《Neurological Science 》雜志2019年5月刊載[40(Suppl 1):153-157.]意大利Fondazione IRCCS Istituto Neurologico C的Marchetti M , Pinzi V , De Martin E ,等撰寫的綜述《三叉神經(jīng)痛的放射外科治療：發(fā)展現(xiàn)狀Radiosurgery for trigeminal neuralgia: the state of art.》( doi: 10.1007/s10072-019-03814-6.)。
三叉神經(jīng)痛(TN)是一種慢性、發(fā)作性、致殘性的面部疼痛綜合征。這是一種相對(duì)罕見的疾病。盡管如此，由于疼痛的強(qiáng)度，三叉神經(jīng)痛可能對(duì)許多病人產(chǎn)生巨大的影響。值得慶幸的是，大多數(shù)病人只要服用藥物就可以獲得良好的止痛效果。過去，外科手術(shù)是所有耐藥的三叉神經(jīng)痛的真正治療范例。在這種背景下，放射外科(RS)是一種相對(duì)較新的治療方式。放射外科治療的有效性和安全性在今天已被廣泛接受，該項(xiàng)技術(shù)可以提供給許多患有耐藥性三叉神經(jīng)痛的患者。尤其是,當(dāng)病人不是理想的適合開顱手術(shù)的患者,或?yàn)槔夏昊颊?當(dāng)明確的神經(jīng)-血管沖突并不明顯時(shí)，這樣治療是對(duì)的。本綜述簡(jiǎn)要分析了放射外科手術(shù)的實(shí)際適應(yīng)證，以及作為大家承認(rèn)的預(yù)后因素。并探討了三叉神經(jīng)痛的發(fā)病機(jī)制和三叉神經(jīng)痛放射外科治療療效的基本原理。描述了一些技術(shù)方面，包括靶區(qū)選擇和處方劑量，這些都隨著時(shí)間的推移而發(fā)生了很大的變化。綜上所述，本綜述支持認(rèn)為三叉神經(jīng)痛（TN）是一種復(fù)雜疾病，放射外科是一種有效且相對(duì)較新的治療方式，豐富了這些病患者的治療設(shè)備。為了優(yōu)化放射外科的結(jié)果，必須正確選擇患者。
三叉神經(jīng)痛(TN)是一種慢性、發(fā)作性和致殘性的面部疼痛綜合征。公元2世紀(jì)，卡帕多西亞（ Cappadocia）的 Aretaeus首次對(duì)其進(jìn)行了描述。盡管如此，將三叉神經(jīng)痛(TN)作為臨床實(shí)體進(jìn)行最早描述可以追溯到17世紀(jì)，是由Leopoldina帝國(guó)自然科學(xué)院的秘書Drs. Fehr和Schmidt以及著名的哲學(xué)家John Locke所提供。1756年晚些時(shí)候，法國(guó)外科醫(yī)生Nicholas André創(chuàng)造了術(shù)語(yǔ)“tic douloureux（痛苦的痙攣）”來(lái)描述三位接受神經(jīng)切除術(shù)的三叉神經(jīng)痛患者。
1773年，John Fothergill描述了三叉神經(jīng)痛的典型特征，包括其發(fā)作性（paraxysmal)的性質(zhì)以及相關(guān)的觸發(fā)因素(如進(jìn)食、說話或觸摸面部）。
流行病學(xué)
三叉神經(jīng)痛（TN）是一種罕見的情況。每年發(fā)病率約為4.3 人/ 10萬(wàn)。一般來(lái)說，女性比男性更常會(huì)受到影響。按年齡調(diào)整的(1980年美國(guó)總?cè)丝?，女性發(fā)病率(5.9)明顯高于男性(3.4)。與此無(wú)關(guān)的是，隨著年齡的增長(zhǎng)，女性和男性的年發(fā)病率顯著增加，因此，三叉神經(jīng)痛（TN）是老年人最常見的頭顱疼痛之一。
大多數(shù)的特發(fā)性病例發(fā)生在50歲以后，即使他們可能在20多歲或30多歲就出現(xiàn)，而在兒童中卻很少見。常見的三叉神經(jīng)痛病例很少報(bào)道；但多數(shù)患者為散發(fā)性疾病。
病理生理學(xué)
