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一、血栓栓塞的預(yù)防

該部分指南更新涉及的內(nèi)容較多，包含了抗凝方案的選擇、中斷和橋接抗凝以及卒中的非藥物預(yù)防。

抗凝方案的選擇

指南增加了新批準(zhǔn)的Xa因子抑制劑依度沙班（edoxaban）的應(yīng)用推薦，至此指南推薦的新型口服抗凝藥（NOACs）共4種可用于非瓣膜性房顫患者的抗凝，即Xa因子抑制劑利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班和直接凝血酶抑制劑達(dá)比加群。除了中度至重度二尖瓣狹窄或植入機(jī)械心臟瓣膜者，房顫患者抗凝均推薦NOACs優(yōu)先于華法林。指南推薦的NOACs在預(yù)防卒中或血栓栓塞方面是非劣效或優(yōu)于華法林，而NOACs與華法林相比可減少嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)。

新指南該章節(jié)多處將“抗栓（Antithrombotic）”替換為了“抗凝（Anticoagulant）”，否定了單用抗血小板藥物治療在房顫患者血栓栓塞事件預(yù)防中的地位。

指南仍強(qiáng)調(diào)了房顫患者是否使用抗凝與房顫的類型（陣發(fā)性、持續(xù)性或永久性）無關(guān)，決策應(yīng)根據(jù)患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)（CHA₂DS₂-VASc評分）來決定。

新指南建議應(yīng)在NOAC開始使用之前檢測患者腎功能與肝功能，并且此后每年至少檢測一次。與2014年版指南相比，增加了肝功能的檢測。肝臟代謝是新型口服抗凝藥重要的代謝途徑；嚴(yán)重肝功能不全的患者，不建議使用NOAC。

CHA₂DS₂-VASc評分男性≥2分、女性≥3分，肌酐清除率<15 ml/min或透析的房顫患者，使用華法林或阿哌沙班進(jìn)行口服抗凝治療是合理的（Ⅱb類）。2018年Circulation上的一項(xiàng)回顧性研究顯示，與華法林相比，阿哌沙班應(yīng)用于血透患者，可能可降低大出血風(fēng)險(xiǎn)，而血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng)。其中標(biāo)準(zhǔn)劑量組可降低血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)。對于終末期CKD或透析房顫患者，直接凝血酶抑制劑達(dá)比加群或Xa因子抑制劑利伐沙班或依度沙班指南是不推薦的。

瓣膜性房顫的定義

瓣膜性和非瓣膜性房顫的區(qū)別常使臨床醫(yī)師感到困惑。指南對于非瓣膜性房顫和瓣膜性房顫的區(qū)別給予明確定義，瓣膜性房顫指合并中至重度二尖瓣狹窄（可能需要手術(shù)干預(yù)）或心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)后的房顫患者，需使用華法林長期抗凝。非瓣膜性房顫是指無中度至重度二尖瓣狹窄或機(jī)械性心臟瓣膜的房顫，包括二尖瓣反流、三尖瓣反流，主動脈瓣狹窄或反流等，因其使用新型口服抗凝藥預(yù)防血栓栓塞事件已有較多的臨床證據(jù)，均歸屬為非瓣膜性房顫的范疇。指南強(qiáng)調(diào)，進(jìn)行瓣膜性房顫定義主要目的是區(qū)分哪些患者只能用華法林抗凝，而不是評估患者是否合并有瓣膜性心臟病。

NOAC的逆轉(zhuǎn)劑

在發(fā)生危及生命的出血或需進(jìn)行緊急手術(shù)時(shí)，推薦使用Idarucizumab逆轉(zhuǎn)達(dá)比加群的抗凝作用。在發(fā)生危及生命的出血時(shí)，Andexanet alfa可用于逆轉(zhuǎn)利伐沙班和阿哌沙班的抗凝作用。

左心耳封堵推薦用于血栓栓塞事件的預(yù)防

指南首次推薦經(jīng)皮左心耳封堵作為房顫患者卒中預(yù)防的非藥物策略之一，建議房顫卒中風(fēng)險(xiǎn)增高的患者，如存在長期抗凝禁忌，可以考慮行左心耳封堵術(shù)（Ⅱb類）。結(jié)合了PROTECT AF和PREVAIL兩個(gè)隨機(jī)對照試驗(yàn)及其注冊表數(shù)據(jù)的薈萃分析表明，使用Watchman裝置進(jìn)行經(jīng)皮左心耳封堵的非瓣膜性房顫患者出血性卒中明顯少于接受華法林治療的患者，但使用Watchman組的缺血性卒中增加，然而當(dāng)排除圍術(shù)期事件后缺血性卒中在兩組間沒有顯著差異。對于大多數(shù)房顫患者而言，口服抗凝藥仍然是預(yù)防卒中的首選療法。但是，對于無法長期口服抗凝的患者（由于出血傾向或藥物耐受性或依從性差），Watchman裝置提供了另一種選擇。目前仍有許多未解決的問題，包括左心耳封堵術(shù)的最適合人群和圍術(shù)期抗栓均不夠明確，有待更多臨床研究來揭示。

