? 血液與氧合器和管道直接接觸 ?
CPBà血管損傷à 內(nèi)膜下膠原暴露 à激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)
? 組織的損傷與破壞 à 激活外源性凝血系統(tǒng)
? 血小板大量激活（粘附、聚集、釋放）
（一）外源性抗凝藥物－肝素（Heparin）：
1、劑量表示：通常1mg＝100IU
2、肝素在體外循環(huán)中的最合理劑量：尚無(wú)固定模式。（400IU/Kg）
3、肝素抗凝不足：可導(dǎo)致血液凝固、凝血因子消耗過(guò)多、纖溶增加和血小板破壞
4、肝素抗凝過(guò)度：使凝血機(jī)制更趨紊亂，轉(zhuǎn)流中有顱內(nèi)出血的可能，并可導(dǎo)致術(shù)后出血增加
（二）肝素抗凝的監(jiān)測(cè)－激活凝血時(shí)間（ACT）：
1、ACT測(cè)定儀的原理：
（ACT的生理值一般在60～140秒，反映的是全血中各個(gè)凝血因子及血小板凝血狀態(tài)的綜合程度）
2、ACT的維持與肝素劑量的追加：
（1）動(dòng)物實(shí)驗(yàn)：當(dāng)ACT<400秒時(shí)，在肺循環(huán)中可檢測(cè)出纖維蛋白單體，而當(dāng)act>450秒時(shí)，則基本檢測(cè)不出纖維蛋白單體。
（2）CPB中ACT要求：480～600秒
ACT>300秒可行心內(nèi)插管
ACT>480秒可轉(zhuǎn)機(jī)
（3）當(dāng)ACT<480秒時(shí)，則須追加肝素，追加劑量視具體情況（病種、溫度、流量等）而定，一般建議每相差50秒追加50～60iu>
（三）影響ACT測(cè)定結(jié)果的因素：
1、肝素的效價(jià)（Titre）：提純度、平均分子量、粒子的離散度
肝素鈉、肝素鈣
2、患者的個(gè)體差異（IndividualVariation）：
血液中ATⅢ－凝血酶的比例的差別是導(dǎo)致個(gè)體差異的原因。
3、溫度（Temperature）：
（1）低溫可使ACT明顯延長(zhǎng)，因低溫可使凝血因子的活性下降
（2）ACT測(cè)定之前，試管應(yīng)在37℃檢測(cè)槽中預(yù)熱保溫3分鐘以上
4、血液稀釋（Hemodilution）：
血液稀釋可使凝血因子亦大量稀釋，難溶性纖維蛋白的形成及血小板的粘附聚集均受到影響，導(dǎo)致ACT延長(zhǎng)。
5、藥物（Drug）－抑肽酶（Aprotinin）：
廣譜絲氨酸蛋白酶抑制劑，可抑制凝血酶、纖溶酶、激肽釋放酶活性及血小板激活，并可使ACT測(cè)定中的激活劑硅藻土的效價(jià)降低。使用抑肽酶時(shí)，若以硅藻土作激活劑，應(yīng)維持ACT>750秒，而以白陶土或高嶺土作激活劑，則仍只需維持ACT>480秒。
三、體外循環(huán)后肝素的拮抗－魚(yú)精蛋白（Protamine）
（一）性質(zhì)
1、是從魚(yú)類精子中提取的蛋白質(zhì)，分子量約4500，呈強(qiáng)堿性
2、單獨(dú)使用時(shí)具有抗凝作用，并可促進(jìn)血小板粘附、聚集，肺小動(dòng)脈收縮。
3、體內(nèi)有大量肝素存在時(shí)，強(qiáng)堿性的魚(yú)精蛋白可與強(qiáng)酸性的肝素以離子鍵按1:1的比例結(jié)合，即每1mg魚(yú)精蛋白可中和100IU（1mg）肝素。
（二）魚(yú)精蛋白中和肝素的劑量
1、中和滴定的標(biāo)準(zhǔn)：ACT回復(fù)或接近轉(zhuǎn)流前生理值
2、轉(zhuǎn)后中和的爭(zhēng)議：
0.6~0.8 : 1 － 轉(zhuǎn)中肝素代謝
1.0~1.2 : 1 － 轉(zhuǎn)后肝素反跳
阜外醫(yī)院 －0.8~1.0 : 1
3、余血回輸?shù)闹泻停?～5mg/100ml
（三）魚(yú)精蛋白過(guò)敏和類過(guò)敏反應(yīng)
1、臨床表現(xiàn)：皮膚出現(xiàn)紅斑、尋麻疹或風(fēng)團(tuán)，粘膜水腫，體循環(huán)阻力下降，肺血管收縮、肺循環(huán)高壓等，甚至出現(xiàn)心室纖顫。
2、預(yù)防和搶救：