三叉神經(jīng)痛（TN）的確切致病機(jī)制仍有待全面定義。一般來(lái)說，一個(gè)混合的周圍性和中心機(jī)制涉及到解釋的疼痛的起源。在絕大多數(shù)病例中，三叉神經(jīng)痛可能與神經(jīng)血管沖突(通常發(fā)生在后根進(jìn)入?yún)^(qū)附近，[near the dorsal root entry zone, REZ]，據(jù)報(bào)道，超過80%的經(jīng)典TN患者存在這種情況。從這個(gè)意義上來(lái)說，血管對(duì)神經(jīng)的撞擊可能導(dǎo)致脫髓鞘和疼痛的發(fā)生。另一方面，三叉神經(jīng)痛和癲癇發(fā)作之間的相似性以及實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ投贾С痔弁粗袠行云鹪吹募僬f（the hypothesis of a central origin of the pain）。
臨床特征和分類
根據(jù)頭痛疾患國(guó)際分類第3版(ICHD-3) 對(duì)三叉神經(jīng)痛的（TN）描述，典型的三叉神經(jīng)痛（TN）的特點(diǎn)是沿三叉神經(jīng)分支支配區(qū)域在患側(cè)面部以電擊樣的方式發(fā)生(短期)發(fā)作性疼痛(第II與第III支更為頻繁)。沒有相關(guān)的麻木(一般沒有神經(jīng)系統(tǒng)障礙)，可以確定特定的觸發(fā)點(diǎn)。
與ICHD定義一起，Burchiel分類法提供對(duì)不同形式的三叉神經(jīng)痛的實(shí)用分類。表1報(bào)告了Burchiel分類。
表1報(bào)告根據(jù)Burchiel 分類的不同三叉神經(jīng)痛類型的定義
Burchiel 分類
癥狀定義
特發(fā)性
1型
銳性的、槍擊樣的、電擊樣的，陣發(fā)性疼痛
2型
酸痛，搏動(dòng)性，燒灼感，50%為持續(xù)疼痛
三叉神經(jīng)損傷
三叉神經(jīng)神經(jīng)性疼痛
意外（面部創(chuàng)傷；口腔手術(shù)；三叉神經(jīng)神經(jīng)性疼痛；耳鼻喉手術(shù)；顱底手術(shù)；后顱手術(shù)；或卒中）
三叉神經(jīng)傳入性疼痛
有意的(神經(jīng)切斷術(shù)；神經(jīng)阻滯術(shù)；三叉神經(jīng)傳入性疼痛神經(jīng)切斷術(shù)；髓核切除術(shù)；神經(jīng)束切斷術(shù)；或其他切除神經(jīng)的措施）
癥狀性三叉神經(jīng)神經(jīng)性疼痛
與多發(fā)性硬化有關(guān)
帶狀皰疹性神經(jīng)痛
起因于面部發(fā)生帶狀皰疹
不典型面部疼痛
心因性疼痛障礙
膝狀神經(jīng)節(jié)神經(jīng)痛(GeN)和舌咽神經(jīng)神經(jīng)痛(GPN)是不同的面部疼痛,具有不同的臨床特征和治療影響，要和三叉神經(jīng)痛相鑒別。
膝狀神經(jīng)節(jié)神經(jīng)痛(GeN)的特點(diǎn)是感覺耳朵深處偶發(fā)的刺痛（episodic and lancinating pain felt deep in the ear）,而舌咽神經(jīng)神經(jīng)痛(GPN)涉及扁桃體區(qū)域或喉嚨痛,通常由說話或吞咽引起。
治療方式
三叉神經(jīng)痛（TN）的治療策略包括藥物治療、外科手術(shù)和放射外科治療；然而，一線治療是藥物治療。卡馬西平(CBZ)對(duì)80 - 85%的患者有顯著的控制疼痛的作用。考慮到二線藥物，至少90%的患者必須被認(rèn)為對(duì)藥物有反應(yīng)；不幸的是，從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，有許多患者會(huì)有耐藥。
微血管減壓術(shù)(MVD)和經(jīng)皮神經(jīng)根切斷術(shù)(TRZ)和經(jīng)皮微擠壓術(shù)(PMC)都是定義明確的外科治療方法。