二、房顫的節(jié)律控制

指南關(guān)于節(jié)律控制的更新內(nèi)容，主要包括房顫或房撲患者行電或者藥物復(fù)律時(shí)血栓栓塞預(yù)防和心衰合并房顫的導(dǎo)管消融治療。

電或藥物心臟復(fù)律時(shí)血栓栓塞的預(yù)防

三項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對照試驗(yàn)和一些大型回顧性隨機(jī)對照研究都證實(shí)了NOAC在心臟復(fù)律中與華法林同樣安全有效，據(jù)此指南更新了在心臟復(fù)律中NOAC與華法林安全性和有效性比較的證據(jù)。指南建議，對于持續(xù)48小時(shí)或更長時(shí)間的房顫或房撲患者，或房顫持續(xù)時(shí)間不清者，無論CHA₂DS₂-VASc評分和復(fù)律使用何種方法（電復(fù)律或藥物復(fù)律），至少在復(fù)律前3周和復(fù)律后4周用華法林（INR2.0-3.0）或NOAC進(jìn)行抗凝治療。NOAC在復(fù)律前后使用的推薦級別已經(jīng)從2014年版的Ⅱa類上升為本次更新內(nèi)容中I類。

心衰合并房顫的導(dǎo)管消融治療

此次指南更新以Ⅱb類推薦增加了這一適應(yīng)證。2018年新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志上發(fā)表的CASTLE-AF研究結(jié)果表明，在房顫合并射血分?jǐn)?shù)降低心衰的患者中，導(dǎo)管消融可能有助于降低死亡率和再住院率；另一個(gè)RCT研究中發(fā)現(xiàn)維持竇性心律方面導(dǎo)管消融優(yōu)于使用胺碘酮，次要終點(diǎn)分析顯示導(dǎo)管消融組有更低的非計(jì)劃住院和死亡率。但兩項(xiàng)研究都有局限性，入選患者的群體相對較小且是高度選擇的。所以，需要更大規(guī)模的研究來驗(yàn)證這些發(fā)現(xiàn)。近年的一些新發(fā)現(xiàn)顯示：同藥物治療相比，房顫導(dǎo)管消融治療不僅可以降低該類患者的死亡率，而且在諸如提高射血分?jǐn)?shù)、6分鐘步行試驗(yàn)以及生活質(zhì)量改善等方面亦占優(yōu)。然而，CABANA研究的結(jié)果再次引發(fā)了房顫的導(dǎo)管消融治療是否優(yōu)于藥物治療的爭議。研究的意向性分析結(jié)果顯示，導(dǎo)管消融在降低主要終點(diǎn)事件方面不優(yōu)于藥物治療；但按照實(shí)際接受治療情況分析和符合方案集分析結(jié)果顯示，導(dǎo)管消融優(yōu)于藥物治療。

三、特殊人群房顫的處理

指南在該部分主要是對合并有房顫的急性冠脈綜合征部分進(jìn)行了更新，并新增了房顫的設(shè)備篩查和減重的內(nèi)容。

合并有房顫的急性冠脈綜合征（ACS）患者

指南指出，對于全身血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)高的ACS和房顫患者（根據(jù)CHA₂DS₂-VASc風(fēng)險(xiǎn)評分為≥2分），建議進(jìn)行抗凝治療，除非出血風(fēng)險(xiǎn)超過收益。對于接受過冠脈支架植入術(shù)、有風(fēng)險(xiǎn)的房顫患者，雙聯(lián)治療（氯吡格雷 利伐沙班15 mg qd或達(dá)比加群150 mg bid）是合理的，與三聯(lián)治療相比可有效降低出血風(fēng)險(xiǎn)（Ⅱa，B-R）。如選擇三聯(lián)療法，為降低出血風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)其時(shí)間壓縮到4至6周，這也是ACS患者最容易出現(xiàn)支架內(nèi)血栓形成的時(shí)間，之后改為雙聯(lián)療法（Ⅱb， B-R）。

房顫和心房撲動的設(shè)備檢測

為指南新增內(nèi)容，指南建議對于已經(jīng)安裝了植入式電子設(shè)備（起搏器或植入式自動除顫器）的患者，記錄到心房高頻率心律失常事件時(shí)，應(yīng)積極進(jìn)一步評估，明確是否存在臨床上的房顫，以指導(dǎo)臨床決策。

對于隱源性卒中（不明原因的卒中）且外部動態(tài)監(jiān)測尚無定論的患者，植入心臟監(jiān)護(hù)儀對于檢測無癥狀房顫是合理的。

超重或肥胖的房顫患者

為指南新增內(nèi)容，指南建議，對于超重或肥胖的房顫患者，建議減重并進(jìn)行危險(xiǎn)因素干預(yù)。研究發(fā)現(xiàn)，肥胖與心房電解剖重構(gòu)和房顫相關(guān)，對于癥狀性房顫的肥胖人群（BMI＞27 kg/m²），通過減重可以減少癥狀的嚴(yán)重程度和時(shí)間、降低房顫負(fù)荷。另有觀察性研究顯示減重可以延緩房顫類型的進(jìn)展甚至逆轉(zhuǎn)房顫類型。

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