朱柏林特色醫(yī)案選評(píng)
河北中醫(yī)學(xué)院 高紹芳 整理
醫(yī)話一：法陰陽，調(diào)抑郁，獨(dú)取少陰
抑郁癥又稱抑郁障礙，是心境障礙的主要類型。以顯著而持久的心境低落為主要臨床特征，主要體現(xiàn)為三大主癥：情緒低落、思維遲緩和運(yùn)動(dòng)抑制；嚴(yán)重者可出現(xiàn)幻覺、妄想等精神病性癥狀，是當(dāng)今醫(yī)學(xué)界研究的重要課題之一?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療抑郁癥療效不佳，不能起到預(yù)防復(fù)發(fā)的作用，并且?guī)缀跛锌挂钟羲幎加休^大副作用，長(zhǎng)期服用可損傷消化道及肝臟功能，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，從而難以堅(jiān)持服藥。
中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中雖然沒有抑郁癥的病名，但是對(duì)抑郁癥的認(rèn)識(shí)早已存在，主要將其歸類于神志疾病。對(duì)于抑郁癥的相關(guān)記載，多見于郁證、百合病、臟燥、療狂、失眠、健忘及梅核氣等疾病中。
中藥復(fù)方治療大多集中于疏肝理氣解郁類的經(jīng)典方劑：柴胡龍骨牡蠣湯、逍遙散、解郁湯、越鞠丸、半夏厚樸湯、甘麥大棗湯、開心散類方劑，療效不佳。作者在臨床診治本病的過程中有些許心得，愿共享，希望對(duì)臨床治療抑郁癥有所啟迪。
一、承內(nèi)經(jīng)，法陰陽，獨(dú)特辨證。
八綱辨證中陰陽為首，在中醫(yī)中的應(yīng)用方式主要為解釋現(xiàn)象和指導(dǎo)臨床實(shí)踐兩方面：通過解釋現(xiàn)象可以凝練經(jīng)驗(yàn)；指導(dǎo)臨床實(shí)踐時(shí)往往暗含經(jīng)驗(yàn)思維，而非僵化的推演。其辨證在中醫(yī)學(xué)發(fā)展極具豐富性。
在《素問·陰陽應(yīng)象大論》:“積陽為天，積陰為地。陰?kù)o陽躁，陽生陰長(zhǎng)，陽殺陰藏。陽化氣，陰成形．．．．．．” 其中“陰?kù)o陽躁”不僅僅說明陰陽的屬性，也為抑郁癥的中醫(yī)診治提供了綱領(lǐng)。根據(jù)抑郁癥三大主癥：情緒低落、思維遲緩和運(yùn)動(dòng)抑制，可明確辨證為陰證。故此需以行陽、扶陽之中藥的偏性來糾正人體陰陽之偏，治療抑郁癥應(yīng)時(shí)刻不忘這一診治綱領(lǐng)。
二、療抑郁，用經(jīng)方，獨(dú)取少陰。
《內(nèi)經(jīng)》提出“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬，有者求之，無者求之”?！爸?jǐn)守病機(jī)”的前提是準(zhǔn)確的推求病機(jī)，在四診的基礎(chǔ)上，進(jìn)行綜合分析歸納，從而進(jìn)行病機(jī)診斷，譴方用藥。根據(jù)抑郁癥的主要臨床癥狀和體征的外在表現(xiàn)以及《傷寒論》第281條：“少陰之為病，脈微細(xì)，但欲寐也?！?01條：“少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃附子細(xì)辛湯主之?！