對(duì)于經(jīng)MR成像顯示有明顯神經(jīng)血管沖突的年輕患者，微血管減壓術(shù)(MVD)因其遠(yuǎn)期療效而被考慮。雖然隨機(jī)試驗(yàn)沒有在文獻(xiàn)中出現(xiàn)，但最近一項(xiàng)關(guān)于微血管減壓術(shù)(MVD)的系統(tǒng)綜述顯示，83%的患者疼痛完全緩解。此外，微血管減壓術(shù)(MVD)是唯一一種能長(zhǎng)期控制疼痛的手術(shù)(10年70%)。
經(jīng)皮穿刺治療的疼痛控制率非常高(高達(dá)90%)；遺憾的是，在治療后的第一年，療效降低。
放射外科治療
應(yīng)用放射外科(RS)治療三叉神經(jīng)痛（TN）可以追溯到20世紀(jì)50年代。當(dāng)時(shí)，Leksell，首次使用立體定向放射外科治療人類的半月神經(jīng)節(jié)，取得了令人鼓舞的結(jié)果。目前，立體定向放射外科技術(shù)是得到確認(rèn)的治療三叉神經(jīng)痛的選項(xiàng)，系列研究報(bào)道證實(shí)這種方法的有效性和安全性。
指證
最近，有人提議對(duì)耐藥的三叉神經(jīng)痛（TN）的患者(或在患者出現(xiàn)相關(guān)藥物相關(guān)副作用的情況下)，進(jìn)行放射外科治療，特別是在沒有其他主要適應(yīng)證(即神經(jīng)與血管的沖突)的情況下。
對(duì)于不適合手術(shù)的患者和老年患者，(也包括有神經(jīng)血管沖突的MR證據(jù)的患者)，必須始終考慮進(jìn)行放射外科（RS）治療?；颊叩钠靡部杉右钥紤]。
Burchiel分型1型(或典型的)和2型是使用放射外科（RS）治療的最常見的三叉神經(jīng)痛（TN）類型。放射外科也可被提議用于有癥狀的(與多發(fā)性硬化相關(guān)的)以及某些有不典型的面部疼痛的患者的皰疹后三叉神經(jīng)痛（TN）。神經(jīng)性的和傳入神經(jīng)阻滯性的三叉神經(jīng)痛的治療通常不屬于指證。
原理
放射外科治療后緩解三叉神經(jīng)痛的基本原理與無(wú)髓鞘神經(jīng)、與痛覺感受性的敏感性相關(guān)的低口徑細(xì)胞、離子通道的破壞和電傳導(dǎo)的相對(duì)阻滯有關(guān)。
最近，Hodaie等人通過使用纖維示蹤成像（tractography）幫助神經(jīng)學(xué)界能更好地理解放射外科對(duì)三叉神經(jīng)的作用。作者觀察到放射外科治療后徑向擴(kuò)散率而不是軸向擴(kuò)散率（radial but not axial diffusivities）有明顯的變化，提示這種放射技術(shù)主要影響髓磷脂。此外，與常規(guī)的釓劑對(duì)比增強(qiáng)MR相比，纖維示蹤成像似乎是一種更為敏感的成像工具，這一點(diǎn)也得到了證實(shí)，對(duì)于長(zhǎng)期隨訪的患者，F(xiàn)A/RD[各向異性分?jǐn)?shù)（fractional anisotropy，F(xiàn)A）/徑向擴(kuò)散率（radial diffusion，RD）]恢復(fù)與疼痛復(fù)發(fā)相關(guān)。
劑量和靶區(qū)
通常被認(rèn)為有效的處方劑量范圍為60 - 90Gy，但文獻(xiàn)一致建議最小有效劑量至少應(yīng)等于70Gy。
高于90Gy的劑量在療效方面似乎沒有作用，但它們可能導(dǎo)致更高的并發(fā)癥率。
治療靶區(qū)隨著時(shí)間而變化（changed along the time）。Leksell首先選擇的半月神經(jīng)節(jié)作為靶區(qū)，但后來(lái)被移到根進(jìn)入?yún)^(qū)域(the root entry zoneREZ)。實(shí)際上，最理想的靶區(qū)是三叉神經(jīng)的腦池段部分（intracisternal portion），它可以在維持療效的同時(shí)降低并發(fā)癥的發(fā)生率。
療效
最近一項(xiàng)關(guān)于典型三叉神經(jīng)痛的系統(tǒng)評(píng)價(jià)報(bào)道的疼痛緩解率(無(wú)論是否服藥)在50 - 100%之間。在沒有藥物治療的情況下，疼痛緩解率為28%- 100%。該系統(tǒng)評(píng)價(jià)報(bào)告的平均緩解疼痛的時(shí)間，從治療后15天到81天不等。
