)(50m半徑范圍內(nèi)),急診檢驗原則上設(shè)置在急診區(qū)域內(nèi),若醫(yī)院實施集中檢驗,應(yīng)當(dāng)有物流系統(tǒng)解決標(biāo)本傳送。
推薦標(biāo)準(zhǔn)： ①在急診區(qū)域內(nèi),設(shè)置有急診超聲、急診X線、急診CT檢查室及急診核磁共振檢查(MRI)等;②在急診區(qū)域內(nèi),有條件可設(shè)置有急診內(nèi)鏡診療室、雜交手術(shù)室等。
4 急診科設(shè)備配置與技術(shù)
4.1 設(shè)備配置與技術(shù)要求
配備多功能搶救床、簡易呼吸器(呼吸球囊面罩)、氣管插管裝置、可視喉鏡、血氣生化分析儀、無創(chuàng)/有創(chuàng)呼吸機、轉(zhuǎn)運呼吸機、心電圖機、床旁超聲機、 DR機、纖維支氣管鏡、心電監(jiān)護儀、心臟起搏/除顫儀、臨時心臟起搏儀、心肺復(fù)蘇機、血液凈化儀( CRRT機)、負壓吸引器、全自動洗胃機、給氧設(shè)備(中心供氧的急診科配備便攜式氧氣瓶)、POCT設(shè)備、鏟式擔(dān)架等至少能開展下列12項以上診療技術(shù)的相關(guān)設(shè)備:
心肺腦復(fù)蘇術(shù)、臨時心臟起搏術(shù)、電復(fù)律除顫術(shù)、主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)(IABP)、體外膜肺氧合術(shù)(ECMO)、面罩氧療術(shù)、氣管插管術(shù)、氣管切開術(shù)、機械通氣術(shù)、支氣管肺泡灌洗術(shù)、深靜脈置管術(shù)、動脈穿刺置管術(shù)、胸腔閉式引流術(shù)、腹腔沖洗引流術(shù)、胃腸減壓術(shù)、胃腸內(nèi)營養(yǎng)術(shù)、胃腸外營養(yǎng)術(shù)、急診胃 (腸)鏡檢查治療術(shù)、床旁血液凈化術(shù)、靜脈溶栓術(shù)、微創(chuàng)血管栓塞術(shù)、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜術(shù)、調(diào)溫術(shù)、無創(chuàng)/有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測( PICCO)、高壓氧艙等。
推薦標(biāo)準(zhǔn)： 至少能開展上述18項以上診療技術(shù)的相關(guān)設(shè)備。
4.2 急診搶救室設(shè)備配置
①每張搶救床配1臺監(jiān)護儀,輸液泵、注射泵≥1臺。②每個搶救室配有創(chuàng)呼吸機≥2臺,無創(chuàng)和便攜式轉(zhuǎn)運呼吸機各≥1臺,便攜式轉(zhuǎn)運監(jiān)護儀≥1臺,除顫儀≥1臺,臨時起搏器≥1臺,心電圖機≥1臺,洗胃機≥1臺,心肺復(fù)蘇儀≥1臺,床旁超聲機≥1臺,血氣生化分析儀、 POCT設(shè)備等。③氣管插管箱1套(裝有喉鏡、2種型號以上的氣管套管、導(dǎo)引鋼絲、送管鉗、牙墊、注射器、膠帶、備用電池等,應(yīng)配置高清晰度可視喉鏡)。④成人及兒童(嬰兒)用的呼吸面罩、球囊、氣管插管、鼻胃管等急救設(shè)備。⑤搶救車1輛。搶救車內(nèi)藥品、用品按標(biāo)準(zhǔn)配備。⑥能開展心肺腦復(fù)蘇、除顫、臨時心臟起搏、休克復(fù)蘇、氣管插管、機械通氣、洗胃、深靜脈置管、靜脈溶栓、胸腹腔穿刺閉式引流等技術(shù),能提供床旁X線攝片、B超檢查。
推薦標(biāo)準(zhǔn)： 配備血液凈化儀等設(shè)備。
4.3 急診重癥監(jiān)護病房(EICU)設(shè)備配置
5 崗位設(shè)置與人員配備
5.1 急診科崗位設(shè)置
急診科應(yīng)當(dāng)根據(jù)科室功能設(shè)置崗位,并依崗位設(shè)置配備醫(yī)、護、技、管等人員以及輔助人員。以崗定人,避免一人多崗。
推薦標(biāo)準(zhǔn)： 急診科是能承擔(dān)醫(yī)療、教學(xué)和科研的綜合性科室,應(yīng)有相應(yīng)的設(shè)施與場地,并有相應(yīng)的教學(xué)、科研團隊。
5.2 院前急救人員配備
承擔(dān)院前急救任務(wù)的急診科,應(yīng)當(dāng)根據(jù)配備的急救車數(shù)量以及出診任務(wù)量,配備與之相適應(yīng)的相對獨立的人員隊伍,并根據(jù)實際需要配置急救輔助人員、行政管理和其他輔助人員。
5.3 急診科醫(yī)護人員配備
推薦標(biāo)準(zhǔn)： 急診科醫(yī)師團隊具有碩士及以上學(xué)歷的比例應(yīng)達到30%及以上；急診科護理團隊具有本科及以上學(xué)歷的比例應(yīng)達到30%及以上。
5.4 急診醫(yī)護人員資質(zhì)
5.5 不同日均急診量的醫(yī)護人員配備
5.6 急診科的支持科室
5.7 急診科醫(yī)務(wù)人員的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)
6 急診科信息化系統(tǒng)建設(shè)
