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患者：“譚醫(yī)生，我體檢報告里檢查出來有頸動脈和椎動脈斑塊，人家說會腦梗，是不是?。俊?/em>

每次出診，都會有中老年朋友帶著寫有頸動脈和椎動脈斑塊的體檢報告來求醫(yī)問診，惴惴不安地擔心自己就快要發(fā)生腦梗了。

盡管頸、椎動脈粥樣硬化斑塊引起的血管狹窄是腦卒中的重要原因之一，但其實大部分頸、椎動脈斑塊可以與人“和平共處”，并不會引起卒中。

那么頸動脈和椎動脈里的斑塊究竟是哪里來的？又是如何引起腦卒中的？怎樣才能識別出這些斑塊里的“罪犯”——易損斑塊呢？

下面就讓專家?guī)庾x一下有關(guān)頸、椎動脈斑塊的危險度。

頸、椎動脈斑塊是如何引起腦卒中的？

首先，我們要了解，什么是頸、椎動脈斑塊？

大腦和小腦有兩對供血動脈：頸動脈和椎動脈，他們都起源于人體最大的血管——主動脈和其第一級分支上，共同負責人腦的血液供應(yīng)。左、右頸總動脈又分為頸內(nèi)、外動脈：頸外動脈供應(yīng)顏面部，頸內(nèi)動脈進入大腦后主要供應(yīng)大腦前、中部。左、右側(cè)椎動脈入顱后匯成基底動脈，供應(yīng)脊髓、小腦以及大腦枕葉和后窩。

頸動脈和椎動脈斑塊最常見的部位是頸內(nèi)、外動脈分叉部和椎動脈起始部，這些部位在常年的高速血流沖擊下出現(xiàn)了血管內(nèi)皮損傷和脂質(zhì)沉積，進一步導(dǎo)致了內(nèi)膜增厚和斑塊形成。

成年人腦的重量僅為體重的2-3%，腦血流量卻要占到全部心輸出量的13-15%。人腦對缺血極為敏感，由于頸、椎動脈處于心臟血供應(yīng)到大腦的必經(jīng)之路上，所以發(fā)生在頸、椎動脈里的斑塊和其他部位相比，有著更重要的病理意義：會引起腦卒中，也就是人們談之色變的腦梗塞。

最新的流行病學研究顯示，我國居民腦卒中的患病率為1596.0/10萬人，腦血管病死亡率為149.49/10萬，占總死亡人數(shù)的22.33%，其中25-30%與頸椎動脈疾病有關(guān)。

頸、椎動脈斑塊引起腦卒中主要通過兩個途徑

頸動脈或椎基底動脈堵塞管腔引起腦缺血

斑塊及表面血栓脫落到顱內(nèi)導(dǎo)致腦動脈栓塞

什么樣的斑塊可以與您和平共處？

出現(xiàn)了頸動脈、椎動脈斑塊，是否就意味著會腦梗？

其實大可不必焦慮，大部分斑塊是可以與人“和平共處”的。

頸、椎動脈粥樣硬化斑塊從出現(xiàn)到血管狹窄，直至引起腦卒中之間，存在一個長時間的可干預(yù)過程，對吸煙、高血壓、高血糖、高血脂等常見的高危因素進行有效控制，現(xiàn)代的醫(yī)學手段可將卒中風險降至很低的范圍，無需過分憂慮。

但對于已經(jīng)出現(xiàn)頸、椎動脈狹窄并伴有腦缺血癥狀的高危人群，如再不對這個小小的斑塊引起足夠重視，等致殘性卒中發(fā)生時往往悔之晚矣。

研究表明，頸、椎動脈斑塊可以分為兩類，一類是穩(wěn)定性斑塊，一類是非穩(wěn)定性斑塊，又叫做“易損斑塊”或者“罪犯斑塊”。顧名思義，“易損”和“罪犯”兩個詞語，形象地顯示出非穩(wěn)定性斑塊的行為和導(dǎo)致的結(jié)果。

同樣程度的頸動脈和椎動脈血管狹窄，由于狹窄部位斑塊的構(gòu)成與穩(wěn)定性不同，臨床結(jié)局也是大相徑庭。由穩(wěn)定性斑塊導(dǎo)致的無癥狀頸動脈狹窄，在生活習慣改善和最佳藥物治療后，年卒中率不到1%，而由非穩(wěn)定性斑塊導(dǎo)致的頸動脈狹窄，即便通過上述保守治療，5年內(nèi)卒中事件的發(fā)生率亦可高達22.7%-32.3%，此類患者如出現(xiàn)了一過性腦缺血等癥狀，7天內(nèi)發(fā)生卒中的幾率高達11.7%。

必須清除干凈的“罪犯”斑塊到底長啥樣？怎么才能準確識別？

前面提到，斑塊可以分為穩(wěn)定和非穩(wěn)定性。從病理學上看，非穩(wěn)定性斑塊的纖維帽更薄，表面可能有潰瘍，內(nèi)部富含脂質(zhì)壞死核心及病理性新生血管。那我們有什么方法去識別呢？

臨床大夫的工作有時候就像偵探一樣，通過蛛絲馬跡來確定“罪犯”斑塊，或在患者未出現(xiàn)癥狀的早期，提前甄別出斑塊是否為易損斑塊或具有演變?yōu)榉欠€(wěn)定性斑塊的特征。