笨梢悦鞔_診斷抑郁癥證屬少陰，病位在心、腎兩臟。方選麻黃附子細(xì)辛湯，其方為：麻黃二兩，細(xì)辛二兩，附子一枚炮去皮，破片上三味以水一斗，先煮麻黃減二升，去上沫，納諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。麻黃附子細(xì)辛湯，以附子為君，溫陽固本；細(xì)辛辛熱散寒；麻黃溫經(jīng)通陽，透邪外出。為少陰病之寒證第一方，是著名的方劑之一。下面就這一診治思路以臨床經(jīng)典病例做一詳解：
三、典型病例
張xx，女，35歲，西安
主訴：抑郁癥幻聽間斷性發(fā)作8年
現(xiàn)病史：患者及家屬綜述，15年前由于上大學(xué)脫離家庭照顧，心情抑郁，且為減肥夏季連續(xù)2個(gè)月單以西瓜為食，遂出現(xiàn)幻聽，診斷為抑郁癥，幻聽，經(jīng)中醫(yī)診治（當(dāng)時(shí)藥物不詳）愈。9年前因家庭變故，心情抑郁，產(chǎn)后復(fù)發(fā)，至今中西醫(yī)治療無效?？滔拢好嫔薨?，眉頭緊蹙，眨眼頻繁，厭交流，幻聽（有一男人說話：她愛人是妖怪，婆婆是魔鬼等），形體胖，幻聽，白天頭昏沉不清，困倦嗜睡，夜晚精神，心煩口苦，小便可，大便黏膩，舌紫暗苔白膩，脈沉細(xì)滑。
藥投：麻黃附子細(xì)辛湯合柴胡龍骨牡蠣湯加減
麻黃30克，細(xì)辛30克，黑附子30克，柴胡45克，當(dāng)歸20克，枳實(shí)30克，梔子10克，桂枝20克，生龍骨30克，生牡蠣30克，山萸肉30克，茯苓50克，生白術(shù)30克，炙甘草15克，石菖蒲30克，郁金30克，萊菔子20克，生姜30克，大棗10枚。
服一劑則幻聽消失，前后加減共服20余劑，抑郁癥痊愈。
按：
患者白天困倦思睡是陽氣不振；面色晦暗，頭昏沉不清，形體胖，大便黏膩，苔白膩是陽氣不振痰濕內(nèi)生，隨氣機(jī)升降而肆意逆亂。白天困倦思睡，夜間又入睡困難，脈沉細(xì)，這是少陰證麻黃附子細(xì)辛湯的經(jīng)典重現(xiàn)，根據(jù)“有是證用是方”的治療原則放膽用之。幻聽是濁邪擾動(dòng)心神的表現(xiàn)，心煩口苦又提示蘊(yùn)熱產(chǎn)生，故此用麻辛附通利陽氣，柴胡劑疏肝解郁，安定心神。
另外凡是情志病變均需結(jié)合中醫(yī)三分治，七分養(yǎng)的原則再日常調(diào)護(hù)中注意養(yǎng)陽護(hù)陽，本案例的起因就是貪食西瓜寒涼之品損傷機(jī)體陽氣，兼而情志弗郁，導(dǎo)致氣機(jī)紊亂，陰寒痰濁內(nèi)生，上蒙清竅而得，故此心理疏導(dǎo)是治愈本病的另一不可或缺的輔助療法。
醫(yī)話二：針五俞，行補(bǔ)泄，乳癖一次消
乳腺增生癥中醫(yī)稱之為乳癖，是指乳腺上皮和纖維組織增生，乳腺組織導(dǎo)管和乳小葉在結(jié)構(gòu)上的退行性病變及進(jìn)行性結(jié)締組織的生長(zhǎng)，其發(fā)病原因主要是由于內(nèi)分泌激素失調(diào)。乳腺增生癥是女性最常見的乳房疾病，其發(fā)病率占乳腺疾病的首位。近年該病發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)，年齡也越來越低齡化。據(jù)調(diào)查約有70%～80%的女性都有不同程度的乳腺增生，其發(fā)生往往與勞累、生活不規(guī)律、精神緊張、壓力過重有關(guān)。