（1）術(shù)前：魚(yú)類過(guò)敏史、既往魚(yú)精蛋白使用史
（2）拮抗時(shí)：
a、給藥緩慢，并可與鈣劑同時(shí)注入（阜外醫(yī)院常規(guī)首次給總劑量的50～60%，給藥時(shí)間大于3分鐘，觀察5分鐘，血壓未見(jiàn)明顯下降后再緩慢追加余量并測(cè)ACT。）
b、高?；颊呖山?jīng)升主動(dòng)脈注入，以減少魚(yú)精蛋白對(duì)肺血管的作用
c、給藥同時(shí)根據(jù)血壓，常規(guī)經(jīng)升主動(dòng)脈從體外循環(huán)機(jī)少量緩慢輸血，以補(bǔ)充血容量
四、體外循環(huán)的抗凝不足
（一）肝素抗凝不足的表現(xiàn)：
1、體外循環(huán)前肝素耐藥：
少數(shù)病例在反復(fù)追加肝素后ACT仍無(wú)法達(dá)標(biāo)（480或750秒）
2、體外循環(huán)中的抗凝不足：
（1）表現(xiàn)：轉(zhuǎn)流前ACT>480秒，但機(jī)體對(duì)肝素的滅活較快，或血液處于高凝狀態(tài)，轉(zhuǎn)流初期即可發(fā)現(xiàn)ACT下降，個(gè)別病例甚至在反復(fù)追加肝素后仍難以達(dá)標(biāo)。
（2）臨床：轉(zhuǎn)流中嚴(yán)重抗凝不足時(shí)，可見(jiàn)體外氧合器及管道系統(tǒng)內(nèi)有血栓形成。
心內(nèi)血液回收器、泵前靜脈引流管道à儲(chǔ)血室（Reservoir）à堵塞出血口，使泵管因負(fù)壓而吸癟
較小的血栓脫落à膜肺或被動(dòng)脈微栓濾器濾過(guò)，引起膜肺或微栓濾器堵塞，進(jìn)出血口壓差增大及動(dòng)脈管壓力增高，嚴(yán)重時(shí)可見(jiàn)泵后管道抖動(dòng)。
（二）可導(dǎo)致肝素抗凝不足的高凝（Hypercoagulation）因素：
1、手術(shù)病種：
既往肝素使用史：抗肝素抗體
粘液瘤（Myxoma）：腫瘤細(xì)胞可向血液中分泌多種結(jié)構(gòu)類似肝素的粘多糖樣物質(zhì)，競(jìng)爭(zhēng)性地與ATⅢ結(jié)合，使ATⅢ不能與凝血酶結(jié)合
血栓形成（Thrombosis）史：常發(fā)現(xiàn)血液中纖維蛋白原和因子Ⅷ濃度升高，纖溶活性下降；左房血栓在術(shù)中，?？稍斐裳ńM織破碎，碎片中含有大量組織因子，可迅速啟動(dòng)外源性凝血系統(tǒng)。
冠心病（CAD）
紫紺型先心?。?/span>MorbusCaeruleus）：常只在轉(zhuǎn)流前發(fā)現(xiàn)抗凝不足。
2、患者一般狀況：
高齡（Senility）
感染（Infection）
發(fā)熱（Fever）
紅細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)增多
婦女口服避孕藥（Acyeterion）
3、術(shù)前的合并癥：
糖尿?。?/span>Diabetes）
高脂血癥（Hyperlipemia）
系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）
肝功能障礙
腎功能障礙
妊娠（Gestation）
五、體外循環(huán)抗凝不足的預(yù)防
（一）術(shù)前準(zhǔn)備
詳細(xì)了解患者的各項(xiàng)凝血功能檢查及既往病史，對(duì)存在高凝因素的患者作好抗凝不足的應(yīng)急準(zhǔn)備。
（二）體外循環(huán)前：
1、常規(guī)測(cè)定ACT基礎(chǔ)值，基礎(chǔ)值低于正常范圍者應(yīng)視為高凝狀態(tài)。
2、全身肝素化后，若ACT<><>
3、給肝素后若長(zhǎng)時(shí)間（>25分鐘）未轉(zhuǎn)機(jī)，應(yīng)重復(fù)測(cè)ACT，因此時(shí)體溫較高，肝素的滅活及代謝均較低溫和血液稀釋時(shí)快。
4、若預(yù)充異體庫(kù)存血制品，須嚴(yán)格核對(duì)ABO和Rh血型；
5、含鈣液體（如乳酸林格氏液、血代等）與枸櫞酸抗凝（如ACD）的血制品同時(shí)預(yù)充時(shí)，應(yīng)在預(yù)充液中補(bǔ)加肝素500IU/100ml血制品，加強(qiáng)抗凝。
