慢性腎臟病和高血壓關系密切，一方面，長期高血壓會導致腎臟病，稱高血壓腎病，另一方面，慢性腎臟病可引起高血壓，稱腎性高血壓。但無論哪種情況，慢性腎臟病合并高血壓會加重腎損害，加速腎衰竭，并導致心腦血管并發(fā)癥，而控制血壓達標可延緩腎損害，預防尿毒癥的發(fā)生，并可減少心腦血管并發(fā)癥。所以說，控制血壓是對慢性腎臟病的有效治療措施，應貫穿于慢性腎臟病治療的始終。
近日，中華醫(yī)學會腎臟病學分會發(fā)布了《中國慢性腎臟病患者高血壓管理指南（2023年版）》，我在此對如何選擇降壓藥的內容做一個解讀。
01
控制血壓是對慢性腎臟病的有效治療
高血壓是慢性腎臟病患者進展到尿毒癥的主要危險因素，也是慢性腎病心血管并發(fā)癥和死亡的主要危險因素。慢性腎臟病患者降壓的目的是，通過控制血壓，延緩腎功能進展，預防尿毒癥的發(fā)生，減少心腦血管疾病（冠心病、心力衰竭、心律失常、腦卒中）等并發(fā)癥，降低死亡風險，提高生存率和生存質量。
所以說，降壓治療是慢性腎臟病的有效治療措施。
02
慢性腎臟病高血壓的啟動降壓時機和血壓控制目標
1、慢性腎臟病合并高血壓降壓治療啟動時機
建議對無蛋白尿的患者，當血壓≥140/90 mmHg時就應該啟動降壓治療；對有蛋白尿的患者，血壓≥130/80 mmHg時，就應該啟動降壓治療。
2、慢性腎臟病合并高血壓的血壓控制目標
普通慢性腎臟病患者高血壓的總體降壓目標為 < 140/90 mmHg，有尿蛋白的患者（尿白蛋白排泄 ≥ 30 mg/d），如果能耐受，應把血壓控制在< 130/80 mmHg以下。
3、特殊人群的血壓控制目標
（1）老年腎臟病患者：65～79歲者，血壓 ≥ 140/90 mmHg開始降壓治療，血壓控制目標為 < 140/90 mmHg，有蛋白尿者降至130/80 mmHg左右；80歲以上者，血壓 ≥ 150/90 mmHg，開始降壓治療，血壓控制目標為 < 150/90 mmHg，如能耐受，可將血壓控制于 < 140/90 mmHg。
（2）血液透析患者：血壓控制目標為診室透析前血壓60歲以下< 140/90 mmHg，60歲及以上< 160/90 mmHg。
（3）腹膜透析患者：持續(xù)控制血壓 < 140/90 mmHg。
（4）腎移植受者：合并高血壓的腎移植受者，收縮壓持續(xù) ≥ 130 mmHg和（或）舒張壓 ≥ 80 mmHg需啟動降壓治療；無論有無白蛋白尿，血壓均應 < 130/80 mmHg。
03
慢性腎臟病人降壓藥的選擇
腎臟病人可選擇的降壓藥一共有6類：
1、沙坦類降壓藥：血管緊張素受體拮抗劑，因藥名中帶“沙坦”二字，故名沙坦類降壓藥，其中包括腦啡肽酶抑制劑沙庫巴曲纈沙坦。
2、普利類降壓藥：血管緊張素轉換酶抑制劑，因藥名中帶“普利”二字，故名普利類降壓藥。
上述兩類藥都是通過干預血管緊張素轉換酶Ⅱ發(fā)揮降壓作用，除了降壓之外，都具有降尿蛋白、延緩腎損害、降低尿毒癥的發(fā)生率，改善預后等作用，并且這些腎臟保護作用獨立于降壓作用之外。使用過程中應定期監(jiān)測腎功能和血鉀等，如果血肌酐較基礎值升高超過30%，需減量或停止使用。
禁忌證都是雙側腎動脈狹窄、孤立腎伴腎動脈狹窄、高鉀血癥、妊娠等，如果沒有禁忌癥，這兩類藥都可作為慢性腎臟病患者高血壓治療的首選用藥，但二者不能聯(lián)合使用，只能選擇其一。
3、地平類降壓藥：鈣拮抗劑，因藥名中帶“地平”二字，故名地平類降壓藥。腎功能對用藥無影響，可用于重度腎衰患者，但禁用于Ⅱ°～Ⅲ°房室傳導阻滯的高血壓患者，相對禁用于心力衰竭的患者。
4、利尿劑：包括噻嗪類/噻嗪樣利尿劑（如氫氯噻嗪、吲達帕胺）、袢利尿劑（如呋塞米）、保鉀利尿劑（如螺內酯）等。
5、洛爾類：β受體阻滯劑，因藥名中帶“洛爾”二字，故名洛爾類降壓藥。主要副作用是心率減慢，病態(tài)竇房結綜合征、房室傳導阻滯、急性心力衰竭和外周血管病患者應禁用或慎用β受體阻滯劑。
6、唑嗪類：α受體阻滯劑，因藥名中帶“唑嗪”二字，故名唑嗪類降壓藥。主要副作用是體位性低血壓、眩暈、乏力等，少數患者可出現(xiàn)嗜睡。
慢性腎臟病高血壓患者降壓藥選藥原則：
1、首選沙坦類或者普利類降壓藥：首選就是首先選擇，如果沒有特殊情況比如高血鉀、雙側腎動脈狹窄、懷孕等，就應該使用。這兩類藥不能合用，只能選擇其中之一。有尿蛋白的腎臟病患者，即使沒有高血壓，如果血壓能耐受，也應該選擇使用沙坦類或者普利類降壓藥。
2、如果沙坦類或者普利類不能把血壓控制達標，應該聯(lián)合地平類或者利尿劑，比如說沙坦類聯(lián)合地平類，或者沙坦類聯(lián)合利尿劑。
3、如果兩個藥聯(lián)合還不能達標，應該三藥聯(lián)合，比如沙坦類聯(lián)合地平類和利尿劑。
4、如果三藥聯(lián)合還不能控制達標，在三藥的基礎上，聯(lián)合醛固酮受體拮抗劑螺內酯，或者洛爾類，或者唑嗪類。
5、特殊情況，比如心率增快、心衰或者懷孕的患者要使用洛爾類。
最后強調，降壓是對腎臟病的有效治療，科學選擇降壓藥，既可以預防腎衰竭，又可以減少心腦血管并發(fā)癥。
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