經(jīng)驗豐富的“探案”醫(yī)生會通過系統(tǒng)詢問病史，結(jié)合頸、椎動脈血管超聲、CTA等影像學檢查，以及規(guī)律地隨訪特征信息的變化來判斷斑塊的穩(wěn)定性。

通常來說，超聲是診斷頸、椎動脈斑塊的第一步，但其實專業(yè)的超聲報告里已經(jīng)包含了相當豐富的信息。一份高水平的頸、椎動脈超聲報告不僅包括了血管壁光滑程度、動脈內(nèi)徑、內(nèi)膜厚度、斑塊位置與大小、血管狹窄度等基本信息，還提供了各段血管收縮期峰值速度（PSV）、舒張末期速度（EDV）、斑塊性質(zhì)（軟斑、硬斑、扁平斑、潰瘍斑等）、血流方向（椎動脈為向顱血流或反向盜血）等重要信息。在華山這樣有條件的醫(yī)院，醫(yī)生還會根據(jù)需要為患者安排頸動脈超聲造影檢查，超聲造影能顯示斑塊內(nèi)和周邊組織的新生微血管等更豐富的信息，能進一步提高診斷易損斑塊的準確性。

此外，CTA（CT血管造影檢查）和MRI（核磁共振）則可以幫助醫(yī)生進一步了解頸、椎動脈全程直至顱內(nèi)動脈有無狹窄、閉塞或動脈瘤等情況，以及供血腦區(qū)有無相應(yīng)病變。

經(jīng)過專業(yè)的評估后，如果明確診斷出了導(dǎo)致腦缺血事件的“罪犯斑塊”，或尚未引起腦卒中但有明確證據(jù)支持導(dǎo)致動脈狹窄的為易損斑塊時，我們都建議通過積極的外科手術(shù)，將斑塊清除干凈、絕不姑息。

使頸動脈斑塊改邪歸正、以絕后患的方法

說起手術(shù)，人們畢竟是有些害怕的。

其實，經(jīng)過幾十年的發(fā)展，去除“罪犯斑塊”的頸、椎動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)和血管重建技術(shù)已經(jīng)高度成熟，在有經(jīng)驗的醫(yī)院完全可以安全地實施此類手術(shù)。

頸、椎動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)在麻醉下完成，術(shù)中醫(yī)生會徹底清除導(dǎo)致狹窄的斑塊，清理血管內(nèi)壁，重建患者腦正常血供。手術(shù)在多種腦保護手段與腦氧/腦電監(jiān)測下完成，圍手術(shù)期卒中率甚至遠低于癥狀性頸動脈狹窄患者每年發(fā)生的卒中風險。當然，對于不適合手術(shù)的患者，頸、椎動脈支架成形術(shù)也是一種有效的替代手段。

事實上，由高危斑塊導(dǎo)致的頸、椎動脈狹窄是目前僅有的可以通過外科手段根除的卒中高危因素，對降低我國的卒中率起到了重要的作用。

作為腦卒中二級預(yù)防體系中的重要環(huán)節(jié)，國家衛(wèi)健委和國家衛(wèi)健委腦卒中防治工程委員會高度重視頸動脈狹窄的診治與篩查工作。華山醫(yī)院作為國內(nèi)最早開展此類手術(shù)的醫(yī)院，也成為了首批國家腦卒中篩查與防治基地和全國頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)示范基地，為全國培養(yǎng)了大批專業(yè)人才，每年為大量患者解除頸、椎動脈里的“定時炸彈”。

引起頸、椎動脈狹窄的斑塊分為穩(wěn)定性和非穩(wěn)定性兩類，對于穩(wěn)定性斑塊，建議通過改善生活習慣和藥物治療控制高危因素，對于容易引發(fā)卒中的不穩(wěn)定斑塊，建議盡快去除，以絕后患。

頸、椎動脈內(nèi)膜剝脫血管重建術(shù)是一項經(jīng)典的外科手術(shù)，在有經(jīng)驗的醫(yī)院完全可以安全實施，將“罪犯斑塊繩之以法”。因此被檢查出“易損斑塊”不用過度擔心，在出現(xiàn)難以挽回的悲劇前果斷處理，反而可以說是種幸運。

最后，密切地隨訪是十分重要的，對于暫無手術(shù)指證并進行藥物治療的患者，如隨訪期間狹窄度有明顯進展，或有證據(jù)表示斑塊有非穩(wěn)定傾向，仍應(yīng)采取更積極的干預(yù)手段。

專家介紹

譚晉韻，復(fù)旦大學附屬華山醫(yī)院普外科血管外科，副主任醫(yī)師，醫(yī)學博士
中國醫(yī)師協(xié)會血管外科分會血管通路學組委員，上海市醫(yī)學會血管外科專委會青年委員，《血管新青年》聯(lián)合創(chuàng)始人。擅長各類動靜脈手術(shù)及微創(chuàng)治療，尤以透析血管通路、頸動脈狹窄、主動脈瘤、深靜脈血栓和下肢動靜脈疾病為特色。每年完成胸腹主動脈瘤、頸動脈及外周血管重建、深靜脈血栓微創(chuàng)手術(shù)、復(fù)雜動靜脈內(nèi)瘺、人造血管動靜脈內(nèi)瘺及介入治療中心靜脈狹窄及超聲下修復(fù)失功內(nèi)瘺等手術(shù)數(shù)百例。主持及參與多項國家級及省部級課題。

文 | 普外科副主任醫(yī)師譚晉韻

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