（三）體外循環(huán)中：
1、轉(zhuǎn)流開(kāi)始初期
（1）觀察心內(nèi)血液回收器和靜脈儲(chǔ)血室內(nèi)有無(wú)凝血塊或凝血膜
（2）比較動(dòng)脈微栓濾器前后壓差，ΔP應(yīng)<10mmhg，若>30mmHg并進(jìn)行性增高則需考慮動(dòng)脈管內(nèi)存在微小栓子
（3）并及早（15分鐘內(nèi)）測(cè)ACT。
2、轉(zhuǎn)流平穩(wěn)后
（1）應(yīng)每隔30～40分鐘測(cè)ACT，存在高凝因素的患者更應(yīng)頻繁
（2）ACT不足時(shí)及時(shí)追加肝素，每相差50秒給50～60IU/Kg
（3）術(shù)者應(yīng)盡量減少組織破壞（包括過(guò)強(qiáng)的負(fù)壓吸引），減少外源性凝血系統(tǒng)的激活（Ⅲ因子啟動(dòng)）
（4）轉(zhuǎn)流中若短時(shí)間內(nèi)發(fā)現(xiàn)頑固性MAP升高、各種降壓藥物無(wú)效時(shí)，應(yīng)及時(shí)考慮體內(nèi)發(fā)生了廣泛性小動(dòng)脈栓塞和DIC。
3、長(zhǎng)時(shí)間轉(zhuǎn)流和轉(zhuǎn)流復(fù)溫期
肝素酶活性增強(qiáng) ?
網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能亢進(jìn) ?
補(bǔ)體系統(tǒng)和激肽系統(tǒng)進(jìn)一步激活 ?
各種凝血因子活性在復(fù)溫過(guò)程中上升 à 凝血亢進(jìn)
白細(xì)胞和血小板大量激活 ?
血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷加重 ?
紅細(xì)胞破壞 ?
六、肝素抗凝不足時(shí)的處理
（一）體外循環(huán)前肝素耐藥
1、追加大劑量肝素 建議按每相差50秒追加100～200IU/Kg
2、改換肝素劑型
3、補(bǔ)充ATⅢ制劑
4，合用低分子量肝素（LMWH） 建議只在普通肝素抗凝不足時(shí)作為增強(qiáng)劑使用。
5、伍用血小板抑制劑 PGI2，Aprotinin，Aspirin，Persantine
（二）體外循環(huán)中的抗凝不足
1、一旦發(fā)現(xiàn)抗凝不足，首先追加大劑量肝素
2、追加肝素后，若ACT無(wú)明顯延長(zhǎng)，可改換肝素劑型、補(bǔ)充ATⅢ、合用LMWH及血小板抑制劑，加強(qiáng)抗凝作用。
3、若凝血現(xiàn)象嚴(yán)重（如肉眼發(fā)現(xiàn)儲(chǔ)血室內(nèi)形成大量凝血膜，儲(chǔ)血室出口被凝血塊堵塞，泵后膜肺或動(dòng)脈微栓濾器被血栓全部堵塞等），必須立即停機(jī)，更換氧合器、全套動(dòng)靜脈管路及心內(nèi)吸引系統(tǒng)。再次轉(zhuǎn)流前，預(yù)充液中應(yīng)給予一首次全劑量肝素400IU/Kg。
4、早期施行腦保護(hù)
（1）低溫（Hypothermia）：是目前最為確切腦保護(hù)方法。
（2）脫水利尿：可以甘露醇（Mannite）1～2mg/Kg加速尿（Furosemide）0.5mg/Kg聯(lián)合使用，轉(zhuǎn)流中尚可以人工腎濾水協(xié)助排出毒性產(chǎn)物。
（3）腎上腺皮質(zhì)激素（ACH）：甲基強(qiáng)的松龍（Methylprednisolone）15～30mg/Kg。
（4）改善微循環(huán)：HCT30％，不可過(guò)高；Dextran。
（5）術(shù)后處理：
－－繼續(xù)頭部降溫，并可輔以冬眠療法；
－－請(qǐng)內(nèi)科會(huì)診，應(yīng)用溶栓療法；
－－腦血管擴(kuò)張劑；
－－高壓氧治療可減輕神經(jīng)功能障礙，促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)的建立；
－－鼓勵(lì)患者早期功能鍛煉以減少后遺癥。
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