中醫(yī)認(rèn)為乳腺增生癥多始于肝郁，而后血瘀痰凝成塊，治宜疏肝理氣，活血化瘀，軟堅(jiān)散結(jié)，方取逍遙系列。針灸往往選用圍次的局部針刺法和局部按摩等等。
筆者根據(jù)《素問·陰陽應(yīng)象大論》:“．．．．．．陽生陰長(zhǎng)，陽殺陰藏。陽化氣，陰成形．．．．．．”認(rèn)為乳腺增生辨為陰實(shí)之邪阻遏經(jīng)絡(luò)，發(fā)而為病，針刺可以起到立竿見影的治療效果。
傳統(tǒng)針刺并非哪疼扎哪，用穴如用藥，也有其辨證規(guī)律。《素問》：“氣反者，病在上，取之下；病在下，取之上；病在中，傍取之?！薄鹅`樞》：“病在上，取之下，刺腑俞也?！薄安≡谏险呦氯≈?；病在下者高取之；病在頭者取之足；病在腰者取之腘?！?/span>
筆者在傳承中醫(yī)“五俞穴”（五俞穴分別為井、榮、俞、經(jīng)、合五個(gè)俞穴，陰經(jīng)依次為木火土金水，陽經(jīng)依次為金水木火土）的辨證治療上，結(jié)合病變部位經(jīng)絡(luò)巡行的不同，采用實(shí)者泄其子穴，虛則補(bǔ)其母穴的治療法則，左病治右，右病治左，病在上者下取之的傳統(tǒng)針法，以期達(dá)到“陰中求陽，陽中引陰，以平為期”。療效顯著，以期推廣應(yīng)用。
典型病例：
劉xx，女，37歲，2016/11/8初診。
主訴：乳房脹疼5個(gè)月。
現(xiàn)病史：雙側(cè)乳房脹痛，經(jīng)前甚，有腫塊（乳房外上方），左手麻，10月7號(hào)中指紅腫，第二天紫，一周前左上肢麻木，沿心經(jīng)，中午到夜晚麻疼嚴(yán)重，甚則不眠。白帶黃白，易醒多夢(mèng)，月經(jīng)規(guī)律，又咳嗽尿頻急，舌淡暗苔白脈沉緩。
西醫(yī)檢查：婦科宮頸糜爛輕中度，手麻，乳腺增生5個(gè)月。
方藥：生黃芪120克，赤芍30克，川芎30克，紅花20克，地龍10克，當(dāng)歸30克，蒼術(shù)60克，黃柏20克，土茯苓80克，桂枝40克，茯苓50克，桃仁30克，丹皮20克，半夏30克，五味子20克。
水煎服，日一劑。
針刺：針治一次，乳腺增生消失 。
大陵穴、中脘、關(guān)元、歸來、天樞、曲骨、太沖、三陰交、血海、足臨泣、陰陵泉、膻中、天突，列缺，照海
按：乳腺增生部位均位于手厥陰心包經(jīng)的經(jīng)絡(luò)線上，因?yàn)闉橛行螌?shí)邪，根據(jù)實(shí)則泄其子的治療方法，選用手厥陰心包經(jīng)上的俞穴（土穴、子穴）進(jìn)行針刺。行泄法，邊針邊揉對(duì)側(cè)乳房腫塊處；中脘、天樞、關(guān)元、歸來穴位相配則中氣調(diào)和，氣暢則血行；曲骨、太沖、三陰交、血海，帶脈足臨泣，陰陵泉， 膻中、天突，列缺，照海。方藥選用補(bǔ)陽還五湯結(jié)合桂枝茯苓湯氣血雙調(diào)，消痰結(jié)行瘀血，諸癥全消。另外治療乳腺增生癥首先就是要舒緩生活和工作壓力，消除煩惱，心情舒暢，心態(tài)平和。
醫(yī)話三：法仲景，透伏邪，療喘疾
姜xx，男，32歲。
