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1. 原始治療時期----缺乏科學(xué)理論(19世紀(jì)前)
   

2. 解剖學(xué)時代-------Halsted理論(19世紀(jì)末)
    乳癌根治術(shù)       ( Halsted  1894)

    乳癌擴大根治術(shù)(Margottini  1949; Urban 1951)
   

3. 生物學(xué)時代-------Fisher理論(20世紀(jì)70年代)

    乳癌改良根治術(shù) (Patey  1949; Auchincloss  1951)

         保乳手術(shù)            (Veronesi  1973)
         前哨淋巴結(jié)活檢 (DavidKrag  1992)

1971年8月NSABP開始了NSABP B-04臨床試驗 ，以明確是否單純?nèi)榉壳谐g(shù)可替代乳癌根治術(shù)，及淋巴結(jié)陰性病人腋淋巴結(jié)清掃的意義。1700例乳腺癌患者隨機分為三組：根治性乳房切除，單純?nèi)榉壳谐泳植糠暖?，單純?nèi)榉壳谐?/span>

1977年首次報道5年的隨訪結(jié)果。1985年3月報道10年隨訪結(jié)果。2002年報道25年隨訪結(jié)果。隨訪結(jié)果為復(fù)發(fā)率，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率或生存率無明顯差異。此結(jié)果不支持整塊切除的作用（Halsted腫瘤治療原理的精髓）（根治=單切 補救清掃），未能顯示腋窩淋巴結(jié)切除有益于減少遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和提高生存率（根治組表明淋巴結(jié)陰性病人40%為陽性，單切組亦同樣，雖未予以清掃，卻未影響其遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率及死亡率）。

因此支持乳腺癌為全身疾病的理論。

由于二種理論的長期爭執(zhí)，最終導(dǎo)致1979年NIH 共識會議的召開。會上對NSABP B-04臨床試驗做了總結(jié)，并有意無意地否定了乳癌根治術(shù)的理論，更加確信了Fisher理論。由于對Fisher學(xué)說信任度的增加，人們開始打消了對保乳手術(shù)的顧慮，開始就保乳手術(shù)的可行性進行臨床研究，導(dǎo)致NSABP B-06研究的實施。

• Milan I （1973-1980）

• NSABP B06（1976-1984）

盡管1922年英國人Keynes報道，T1N0的乳腺癌患者接受區(qū)段切除加腋窩部鐳顆粒外照射后5年生存率77%，局部復(fù)發(fā)率8%，但其結(jié)果沒有被廣泛接受。二十世紀(jì)七十年代,意大利的Veronesi率先開展了乳房象限切除加全乳放射治療早期乳腺癌的米蘭-I試驗,1976Fisher等主持的美國外科輔助乳腺和腸癌計劃(NSABP)-- B06也開展了類似研究， 1985年首次報道了參與試驗的1843例病人的結(jié)果。無復(fù)發(fā)生存率（DFS），無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存率(DDFS),或生存率均無差異。并大膽提出“乳腺癌一開始就是一種全身性疾病，在早期既有全身轉(zhuǎn)移，血行轉(zhuǎn)移早于淋巴轉(zhuǎn)移，手術(shù)切除只是一種局部治療，再大范圍的手術(shù)都不能降低遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的發(fā)生率及提高5年生存率，因此任何原發(fā)灶和區(qū)域淋巴結(jié)的處理方式都不影響患者的生存率”的假說---Fisher理論。

Milan I 

1971~1980年701例病灶小于2cm的乳癌病人，BCT組352人，MT—根除性乳房切除組349人，20年隨訪結(jié)果與目前全世界約300,000位病例的研究結(jié)果相同。

NSABP B06

目的：保乳手術(shù)與乳房切除其局部復(fù)發(fā)，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存率無瘤生存率是否相同。 

病人隨機分為三組： 全乳房切除，腫塊切除，腫塊切除 乳房放射。

在三組中，無病生存期，遠(yuǎn)處無病生存期、總生存期無明顯差別。

1990年美國NIH的Consensus Conference對早期乳腺癌的治療進行專題討論。結(jié)論提出保乳手術(shù)對大多數(shù)I、II期乳腺癌是適當(dāng)?shù)闹委?，其在保留乳房的同時有乳腺癌改良根治術(shù)同樣的生存率，值得推薦。盡管乳房部分切除其無瘤生存率、遠(yuǎn)處無轉(zhuǎn)移生存率和總生存率與乳腺切除相同，但局部復(fù)發(fā)比局部切除 放療及全乳切除術(shù)高，因此保留乳房的標(biāo)準(zhǔn)治療為部分乳腺切除 全乳腺放射 腋窩清掃。依照1985年在紐約召開，由Memorial Sloan-KeHering腫瘤中心和放療聯(lián)合中心共同組織的保乳治療標(biāo)準(zhǔn)化專題會議的規(guī)定的術(shù)語，再次確定了部分乳腺切除、腋窩切除的概念。部分乳腺切除的概念：1、局部切除（切除活檢，腫瘤切除）：肉眼見完全切除腫瘤，不計鏡下情況。腫塊切除是不精確的術(shù)語，但對此情況適用。2、廣泛（局部）切除（有限切除，部分乳腺切除，區(qū)段乳腺切除）：指腫瘤切除包括1-2cm正常組織，鏡下未累及切緣。3、象限切除：切除腫瘤在內(nèi)的一個象限，包括表面皮膚及胸大肌筋膜。腋窩切除的定義：1、取樣：低位無精確解剖界限，不列入腋窩切除。2、I級切除。3、I、II級切除。4、全腋窩切除。