推薦標(biāo)準(zhǔn)： ①具有完備的可視化信息實時傳輸系統(tǒng),醫(yī)院救護車上現(xiàn)場視頻及圖文數(shù)據(jù)應(yīng)實時傳至院內(nèi)急診科。具有與院內(nèi)、院外各級診療中心對接的數(shù)據(jù)傳輸與上報、分析系統(tǒng)。②有結(jié)構(gòu)化病歷系統(tǒng),病歷記錄能結(jié)構(gòu)化存儲、有可定義的病歷格式和選項,能夠全院共享和進行內(nèi)容檢索。③歷史病歷完成數(shù)字化存儲并可查閱,有法律認可的可靠電子簽名和時間戳。
7 急診科管理
7.1 急診急救管理委員會
7.2 質(zhì)量控制小組
7.3 第一責(zé)任人
7.4 常備搶救藥品和設(shè)備
7.5 工作原則
7.6 醫(yī)院管理
8 急診科“中心化”建設(shè)暨急診急救大平臺建設(shè)
8.1 急診科胸痛中心建設(shè)(參照中國胸痛中心建 設(shè)標(biāo)準(zhǔn))
推薦標(biāo)準(zhǔn)： ①能為本地區(qū)其它醫(yī)療機構(gòu)提供心血管急危重癥搶救、復(fù)雜疑難病例診治以及培訓(xùn)教育等服務(wù)和支持。②具有完備的急診PCI能力,導(dǎo)管室具有24h全天候開放能力。③有心胸外科支持。有條件應(yīng)設(shè)立心臟中心,設(shè)置介入雜交手術(shù)室。
8.2 急診科卒中中心建設(shè)(參照《醫(yī)院卒中中心建設(shè)與管理指導(dǎo)原則(試行)》)
推薦標(biāo)準(zhǔn): ①按照卒中相關(guān)診療指南、技術(shù)操作規(guī)范,制定各類卒中病種救治預(yù)案和工作流程。成立卒中中心組織機構(gòu),有固定人員負責(zé)日常管理,急診科設(shè)有固定人員負責(zé)。②設(shè)立腦血管病急診窗口,保證卒中中心綠色通道暢通。③建立腦卒中急癥患者診療“綠色通道”,與本地區(qū)急救中心及有關(guān)醫(yī)療機構(gòu)保持密切聯(lián)系,對于轉(zhuǎn)診至本中心的腦血管病急診患者及時接收、有效處置。④能夠提 供急診CT或MRI影像檢查,可開展CT和MRI 的灌注成像、血管成像等檢查。能夠隨時進行全腦 血管造影和血管功能評估。⑤具備部分條件的醫(yī)院：a.急診科可設(shè)置介入手術(shù)室,能夠采用神經(jīng)外科、血管外科和介入治療科等?？萍夹g(shù)手段治療或預(yù)防各種類型卒中：急性缺血性和出血性卒中、自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)血管畸形、動脈瘤等；b. 急診信息系統(tǒng)能夠向各級醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診患者及提供遠程會診,實現(xiàn)卒中信息數(shù)據(jù)網(wǎng)絡(luò)直報。
8.3 急診科創(chuàng)傷中心建設(shè)
推薦標(biāo)準(zhǔn): ①急診科主導(dǎo)創(chuàng)傷中心建設(shè)與管理。具備收治縣域及周邊嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的條件和水平；承擔(dān)收治下級創(chuàng)傷急救中心或其他醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診的嚴(yán)重創(chuàng)傷患者；參與下級創(chuàng)傷急救中心的業(yè)務(wù)指導(dǎo)和技術(shù)培訓(xùn)工作；參與幫助具備條件的各級醫(yī)療機構(gòu)建設(shè)各級創(chuàng)傷急救中心；建立區(qū)域創(chuàng)傷急救中心聯(lián)動工作機制,建立轉(zhuǎn)診、遠程會診和區(qū)域性救治體系。②具有實體化的多學(xué)科創(chuàng)傷救治團隊,基本人員固定,具有臨床各學(xué)科和醫(yī)技輔助相關(guān)科室快速聯(lián)動機制,創(chuàng)傷急救患者能集中在創(chuàng)傷中心進行急救、手術(shù)治療。③有急診綜合病房及急診留觀室,急診綜合病房床位≥30張,急診留觀室床位≥15張；具備≥10張的搶救床位,其中包括≥2張的創(chuàng)傷復(fù)蘇單元；EICU床位數(shù)≥12張。急診超聲、急診X線、急診CT、急診檢驗、藥房等應(yīng)當(dāng)設(shè)置在急診區(qū)域內(nèi)。④在急診區(qū)域內(nèi)建立獨立的急診手術(shù)室≥2間,能夠為創(chuàng)傷急救患者提供緊急手術(shù)；可開展手術(shù)還包括：急腹癥、胸部創(chuàng)傷、顱腦創(chuàng)傷、血管損傷等。醫(yī)院有介入導(dǎo)管室并24h開放。⑤與各級醫(yī)院創(chuàng)傷救治中心組建創(chuàng)傷急救中心醫(yī)聯(lián)體,能夠通過信息化技術(shù)手段完成急救信息聯(lián)動,提供咨詢、會診、人員培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo)。⑥院內(nèi)或附近設(shè)有直升機停機坪,可開展或參與航空救援服務(wù)。
〔本資料由朱明恕主任醫(yī)師根據(jù)《中國縣級醫(yī)院急診科建設(shè)規(guī)范專家共識》（2019）編寫〕
（本共識刊登于《臨床急診雜志 》2019年第5期。如欲全面詳盡了解，請看全文）
2019.6.1
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