主訴：咳喘間斷性發(fā)作20年，加重一個(gè)月
現(xiàn)病史：12歲起感寒引發(fā)咳喘，治療不及，遺留宿疾，每受寒發(fā)作，一直中西醫(yī)治療，效不佳?？滔拢盒貝?，氣短，咽堵，咳嗽有白色痰，少許但難咯，甚則喘息，形胖，小便可，大便黏膩，舌淡苔白膩脈弦細(xì)滑，有溢脈。
方藥：
麻黃20克，桂枝20克，干姜30克，細(xì)辛30克，五味子20克，生半夏30克，桔梗30克，款冬花20克，蟬蛻20克，白果20克，瓜蔞30克，薤白20克，紫苑20克，石菖蒲30克，薏米50克，炮附子15克，每付5克，遞增。
生姜1兩大棗5 個(gè)， 麻黃先煎去上沫。
五劑諸癥大減，二診：調(diào)整處方：
蘆根60克，薏米50克，桃仁30克，冬瓜仁30克，炙甘草30克，桔梗30克，細(xì)辛30克，五味子20克，生半夏40克，蒼術(shù)30克，石菖蒲30克，辛夷20克，干姜30克，旋復(fù)花20克，代赭石20克，生姜3兩，大棗5 個(gè)， 三劑諸癥消除。
三診諸癥消除，以理中丸和金貴腎氣丸善后。
按：中醫(yī)古話云：“內(nèi)不治喘，外不治癬”“名醫(yī)不治喘，治喘丟老臉”，可見喘證治療之困難。本病案痰濕體型，內(nèi)有飲邪，竊居伏于陽位，胸陽為陰邪蒙蔽而不振，氣機(jī)失和，加之病程較長(zhǎng)，元陽久虛，六經(jīng)辨證為少陰虛化證；脾為生痰之源，肺為儲(chǔ)痰之器，故取小青龍合葦莖湯之意臨床治療喘疾，鮮有失手，后期以理中合腎氣丸培脾腎之本，透邪與扶正雙調(diào)，標(biāo)本緩急適宜。
醫(yī)話四：談桂枝加龍骨牡蠣湯治療廣義失精臨床病案一則
張xx，男，44歲。
病史：1個(gè)月前感冒，經(jīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)輸液（藥物不詳）治療，打噴嚏流清涕癥狀消失，但一直頭暈，全身虛汗，乏力，手心冷汗出嚴(yán)重，活動(dòng)喘息，盜汗，面色晦暗，大便黏膩，舌淡暗苔白脈沉緩
方藥：桂枝龍骨牡蠣湯加減
桂枝30克，白芍30克，干姜30克，炙甘草30克，山萸肉90克，柴胡20克，石菖蒲30克，郁金40克，茜草20克，龍骨45克，牡蠣45克，紅參20克，炮附子60克，白術(shù)40克，杜仲60克，牛膝30克，當(dāng)歸30克，地榆炭30克，蔥白4段，生姜2兩，大棗5個(gè)，服藥五劑，愈。
按：桂枝加龍骨牡蠣湯來源于《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》：夫失精家，少腹弦急，陰頭寒，目眩（一作目眶痛），發(fā)落，脈極虛芤遲，為清谷，亡血失精。脈得諸芤動(dòng)微緊，男子失精，女子夢(mèng)交。桂枝加龍骨牡蠣湯主之。在臨床上其不但是治療遺精的效方，我們要廣義理解失精，例如遺精、遺尿、自汗、盜汗等諸多病癥都是失精的表現(xiàn)，本病癥感冒后營(yíng)衛(wèi)失和，陰陽失調(diào)，用桂枝湯治療自汗，乃取其調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之功，加龍骨牡蠣增加其止汗之效，筆者臨床用之，每獲捷效。
醫(yī)話五：談牙疼的針刺治療