乳腺癌保乳手術(shù)定義

   切除原發(fā)腫瘤和鄰近的乳腺組織，術(shù)后輔以放療。也被稱為局部病灶切除術(shù)/象限切除術(shù)（lumpectomy /quadrantectomy ）或部分乳腺切除術(shù) （partial mastectomy, and segmental mastectomy）

保乳手術(shù)原則

    保證美容效果的前提下完整切除原發(fā)腫瘤

保乳手術(shù)技術(shù)規(guī)范

• 開展保乳治療的必要條件

• 保乳治療的適應(yīng)證和禁忌證

• 保乳手術(shù)切口、乳腺切除范圍

• 保乳標(biāo)本的病理取材規(guī)范

• 乳腺癌保乳術(shù)后的放療

                  開展保乳治療的必要條件

• 包括外科、內(nèi)科、影像、病理等多學(xué)科團隊

• 患者保乳意愿

• 能夠開展乳房放療、術(shù)后隨訪

保乳治療的適應(yīng)證

絕對禁忌

相對禁忌

保乳手術(shù)切口

乳腺切除范圍

切緣的標(biāo)記及評估

乳腺癌保乳術(shù)后的放療

保乳手術(shù)的切緣問題

• I/II期乳腺癌的切緣

• DCIS的切緣

• LABC經(jīng)新輔助治療（NAC）后的切緣
  

I/II期乳癌切緣

·陰性切緣的定義 

      –切緣上未見腫瘤細(xì)胞 

·陰性切緣的意義 

      –Houssami，2010年，薈萃了21項RCT結(jié)果 –局部復(fù)發(fā)，陽性切緣是陰性切緣的2.43倍

DCIS的切緣要求

保乳和切緣的共識

·I/II期乳腺癌 –No ink on tumor 

·DCIS： –At least 2mm

·LABC經(jīng)NAC后：沒有共識 

       –殘余腫瘤寬切緣切除 

       –切緣？2mm？

多灶和多中心病變的保乳

·切緣陰性且完成規(guī)范化的放療和全身治療 

       –局部復(fù)發(fā)率和單病灶者相似 

·廣泛微小鈣化、多中心或多灶性病變本身不是保乳禁忌 

·廣泛切除難以保證陰性切緣才是保乳禁忌

術(shù)前乳腺MRI檢查的爭議

乳腺MRI

新輔助化療后保乳局部復(fù)發(fā)

新輔助化療后手術(shù)局部復(fù)發(fā)

新輔助化療后手術(shù)共識

解讀醫(yī)生

謝樹奪  腫瘤學(xué)博士  副主任醫(yī)師

腫瘤學(xué)博士，副主任醫(yī)師，邵逸夫醫(yī)院乳腺疾病診治中心副主任，海峽兩岸醫(yī)藥衛(wèi)生交流協(xié)會海西乳腺微創(chuàng)美容外科專家委員會常務(wù)委員兼秘書，浙江省中西醫(yī)學(xué)會乳腺病專業(yè)委員會委員，浙江省醫(yī)學(xué)會腫瘤學(xué)分會乳腺癌多學(xué)科診治學(xué)組委員。先后至韓國首爾大學(xué)、澳大利亞Peter MacCallum癌癥中心研修。擅長各種乳腺、甲狀腺和體表腫瘤的微創(chuàng)手術(shù)，尤其以乳腺癌保乳治療，乳腺腔鏡手術(shù)、乳房再造整形手術(shù)和全腔鏡甲狀腺微創(chuàng)手術(shù)為特長，精通乳腺癌和甲狀腺癌的綜合治療。對乳腺癌新輔助化療、乳腺癌耐藥逆轉(zhuǎn)、乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢、微轉(zhuǎn)移等有深入研究。主持多項省廳級科研課題，參與多項國家級課題。獲浙江省科技優(yōu)秀論文三等獎、浙江省科學(xué)技術(shù)獎三等獎和中國抗癌協(xié)會科技三等獎等獎項。發(fā)表研究論文20余篇。

門診時間：周四全天（專家門診），周一上午（下沙院區(qū)）