關(guān)于長(zhǎng)期療效，兩項(xiàng)研究報(bào)告的10年的疼痛緩解率分別為30%和68%。
非典型三叉神經(jīng)痛（TN）和放射外科的數(shù)據(jù)較少被報(bào)道，但迄今一些證據(jù)表明,放射外科能有效治療與多發(fā)性硬化癥相關(guān)的三叉神經(jīng)痛。這種情況下的有效率范圍在57%- 100%之間，患者可能維持獲益許多年。
此外，還有其他研究報(bào)道了放射外科治療與長(zhǎng)巨的（mega-dolicho）基底動(dòng)脈相關(guān)的三叉神經(jīng)痛有效性，并可治療一種非常罕見的疾病，如SUNCT(持續(xù)短暫?jiǎn)蝹?cè)神經(jīng)痛樣頭痛伴結(jié)膜充血和流淚綜合征，short-lasting unilateral neuralgiform headache attacks with conjunctival injection and tearing))。這些報(bào)告是初步的，但它們可能有助于了解放射外科在這類疾病中的潛力。
預(yù)后因素
眾所周知，放射外科治療會(huì)帶來(lái)非常好的疼痛控制率，至少在治療后的最初幾年是如此。然而，受益期限是個(gè)未知數(shù)。
一些作者確定了可能的預(yù)后因素，可能有助于預(yù)測(cè)與治療相關(guān)的優(yōu)勢(shì)。
總的來(lái)說，與Burchiel分型2型相比，Burchiel分型1型三叉神經(jīng)痛表現(xiàn)出更好、更長(zhǎng)時(shí)間的良好預(yù)后。
從放射外科治療后疼痛控制的角度看，一個(gè)較好的結(jié)果，會(huì)帶來(lái)較長(zhǎng)期的療效。
放射外科治療前用于治療三叉神經(jīng)痛采用的治療措施的次數(shù)會(huì)影響結(jié)果。
短時(shí)間的疼痛緩解潛伏期對(duì)放射外科治療療效的持續(xù)時(shí)間有肯定的影響。
三叉神經(jīng)痛病史持續(xù)時(shí)間對(duì)反應(yīng)持續(xù)時(shí)間有負(fù)面影。
存在神經(jīng)血管沖突可能有積極的影響。
放射外科后存在感覺障礙預(yù)示著較長(zhǎng)期的積極效應(yīng)。
毒副作用
感覺減退/感覺遲鈍（Hypoesthesia/dysesthesia）是最常見的副作用事件。中位感覺減退發(fā)生率在19%到28%之間。其他的毒副作用包括痛性感覺缺失（anesthesia dolorosa）、味覺障礙（dysgeusia）、干眼綜合征（dry eye syndrome）、聽力受損、咀嚼肌無(wú)力（masticator weakness）等都非常罕見。
影響毒副作用的因素有靶點(diǎn)的選擇、受照神經(jīng)的長(zhǎng)度和劑量。一些研究似乎表明，就并發(fā)癥發(fā)生率而言，腦池段內(nèi)的靶區(qū)比REZ有潛在的優(yōu)勢(shì)。其他一些作者發(fā)現(xiàn)，受照射神經(jīng)部分較長(zhǎng)以及高于90 Gy的劑量可能導(dǎo)致較高的毒副作用發(fā)生率。
結(jié)論
三叉神經(jīng)痛是一種復(fù)雜的疾病，常是一種可怕的疾病。幸運(yùn)的是，在許多情況下，疼痛可以通過藥物得到充分得到控制。盡管如此，有些病人需要更多的侵襲性措施，包括外科手術(shù)和放射外科治療。對(duì)于這些患者，準(zhǔn)確的選擇治療措施是獲得最佳治療結(jié)果的基礎(chǔ)。
今天，放射外科代表著一種真實(shí)而有效的治療特發(fā)性三叉神經(jīng)痛（esscential TN）的范式，必須始終考慮用它來(lái)治療面部疼痛。事實(shí)上，低的并發(fā)癥發(fā)生率和令人滿意的疼痛控制率使這項(xiàng)技術(shù)至少是值得的。另一方面，措施的低侵襲性也不能讓人眼花繚亂（dazzle），而且，也要牢記適應(yīng)證、療效和可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，以使這些復(fù)雜、脆弱的患者獲得最大的療效。