大家都知道這么一句俗語：牙疼不是病，疼起來真要命！針灸治療立竿見影，下面我們看看《黃帝內(nèi)經(jīng)》的《靈樞經(jīng)》對(duì)其的認(rèn)識(shí)：
《靈樞經(jīng)．經(jīng)脈第十》：大腸手陽明之脈……其支者從缺盆上頸貫頰，入下齒中。 ……是動(dòng)，則病齒痛頸腫。胃足陽明之脈……下循鼻外，入上齒中。
它說，手陽明大腸經(jīng)有一條分支跑到人的下牙底下，足陽明胃經(jīng)有從鼻子外側(cè)跑到上牙床里面。所以在《黃帝內(nèi)經(jīng)》的思考框架里面，中醫(yī)就會(huì)說：如果是上牙有問題的話，大概是胃經(jīng)經(jīng)過，下牙有問題是大腸經(jīng)經(jīng)過。
《靈樞經(jīng)．雜病第二十六》：齒痛，不惡清飮，取足陽明。惡清飮，取手陽明。 《靈樞經(jīng)．寒熱病第二十一》：臂陽明，有入頄遍齒者，名曰大迎，下齒齲，取之臂，惡寒補(bǔ)之，不惡寒寫之。足太陽，有入頄遍齒者，名曰角孫，上齒齲，取之在鼻與頄前。方病之時(shí)，其脈盛，盛則寫之，虛則補(bǔ)之。
這就是《黃帝內(nèi)經(jīng)》中針灸對(duì)于牙齒痛的主要治法，但我們?nèi)绻瓷厦孢@一段內(nèi)經(jīng)它說「臂陽明，有入頄遍齒者，名曰大迎」，這是說手陽明有從顴骨底下鉆進(jìn)來，彌漫在牙齒這一條有一個(gè)穴道叫做大迎，如果下牙痛的話，就要從手臂來扎針，但這個(gè)如果拿到我們現(xiàn)在的針灸學(xué)來看的話，已經(jīng)不太知道它在說什么了。因?yàn)槲覀儸F(xiàn)在針灸的穴道，大迎穴是一個(gè)在足陽明胃經(jīng)上的穴道，不是在手陽明大腸經(jīng)上面的穴道。所以《靈樞經(jīng)》那個(gè)時(shí)代的大迎到底在哪里，我們現(xiàn)在也不是那么清楚，因?yàn)榻?jīng)絡(luò)畢竟是我們?nèi)庋劭床灰姷?，它到底怎么繞，在不同的書里也有不同的講法，所以到底要扎哪里呢？扎大迎究竟有沒有效？其實(shí)多多少少還是有效，但是我們這堂課已經(jīng)擺明了不在針灸上下功夫，而且大迎在的位置我也不知道要怎么扎，因?yàn)樘粫?huì)了所以不敢下針、感覺不太踏實(shí)。至于「取之臂」，大腸經(jīng)要在手上找對(duì)于牙痛會(huì)有效的穴道，其實(shí)有好幾個(gè)，但是一般來講中國(guó)人的「取之臂」是直接取合谷穴，它最好用，合谷如果扎得夠好，得氣得的夠，四總穴里面我們說「面口合谷收」，牙痛的時(shí)候順利的話在合谷上做一番補(bǔ)瀉就不痛很多、甚至完全好的，都是有的，所以手陽明經(jīng)就取合谷了。那它接下來又說「足太陽，有入頄遍齒者，名曰角孫」，我們現(xiàn)在針灸穴道來講的話，角孫是屬于足少陽膽經(jīng)的穴，那當(dāng)然現(xiàn)在的針灸書會(huì)說角孫是手太陽跟手少陽三焦、足少陽膽經(jīng)三條經(jīng)的交叉口，臨床上角孫是放血治療腮腺炎比較有效的一個(gè)穴道。
所以我們可以知道在《黃帝內(nèi)經(jīng)》里面講到牙痛它大概是這樣的一個(gè)框架，就是上牙痛是足陽明、下牙痛是手陽明，這是《黃帝內(nèi)經(jīng)》的思考。
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